B GIO DC V O TO B Y T
TRNG I HC Y H NI
*****
Nguyễn Thị Hạnh
NGHIÊN CứU Sự THAY ĐổI KHúC Xạ
CủA HọC SINH KHốI 6 TRƯờNG THCS CáT LINH
Hà NộI NĂM HọC 2009-2010
LUN VN THC S Y HC
LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn:
TS. NGUYN CH DNG H NI - 2010
LỜI CẢM ƠN
Để hoàn thành luận văn tốt nghiệp, cho phép tôi ñược bầy tỏ lòng biết ơn
chân thành tới: BGH Trường Đại học Y Hà Nội, Phòng ñào tạo Sau ñại học,
Bộ môn Mắt – Trường Đại Học Y Hà Nội, Ban Giám Đốc Bệnh Viện Mắt
Trung ương ñã quan tâm, tạo mọi ñiều kiện giúp ñỡ tôi trong quá trình học tập
và hoàn thành luận văn này.
Đặc biệt tôi xin bầy tỏ lòng kính trọng, sự biết ơn chân thành và sâu sắc
nhất tới TS. Nguyễn Chí Dũng Trưởng phòng chỉ ñạo tuyến bệnh viện Mắt
Trung ương. Người thầy ñã trực tiếp hướng dẫn, tận tâm dậy dỗ ñóng góp
nhiều ý kiến quí báu cho tôi trong suốt quá trình hoàn thành luận văn này.
Tôi xin trân trọng cảm ơn BGH Trường PTCS Cát Linh Hà Nội ñã tạo
ñiều kiện cho tôi ñược thực hiện ñề tài nghiên cứu tại trường, tôi xin trân
trọng cảm ơn phòng y tế học ñường cùng các thầy, cô giáo ñã tạo ñiều kiên
CHỮ VIẾT TẮT
AS : Ánh sáng
CĐCS : Cường ñộ chiếu sáng
HS : Học sinh
TKX : Tật khúc xạ
NC : Nghiên cứu
D : Diop
TL : Thị lực
LĐT : Liệt ñiều tiết
THCS : Trung học cơ sở
SE : Khúc xạ cầu tương ñương.
OR : Độ chênh
CI : Khoảng tin cậy
CS : Cộng sự
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chương 1: TỔNG QUAN 3
1.1. MẮT VỀ PHƯƠNG DIỆN QUANG HỌC 3
1.2. CÁC TÌNH TRẠNG KHÚC XẠ CỦA MẮT 4
1.2.1. Mắt chính thị: 4
1.2.2. Mắt không chính thị 4
2.1.2. Thời gian nghiên cứu 25
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ 25
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 25
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu 25
2.2.3. Phương tiện nghiên cứu 26
2.2.4. Biến số - chỉ số 272.2.5. Hạn chế trong nghiên cứu: 27
2.3. QUI TRÌNH KỸ THUẬT THU THẬP SỐ LIỆU 28
2.3.1 . Khảo sát một số ñiều kiện vệ sinh trường học 28
2.3.2. Khám khúc xạ 28
2.3.3. Đánh giá khúc xạ. 31
2.3.4. Tiêu chuẩn ñánh giá trong nghiên cứu 32
2.3.5. Đạo ñức trong nghiên cứu 32
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 33
3.1. ĐẶC ĐIỂM NHÓM NGHIÊN CỨU 33
KẾT LUẬN 61
KHUYẾN CÁO 63
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 3.1: Tuổi, giới, loại lớp học của nhóm nghiên cứu: 33
Bảng 3.2: Phân bố thị lực không kính của từng mắt ở 2 lần khám 34
Bảng 3.3: Thị lực của mắt không kính xếp theo loại tật khúc xạ ở 2 lần khám.35
