Đặt vấn đề
Điều trị phẫu thuật bong võng mạc đa dạng và phức tạp. Theo nguyên
tắc của J.Gonin(1930) việc dựng cỏc vật liệu ấn độn củng mạc tạo điều kiện
cho võng mạc bong áp vào hắc mạc và quá trình liền sẹo bịt vết rách đây là thì
quan trọng của phẫu thuật bong võng mạc.Với phẫu thuật đai độn củng mạc
sự biến đổi hình thể học của nhãn cầu đã được các tác giả đặt ra. Các tác giả
thấy rằng với việc ấn độn ngoài củng mạc làm cho nhãn cầu bị méo, đẩy dài
trục nhãn cầu, biến đổi độ sâu tiền phũng chớnh những yếu tố này làm cho
thay đổi khúc xạ và cũng là một nguyên nhân quan trọng dẫn đến thay đổi thị
lực sau phẫu thuật.
Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về thay đổi khúc xạ sau phẫu thuật
bong võng mạc bằng phương pháp đai - độn củng mạc đó là các nghiên cứu của
Willam E và cộng sù (1989), nghiên cứu của Hayashi H (1997) và của
Tomidokoto (1998). Các nghiên cứu thấy rằng: mắt sau phẫu thuật đai- độn
củng mạc thường gây loạn thị và thay đổi trục nhãn cầu , mức độ loạn thị và
trục nhãn cầu dài ra khác nhau giữa hai nhóm phẫu thuật, phẫu thuật độn củng
mạc mức thay đổi khúc xạ trung bình thường trong khoảng 1,51D -1,71D và
phẫu thuật đai củng mạc mức thay đổi khúc xạ trung bình thường trong khoảng
2,75D - 2,96D và thay đổi khúc xạ thường ổn định sau 6 - 8 tuần, mức thay đổi
trục nhãn cầu của bệnh nhân thuộc nhóm phẫu thuật độn trong khoảng 0,61-
0,79mm và thay đổi trục nhãn cầu của bệnh nhân thuộc nhóm đai ở mức cao
hơn, trong khoảng 0,99- 1,03mm [32], [33], [41].
Ở Việt Nam đã có khá nhiều nghiên cứu chuyên sâu về bong võng mạc,
chủ yếu về đặc điểm lâm sàng, phương pháp phẫu thuật và kết quả phẫu thuật
[5],[7],[8],[12] rất Ýt công trình nghiên cứu về biến chứng sau phẫu thuật
bong võng mạc bằng phương pháp đai độn củng mạc, mặc dù ngày nay phẫu
thuật điều trị bong võng mạc bằng phương pháp đai-độn củng mạc đã được
thực hiện khá rộng rãi không chỉ ở Bệnh Viện Mắt Trung Ương mà cả một số
tỉnh, thành trong cả nước. Sau phẫu thuật đai -độn củng mạc bệnh nhân tiếp
tục được hướng dẫn điều trị và kiểm tra định kỳ. YÕu tố khúc xạ sau phẫu
thuật đai -độn củng mạc đã được nhắc đến nhưng cho đến nay chưa có nghiên

đến thay đổi KX của mắt.
Loạn thị là do mặt trước giác mạc không bình thường. Giác mạc không
còn là một chỏm cầu với tất cả các kinh tuyến đều có cùng một bán kính cong
mà nó thay đổi tuỳ theo kinh tuyến.
Ở trẻ em có thể có loạn thị sinh lý khi độ loạn thị nhỏ hơn 0,5 D, độ
loạn thị này được bù trừ bằng độ loạn thị ngược lại của thể thuỷ tinh.
Độ cong mặt sau giác mạc có thể không đều thay đổi tuỳ theo người và độ
tuổi. Tuổi càng lớn thì loạn thị mặt sau giác mạc càng cao và cần phải được
chỉnh kính. Khi bán kính cong giác mạc thay đổi 1mm thì công suất khúc xạ
thay đổi 6 D [4], [16], [33], [36],[38],[40].
