ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm tai giữa mạn tính (VTGMT) là bệnh lý gặp phổ biến, chiếm
khoảng 40% các bệnh lý tai mũi họng. VTGMT bao gồm viêm tai giữa mạn
không nguy hiểm và viêm tai giữa mạn nguy hiểm (có cholesteatoma), chính vì
vậy mà trong viêm tai giữa mạn bệnh tích có khả năng ăn mòn xương xung
quanh đặc biệt là hệ thống xương con gây điếc dẫn truyền hoặc điếc tiếp nhận
nghiêng về dẫn truyền ở mức độ trung bình đến nặng [1]. Theo Wullstein (năm
1968) 20-25% trường hợp VTGMTT không nguy hiểm và 80% VTGMT nguy
hiểm (có cholestetome) là có tổn thương xương con. [2]
VTGMT được thể hiện dưới nhiều hình thái lâm sàng khác nhau tùy loại
tổn thương. Việc chẩn đoán xác định có tổn thương xương con trước phẫu
thuật còn gặp nhiều khó khăn và thường bị bỏ sót, thường chỉ xác định
chính xác trong lúc phẫu thuật. Năm 1953, Wullstein và Zoller đã công bố
một số công trình nghiên cứu đặt nền móng cho phẫu thuật chỉnh hình tai
giữa [2], phẫu thuật trong VTGMT không chỉ lấy bỏ bệnh tích viêm mà còn
ngày càng chú trọng tới việc bảo tồn và phục hồi chức năng nghe (tái tạo
màng nhĩ và tái tạo hệ thống xương con bị gián đoạn), giúp cuộc sống của
bệnh nhân được cải thiện tốt hơn.
Năm 1957, Hole là người đầu tiên tái tạo hệ thống xương con bằng mẩu
xương đe tự thân [2] từ đó đến nay đã có rất nhiều chất liệu khác được dùng
để tái tạo xương con như: chất liệu tự thân, xương đồng chủng, trụ dẫn nhân
tạo (titan, trụ gốm sinh học…). Mỗi loại vật liệu đều có ưu nhược điểm riêng
và vẫn được sử dụng cho đến ngày nay. Phương pháp phẫu thuật tái tạo hệ
thống xương con bằng chất liệu tự thân với những ưu điểm: chất liệu sẵn có,
giá thành thấp, có thể áp dụng rộng rãi tới các bệnh viện tỉnh thành (là những
nơi khó có được những chất liệu thay thế khác) và đặc biệt tính thải loại của
mảnh ghép là rất thấp. Tuy nhiên nó cũng có nhược điểm là nếu lấy xương
1
còn lại dễ tái phát cholestetoma, nguy cơ xơ nhĩ cao, tạo hình xương con mất
thời gian, chỉ lấy được trong khi phẫu thuật; khả năng di lệch ( đặc biệt là khi
không còn xương búa) lớn và hay dính vào cửa sổ tròn. Nhưng chính tính thải
dụng rộng rãi [4].
- Năm1953, Wullstein và Zoller đã dùng thuật ngữ chỉnh hình tai giữa
(Tympanoplasty) để chỉ phẫu thuật tái tạo hệ thống truyền âm tai giữa khi bị
tổn thương do VTGMT. Họ cho rằng phẫu thuật tiệt căn tai giữa là sự hy sinh
tai giữa một cách không cần thiết trừ khi xương con bị tổn thương hoàn toàn
do bệnh tích viêm. Họ cũng đưa ra 5 loại chỉnh hình tai giữa. Công trình
nghiên cứu của hai nhà phẫu thuật này đã thống nhất các nghiên cứu trước đó
và đặt nền móng cho các phẫu thuật tai hiện đại sau này[2].
- Năm 1957, Hole là người đầu tiên lấy xương đe còn lại, chỉnh hình làm
mảnh ghép tái tạo hệ thống xương con.
- Năm 1964, Goodhill sử dụng màng sụn nắp tai làm mảnh vá màng nhĩ.
