BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
NGUYỄN VĂN MINH
§¸NH GI¸ HIÖU QU¶ æN §ÞNH HUYÕT ¸p CñA
dung dÞch 6% HYDROXYETHYL STARCH 130/0.4
truyÒn tríc G¢Y T£ TñY SèNG Mæ LÊY THAI
LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
HÀ NỘI – 2012
1
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
NGUYỄN VĂN MINH
§¸NH GI¸ HIÖU QU¶ æN §ÞNH HUYÕT ¸p CñA
dung dÞch 6% HYDROXYETHYL STARCH 130/0.4
truyÒn tríc G¢Y T£ TñY SèNG Mæ LÊY THAI
Chuyên ngành: Gây mê hồi sức
Mã số: 60.72.33
LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS: Nguyễn Quốc Kính
HÀ NỘI - 2012
2
CHỮ VIẾT TẮT
ALTMTT: Áp lức tĩnh mạch trung tâm
ASA : Amenican Society of Anesthesiologists – Hội gây mê hồi sức Mỹ
BN : Bệnh nhân
CO : Cardiac Output – cung lượng tim
DM : Dưới màng nhện
DNT : Dịch não tuỷ
GMHS : Gây mê hồi sức
GTTS : Gây tê tuỷ sống

Các thầy đã giành nhiều thời gian và công sức để chỉ bảo, góp ý cho em trong quá
trình học tập và nghiên cứu khoa học hoàn thành luận văn này.
- Tôi xin gửi lời cảm ơn tới Ban lãnh đạo Bệnh viện Bưu Điện Hà Nội, tập thể
khoa Gây mê hồi sức, khoa Phụ Sản, khoa Xét nghiêm Bệnh viện Bưu Điện Hà Nội đã tạo
điều kiện thuận lợi và giúp đỡ cho tôi trong thời gian học tập và nghiên cứu khoa học.
- Xin chân thành cảm ơn sự giúp đỡ tận tình và những góp ý quý báu của tập thể
các bác sỹ Gây mê hồi sức Bệnh viện Việt Đức.
- Xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đối với cha mẹ, toàn thể gia đình, anh chị em, bạn
bè, đặc biệt là vợ và cô con gái yêu quý đã luôn động viên, giúp đỡ về mọi mặt
trong suốt quá trình học tập và thực hiện luận văn này!
Hà Nội, ngày 27 tháng 9 năm 2012.
Nguyễn Văn Minh
5
6
ĐẶT VẤN ĐỀ
Gây tê tủy sống (GTTS) là phương pháp vô cảm được khuyến cáo sử
dụng trong phẫu thuật lấy thai vì giảm được nguy cơ viêm phổi hít do gây mê
trên những sản phụ có dạ dày đầy [15], [28], ảnh hưởng của thuốc lên thai nhi
là tối thiểu, mẹ tỉnh táo tham dự và chứng kiến sự chào đời của con, kĩ thuật
thực hiện đơn giản, kết quả vô cảm tốt, kinh tế và an toàn cho cả mẹ và con.
Ngày nay, ở Việt Nam cũng như xu hướng chung trên thế giới GTTS trong
mổ lấy thai ngày càng được áp dụng nhiều hơn do những lợi ích phương pháp
đem lại.
Trong GTTS nguy cơ cao nhất là tụt huyết áp (HA) và mạch chậm, thậm
chí có thể gây ra ngừng tim [22]. Trong mổ lấy thai, tụt HA không chỉ ảnh
hưởng đến mẹ mà còn ảnh hưởng đến tuần hoàn rau thai và ảnh hưởng đến
thai nhi.
Dự phòng và điều trị tụt HA thường dùng các biện pháp như: giảm liều
thuốc tê, dùng thuốc co mạch, đặt tư thế bệnh nhân, bù thể tích tuần hoàn,…
[22], [36], [52], [67].

