BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
LƯU QUANG THÙY
BƯỚC ĐẦU ỨNG DỤNG DOPPLER XUYÊN SỌ ĐỂ ĐÁNH
GIÁ CO THẮT MẠCH NÃO Ở BỆNH NHÂN CTSN NẶNG VÀ
CHẨN ĐOÁN CHẾT NÃO: NHÂN 2 TRƯỜNG HỢP
BÁO CÁO HỘI NGHỊ KHOA HỌC NCS

Hà Nội 2012
1
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
LƯU QUANG THÙY
BƯỚC ĐẦU ỨNG DỤNG DOPPLER XUYÊN SỌ ĐỂ ĐÁNH
GIÁ CO THẮT MẠCH NÃO Ở BỆNH NHÂN CTSN NẶNG VÀ
CHẨN ĐOÁN CHẾT NÃO: NHÂN 2 TRƯỜNG HỢP Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. NGUYỄN QUỐC KÍNH
Hà Nội - 2012
2
BƯỚC ĐẦU ỨNG DỤNG DOPPLER XUYÊN SỌ ĐỂ ĐÁNH GIÁ CO THẮT MẠCH
NÃO Ở BỆNH NHÂN CTSN NẶNG VÀ CHẨN ĐOÁN CHẾT NÃO:
NHÂN 2 TRƯỜNG HỢP
Lưu Quang Thùy, Nguyễn Quốc Kính
TÓM TẮT
Doppler xuyên sọ (TCD: Transcranial Doppler) là phương pháp dùng đầu dò phát sóng
có tần số thấp 2 MHz thăm dò các dòng chảy của máu trong động mạch não. Gần đây TCD
được thế giới đưa vào phác đồ theo dõi điều trị chấn thương sọ não (CTSN) nặng và làm tiêu
chuẩn chẩn đoán chết não. Năm 2011 chúng tôi thực hiện kỹ thuật TCD đầu tiên tại bệnh viện

chết não ở tất cả những bệnh nhân hiến tạng nhằm mục tiêu sau: đánh giá hiệu quả của
3
Doppler xuyên sọ trong chẩn đoán co thắt mạch não ở bệnh nhân CTSN nặng và chẩn đoán
chết não. Chúng tôi xin thông báo 2 trường hợp điển hình.
Trường hợp 1:
Bệnh nhân nam 22 tuổi, tiền sử khỏe mạnh, vào viện với lý do hôn mê sau tai nạn giao
thông. Bệnh sử: Bệnh nhân bị tai nạn giao thông cách lúc vào viện khoảng 3 giờ, sau tai nạn
mê ngay, bệnh nhân được cấp cứu tại bệnh viện tỉnh Sơn La sau đó chuyển Bệnh viện Việt
Đức. Bệnh nhân đến viện trong tình trạng: Hôn mê, Glassgow 6 điểm, cấu cựa nhẹ, đồng tử 2
bên đều 1,5mm, phản xạ ánh sáng (+), tự thở qua nội khí quản với SpO
2
: 90%. Phổi RRPN rõ,
bụng mềm, khung chậu vững, tứ chi không gãy. Các bộ phận khác chưa phát hiện gì đặc biệt.
Kết quả CT-Scanner: Chảy máu dưới màng nhện, phù não nhiều, xóa bể đáy.
Bệnh nhân được chẩn đoán: Chấn thương sọ não nặng mê từ đầu (không có chỉ định can thiệp
ngoại khoa). Bệnh nhân được chuyển vào phòng hồi sức tích cực thở máy. Thuốc điều trị:
kháng sinh Cefepima 1g x 3 lọ/ngày, Ciprinol 0,2g x 2 lọ/ngày. Thuốc chống co thắt mạch
Nimodipine 15mcg/kg/h. Bệnh nhân được làm ven trung ương, huyết áp động mạch xâm lấn
đo huyết áp liên tục, bệnh nhân được truyền dịch và nuôi dưỡng đường ruột sớm. Chúng tôi
cũng tiến hành làm ICP đo áp lực nội sọ.
Sau 3 ngày điều trị, tri giác bệnh nhân không tiến triển, tiến hành làm TCD thấy co thắt mạch:
Động mạch
Tốc độ dòng chảy
Trung bình Độ lệch chuẩn
Động mạch não
giữa phải
Tốc độ trung bình 158,2 36,5
Chỉ số mạch 0,89 0,12
Động mạch não
giữa trái