3
- Năm 1968, Herman sử dụng cân cơ thái dương làm mảnh vá màng nhĩ.
- Vào những năm 60 của thế kỷ XX (1966) người ta sử dụng ghép
xương đồng chủng, những năm 70 người ta sử dụng thêm các vật liệu nhân
tạo khác nhau: gốm, teflon, ceramic để thay thế một phần hoặc toàn bộ
chuỗi xương con.
1.1.2. Trong nước
- Năm 1980, Lương Sỹ Cần, Lê Sỹ Nhơn, Nguyễn Tấn Phong đã sử dụng
xương đồng chủng để tạo hình xương con.[5]
- Năm 2001, Nguyễn Tấn Phong là người đầu tiên sử dụng xương đồng
chủng để thay thế xương bàn đạp trong bệnh xốp xơ tai.
- Năm 2003, Nguyễn Tấn Phong sử dụng chất liệu gốm sinh học sản
xuất trong nước tạo hình trụ dẫn thay thế xương bàn đạp trong phẫu thuật
bệnh xốp xơ tai.[6]
- Năm 2005, Lương Hồng Châu, Cao Minh Thành sử dụng gốm sinh học
tạo trụ dẫn thay thế xương con bị gián đoạn trong phẫu thuật tạo hình xương
con một thì đối với bệnh lý viêm tai giữa mạn có Cholesteatoma.[7]
- Năm 2008, Nguyễn Thị Hồng Nắng đánh giá kết quả tái tạo hệ thống
xương con trong VTGMT bằng chất liệu tự thân sau 3 đến 6 tháng.[8]
+ Thành ngoài: gồm màng nhĩ và tường thượng nhĩ.
* Chức năng tai giữa.
+ Chức năng chính của tai giữa là chuyển các rung động âm từ không
khí vào chất dịch ở tai trong và tăng thêm cường độ rung động (chức năng
biến thế) để bù vào năng lượng bị mất khi rung động đi vào môi trường của
tai trong.
+ Chức năng thứ hai của tai giữa là bảo vệ tai trong nhờ các cơ của
xương búa và xương bàn đạp và lớp đệm không khí trong hòm nhĩ.
+ Chức năng thứ ba là tạo ra sự lệch pha giữa cửa sổ tròn và cửa sổ bầu dục.
Những chức năng này được thực hiện bằng sự hoạt động của màng nhĩ,
chuỗi xương con, của các cơ xương búa, cơ xương bàn đạp, vòi nhĩ…
1.2.1.2 Vòi nhĩ.
Vòi nhĩ là một ống sụn xương, nối liền hòm nhĩ và vòm họng. Vòi nhĩ có
tác dụng làm cân bằng áp lực ở hai phía của màng nhĩ đảm bảo cho sự hoạt
6
động của hệ thống màng nhĩ xương con, đồng thời cũng nhờ vòi nhĩ mà các
chất dịch trong hòm nhĩ được dẫn lưu xuống họng.
7
1.2.1.3 Xoang chũm:
Bao gồm các tế bào khí được ngăn cách với nhau bởi các vách xương
mỏng, trong đó sào bào là tế bào lớn nhất. Các thông bào xương chũm có
chức năng là khoảng không khí đệm của tai giữa, góp phần đảm bảo cân bằng
áp lực trong hòm tai.
1.2.2. Màng nhĩ và chức năng màng nhĩ trong truyền âm.
Hình 2: Cấu trúc màng nhĩ
Màng nhĩ là một màng mỏng nhưng dai, chắc, ngăn cách ống tai ngoài
và hòm nhĩ. Màng nhĩ có màu xám, sáng bóng, trong.
- Màng nhĩ có hai dạng cơ bản là hình tròn và bầu dục, lõm ở giữa có bề
dày 0,1mm gọi là rốn nhĩ. Rốn nhĩ chính là đầu tận cùng của cán búa. Chính
độ lõm của rốn màng nhĩ làm cho âm thanh đỡ bị biến dạng, giúp cho tai
Chức năng bảo vệ: ngăn chặn sự viêm nhiễm từ ngoài vào tai giữa.
