ĐẶT VẤN ĐỀ
Lác mắt là sự lệch trục nhìn của nhãn cầu, thường kèm theo rối loạn thị
giác hai mắt. Đây là một bệnh khá phổ biến, chiếm khoảng 2% - 3% trong
dân số, trong đó hay gặp nhất là lác cơ năng (5% - 7% ở trẻ em) [7], [12],
[13].
Lác ngang cơ năng là một thể loại lác hay gặp nhất, chiếm tỷ lệ 1% đến
2% . Bệnh không những chỉ gây tổn hại chức năng thị giác mà còn làm ảnh
hưởng đến thẩm mỹ của bệnh nhân, ảnh hưởng nhiều đến chất lượng cuộc
sống cũng như khả năng hoà nhập của người bệnh với xã hội.
Điều trị lác nhằm hai mục đích là làm thẳng trục nhãn cầu và phục hồi
chức năng thị giác hai mắt, đó là một phức hệ gồm ba khâu: điều trị nhược thị
trước mổ, điều trị bằng phẫu thuật và điều trị phục hồi thị giác hai mắt sau
mổ, mỗi khâu có một vài trò và mục đích nhất định, tác động qua lại và ảnh
hưởng lẫn nhau. Điều trị nhược thị và phẫu thuật chỉnh lệch trục nhãn cầu là
bước tạo tiền đề cho kết quả điều trị phục hồi thị giác hai mắt. Ngược lại khi
đạt được thị giác hai mắt thì cân bằng vận nhãn sẽ ổn định và giảm tỷ lệ
nhược thị và lác tái phát [2], [14], [17], [18].
Trong phẫu thuật lác có nhiều kỹ thuật tạo đường rạch kết mạc khác
nhau để tiếp cận và bộc lộ cơ đã được áp dụng, đó là đường rạch kết mạc
vùng rìa, đường rạch kết mạc cạnh rìa và đường kết mạc cùng đồ. Hiện nay,
trên thế giới hầu hết các tác giả sử dụng đường rạch kết mạc cùng đồ.
Theo nghiên cứu của Callear AB., Eagling EM. (1995) và MacDonald
IM. (1997) thì phương pháp phẫu thuật lác qua đường rạch kết mạc cùng đồ
có nhiều ưu điểm: vết mổ bé ( 8mm), ít chảy máu, ít gây chấn thương tổ chức,
ít bị phù nề trong và sau mổ, không cần phải khâu phục hồi lại kết mạc nên
không gây kích thích và khó chịu cho bệnh nhân, sẹo mổ bé, nằm sâu dưới
1
cùng đồ Bệnh nhân có thể bỏ băng sớm và trở lại công tác, học tập ngay
ngày hôm sau.
Ở Việt Nam đã có khá nhiều nghiên cứu chuyên sâu về lác, chủ yếu về
đặc điểm lâm sàng và kết quả phẫu thuật [6], [11], [13], [14] nhưng chưa có

- Cơ trực ngoài do dây thần kinh số VI chi phối.
- Các cơ còn lại do dây thần kinh số III chi phối.
3
1.1.3. Sinh lý vận nhãn [1]
- Thành ngoài và thành trong của hốc mắt tạo thành một góc 45
o
, do đó
góc giữa trục hốc mắt với thành ngoài và thành trong xấp xỉ bằng 23
o
. Tác
dụng của các cơ vận nhãn phụ thuộc vào vị trí của nhãn cầu tại thời điểm đó.
Nhãn cầu chuyển động theo 3 trục của mặt phẳng Listing (mặt phẳng tưởng
tượng đi qua tâm xoay nhãn cầu).
1.1.4. Chức năng của các cơ vận nhãn [1], [6]
- Cơ trực trong: chỉ có tác dụng đưa nhãn cầu vào trong.
- Cơ trực ngoài: chỉ có tác dụng đưa nhãn cầu ra ngoài.
- Cơ trực trên: tác dụng chính của cơ là đưa nhãn cầu lên trên, tác dụng
phụ là đưa nhãn cầu vào trong và xoáy trong.
- Cơ trực dưới: tác dụng chính của cơ là đưa nhãn cầu xuống dưới, tác
dụng phụ là đưa nhãn cầu vào trong và xoáy ngoài.
- Cơ chéo lớn: tác dụng chính của cơ là xoáy nhãn cầu vào trong, tác
dụng phụ là đưa nhãn cầu xuống dưới và ra ngoài.
- Cơ chéo bé: tác dụng chính của cơ là xoáy nhãn cầu ra ngoài, tác dụng
phụ là đưa nhãn lên trên và vào trong.
Ngoài 6 cơ vận nhãn ngoại lai, mỗi mắt còn có 2 cơ vận nhãn nội tại là
cơ thể mi và cơ co thắt đồng tử cũng liên quan đến động tác vận nhãn trong
động tác qui tụ và điều tiết.
1.1.5. Các định luật vận nhãn [1], [17]
Vận động của nhãn cầu tuân theo hai định luật cơ bản:
- Định luật Sherrington (phân bố thần kinh đảo ngược): trong vận