Bảng 3.4: Thị lực từng mắt với kính cũ học sinh ñang ñeo trong 2 lần khám 36
Bảng 3.5: Tình trạng khúc xạ của nhóm học sinh qua 2 lần khám 36
Bảng 3.6: Tình trạng khúc xạ của nhóm học sinh xếp theo giới. 37
Bảng 3.7: Tình trạng khúc xạ của nhóm học sinh xếp theo lớp chuyên và
không chuyên 37
Bảng 3.8: Tình trạng khúc xạ từng mắt xếp theo loại TKX. 38
Bảng 3.9: Mức ñộ lệch khúc xạ 2 mắt ở 2 lần khám. 39
Bảng 3.10: Sự thay ñổi của mắt chính thị 39
Bảng 3.11: Mức ñộ cận thị sau liệt ñiều tiết trong 2 lần khám 40
Bảng 3.25: Mô hình Logistic ña biến về mối liên quan giữa TKX với các yếu
tố dịch tễ có liên quan 47
Bảng 3.26: Mối liên quan giữa sự tiến triển cận thị với các yếu tố nguy cơ 49
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu ñồ 3.1: Thị lực không kính của từng mắt ở 2 lần khám 34
1
ĐẶT VẤN ĐỀ Tật khúc xạ nói chung, ñặc biệt là tật cận thị ở trẻ em tuổi học ñường
nói riêng ñã ñược nhiều tác giả trong và ngoài nước quan tâm nghiên cứu về
nhiều mặt như: tỷ lệ mắc bệnh trong cộng ñồng, những yếu tố liên quan ñến
sự hình thành và phát triển của TKX (ñộ cong và lực khuất triết của giác mạc
và thể thuỷ tinh, chiều dài trục nhãn cầu, ñộ rắn chắc củng mạc, yếu tố di
truyền và gia ñình trong TKX, tình trạng ñiều tiết quá mức kéo dài, các yếu tố
vệ sinh lớp học). Hơn nữa, mắc TKX nặng có nguy cơ biến chứng làm tổn hại
thị giác vĩnh viễn như thoái hoá võng mạc, bong võng mạc và vẩn ñục dịch
kính. Tật khúc xạ lại có xu hướng xảy ra ở giai ñoạn sớm của cuộc ñời so với
các bệnh gây mù loà phổ biến khác như bệnh ñục thuỷ tinh thể và bệnh
glôcôm…[23].
Trên thế giới ñã có rất nhiều NC về tỷ lệ mắc, tỷ lệ mắc mới, tiến triển
trung bình của cận thị, tuy nhiên kết quả cũng có sự khác biệt trên mỗi quốc gia.
Ở nước ta, TKX ñang là một vấn ñề sức khỏe thời sự ñược xã hội ñặc
biệt quan tâm. Đã có nhiều ñiều tra, nghiên cứu về tỉ lệ mắc TKX ở các lứa
3
Chương 1
TỔNG QUAN 1.1. MẮT VỀ PHƯƠNG DIỆN QUANG HỌC
Mắt của chúng ta nhìn ñược một vật nào ñó là do các tia sáng phản xạ
từ vật ñược chiếu sáng ñi qua không khí và các môi trường trong suốt của mắt
ñể tới và hội tụ tạo ảnh trên võng mạc [6].
Các môi trường trong suốt của mắt bao gồm: Giác mạc, thuỷ dịch, thể
thuỷ tinh, dịch kính. Các môi trường này có chiết suất khác nhau, bán kính
cong của các bề mặt khúc xạ và khoảng cách giữa các bề mặt khúc xạ cũng
khác nhau. Theo các ñịnh luật khúc xạ ánh sáng, các tia sáng có thể bị khúc
xạ hoặc phản xạ một phần khi ñi qua các môi trường trong suốt này [8].