9
1.2.3. Hệ thống xương con và sinh lý truyền âm.
Hệ thống xương con gồm 3 xương: xương búa, xương đe, xương bàn đạp.
Hình 3: Hệ thống xương con
* Xương búa:
Hình 4: Giải phẫu xương búa
+ Đầu xương búa nằm ở thượng nhĩ, phía sau có diện khớp để tiếp khớp
với xương đe tạo nên khớp búa đe.
+ Cổ xương búa là phần nối giữa đầu xương búa và cán xương búa, cổ
xương búa liên quan đến màng chùng.
+ Cán búa chạy chếch từ trên xuống dưới, từ trước ra sau tới rốn nhĩ. Cán
búa gắng vào lớp sợi màng nhĩ tạo nên một hình nón ở rốn nhĩ, hình nón này
10
không thay đổi hình dạng kể cả khi màng nhĩ rung động. Chính tính chất này
của hình nón làm cho âm thanh không bị biến dạng khi truyền vào tai trong.
+ Kích thước của xương búa (của người Việt Nam): độ dài 7,76±
0,33mm; dài chỏm 4,5±0,4mm; dài cán 4.33-5,67mm; đường kính trước sau
0,65±0,06mm; đường kính trong ngoài 1,07±0,13mm; kích thước cổ xương
búa 1,3-2,45mm.
* Xương đe: hình dáng giống cái răng hàm có 2 chân gồm thân, ngành ngang,
ngành xuống.
Hình 5: Giải phẫu xương đe
+ Thân xương đe tiếp khớp với chỏm xương búa tạo nên khớp búa đe.
+ Ngành ngang: ở sau thân đe, nằm trong hố đe.
+ Ngành xuống: dài, thẳng đứng, ở phía dưới đầu có một mỏm đậu tiếp
khớp với xương bàn đạp.
+ Kích thước (người Việt nam): chiều dài 6,21±0,41mm, chiều rộng
4,94±0,35mm; mỏm đậu chiều dài 0,6-0,7mm, đường kính 0,6-0,7mm.
+ Khối lượng:26,68±3,02mm.
khớp này như là một bánh xe răng cưa và nó hoạt động theo kiểu chuyển
động thẳng trục. Khớp này hoạt động đối với cường độ âm thanh nhỏ và vừa.
Chỉ cường độ âm thanh vượt quá mức bình thường nó mới hoạt động, nhưng
biên độ rung của nó rất hạn chế. Đây cũng chính là cơ chế bảo vệ tai trong.
- Chuyển động của xương bàn đạp: rung động của xương bàn đạp theo
hai hướng tuỳ theo cường độ. Đối với âm cường độ nhỏ và vừa xương này di
động theo trục thẳng đứng, ở bờ sau đế xương giống như một cánh cửa bản lề
với bờ sau cửa sổ bầu dục, cánh cửa này hé mở về phía trước theo trục đứng.
13
Đối với cường độ lớn, XBĐ di động theo lối nghiêng lên trên và xuống dưới
theo trục nằm ngang đi từ cực trước đến cực sau của cửa sổ bầu dục.
Hình 8: Kiểu rung động của xương bàn đạp
* Cách rung động của xương bàn đạp không phải là do khớp búa đe mà
do chính cấu tạo giải phẫu của XBĐ với cửa sổ bầu dục. Sự di động của XBĐ
có thể bị hạn chế một phần bởi dây chằng vòng của cửa sổ bầu dục.
+ Chức năng:
- Dẫn truyền rung động: Rung động cơ học được truyền từ xương búa qua
xương đe rối đến xương bàn đạp, qua cửa sổ bầu dục vào chất dịch tai trong.