định HA của dung dịch 6% HES 130/0.4 truyền trước GTTS ở sản phụ mổ lấy
thai. Chính vì vậy mà chúng tôi thực hiện đề tài này với hai mục tiêu:
1. So sánh hiệu quả ổn định huyết áp của 7 ml/kg dung dịch 6%
Hydroxyethyl starch 130/0.4 với 15 ml/kg dung dịch Natriclorua 0.9%
truyền trước gây tê tủy sống để mổ lấy thai.
2. Đánh giá một số tác dụng không mong muốn của gây tê tủy sống kết
hợp với các phương pháp truyền dịch này.
8
Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Sơ lược về GTTS và các phương pháp phòng chống tụt HA
Năm 1885 một nhà thần kinh học người Mỹ tên là J.Leonard Corning
phát hiện ra gây tê tủy sống do sự tình cờ tiêm nhầm cocain vào khoang dưới
nhện của chó trong khi làm thực nghiệm gây tê dây thần kinh đốt sống và ông
gợi ý là có thể áp dụng GTTS vào phẫu thuật.
Đến ngày 16/08/1898 lần đầu tiên ở Đức sử dụng GTTS bằng cocain
trên một phụ nữ chuyển dạ đẻ 34 tuổi. Sau đó gây tê tủy sống được nhiều
người áp dụng.
Năm 1900, ở Anh đã nhấn mạnh tầm quan trọng của độ cong cột sống và
sử dụng trọng lượng của dung dịch thuốc tê để điều chỉnh các mức tê.
Năm 1907, ở Luân đôn - Anh đã mô tả gây tê tủy sống liên tục và sau đó
hoàn chỉnh kỹ thuật rồi đưa áp dụng trong lâm sàng.
Năm 1923, giới thiệu ephedrin và năm 1927 được sử dụng để duy trì
huyết áp trong gây tê tủy sống.
Gây tê tủy sống cũng có lúc được nhiều người mến mộ, nhưng cũng có
lúc bị lãng quên do tỉ lệ biến chứng cao của nó, song về sau do sự phát triển
của y học người ta đã hiểu cặn kẽ về sinh lí gây tê tủy sống, đã đề ra các biện
pháp phòng ngừa và điều trị biến chứng.
Năm 1977, ở Nhật đã tiến hành gây tê tủy sống bằng morphin để giảm
đau sau mổ và giảm đau trong ung thư cho kết quả tốt. Tuy nhiên vẫn còn

tụt HA và có tác dụng vô cảm cho một số phẫu thuật. Tuy nhiên, vẫn chưa rõ
liều tối ưu là bao nhiêu trong GTTS mổ lấy thai. Các tác giả Việt Nam đã
dùng liều từ 7 mg đến 10 mg kết hợp với fentanyl để GTTS mổ lấy thai,
nhưng nếu dùng liều cao thì tụt HA và mạch chậm nhiều hơn.
Đã có nhiều tác giả nghiên cứu về biện pháp truyền dịch để phòng chống
tụt HA trong GTTS trên đối tượng sản phụ mổ lấy thai.
Trước đây người ta cho rằng, truyền trước khi GTTS 500 – 1000 ml
ringer lactat (RL) hoặc NaCl 9% được coi là biện pháp dự phòng tụt HA,
nhưng thực tế biện pháp này không hiệu qủa.
Theo nghiên cứu của Rout và cộng sự [61] cho thấy, tỉ lệ tụt HA khác
nhau không có ý nghĩa thống kê dù có truyền hay không truyền dịch tinh thể
(20ml/kg/10phút) trước GTTS (55% so với 71%, p > 0.05).
Theo Lewis và cộng sự (1983) truyền 1 lít RL hay không truyền gì trước
GTTS vẫn gây tụt HA như nhau (P > 0.05) sau GTTS [51].
Năm 1962, Thompson và Walton đưa vào sử dụng dung dịch HES và đã
có nhiều nghiên cứu chứng minh ưu thế của HES trong làm đầy hệ thống tuần
hoàn, ít tác dụng phụ trên cả động vật và người. Năm 1999, HES 130/0.4
(Voluven) được đưa vào sử dụng đã chứng tỏ có được hiệu quả và tính an
toàn hơn với các thế hệ HES trước.
Năm 1995, Edward T.Rilay nghiên cứu trên 40 sản phụ mổ lấy thai thấy
tỉ lệ tụt HA ở nhóm truyền HES là 45% so với nhóm truyền RL là 85%
(p<0.05) [43].
Theo Dyer RA và cộng sự (2004): truyền dịch trong khi GTTS thấy tỷ lệ
tụt HA thấp hơn truyền trước GTTS ở sản phụ mổ lấy thai.
11
Năm 2008, Samia Madi.Jebara và cộng sự thấy truyền trước GTTS 500
ml dung dịch 6% HES 130/0.4 huyết động ổn định hơn so với truyền 1000 ml
ringer lactat trước GTTS ở sản phụ mổ lấy thai (P<0.05) [63].
Năm 2009, Wendy H.L và Alex T.H so sánh truyền 15 ml/kg
HES130/0.4 truyền trước GTTS (preload) và truyền cùng lúc GTTS (coload)