Cung động mạch ngoài cho các nhánh động mạch tới kết mạc cùng đồ,
các nhánh động mạch kết mạc sau vòng qua túi cùng đến kết mạc nhãn cầu.
5
* Các tĩnh mạch của kết mạc:
Các tĩnh mạch kết mạc đổ vào tĩnh mạch mi, đến tĩnh mạch mắt trên và
dưới. Các tĩnh mạch mi trước ở sâu hơn, chảy về các tĩnh mạch cơ.
* Bạch huyết của kết mạc:
Kết mạc có hai hệ thống bạch huyết:
- Hệ thống nông: hình thành mạng bạch huyết dưới biểu mô.
- Hệ thống sâu: ở lớp tổ chức xơ.
Bạch huyết chảy vào các ống bạch huyết ở hai góc, ở phía trong đổ về
các hạch dưới hàm và ở góc ngoài chảy về các hạch dưới tai.
* Thần kinh của kết mạc:
- Thần kinh cảm giác có hai nguồn gốc:
+ Từ các dây thần kinh trán, lệ và mũi thuộc nhánh mắt của Willis (dây
V1) và dây thần kinh dưới hố (thuộc nhánh dây V2).
+ Từ các dây thần kinh mi đi đến kết mạc ở vùng rìa.
- Thần kinh giao cảm có nhiệm vụ vận mạch.
1.2.2. Cấu trúc mô học của kết mạc: [1]
1.2.2.1. Lớp biểu mô (có hai lớp tế bào):
- Lớp nông: gồm những tế bào hình trụ, nhân bầu dục nằm thẳng đứng.
- Lớp sâu: có những tế bào dẹt, nhân bầu dục nằm ngang.
1.2.2.2. Lớp nhu mô (lớp kết mạc chính danh):
Nhu mô là tổ chức đệm chứa nhiều mạch máu, tách biệt với biểu mô
kết mạc bằng một lớp màng cơ bản. Nhu mô gồm hai lớp:
- Lớp đệm bạch nang: ở dưới biểu mô; có hai loại tế bào, những tế bào
lympho tập trung thành những đám ở khoảng trên sụn và những tổ chức bào
nằm rải rác. Lớp đệm bạch nang chứa nhiều mạch máu và tổ chức bạch huyết.
- Lớp tổ chức xơ: ở sâu nhất, có nhiều sợi liên kết đàn hồi và cùng bình
diện với bề mặt sụn mi, kết mạc sụn mi không có tổ chức xơ.

Sau khi bịt lần lượt và quan sát động tác trả ta có thể đi đến kết luận: đay là
trương hợp lác một mắt (mắt phải) hay là lác luân phiên (bịt mắt nào mắt ấy lác).
Làm xong thử nghiệm này, chúng ta chuyển sang làm thử nghiệm bịt
nhanh là để so sánh giữa độ lác nguyên phát và độ lác thứ phát (căn cư vào
biên độ của động tác trả). Cách tiến hành là bịt mắt này xong chuyển sang bịt
nhanh mắt kia, giữa hai lần bịt không có khoảng trống. Với cách bịt này mắt
trả rắt nhanh và biên độ trả của động tác, nếu có sự chênh lệch giữa hai mắt,
thì cũng thấy rất rõ. Thông thường trong lác cơ năng độ lác nguyên phát và độ
lác thứ phát bằng nhau. Còn đối với lác liệt với phương pháp này tháy rất rrõ
ràng sự chênh lệch giữa độ lác nguyên phát căn cứ vào động tác trả ở mắt liệt,
và độ lác thứ phát căn cứ vào động tác trả của mắt không liệt.
- Trường hợp độ lác không rõ ràng:
. ta bịt mắt trái và quan sát mắt phải: nếu mắt phải động đậy, trả nhẹ từ phía
nào lại tức là mắt phải bị lác và mắt trái là mắt chủ đạo.
Nếu mắt phải không động đậy, vẫn nhìn thẳng vào vật tiêu thì ta buông
mắt trái ra và quan sát ngay mắt trái.
Mắt trái động đậy, có động tác trả nhẹ kết luận là mắt bị lác và mắt phải là
mắt chủ đạo.
Mắt tráikhông động đậy, vẫn nhùn vào vật tiêu thì ta buông mắt phải và quan
sát ngay mắt phải. Có thể xảy ra hai khả năng: Mắt phải trả nhẹ, kết luận có lác
ẩn. Mắt phải vẫn nhìn thẳng váo vật tiêu, kết luận mắt cân bằng, không lác.
1.3.1.2. Chẩn đoán độ lác [1], [7], [20]
- Phương pháp Hirschberg (quan sát ánh phản quang trên giác mạc).
Bệnh nhân định thị vào nguồn sáng đặt ngang tầm và cách mắt bệnh nhân
khoảng 40cm. Nếu hai chấm phản quang trên giác mạc cân đối ở trung tâm
đồng tử thì không lác. Nếu lác, ánh phản quang của mắt sẽ lệnh khỏi trung
tâm, mỗi 1mm độ lệch của ánh phản quang tương ứng với 7
o
lác (hoặc 15∆),
8