- Hệ thống xương con như làm một đòn bẩy, nó làm giảm biên độ và
tăng cường độ của rung động cơ học. Tỷ lệ tăng cường của đòn bẩy ở đây là
1,3. Như vậy chúng ta thấy rằng ở tai giữa có hai yếu tố làm tăng cường độ,
đó là tỷ lệ thuỷ lực 17/1 và tỷ lệ đòn bẩy là 1,3. Tác dụng của hai yếu tố này
là 17/1 ×1,3 = 22/1.
14
- Nếu chúng ta tính bằng cường độ thính lực thì thấy rằng, hệ thống
màng nhĩ – xương con giúp cho tai hồi phục được 28 dB trong số 30 dB bị
mất do rung động từ không khí đi vào tai trong.
1.2.4. Cơ và dây chằng của hệ thống xương con.
* Dây chằng xương búa: gồm dây chằng trên, ngoài, trước, nhĩ búa
trước, nhĩ búa sau.
+ Nhánh xương búa: cấp máu cho cổ, cán, và chỏm búa, khớp búa – đe.
+ Nhánh xương đe: cấp máu cho thân, ngành xuống xương đe và khớp đe
đạp, đặc biệt nhánh cấp máu cho ngành xuống xương đe không có vòng nối
với các nhánh khác.
* Các nhánh ĐM nhĩ trên: tách ra từ ĐM màng não giữa ngay trên hố
gai, cấp máu cho cơ căng màng nhĩ, phần giữa của trần thượng nhĩ, phần sau
xương bàn đạp, ụ nhô, phần trước xương bàn đạp.
* ĐM đá nông: là một nhánh của ĐM màng não giữa, tách ra ngay cạnh
hố mỏm gai; cấp máu cho màng cứng và cho các nhánh nối với ĐM hòm nhĩ
trên tạo nên một mạng mạch cấp máu cho dây mặt phần cạnh hạch gối, mê
nhĩ, niêm mạc nằm trên cống Fallop, phần sau của xương bàn đạp.
* Màng nhĩ được cấp máu chủ yếu từ: Nhành sâu của ĐM tai ngoài cấp
máu cho vòng khung nhĩ, lớp ngoài và lớp giữa màng nhĩ; Nhánh ĐM màng
nhĩ trước, ĐM tai ngoài sau cấp máu cho lớp trong của màng nhĩ.
1.2.6. Sinh lý nghe [12]
1.2.6.1. Sinh lý truyền âm.
Như phần giải phẫu đã mô tả: âm thanh đi qua một khối có tác dụng dẫn
truyền sóng âm. Trên đường đi âm thanh đã chuyển từ môi trường không khí
16
để đi vào môi trường nước ở tai trong. Chúng ta có thể áp dụng công thức sau
đây để tính năng lượng âm thanh còn lại khi vào môi trường nước.
T =
2
)1(
4
+
r
r
r =
1
ngày chúng ta vẫn nghe được các âm thanh đúng với cường độ của nó. Sự bù
đắp năng lượng mất đó là do vai trò của tai giữa.
1.2.6.2 Dẫn truyền và tăng năng lượng âm của tai giữa.
* Màng nhĩ.
- Biến rung động âm ba trong không khí thành rung động cơ học và
chuyển các xung động đó cho xương con.
- Diện tích rung động của màng nhĩ lớn gấp 17 lần diện tích cửa sổ bầu
dục, do đó cường độ sức ép của cửa sổ bầu dục cũng tăng 17 lần so với cường
độ ở màng nhĩ.
* Xương con.
- Tác dụng của xương con: như là các đòn bẩy, nó làm giảm biên độ và
tăng cường độ rung động cơ học. Một hiêu quả quan trong là khi sóng âm
chuyển qua dẫy xương con sẽ thay đổi phase.
17
- Như vậy sóng âm vào đến cửa sổ bầu dục thì biên độ giảm đi mà
cường độ tăng lên. Có hai yếu tố làm tăng cường độ: đó là tỷ số thuỷ lực
(17/1), tỷ lệ đòn bẩy của chuỗi xương con (1,3). Tác dụng của hai yếu tố
này là:
(17/1) ×1,3=22/1
Như vậy hệ thống màng nhĩ, tiểu cốt giúp chúng ta phục hồi đượng 28dB
trong số 30dB bị mất đi từ không khí vào chất dịch của tai trong.