5
- T
6
- T
7
, đốt sống cao nhất là L
2
- L
3
. Giữa
hai gai sau của hai đốt sống nằm cạnh nhau là khe liên đốt. Khi người phụ nữ
mang thai cột sống bị ưỡn cong ra trước do tử cung có thai nhất là ở những
tháng cuối, làm cho khe ở giữa hai đốt sống hẹp hơn ở người không mang
thai, điểm ưỡn cong ra trước nhất là L
4
. Do vậy khi ở tư thế nằm ngửa, điểm
L
4
tạo đỉnh cao nhất, điều này cần lưu ý để dự đoán độ lan toả của thuốc tê
nhất là thuốc tê có tỷ trọng cao[10], [15], [19], [20].
- Các dây chằng: dây chằng trên đốt sống là dây chằng phủ lên gai sau
đốt sống. Dây chằng liên gai liên kết các gai sống với nhau. Ngay trong dây
chằng liên gai là dây chằng vàng.
- Màng cứng chạy từ lỗ chẩm đến đốt sống xương cùng, bọc phía ngoài
khoang dưới nhện. Màng nhện áp sát vào mặt trong màng cứng.
- Khoang ngoài màng cứng (NMC) là một khoang ảo giới hạn phía sau
dây chằng vàng, phía trước là màng cứng. Trong khoang NMC chứa mô liên
kết, mạch máu và mô mỡ. Khoang NMC có áp suất âm, khoang dưới nhện có
áp suất dương vì vậy nếu dùng kim to chọc thủng màng cứng dịch não tuỷ sẽ
thoát ra ngoài vào khoang NMC có thể gây đau đầu [19]. Nằm trong khoang

+Áp suất DNT được điều hoà rất chặt chẽ nhờ sự hấp thu DNT qua
nhung mao của màng nhện và sự hằng định của tốc độ sản xuất DNT. Khi
người phụ nữ có thai tử cung chèn ép vào tĩnh mạch chủ dưới nên hệ thống
tĩnh mạch ở quanh màng nhện bị giãn do ứ máu, do đó khi GTTS, liều thuốc
tê sẽ giảm hơn so với người bình thường mà vẫn đạt được ngưỡng ức chế
khoanh đoạn thần kinh như người không mang thai được gây tê không giảm liều
[19], [37].
+ Tuần hoàn DNT: sự tuần hoàn của DNT bị ảnh hưởng bởi yếu tố mạch
đập của động mạch, thay đổi tư thế, một số các thay đổi áp lực trong ổ bụng,
trong màng phổi, Tuần hoàn của DNT rất chậm do đó ta có thể thấy các
biến chứng muộn của gây tê tuỷ sống bằng họ morphin. Các chất có độ hòa
tan trong mỡ cao, có khả năng thấm qua hàng rào máu não nhanh nhưng cũng
bị đào thải rất nhanh chóng. Chính vì vậy fentanyl có tác dụng ngắn còn
morphin có tác dụng kéo dài vì morphin ít hòa tan trong mỡ lại ít gắn vào
protein hơn so với fentanyl [20].
- Tuỷ sống nằm trong ống sống tiếp theo hành não tương đương từ đốt
sống cổ 1 đến ngang đốt sống thắt lưng 2, phần đuôi tuỷ sống hình chóp, các
rễ thần kinh chi phối thắt lưng, cùng, cụt tạo ra thần kinh đuôi ngựa. Mỗi một
khoanh tuỷ chi phối vận động, cảm giác ở một vùng nhất định của cơ thể, các
sợi cảm giác từ thân và đáy tử cung đi kèm với các sợi giao cảm qua đám rối
chậu đến T
11
, T
12
, các sợi cảm giác từ phần cổ tử cung và phần trên âm đạo đi
kèm các thần kinh tạng chậu hông đến S
2-3-4
, các sợi cảm giác từ phần dưới
âm đạo và đáy chậu đi kèm các sợi cảm giác bản thể qua thần kinh thẹn đến
S

của

tuỷ sống (ở phía
dưới) theo rễ trước đến tiếp xúc với các sợi hậu hạch ở đám rối phó giao cảm
nằm sát cơ quan mà nó chi phối.
17
Hình 1.2. Sơ đồ thần kinh chi phối tử cung
18
19

Hình 1.3. Sơ đồ thần kinh chi phối của cơ quan sinh dục
* Thay đổi về hô hấp:
- Thay đổi về thông khí: do thai phát triển, thở bụng giảm và thở ngực
tăng. Thể tích khí lưu thông tăng 40% cuối kỳ thai nghén, thể tích khí cặn và
dự trữ thở ra giảm 15% - 20% cuối kỳ thai nghén, dung tích sống và dung tích
toàn phổi ít thay đổi, chỉ số thông khí /chỉ số tưới máu ít thay đổi
- Về trao đổi khí: tăng thông khí là thay đổi chính, cuối kỳ thai nghén
tăng 50%, chủ yếu là tăng thể tích khí lưu thông và thông khí phế nang (70%).
- Khuyếch tán khí phế nang không hoặc ít thay đổi.
* Thay đổi về hệ tuần hoàn:
- Tần số tim tăng 10 - 15 nhịp / phút.
- Thể tích tuần hoàn cuối kỳ thai nghén tăng 35% - 45%.
- Số lượng hồng cầu tăng 20%, trong khi đó thể tích huyết tương tăng trên
50% làm hematocrit giảm, hemoglobin giảm, gây thiếu máu do pha loãng.
20
- Mất máu sinh lý đẻ đường dưới từ 300 ml - 500 ml, mất máu do mổ lấy
thai từ 500 ml - 700 ml. Nếu mất trên 1000 ml máu sẽ có triệu chứng giảm thể
tích tuần hoàn cần phải xử trí [24].
- Thay đổi về huyết động: HA tối đa giảm ngay tuần thứ 7 rồi tăng dần
đến đủ tháng. Sức cản mạch máu ngoại biên giảm 20% và tăng cuối thời kỳ