Chỉ số mạch 0,83 0,13
Động mạch não
trước phải
Tốc độ trung bình 119,6 13,1
Chỉ số mạch 0,85 0,12
Động mạch não
trước trái
Tốc độ trung bình 128,3 12,6
Chỉ số mạch 0,92 0,06
Động mạch não
sau phải
Tốc độ trung bình 90,3 9,6
Chỉ số mạch 0,90 0,02
4
Động mạch não
sau trái
Tốc độ trung bình 98,2 8,6
Chỉ số mạch 0,85 0,13 Hình ảnh co thắt mạch não trên Doppler xuyên sọ(TCD) và chụp mạch não xóa nền (DSA)
Chúng tôi tiến hành cho bệnh nhân chụp mạch não (DSA) thấy co thắt mạnh. Bệnh
nhân được cấy dịch phế quản thấy trực khuẩn Acinetobacter baumani (10
7
) nhạy Sulperazone
và trực khuẩn Gram (+) không định loại nhạy Vancomycin. Tiến hành thay kháng sinh:
Sulperazone 1g x 4 lọ/ngày, Vancomycin 2g/ngày (SE/2), tăng liều Nimodipine 20mcg/kg/h.
Sau 7 ngày điều trị (ngày thứ 15 của bệnh) bệnh nhân tri giác tiến triển tốt lên, Glassgow 9
điểm, hết sốt, bạch cầu 10.000, CRP và Procalcitonin giảm rõ rệt. Chúng tôi tiến hành làm
TCD thu được kết quả:

co thắt mạch đã được cải thiện đáng kể phù hợp với kết quả TCD. Sau đó 3 ngày bệnh nhân
5
tỉnh, làm theo lệnh chậm, tự thở qua mở khí quản. bệnh nhân được chuyển khoa phẫu thuật
thần kinh điều trị tiếp.
Trường hợp 2:
Bệnh nhân nam 21 tuổi, tiền sử khỏe mạnh, vào viện vì tai nạn giao thông. Bệnh sử:
bệnh nhân tự lao đầu vào ô tô tự tử, sau tai nạn mê ngay được cấp cứu tại bệnh viện tỉnh Hà
Nam, sau đó chuyển đến bệnh viện Việt Đức. Khám khi vào viện: hôn mê Glassgow 4 điểm,
đồng tử giãn 3mm 2 bên, Phản xạ khí quản (+), tự thở qua nội khí quản SpO
2
: 95% (+ O
2
).
Kết quả chụp CT-Scanner: dập não trán – thái dương trái, chảy máu màng mềm lan tỏa, phù
não nặng, xóa bể đáy.
Bệnh nhân được đưa vào phòng hồi sức tích cực thở máy. Sau 3 ngày điều trị tri giác
xấu đi (Glassgow: 3điểm). Bệnh nhân được CT-Scanner sọ kiểm tra: thấy phù não tăng lên
(không có chỉ định can thiệp ngoại khoa).Tiến hành làm các Test mất não: Phản xạ giác mạc
(-), phản xạ ho khi hút nội khí quản (-), phản xạ mắt đầu (-), phản xạ mắt tiền đình (-), phản
xạ mắt tim (-), Test ngừng thở (+). Bác sỹ giải thích tình trạng bệnh cho gia đình bệnh nhân.
Anh trai bệnh nhân có nguyện vọng hiến tạng vì hoàn cảnh gia đình đặc biệt khó khăn.
Chúng tôi tiến hành làm Doppler xuyên sọ: động mạch màng não giữa 2 bên còn dạng
phổ tâm trương thuận chiều, tuy nhiên có sức cản tăng hơn so với bình thường. Bệnh nhân
được chụp mạch não (DSA) kiểm tra thấy vẫn còn máu lên não. Như vậy bệnh nhân chưa có
chỉ định lấy tạng ghép. Tiến hành thực hiện các Test mất não lần 2, lần 3 để chẩn đoán chết
não, mỗi lần cách nhau 3 giờ thấy kết quả đều dương tính. Bệnh nhân được làm TCD lần 2
thấy hình ảnh của chết não (động mạch màng não giữa bên (T) không có tín hiệu, động mạch
màng não giữa bên (P) có dòng chảy rất thấp, dạng 1 phase.
đến ngày thứ 5 của bệnh, lần 2 vào ngày thứ 6 đến ngày thứ 8 của bệnh, lần 3 thực hiện sau
ngày thứ 14 của bệnh. Ngoài ra đối với trường hợp cần theo dõi sát tình trạng co thắt mạch có
thể làm nhiều lần trong quá trình điều trị. Ở bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi thấy hiện
tượng co thắt mạch não xảy ra mạnh nhất vào ngày thứ 8 của bệnh (tốc độ dòng chảy tăng rất
cao 182,6 mmHg và 169,8 mmHg), đặc biệt là động mạch màng não giữa 2 bên. Điều này
hoàn toàn phù hợp với nghiên cứu của các tác giả trên thế giới vì động mạch màng não giữa là
động mạch lớn cung cấp hơn 80% máu cho đa giác Willis [2,3,7,9]. Sau ngày 14 của bệnh
tình trạng co thắt mạch não được cải thiện (xác định bởi kết quả TCD lần 3 và chụp mạch não
kiểm chứng, bệnh nhân tiến triển tốt trên lâm sàng. Điều này có thể do tác động điều trị của
thầy thuốc lâm sàng. Đặc biệt phương pháp điều trị như dùng thuốc chống co thắt mạch
Nimodipin hay liệu pháp 3H (tăng thể tích tuần hoàn, tăng huyết áp và pha loãng máu) có ảnh
hưởng trực tiếp tới lưu lượng dòng máu não và có tác dụng bảo vệ tế bào não kể cả khi tình
trạng co thắt mạch não không cải thiện trên phim chụp mạch não. Điều đó chứng tỏ rằng điều
trị nội khoa chống co thắt mạch sớm có thể làm cải thiện sớm tình trạng co thắt mạch trên
lâm sàng, qua đó cải thiện lưu lượng máu não, tránh hiện tượng thiếu máu cục bộ do co thắt
mạch sau chấn thương sọ não nặng, giảm đáng kể tỷ lệ tử vong do biến chứng này gây nên.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, sau mỗi lần lầm siêu âm chẩn đoán xác định co thắt mạch
não chúng tôi đều cho bệnh nhân đi chụp mạch nhằm đánh gía độ nhạy cũng như độ đặc hiệu
của TCD, chúng tôi thấy giữa hai phương pháp siêu âm Doppler xuyên sọ và chụp mạch não
trong chẩn đoán co thắt mạch não có mức độ phù hợp cao.
2.2 Trong chẩn đoán chết não
7
Ngày nay trong chẩn đoán chết não, siêu âm Doppler xuyên sọ có thể thay thế cho
tiêu chuẩn chụp động mạch não. Hình ảnh Doppler trong chết não ghi được biểu hiện ở hai
dạng: đảo ngược dòng chảy ở thì tâm trương gây ra dạng sóng đi đi lại lại hoặc tốc độ dòng
chảy giảm hoặc ngừng toàn bộ dòng chảy. Tốc độ dưới 10 cm/giây thường biểu hiện tình
trạng chết não[2,9].
Tại bệnh viện Việt Đức khi bệnh nhân được chẩn đoán xác định là chết não thì mới tiến
hành ghép tạng ở người cho chết não. Chẩn đoán xác định chết não khi các test lâm sàng
dương tính và 2 trong 3 test cận lâm sàng (TCD, điện não và chụp mạch não xóa nền) dương