Đầu tiên tia sáng ñi qua giác mạc là phần ngăn cách giữa không khí với
các môi trường trong suốt của mắt. Giác mạc là một màng trong suốt chiếm
1/5 trước nhãn cầu, bán kính cong mặt trước giác mạc là 7,7mm, mặt sau là
6,8mm, chỉ số chiết suất của giác mạc là 1,376 cao hơn của không khí nên
công suất khúc xạ của mặt trước là 48,83 diop(D) trong khi ñó mặt sau chỉ có
công suất khúc xạ là 5,88D. Tổng công suất khúc xạ của giác mạc là 43,05D
[1], [6].
Hình 1.2. Ảnh mô phỏng cận thị
1.2.2.2. Viễn thị:
Mắt viễn thị là mắt có công suất khúc xạ thấp hơn so với chiều dài trục
nhãn cầu nên các tia sáng song song từ vô cực sẽ hội tụ sau võng mạc cũng
tạo ra một ảnh nhòe trên võng mạc.
Mắt viễn thị có viễn ñiểm ở sau nhãn cầu và cận ñiểm cũng xa hơn mắt
chính thị nên người viễn thị nhìn vật ở gần cũng như ở xa ñều mờ. Hình 1.3.Hình ảnh mô phỏng mắt viễn thị
1.2.2.3. Loạn thị:
6
- Loạn thị ñóng quy t¾c[14] :
Giác mạc bình thường ñều ñặn, nhẵn bóng, giống như mặt quả bóng
tròn. Khi mắt bị loạn thị, một trục nào ñó của giác mạc sẽ cong hơn các trục
khác, trông giống như quả bóng bầu dục, và các tia sáng ñi qua trục ñó sẽ hội
tụ ở trước võng mạc, trong khi các tia sáng khác ñi qua một trục ít cong hơn
lại hội tụ ở sau võng mạc. Do vậy, ảnh của vật mà mắt ta nhìn thấy sẽ bị méo
hình hoặc bị mờ cả khi nhìn xa và nhìn gần.
Khi loạn thị, mắt có lực khúc xạ khác nhau ở các kinh tuyến khác
nhau của nhãn cầu. Hai kinh tuyến luôn luôn vuông góc với nhau trong loạn
thị ñúng qui tắc. Loại loạn thị này có thể chỉnh ñược bằng kính trụ. Giữa 2
tiêu ñiểm là vùng ít bị mờ nhất hoặc gọi là vòng mờ. Đây là vị trí cho con mắt
loạn thị bị mờ ít nhất.
1.3.1. Các yếu tố giải phẫu:
1.3.1.1. Giác mạc:
Công suất khúc xạ của giác mạc cao chiếm 2/3 tổng công suất của cả
nhãn cầu. Do ñó bất kỳ sự thay ñổi nhỏ nào của giác mạc về cấu trúc hay bán
kính cong của giác mạc ñều làm thay ñổi khúc xạ của mắt. Khi bán kính cong
của giác mạc thay ñổi 1mm thì công suất khúc xạ của nó có thể thay ñổi 6D.
Ở trẻ em có thể có loạn thị sinh lý với ñộ loạn thị nhỏ hơn 0,5D, ñộ
loạn thị này ñược bù trừ bằng ñộ loạn thị ngược của thể thủy tinh.
1.3.1.2. Thể thủy tinh:
Thể thủy tinh là một thấu kính hai mặt lồi với bán kính cong khác nhau.
Công suất thể thủy tinh tăng dần theo tuổi, ở trẻ sơ sinh thể thủy tinh gần như
một quả cầu tròn nên công suất hội tụ rất cao có thể ñến 42D, sau ñó giảm dần
cho ñến tuổi trưởng thành còn 16D-20D.
Kích thước thể thủy tinh thay ñổi tùy theo tình trạng khúc xạ của mắt
do cơ chế ñiều tiết. Khi ñiều tiết tối ña, bề dày thể thủy tinh tăng thêm
0,28mm, bán kính cong mặt trước thể thủy tinh giảm còn 5,33mm, làm cho
công suất thể thủy tinh tăng lên khoảng 14D [6].