mắt ba lần, sau ba lần mở mắt, mắt nào nhìn thẳng vào vật tiêu nhiều lần hơn
là mắt chủ đạo.
9
1.3.1.5. Xác định kiểu định thị của mắt [1], [7], [20]
Dùng máy visuscope hoặc máy soi đáy mắt trực tiếp, soi vào mắt nào
thì bảo bệnh nhân phải nhìn thẳng vào đèn soi. Nếu hoàng điểm ở giữa vòng
sáng là định thị chính tâm, ở bên cạnh là định thị cạnh tâm, nếu định thị ngoại
tâm hoàng điểm ở vùng chu biên hoặc ra khỏi vòng sáng.
1.3.2. Đo thị lực và phát hiện nhược thị
- Đo thị lực
+ Đo thị lực từng mắt nhìn xa và nhìn gần; không kính và có kính, điều
chỉnh tật khúc xạ nếu có.
+ đo khúc xạ; đối với bệnh nhân lác đo khúc xạ sau liệt điều tiết là chính
xác nhất.
- Khám phát hiện nhược thị . Chẩn đoán nhược thị hay không, khi thi lực
hai mắt dưới ≤ 20/25 sau khi chỉnh kính tốt nhất và khám toàn bộ nhãn cầu
không tìm thấy tổn thương thực thể có khả năng gây ảnh hưởng đến thị lực.
Nhược thị chia làm ba mức độ như sau:
+ Nhược thị nhẹ: TL 20/40 - 20/25
+ Nhược thị trung bình: TL 20/100 - 20/50
+ Nhược thị nặng TL dưới 20/200
- Khám phát hiện song thị
1.3.3. Đánh giá thị giác hai mắt
- Khám phù thị bằng bảng Titmus
- Các mức độ TG2M bằng máy Synoptophore.
+ Đồng thị: Là khả năng nhìn thấy được đồng thời hai hình khác nhau ở
hai mắt.
+ Hợp thị: Là khả năng hai mắt có thể tạo ra một ảnh hợp nhất từ hai ảnh
giống nhau nhưng mỗi ảnh thiếu một chi tiết nhỏ.
10