1.1.3.3. Thể thuỷ tinh
Thể thuỷ tinh là một thấu kính hai mặt lồi. Công suất TTT tăng dần
theo tuổi, ở trẻ sơ sinh TTT gần giống như một quả cầu tròn với công suất hội
tụ rất cao đến + 42 D và sau đó giảm dần cho đến tuổi trưởng thành thì công
suất còn 16 - 20 D.
Kích thước TTT thay đổi tuỳ theo tình trạng khúc xạ của mắt. Khi mắt
điều tiết tối đa, bề dày của TTT tăng 0,28 mm, bán kính độ cong mặt trước
TTT giảm 4,9 mm, bán kính cong mặt sau TTT giảm 1,34 mm, đồng nghĩa
với sự gia tăng công suất TTT.
TTT có thể thay đổi độ tụ để nhìn xa cũng như nhìn gần đều rõ nhờ
chức năng điều tiết. Khi mắt điều tiết, TTT có thể thay đổi công suất từ 19 -
33 D nhờ chức năng co giãn của mô TTT [2], [11], [16].
1.1.3.4. Độ sâu tiền phòng
Độ sâu tiền phòng không ảnh hưởng nhiều nhưng cũng tham gia một
phần vào sự ổn định công suất khúc xạ của nhãn cầu. Độ sâu tiền phòng thay
đổi theo tuổi và tật khúc xạ. Mắt viễn thị và mắt người già tiền phòng nông
hơn mắt cận thị và chính thị [16].
1.1.3.5. Vai trò và cơ chế điều tiết
Đối với người chính thị khi nhìn một vật ở vô cực sẽ thấy hình ảnh của
vật rõ nét. Khi đưa vật lại gần mắt, nhờ cơ chế điều tiết thể thuỷ tinh thay đổi

Kính lỗ được dùng trong lâm sàng khi đo thị lực, để phát hiện nhanh
TKX. Khi nhìn qua kính lỗ nếu thị lực tăng thường có tật khúc xạ. Đường
kính của lỗ tốt nhất là 1,2 mm
Kính lỗ còn sơ bộ phát hiện được mắt cận thị hay viễn thị bằng cách:
Đưa kính lỗ từ vị trí gần mắt ra xa mắt, nếu thấy vật nhỏ đi là mắt cận thị,
ngược lại nếu thấy vật to ra là mắt viễn thị [4],[11],[16].
* Đồng hồ Parent
Cho bệnh nhân nhìn vào mặt đồng hồ Parent nếu bệnh nhân loạn thị sẽ
thấy các đường đậm nhạt không đều nhau. Nếu bệnh nhân nhìn thấy đường
kinh tuyến đậm nhất vuông góc với đường kinh tuyến mờ nhất thì đó là loạn
thị đều. Sử dụng đồng hồ Parent để chẩn đoán loạn thị có ưu điểm là rất đơn
giản, có thể tiến hành trong mọi điều kiện để chẩn đoán. Nhược điểm của
đồng hồ Parent là hoàn toàn dựa vào cảm giác chủ quan của bệnh nhân, chưa
loại trừ yếu tố điều tiết nên kết quả thiếu chính xác nhất là đối với bệnh nhân
co quắp điều tiết [4],[11],[16].
* Kính khe
Có thể xác định trục chính của loạn thị đều. Khi đặt đúng khe vào trục
chính của mắt loạn thị thì ảnh của vật sẽ nằm sát võng mạc nên mắt nhìn rõ
hơn vì đường tiêu thứ hai đã bị loại trừ[4],[11], [16].
* Trụ chéo Jackson
Có thể phát hiện nhanh loạn thị. Trụ chéo Jackson thường được dùng
để chỉnh trục và công suất của kính trụ. Ngoài ra trụ chéo còn dùng để chỉnh
công suất cầu và trục trụ đến khi được kết quả tốt nhất [4],[11], [16].