* Cửa sổ bầu dục.
Cửa sổ bầu dục có diện tích nhỏ hơn diện tích rung động của màng nhĩ
17 lần, cho nên khi sóng âm ở màng nhĩ có biên độ cao cường độ nhỏ, khi vào
đến cửa sổ bầu dục biên độ sóng âm giảm mà cường độ tăng.
Chính sự hoạt động lệch phase của cửa sổ tròn và cửa sổ bầu dục mà làm
cho năng lượng sóng âm được dẫn truyền trong chất dịch của tai trong.
* Chức năng bảo vệ của tai:
- Cơ búa.
- Cơ bàn đạp.
2
, diện tích tối đa của
mảnh ghép vào khoảng 1,5 cm
2
.
* Khoảng cách màng nhĩ và thành trong hòm nhĩ: Khoảng cách hẹp nhất
giữa cán búa và ụ nhô là vị trí cán búa ở rốn nhĩ 1,5-2mm; khoảng cách rộng
nhất giữa màng nhĩ và thành trong hòm tai là 5-6mm.
* Một số khoảng cách xương con màng nhĩ:
+ Khoảng cách từ chỏm xương bàn đạp đến màng nhĩ:
- Khoảng cách từ chỏm xương bàn đạp tới cán búa ở vị trí rốn nhĩ là cạnh
AC=2,8±0,42mm.
19
- Trụ dẫn để thay thế xương đe có 2 loại kích thước: thay thế kiểu vuông
góc với cán búa ở vị trí rốn nhĩ 2,4-3,2mm; thay thế kiểu góc nhọn với cán
búa, vị trí đặc ở cổ xương búa 4,2-4,6mm.
- Trụ dẫn để thay thế xương búa – đe có chiều dài 2,4-3,2mm.
* Khoảng cách từ đế xương bàn đạp đến cán búa.
- Khoảng cách xương bàn đạp đến màng nhĩ là 6,15±0,55mm.
- Khoảng cách từ đế xương bàn đạp đến cán búa là 5,3±0,48mm.
Như vậy chiều dài của trụ dẫn thay thế xương con toàn phần là 5-7mm.
1.3. BỆNH HỌC VIÊM TAI GIỮA CÓ TỔN THƯƠNG XƯƠNG
CON.
VTGMT là tình trạng viêm của hòm nhĩ, các thông bào xương chũm và vòi
nhĩ kéo dài trên 3 tháng. VTGMT chia làm hai loại: VTGMT nguy hiểm và
VTGMT không nguy hiểm (viêm tai giữa mạn tính mủ). Trong VTGMT bệnh
tích không chỉ khu trú ở niêm mạc mà vượt khỏi niêm mạc làm tổn thương
xương đặc biệt là hệ thống xương con. Hiện nay trong y văn thế giới người ta
đã thống nhất gộp viêm tai xương chũm mạn và VTGMT dưới một tên chung
là VTGMT.
thường khối cholesteatome không mùi nhưng thường lẫn với mủ khi đó có mùi
thối khẳn.
Cholesteatome đã được biết đến từ lâu, nhưng đến nay cơ chế bệnh sinh
chưa được rõ rệt, gồm các thuyết sau:
+ Thuyết nguyên phát: chiếm 2%, cholesteatome sinh ra từ mảnh ngoại bì
của bào thai còn lại, thường khu trú ở xương đá mà không có tổn thương ở
xương chũm.
+ Thuyết thứ phát:
- Thuyết di cư: biểu bì của màng Seaphen đi nhập vào thượng nhĩ
qua lỗ thủng.
21
- Thuyết dị sản: biểu mô của hòm nhĩ biến thành biểu bì của khuôn
cholesteatoma.