1.3.1.3. Trục nhãn cầu:
Độ dài trục nhãn cầu trước sau thay ñổi tùy theo từng lứa tuổi, trên thế
giới nhiều nghiên cứu ñã ñưa ra các chỉ số về ñộ dài trung bình của trục nhãn
cầu vào khoảng 23,5mm ñến 24,5mm.
8
Độ dài trục nhãn cầu ảnh hưởng nhiều ñến tình trạng khúc xạ của mắt,
khi ñộ dài trục nhãn cầu thay ñổi 1mm sẽ làm thay ñổi công suất khúc xạ của
mắt khoảng 3D. Mắt cận thị thường có trục nhãn cầu dài hơn và mắt viễn thị
có trục nhãn cầu ngắn hơn mắt chính thị.
Trẻ sơ sinh có ñộ dài trục nhãn cầu khoảng 16mm, khi trẻ ñược 8 tuổi
thì ñộ dài trục nhãn cầu tăng lên khoảng 24mm, tương ñương với người
trưởng thành và lúc ñó mắt trở thành chính thị.
Khả năng ñiều tiết của mắt phụ thuộc vào sự thay ñổi hình dạng của thể
thủy tinh, trên lâm sàng ñược thể hiện bằng:
+ Biên ñộ ñiều tiết: Là khả năng ñiều tiết tối ña của mắt ñược tính theo
số diop thay ñổi công suất khúc xạ của thể thủy tinh khi ñiều tiết. Biên ñộ
ñiều tiết giảm dần theo tuổi, biên ñộ ñiều tiết trung bình ở tuổi 40 khoảng 6D,
dưới 40 tuổi, cứ 4 năm thì biên ñộ ñiều tiết giảm ñi 1,0D. Trên 40 tuổi ñiều
tiết giảm nhanh hơn, ñến 48 tuổi thì 4 năm giảm 0,5D.
+ Khoảng ñiều tiết: Được tính theo khoảng cách giữa ñiểm xa nhất của
mắt và ñiểm gần nhất mà mắt còn có thể nhìn rõ[6].
Biên ñộ ñiều tiết giảm dần không hồi phục theo tuổi (sau khoảng 70 tuổi
thì mất hẳn khả năng ñiều tiết) do giảm khả năng ñàn hồi của thể thủy tinh gọi
là hiện tượng lão thị. Thường sau khoảng 40 tuổi khả năng ñiều tiết giảm nhanh
nên bệnh nhân ñọc sách và nhìn gần thấy mờ nhưng nhìn xa vẫn rõ.
1.3.3. Một số yếu tố liên quan tiến triển TKX:
- Tuổi xuất hiện cận thị: cận thị xuất hiện sớm thì tiến triển nhanh hơn so
với xuất hiện muộn. Cận thị xuất hiện sau tuổi 15-16 thường tiến triển chậm và
không có sự thay ñổi về khúc xạ ở các mắt bình thường sau 16 tuổi [75], nếu xuất
hiện muộn trên 40 tuổi thì cận thị hầu như không tiến triển [4][21].
10
- Giới: ở nữ tiến triển cận thị nhanh hơn ở nam [20][45].
- Mức ñộ cận thị ban ñầu: khi xuất hiện cận thị có mức ñộ cao sẽ tiến
triển nhanh hơn [22][44].
- Tiền sử gia ñình: Trên thế giới có nhiều nghiên cứu chứng minh mối
liên quan giữa cha mẹ và trẻ là có ý nghĩa. Theo thống kê của một nghiên cứu
cắt ngang về hệ gen của Hội nhãn khoa Hà Lan ñã chứng minh có 30- 60% tỷ
lệ cận thị thì có cả bố, mẹ mắc cận thị, ở trẻ có bố hoặc mẹ mắc cận thị có tỷ
lệ cận thị là 23-40%, hầu hết các nghiên cứu cho thấy khi không có bố mẹ
mắc cận thị thì chỉ có 6-15% trẻ mắc cận thị [10]. Một nghiên cứu của
Khaddar Y.S(2006) trên 1777 học sinh THCS từ 12 ñến 17 tuổi ở 8 trường
thể là một trong những nguyên nhân phát sinh TKX [42][27][54]. Tuy nhiên,
cũng có các nghiên cứu khác lại không thấy sự liên quan này [46]. Một số
nghiên cứu gần ñây chỉ ra rằng chơi thể thao và hoạt ñộng ngoài trời nhiều sẽ
làm giảm tỷ lệ mắc và tiến triển của cận thị [22].