- Phẫu thuật cố định hai mép cơ ra sau xích đạo (phẫu thuật Faden):
khâu cố định thân cơ vào phía sau xích đạo thường phối hợp với lùi cơ, hay
áp dụng cho cơ trực trong trên. Phẫu thuật Faden được chỉ định khi góc lác
không ổn định, lác ngang có định thị ngoại tâm hay nhược thị nặng.
- Phẫu thuật Ziczac thân cơ: Sau khi móc cơ dùng kẹp cặp cách chỗ
bám 1cm, dùng kéo thẳng cắt trên chỗ kẹp một đường vào 2/3 gân cơ và dưới
chỗ cặp 5mm một đường 2/3 bề ngang của cơ phía bên kia.
- Phẫu thuật cắt buông cơ: cắt đứt cơ mà không khâu lại đầu cơ vào
củng mạc, thường dùng cho cơ chéo bé.
- Phẫu thuật lùi cơ có vòng quai: cơ lùi được khâu treo vào củng mạc
bằng một vòng chỉ, thường ở ngay vị trí cơ bám cũ.
1.4.3. Phẫu thuật làm khoẻ cơ [12]
- Rút ngắn cơ: cắt bỏ một đoạn đầu cơ và khâu lại vào chỗ bám cũ. Rút
ngắn cơ có thể thực hiện ở tất cả các cơ ngoại nhãn trừ cơ chéo lớn [1]
- Khâu cơ ra phía trước: khâu cơ ra trước chỗ bám cũ. Thường dùng để
tăng cường tác dụng của một cơ trước đó đã lùi.
- Phương pháp gấp cơ: gấp đôi đoạn cơ cần làm ngắn rồi khâu một
đường ngang qua phần chân của cơ cần gấp hoặc hai bờ cơ về phía chỗ bám
của cơ được gấp vào củng mạc
1.4.4. Lựa chọn cơ để can thiệp.
Tất cả các bệnh nhân đều được áp dụng đi theo đường rạch cùng đồ
nhưng tùy từng trường hợp cụ thể mà ta có thể lùi hay rút cơ. Hà Huy Tiến
(1972) đã đưa ra bảng định lượng phẫu thuật cơ áp dụng cho người Việt Nam.
tuỳ theo hình thái, tính chất lác và độ lác.
12
1.5. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU PHẪU THUẬT LÁC NGANG CƠ
NĂNG QUA ĐƯỜNG RẠCH CÙNG ĐỒ KẾT MẠC TRÊN THẾ GIỚI
Trên thế giới có nhiều tác giả nghiên cứu về điều trị phẫu thuật lác
ngang cơ năng qua đường rạch kết mạc cùng đồ.
Nghiên cứu của Scott WE và cộng sự phẫu thuật cho 107 BN (từ 1973

2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
- Nghiên cứu mô tả cắt ngang, theo dõi tiến cứu, không có nhóm chứng.
- Cỡ mẫu nghiên cứu được tính theo công thức: [16]
2
2
2/1
)1(
d
pp
Zn
−
=
−
α

Trong đó: n số lượng bệnh nhân nghiên cứu
P tỷ lệ thành công của phẫu thuật. Dựa theo nghiên cứu trước của các
tác giả nước ngoài P = 0.7
d là sai số cho phép d =0,13
Z là độ tin cậy ở mức 95% → Z
(1-α/2)
= 1,96
Với công thức trên tính được n = 48 BN.
14
2.2.2. Phương tiện nghiên cứu
2.2.2.1. Phương tiện thăm khám:
- Bảng thử thị lực Snellen.
- Hộp thử kính và kính lỗ.
- Máy đo khúc xạ tự động.

2.3.1.2. Khám thực thể
- Đo thị lực
Đối với người lớn dùng bảng thị lực Snellen.
Đối với trẻ lớn dùng bảng thị lực đồ vật, Snellen.
Đo thị lực riêng từng mắt và chung cho cả hai mắt, thị lực nhìn xa, thị
lực nhìn gần, thị lực với kính.
- Xác định độ lác đánh giá sơ bộ tình trạng khúc xạ của bệnh nhân trước
liệt điều tiết bằng máy đo khúc xạ tự động.
Xác định chính xác tình trạng khúc xạ của bệnh nhân bằng đo khúc xạ
khách quan sau liệt điều tiết. Dùng Cyclogyl 1% nhỏ cả hai mắt, nhỏ thuốc 3
lần mỗi lần một giọt, thời gian cách nhau 15 phút và đo khúc xạ sau khi nhỏ
thuốc lần thứ ba được 30 phút:
+ Đo khúc xạ bằng phương pháp soi bóng đồng tử: Trước và sau mổ
+ Đo khúc xạ bằng máy đo khúc xạ tự động: đo 3 lần sau đó in kết quả
ra giấy, lưu trong sổ khám bệnh và ghi vào bệnh án nghiên cứu. So sánh kết
quả đo khúc xạ tự động và soi bóng đồng tử.
- Phát hiên nhược thị và đánh giá độ nhược thị.
- Xác định mắt định thị.
- Đo điểm cận qui tụ với trẻ lớn.
16
- Khám vận nhãn một mắt và vận nhãn hai mắt theo hoạt trường của cơ
vận nhãn để phát hiện và đánh giá các rối loạn vận nhãn.
- Hướng dẫn đeo kính và tập nhược thị (nếu có)
- Làm bệnh án lác của khoa và bệnh án nghiên cứu.
2.3.1.3. Khám phát hiện các bệnh toàn thân khác
Các xét nghiệm cơ bản phục vụ cho phẫu thuật; x quang tim phổi, công
thức máu, máu chảy- máu đông, HIV, HBsAg, nước tiểu, khám nội
Giải thích cho bệnh nhân và gia đình về thời gian phẫu thuật, địa điểm
phẫu thuật, mắt được phẫu thuật, phương pháp vô cảm, dự báo kết quả sau
phẫu thuật, những nguy cơ có thể xảy ra trong và sau phẫu thuật.