1.1.2.2. Các phương pháp khách quan
* Máy đo khúc xạ tự động
Máy đo khúc xạ tự động sử dụng những tiến bộ mới của điện tử và vi
tính, đo KX theo đường kinh tuyến rồi tự động tìm ra điểm trung hoà. Máy sử
dụng tia hồng ngoai nên bệnh nhân không bị chói mắt, giảm điều tiết nhưng
bản thân máy cũng có thể cho kết quả sai lệch do phối hợp không tốt từ phía
bệnh nhân như khi ngồi khám bệnh nhân chớp mắt nhiều, lông mi che mắt,

toán để xác định độ cong của từng điểm, sau đó dữ liệu được mã hóa để cho
ra hình ảnh ba chiều của giác mạc[4],[11],[16].
1.1.3. Đại cương về bệnh bong võng mạc.
1.1.3.1. Định nghĩa:
Bong võng mạc là tình trạng mà trong đó lớp thần kinh cảm thụ của
võng mạc bị tách ra khỏi lớp biều mô sắc tố do sự tích lũy dịch trong khoang
dưới võng mạc [1],[8],[13],[15],[18],[19],[21].
1.1.3.2. Phân loại bong võng mạc: Có nhiều cách, theo A Urrets Zavalia Jr
(1968), Bonner M. (1989) Chia ra:
* Bong võng mạc nguyên phát (decollement primitive, decollement
idiopathique) Gây ra do có một hay nhiều vết rách của biểu mô thần kinh.
Chính vì vậy có khuynh hướng gọi là bong võng mạc nội sinh (decollement
rhegmatogene).
* Bong võng mạc thứ phát: sự tích lũy chất lỏng ở khoang dưới võng
mạc xuất tiết (Còn gọi là BVM nội khoa) do sụ rối loạn hàng rào máu võng
mạc hay hắc võng mạc [5],[7],[8],[9],[20],[23].
1.1.4. Các phương pháp điều trị bong võng mạc
Điều trị BVM rất khó khăn, từ năm 1930 sau khi Gonin đưa ra thuyết
BVM gây ra do sự hình thành một hoặc nhiều vết rách VM. Nguyên tắc điều
trị là bịt được những vết rách đã tạo ra một sự thay đổi lớn trong điều trị
BVM.
Những nguyên tắc của Gonin trong điều trị bong võng mạc là :
- Phải khám tri tiết võng mạc bong, đánh giá mô tả tổn thương của
võng mạc
- Phải bịt tất cả những vết rách, nguyên nhân của BVM.
- Tạo điều kiện cho sự liền sẹo của võng mạc bong.
Từ nguyên tắc điều trị trên nhiều kỹ thuật đã được áp dụng. Ngày nay phổ
biến là các kỹ thuật:
- Gây phản ứng viờm dớnh để bịt vết rách bằng lạnh đông, điện đông
ngoài củng mạc, laser từ trong buồng dịch kính.

+ Tê bề mặt nhãn cầu Dicain1%
+ Gây tê Lidocain2% 4 ml cùng với Maccain 2% 2ml, tiêm cạnh nhãn
cầu 4 ml và thần kinh trên hố 2ml.
- Đặt vành mi
- Mở kết mạc sỏt rỡa, cố định các cơ trực tương ứng với vùng độn.
- Lạnh đông bao toàn bộ vết rách võng mạc.
- Chọn vật liệu là Silicon, độ dài của độn phải lớn hơn chiều dài vết rách, bề
rộng độn thường 5-6 mm.
Vị trí: Đặt trung tâm độn ở chớnh mộp sau của vết rách, đặt chỉ sao
cho đoạn độn được ấn xuống ở mức 1/2 độ dầy, thường khâu rộng hơn kích
thước độn 1-2 mm về trước và sau, thường căn cứ vào độ dài để đặt nốt chỉ có
thể 2-3 nốt tùy trường hợp.
- Chỉ khâu là chỉ nylon 4.0 liền kim, đặt những nốt chỉ chữ U bắt đầu từ
ngang mức chỗ bán của các cơ trực ( 7-8 mm cỏch rỡa) khõu vào củng mạc
theo hướng kinh tuyến sâu 1/2 – 2/3 bề dầy củng mạc từ 2-3mm, khâu sau
xích đạo theo hướng vuông góc với nốt thứ nhất( song song với rìa) kim đi
trong bề dầy củng mạc từ 2-4mm tùy trường hợp mà mũi kim tiếp theo như
mũi đầu nhưng theo hướng ngược lại.