- Các yếu tố vệ sinh trường học:
+ Cường ñộ chiếu sáng lớp học: chiếu sáng có một vị trí quan trọng
trong vệ sinh học ñường, chiếu sáng không ñủ sẽ ảnh hưởng rất xấu tới các
quá trình sinh học của cơ thể. Một số nghiên cứu cho thấy chiếu sáng tồi có
khả năng dẫn tới giảm cường ñộ trao ñổi chất. Các chức năng thị giác tỷ lệ
thuận với cường ñộ chiếu sáng như: thị lực (khả năng phân biệt các vật của
mắt), thời gian nhận biết (thời gian nhỏ nhất ñể nhận biết vật), cảm nhận tối
12
sáng (khả năng phân biệt cường ñộ chiếu sáng (CĐCS) khác nhau). Theo một
số nghiên cứu cho thấy khi làm việc bằng mắt trong thời gian 3giờ với ñộ
chiếu sáng là 30-50lux thì sự ổn ñịnh thị giác giảm 37% so với CĐCS từ 200-
300lux chỉ giảm còn 10-15% [56].
+ Kích thước bàn ghế: Trong thời gian học tại trường, các em có thể xuất
hiện mệt mỏi vì phải học liên tục ở tư thế không thoải mái, căng thẳng, mắt
phải làm việc nhiều… do ñó phòng học phải ñảm bảo chiếu sáng tốt, bàn ghế
phải phù hợp ñể các em có thể học tập tốt.
- Thời gian sử dụng kính có thường xuyên hay không thường xuyên:
theo Ong. E và Grick.K hay Goss D.A yếu tố này không liên quan ñến tiến
triển của cận thị [41], [26].
- Các yếu tố nguy cơ khác như trẻ ñẻ non, trọng lượng mới sinh thấp,
chiều cao, cá tính và suy dinh dưỡng: có các bằng chứng rõ ràng về mối liên
quan giữa trẻ ñẻ non, cân nặng thấp với TKX, nhưng chưa có bằng chứng
thuyết phục ñối với mối liên quan giữa TKX với chiều cao, cá tính hoặc suy
dinh dưỡng [55].
1.4. CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN TẬT KHÚC XẠ. PHÂN LOẠI
thì ñó là loạn thị ñều, ñường ñậm nhất, rõ nhất là kinh tuyến chính, còn kinh
tuyến vuông góc với nó là trục của loạn thị.
1.4.1.3. Sử dụng kính khe:
Sử dụng khe hở của kính ñể xác ñịnh trục chính của loạn thị ñều, khi
ñưa ñúng khe vào trục chính của mắt loạn thị thì ảnh của vật sẽ rõ nhất do
14
ñường tiêu chính nằm sát võng mạc còn ñường tiêu có công suất nhỏ hơn bị
triệt tiêu.
1.4.1.4. Sử dụng kính trụ chéo Jackson:
Có thể phát hiện nhanh loạn thị. Kính trụ chéo Jackson thường ñược dùng
ñể chỉnh trục và công suất của kính trụ. Ngoài ra kính còn ñược sử dụng ñể
chỉnh công suất của kính cầu và trục trụ cho ñến khi tìm ñược thị lực tốt nhất.