- Khâu cơ vào chỗ bám cũ. Chú ý cần ép chặt cặp cơ vào củng mạc khi
thắt chỉ.
- Thắt chỉ xong buông cặp Blascowitz và kiểm tra kỹ trước khi cắt bỏ
một đoạn cơ cách chỗ bám chừng 2mm.
- Vuốt mép kết mạc thẳng và khít vào nhau.
2.4.3. Chăm sóc sau phẫu thuật
Bệnh nhân được bỏ băng và thăm khám ngay từ ngày thứ 2 sau mổ để
đánh giá và phát hiện các biến chứng có thể xuất hiện sau mổ.
- Tình trạng vết mổ: có hở không? có viêm nhiễm không?
- Khám độ lác sau mổ: mắt cân, hoặc còn lác trong thì nhỏ Atropin
0.5% cả hai mắt ngay ngày thứ hai sau mổ, bỏ băng sớm hướng dẫn nhìn xa.
Nếu lác ra ngoài ,bỏ băng sớm, hướng dẫn tập qui tụ.
- Có xuất hiện song thị không?
-Tra thuốc kháng sinh và corticoid ngay ngày đầu thay băng
18
2.4.5. Đánh giá kết quả sau phẫu thuật
* Đánh giá kết quả phẫu thuật tại các thời điểm: sau phẫu thuật 1
tuần, sau 1tháng, sau 3 tháng,
- Kết quả giải phẫu: sẹo kết mạc và củng mạc
+ Tốt: sẹo đẹp, nhẵn,
+ Trung bình: sẹo lồi, cương tụ kéo dài
+ Kém: sẹo xấu, phải can thiệp phẫu thuật lại
- Kết quả cân bằng trục nhãn cầu
+ Tốt: sau mổ mắt cân bằng hoặc độ lác <± 5
o
+ Trung bình: sau mổ lác còn từ ± 5 đến ± 10
o
+ Kém: độ lác sau mổ >± 10
o
- Thay đổi khúc xạ.

Giá trị
Lác trong Lác ngoài Tổng
Số lượng (n)
%
Bảng 3.4. Đặc điểm về độ lác
20
Độ lác
Bệnh nhân
10
o
- 20
o
21
o -
30
o
31
o -
45
o
> 45
o
n
%

3.1.3. Tình trạng tật khúc xạ
Bảng 3.5.Tình trạng tật khúc xạ
Khúc xạ
BN
Chính thị Cận thị Viễn thị

Sau PT
3 tháng
≥ 20/25
20/60 - 20/25
<20/60 - 20/200
< 20/200
Tổng số
Bảng 3.9. Tình trạng thị lực mắt lác theo thời gian
22
Thời gian
Thị lực
Trước
PT
Sau PT
1tuần
Sau PT
1 tháng
Sau PT
3 tháng
≥ 20/25
20/60 - 20/25
<20/60 - 20/200
< 20/200
Tổng số
3.2.3.Tình trạng thị giác hai mắt sau phẫu thuật
Bảng 3.10.Tình trạng thị giác hai mắt tại thời điểm 3 tháng sau phẫu thuật.
Tình trạng TG2M
Thời gian
Không có
TG2M

3.3.1. Tình trạng sẹo kết mạc:
Sẹo kết mạc Tốt Trung bình Xấu
Số mắt
%

3.3.2. Tình trạng sẹo củng mạc:
Sẹo củng mạc Tốt Trung bình Xấu
Số mắt
%

3.4. Biến chứng
Bảng 3.13. Biến chứng trong phẫu thuật
bệnh nhân
Biến chứng
số lượng %
Xuất huyết trong mổ
Rách kết mạc
Tuột cơ
Thủng củng mạc
Bảng 3.14. Biến chứng sớm sau phẫu thuật
bệnh nhân
Biến chứng
Số lượng %
Xuất huyết dưới kết mạc
Hạn chế vận nhãn
Song thị
24
Còn độ lác
Bảng 3.15. Biến chứng muộn sau phẫu thuật
Bệnh nhân