Để thuận lợi cho kiểm tra thắt chỉ, nên kết hợp tháo dịch trước khi
thắt chỉ, thường tháo dịch trước vị trí độn nơi đã lạnh đụng trỏnh gây tổn
thương võng mạc, có thể tháo dịch nơi võng mạc bong cao nhất.
-Kiểm tra đánh giá: Dựng mỏy soi đáy mắt schepens kiểm tra độn từ phía
trong, độn tốt là ấn độn toàn bộ vết rách bờ sau vết rách nằm ở đỉnh của độn,
toàn bộ vết rách được trải trên mặt độn, không có tình trạng mép vết rách há
miệng, chú ý hai đầu vết rách.
- Khâu kết mạc bằng chỉ tự tiêu 8.0, tiêm kháng sinh Gentamicin 20mmg và
Dexamethason 2mg cạnh nhãn cầu, tra thuốc mỡ kháng sinh, băng mắt.
* Những biến đổi củng mạc và nhãn cầu sau ấn độn củng mạc
- Biến dạng hình thể nhãn cầu: củng mạc bị đẩy vào, bóp méo.
- Trục nhãn cầu dài ra.

còn dùng để thay thế dịch kính trong phẫu thuật cắt dịch kính mặc dù ngày
nay người ta đó cú những dung dịch có thành phần gần như thủy dịch. Nước
muối chỉ nờn dựng khi có cắt dịch kính. Khi không cắt dịch kính bơm nước
muối, bơm nước muối vào buồng dịch kính sẽ phát động một quá trình tăng
sinh dịch kính võng mạc.
Healon là dạng thương mại của axit hyaluronic, có đặc điểm là độ
quánh thấp dễ sử dụng, trong suốt, nhưng do hòa tan trong nước nên phải làm
rỗng nhãn cầu bằng hút hết nước, bơm không khí vào trước khi bơm Healon,
nay cũng ít được dùng.
Dùng dầu Silicon: do có biến chứng nặng nề với mắt nờn nú cú lỳc
bị cấm sử dụng ở Mỹ vào những năm 1970. Tuy nhiên gần đây nó lại được
dùng lại như là phương tiện duy nhất để chống lại những hình thái bong võng
mạc với co kéo ào ạt của dịch kính võng mạc, bong võng mạc cú rỏch khổng
lồ, bong võng mạc do lỗ hoàng điểm.
- Các chất mới được nghiên cứu:
+Khí nở ( gaz expansive) để khắc phục nhược điểm chính của không
khí là thời gian tiờu quỏ nhanh, các tác giả cố gắng tìm kiếm cỏc khớ khỏc có
khả năng lưu lại lâu hơn trong mắt. Năm 1973, Sullivan đó dựng
Sulfurhexafluoride(SF6) tiêm vào tiền phòng thấy nó nở ra và tồn tại rất lâu,
và nú đó được lựa chọn để bơm vào dịch kính. Về sau nhiều chất có tính chất
tương tự như C2F6 khả năng nở gấp 3 lần và tiêu 1/2 trong thời gian 2 tuần,
C3F8 có thời gian tiêu sau 1 tháng.
Tính chất lưu lại lâu trong mắt liên quan đến khả năng của Gaz
vào dịch nội nhãn. Nitơ là thành phần chính của không khí có độ hòa tan rất
cao, do vậy nó bị hấp thu rất nhanh. Các loại gaz có độ hòa tan rất thấp vì vậy
nó được lưu lại rất lâu trong mắt. Độ lưu lại giảm đi do sự xâm nhập của nitơ
từ máu và tổ chức vào bóng gaz. Sự xâm nhập này nhanh hơn so với quá trình
thấm nờn nú gây ra tăng thể tích của bóng gaz trong nhãn cầu, sự tăng này đạt
tối đa sau 24 giờ, chính vì vậy cần chú ý bơm một lượng vừa phải.