Các phương pháp chủ quan nói trên ñều ñơn giản, dễ làm, chi phí thấp,
có thể áp dụng mọi lúc mọi nơi. Nhược ñiểm lớn nhất của phương pháp này là
không loại trừ hết ñiều tiết của mắt, nhất là những trường hợp ñiều tiết quá
mức gây giả chính thị hoặc giả cận thị.
1.4.1.5. Cân bằng hai mắt và test +1 (Sử dụng trong ño khúc xạ chủ quan với
kính cầu tối ưu)
Khâu cuối cùng trong thử kính là cân bằng hai mắt ñể xác ñịnh chắc
chắn rằng ñiều tiết của cả hai mắt ñã giãn tương ñương nhau khi thử kính cho
2 mắt, giúp bệnh nhân nhìn dễ chịu nhất. Có thể làm mờ mắt bằng kính cộng
hoặc sử dụng lăng kính ñể xác ñịnh cân bằng 2 mắt với thị lực sau chỉnh kính
phải tương ñương nhau giữa 2 mắt.
Test +1 ñược sử dụng ñể kiểm tra lại xem mắt ñã giãn ñiều tiết hết chưa
khi thử kính bằng cách thêm kính +1D vào kính nhìn xa tốt nhất. Nếu thị lực
nhìn xa mờ hơn (giảm trên 2 dòng) tức là mắt ñã giãn hết ñiều tiết, khúc xạ
xác ñịnh ñã chính xác.
1.4.2. Các phương pháp khách quan [6] [11].
1.4.2.1. Soi bóng ñồng tử:
16
chỉnh kính cho bệnh nhân [2]. Máy ít có tác dụng nếu bệnh nhân ñịnh thị kém,
các môi trường trong suốt của mắt bị vẩn ñục.
Điều tiết làm tăng công suất khúc xạ của mắt nên lý tưởng nhất là ño
khúc xạ trong ñiều kiện giãn ñiều tiết.
Khả năng ñiều tiết của mỗi người thường khác nhau, thậm chí ở một
người cũng thay ñổi theo thời gian, tuổi và tình trạng sức khỏe hiện tại của
người ñó. Người khám không thể ñánh giá ñược sự thay ñổi này, do ñó khi ño
khúc xạ biểu hiện (khúc xạ không liệt ñiều tiết) trong khi làm giãn ñiều tiết
bằng kính dương hoặc bằng các phương pháp không dùng thuốc nếu kết quả
không ñồng nhất giữa các lần ño thì cần phải ño khúc xạ có liệt ñiều tiết ñể
ñánh giá tình trạng khúc xạ của mắt [1], [6].
1.4.3. Phân loại TKX:
Tiêu chuẩn ñánh giá tật khúc xạ sử dụng ở cộng ñồng theo Tổ chức Y tế
thế giới [52] khuyến cáo như sau:
- Mắt chính thị: Được coi là mắt có ñộ khúc xạ cầu tương ñương lớn
hơn –0,5D và nhỏ hơn +2.0D. Khúc xạ cầu tương ñương (SE:spherical
equivalent) = chỉ số khúc xạ cầu +1/2 chỉ số khúc xạ trụ.
- Người ñược coi là chính thị nếu không có mắt nào cận hoặc viễn thị
- Mắt ñược coi là cận thị khi có khúc xạ cầu tương ñương ≥ - 0,5D sau liệt
ñiều tiết. Người ñược coi là cận thị khi có một mắt hoặc cả 2 mắt cận
- Mắt ñược coi là viễn thị khi có khúc xạ cầu tương ñương +2,0D trở lên
sau liệt ñiều tiết (công suất cầu tương ñương = công suất cầu + ½ công
suất trụ) vì viễn thị <+ 2,0DS không ảnh hưởng tới thị lực của trẻ em.
Người ñược coi là viễn thị khi có cả 2 mắt viễn thị, hoặc có một mắt
viễn thị còn mắt kia là chính thị.
Copyright: Tài liệu đại học ©