8
7. Njemanze P. (2009), "Transcranial Doppler spectroscopy for assessment of brain
cognitive functions.". United States Patient Application No 20040158155(28): p.315-
345.
8. Melek G. (2010), "Correlation of Pulsatility Index with Intracranial Pressure
in Traumatic Brain Injury". Turkish Neurosurgery. 21(No: 2): p. 210-215.
9. Moppett I (2004), "Transcranial Doppler ultrasonography in anaesthesia and
intensive care". Br J Anaest. 5(93): p. 710-724.
10. MacDonald R.L. (2006), “Management of Cerebral Vasospasm”, Neurosurgery, 29,
pp. 179-193.
ABSTRACT
INITIAL APPLICATION OF TRANSCRANIAL DOPPLER IN ASSESSING CEREBRAL
VASOSPASM IN PATIENTS WITH SEVERE HEAD INJURY AND IN DIAGNOSING
BRAIN DEATH: TWO CASES
Transcranial Doppler (TCD) is the method using low-frequency wave 2 MHz
broadcasting probe to check blood flows in the cerebral arteries. In recent time, TCD has been
employed worldwide to monitor treatment of severe head injury (CTSN) and serve as
standards for diagnosing brain death. In 2011, we, for the first time, employed TCD technique
at Viet Duc Hospital for the first patient with severe head injury (subarachnoid bleeding,
severe cerebral edema, removed brain bottom). During the recovery process, we conducted
TCD on the third, sixth and after the 15th day to assess cerebral vasospasm, then we had the
patient go under cerebral angiography to check the specificity and accuracy of TCD. In the
second case, the patient had brain death. After using clinical tests to diagnose brain death, we
conducted TCD on the patient for verification purpose. Finally, before transplanting organ, we
had the patient go under cerebral angiography to confirm the diagnosis and test the specificity
of TCD. In both cases, we found that the results of TCD well corresponded to the results of
cerebral angiography, hence we initially think that TCD is a noninvasive and easy-to-
implement method with high specificity in accessing cerebral vasospasm in patients with
severe head injury and in diagnosing brain death in potential organ donating patients.
Keywords: Transcranial Doppler, severe head injuries, brain death