Cơ chế tác động của gaz trong bong võng mạc chủ yếu do sức căng bề mặt

võng mạc cú rỏch cực sau hay lỗ hoàng điểm, bong võng mạc có tổ chức hóa
dịch kính, xuất huyết dịch kính nhiều[28], [30], [31], [35].
1.1.4.2.Các phương pháp gây phản ứng viờm dớnh
* Điện đông
Là dùng điện đụng ỏp lờn củng mạc gây phản ứng viờm trờn hắc mạc
và dính vết rách võng mạc bằng nhiệt. Điện đông ngoài củng mạc đến nay ớt
cũn dựng do tính chất phá hủy nặng nề tổ chức của nó. Người ta khuyờn nờn
dùng trong trường hợp duy nhất là khi bong võng mạc do vết rách khổng lồ.
Ngày nay điện đông chủ yếu dùng để đốt trong nội nhãn. Điện đông hai cực
hay dùng hơn do tính an toàn cao với tổ chức.
*Lạnh đông
Khái niệm: Lạnh đông cũng gây một vết bỏng và làm đụng cỏc phân tử
nối tiếp hắc võng mạc để lại một phản ứng viêm vô trùng, tiếp theo đó là sự
tăng sinh xơ và tạo sẹo vững chắc. Lạnh đụng ớt gây tổn hại dến thuộc tính
thực thể của củng mạc.
Năm 1964 việc áp dụng liệu pháp lạnh mới được phát triển nhờ hoàn
chỉnh cỏc mỏy làm lạnh( Máy Linde dùng trong nhãn khoa do Lindoff,
Mc.Lean và Nano sáng chế)
Chỉ định: Bằng phản ứng viêm do lạnh, ngày nay lạnh đông gần như
đã thay thế điện đụng vỡ khi làm lạnh đông có thể kiểm tra được trực tiếp
bằng soi đáy mắt để có thể tính hành chính xác vào vết rách và đủ liều. Điều
quan trọng là lạnh đụng khụng gõy những tổn thương nặng nề cho củng mạc.
Nhược điểm của lạnh đông là khi liều mạnh sẽ gây ra di cư tế bào và tăng
sinh dịch kính võng mạc nguy cơ cho tái phát bong võng mạc, đặc biệt trong
những rách to, lộ nhiều biểu mô xắc tố trong những trường hợp này chống chỉ
định làm lạnh đông.
Kỹ thuật: Áp điện cực vào củng mạc vùng tương ứng với vết rách võng
mạc. Nếu áp mỗi điểm 10-15 giây với độ lạnh đạt từ -50 đến -70
o
C sẽ gõy

sâu tiền phòng.
1.2.1.1.Độn củng mạc :
Phẫu thuật độn có hiệu quả trong hỗ trợ điều trị bong võng mạc có vết
vách nhưng có thể gây viễn thị do độn tác động vào củng mạc gây rút ngắn
trục nhãn cầu, nhưng hay gặp hơn là loạn thị viễn do độn tác động vào vỏ
nhãn cầu làm biến dạng giác mạc gây loạn thị đồng thời thường làm tiền
phũng nụng.
Sau khi phẫu thuật độn củng mạc trục loạn thị khúc xạ tương ứng với vị
trí các mẩu độn những phát hiện này chỉ ra rằng độn có thể gây ra loạn thị và
có hiệu lực lớn hơn khi một độn gần với giác mạc [41].