- Thuyết xâm lấn: liên quan chặt chẽ với vòi nhĩ và áp lực âm trong hòm
tai, hình thành túi co kéo do đó các tế bào biểu bì của màng nhĩ bị áp lực âm
trong hòm tai hút vào phía trong túi co kéo, rồi sừng hoá hình thành
cholesteatoma.
1.3.2. Bệnh tích
1.3.2.1 Niêm mạc: tổ chức sùi, nụ hạt, có thể thoái hoá thành polyp.
1.3.2.2 Xương chũm: gặp hai hình thái tổn thương.
- Xương chũm thường đặc ngà, các vách thông bào dầy làm cho thông bào
nhỏ lại, một số thông bào biến mất.
- Viêm xương và tiêu xương: thường gặp ở tường thượng nhĩ, sào đạo,
hang chũm biểu hiện bằng ổ tiêu xương, xương bị khoét rỗng, xương mủn.
1.3.2.3 Xương con.
- Trong viêm tai giữa nguy hiểm: xương con có thể bị tiêu huỷ hết hoặc
tiêu huỷ từng phần làm gián đoạn chuỗi xương con. Cơ chế bệnh học là do lớp
màng mái của cholesteatoma tiếp xúc trực tiếp với hệ thống xương con,
chính lớp màng mái này phá huỷ xương rất mạnh, hoặc xương con bị vùi
trong khối cholesteatoma. Phần xương còn lại thường nham nhở, không đều
bệnh tích cholestetoma sau đó được phẫu thuật thì hai, có tổn thương xương
con. (Phân loại của Malagan 1982)
1.4.1. Lâm sàng và cận lâm sàng của viêm tai giữa mạn tính không
nguy hiểm có tổn thương xương con
* Triệu chứng cơ năng
- Chảy mủ tai: là triệu chứng quan trọng nhất, là lý do bệnh nhân đến
khám bệnh, bệnh nhân có tiền sử chảy mủ hoặc đang chảy, mủ có đặc
điểm sau:
+ Mủ thường có màu vàng nhạt, vàng bẩn, xanh bẩn.
23
+ Mùi mủ: mủ không có mùi hoặc hôi.
+ Tính chất mủ: nhày, loãng, thuần nhất.
- Ù tai: tiếng ù không liên tục, ù tiếng trầm, thường tăng về đêm.
- Nghe kém: là triệu chứng thường xuyên có. Nghe kém tăng dần, mức độ
nặng hay nhẹ tuỳ thuộc vào mức độ của bệnh tích. Thường VTGMT có tổn
thương xương con nghe kém trung bình đến nặng.
- Đau tai: chỉ gặp trong đợt viêm cấp.
- Chóng mặt: ít gặp.
* Triệu chứng thực thể
- Soi tai: mủ tai với tính chất như trên tuỳ thuộc loại VTGMT.
- Lỗ thủng màng nhĩ:
+ Lỗ thủng phần màng căng, bờ không sát xương, bờ nhẵn, lỗ thủng nhỏ
hoặc chiếm gần hết phần màng căng, lộ cả cán xương búa.
+ Đáy lỗ thủng: sạch, có thể có polyp.
* Cận lâm sàng
- Phim Shuller:
+ Thường gặp hình ảnh giảm thông bào hoặc mất hình ảnh thông bào
(xương chũm đặc ngà).
- Phim CT – Scan: Hình ảnh tăng tỷ trọng ở hòm tai, sào bào sào đạo,
thông bào xương chũm, hình ảnh gián đoạn xương con.
Rine ≥ 40 dB.
+ Điếc hỗn hợp thiên về dẫn truyền.
- CT- Scanner:
+ Hòm tai, sào bào, sào đạo sáng, không còn tổ chức tăng tỷ trọng.
+ Có hình ảnh gián đoạn xương con.
+ Màng nhĩ liền kín.
* Trong phẫu thuật.
25
Copyright: Tài liệu đại học ©