Năm 1998 Tomidokoro A và cộng sự ,khoa mắt, bệnh viện chữ thập đỏ
Omiya,Saitama,Nhật Bản tiến hành nghiên cứu: Loạn thị giác mạc sau phẫu
thuật độn bởi phân tích dữ liệu Fourier.Nghiên cứu thực hiện trên 29 mắt của
29 bệnh nhân được phẫu thuật đai- độn,bệnh nhân được đo bản đồ giác mạc
trớc phẫu thuật và sau phẫu thuật 1 tuần,1 và 3 tháng.Sử dụng Fourier phân
tích hợp lý dữ liệu khúc xạ hình cầu,loạn thị đều và loạn thị không đều.Kết
quả loạn thị không đều gia tăng có ý nghĩa sau 1 tuần điều trị nhưng chở lại
mức trước phẫu thuật sau 1 tháng.Loạn thị đều cũng gia tăng tới 1 tháng sau
điều trị , sự gia tăng của loạn thị đều có ý nghĩa thống kê nếu được phẫu thuật
độn < 180
o
nhưng nếu độn >180
0
sù gia tăng không đáng kể. Các nhà nghiên
cứu báo cáo : sau phẫu thuật đai -độn sự gia tăng loạn thị không đều thoáng
qua còng nh loạn thị đều [40]
Năm 2000 Okada Y và cộng sự,khoa mắt, Đại học Y Fukui,Nhật Bản
tiến hành Phân tích thay đổi hình thể giác mạc và khúc xạ sau phẫu thuật đai
-độn.Nghiên cứu trên 24 bệnh nhân được phẫu thuật độn và 14 bệnh nhân đư-
ợc phẫu thuật phối hợp đai-độn.Hình dạng giác mạc được đánh giá bởi bản đồ

ở nhóm 2 cũng có ý nghĩa thống kê hơn nhóm 1.Nhóm nghiên cứu đưa ra kết
luận phẫu thuật đai làm kéo dài trục nhãn cầu và gia tăng cận thị nhưng phẫu
thuật độn thi sù thay đổi không đáng kể [32].
Cũng vào năm 1997 Hayashi H và cộng sự, khoa mắt trường Đại học y
Fukuoka, Nhật Bản nghiên cứu thay đổi hình dạng giác mạc sau mổ bong
võng mạc bằng phương pháp đai- độn củng mạc. Nghiên cứu được thực hiện
trên 89 mắt từ 88 bệnh nhân,những mắt này được chia 2 nhóm tương ứng với
2 phương pháp phẫu thuật đai-độn củng mạc: nhóm 1 -Độn ,nhóm 2 -đai.Các
mắt nghiên cứu được đo khúc xạ giác mạc và bản đồ giác mạc trước phẫu
thuật và sau phẫu thuật 1 tuần 1,3 tháng. Nhóm nghiên cứu đã báo cáo:phẫu
thuật đai làm biến đổi độ cong giáp mạc, thường gặp cận thị gia tăng hơn là
loạn thị giác mạc. [32]
1.2.1.3.Lạnh đông củng mạc:
Lạnh đụng gõy một vết bỏng và làm đụng cỏc phân tử nối tiếp hắc
võng mạc để lại một phản ứng viêm vô trùng, tiếp theo đó là sự tăng sinh xơ
và tạo sẹo vững chắc chúng tác động lên củng mạc làm biến dạng củng mạc
và thường làm thay đổi độ cong giáp mạc [41].
1.2.2. Yếu tố làm thay đổi môi trường khúc xạ
1.2.2.1. Dịch kính:
Sau phẫu thuật có thể gây xuất huyết dịch kính hoặc sắc tố dịch kính
làm thay đổi môi trường dịch kính dẫn tới thay đổi khúc xạ [41].
1.2.2.2. Thể thuỷ tinh:
Sau phẫu thuật thể thuỷ tinh thường bị đục làm ảnh hưởng đến điều tiết
dẫn đến thay đổi khúc xạ [41].
1.2.3. Các yếu tố khác:
Sau phẫu thuật đai- độn có thể gây song thị do tổn thương các cơ trực [41]
Chương 2
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Nghiờn cứu được tiến hành trên những bệnh nhân bong võng mạc đến

Cỡ mẫu được tính theo công thức
N=
2
2
21

d
qpZ
α
−
Trong đó: N là cỡ mẫu tối thiểu
P là tỷ lệ thay đổi khúc xạ sau phẫu.Dựa theo nghiên cứu trước của các
tác giả nước ngoài là P= 0,82[41]
Z là độ tin cậy của xác suât với
05,0
=
α
thì
96,1
21
=
−
α
Z
d là sai sè mong muốn chọn làm 10%
Tính toán ra cỡ mẫu N = 57 mắt.
2.2.3. Phương tiện nghiên cứu
2.2.3.1. Phương tiện thăm khám mắt
- Bảng thị lực vòng hở Landolt.