Lượng máu tử cung được tính theo phương trình:
UBF=
UVR
UVPMAP −
Trong đó: UBF là lưu lượng máu tử cung
MAP là huyết áp động mạch trung bình
UVP là huyết áp tĩnh mạch tử cung
UVR sức cản hệ mạch tử cung
Khi huyết áp trung bình của mẹ giảm, huyết áp tĩnh mạch tử cung tăng
hoặc sức cản hệ mạch tử cung tăng, làm giảm lưu lượng máu tử cung gây ra
thiếu oxy và các chất dinh dưỡng cho thai nhi. Như vậy việc duy trì HA của
mẹ cũng là đảm bảo cung cấp chất dinh dưỡng liên tục cho thai. Những thuốc
co mạch (adrenalin, noradrenalin,…) làm tăng sức cản hệ mạch của tử cung
dẫn đến giảm lưu lượng máu tử cung dễ ảnh hưởng tới thai. Tuy nhiên
ephedrin it ảnh hưởng tới lưu lượng máu tử cung nên là thuốc được chọn để
nâng HA khi gây tê tuỷ sống trong sản khoa.
Thuốc từ cơ thể mẹ đến thai nhi đi qua rau thai, lượng thuốc qua rau thai
phụ thuộc vào đường đưa thuốc vào cơ thể mẹ, liều lượng thuốc và bản chất
hoá học của thuốc. Khi thuốc đi qua rau thai, 50% đi qua gan và được gan
khử độc một phần trước khi đi qua cơ thể thai nhi [1], [15].
1.3. Dung dịch HES
1.3.1. Cấu trúc hoá học và dược động học [32], [68], [70]
22
Phân tử HES là một polysaccharid tự nhiên được chiết xuất từ ngô hoặc
khoai tây giàu amylopectin (95%). Amylopectin là chuỗi phân tử chia nhánh,
tỷ trọng cao và có cấu trúc gần giống với một dạng polyme của glucose ở gan
là glycogen. Thực tế, ở cả người và động vật thì amylopectin nhanh chóng bị
thuỷ phân trong vòng 7 - 20 phút bởi men α-amylase có trong huyết tương và
tổ chức bằng cách phá vỡ các cầu nối của phân tử glucose ở vị trí α-1,4
glucoside. Những cầu nối α-1,6 glucoside không bị thuỷ phân bởi men α-

- Trọng lượng phân tử thấp (TLPT < 200000 dalton).
Tuy nhiên, trên lâm sàng hiệu quả và tác dụng phụ của dung dịch HES
không hoàn toàn phụ thuộc vào TLPT của dịch truyền, mà phụ thuộc vào
TLPT bị giáng hóa sau khi dịch truyền đi vào cơ thể. Tốc độ giáng hóa phụ
thuộc vào độ thay thế MS. Waitzinger và cộng sự khi nghiên cứu trên 12
người tình nguyện nhận thấy TLPT của HES 130/0.4 ngay sau khi truyền là
24
70000 – 80000 dalton và duy trì trên ngưỡng thận trong suốt thời gian điều
trị. Madjdpour và cộng sự nghiên cứu trên lợn sử dụng dung dịch HES có
cùng độ thay thế nhưng trọng lượng phân tử khác nhau (130000, 500000,
900000 dalton) nhận thấy trọng lượng phân tử của dung dịch ở ngoài cơ thể
không phải là yếu tố quyết định ảnh hưởng của dung dịch HES lên nội môi.
Như vậy dựa theo các đặc điểm lý hóa khác nhau (bảng 1.1) các dung
dịch HES được phân chia thành hai nhóm chính: nhóm giáng hóa chậm và
nhóm giáng hóa nhanh. Sự giáng hóa nhanh hay chậm liên quan trực tiếp đến
hiệu quả và ảnh hưởng lên nội môi của dung dịch HES.
Sự đào thải của các phân tử HES qua thận diễn ra qua 2 giai đoạn: Pha
đầu là đào thải trực tiếp các phân tử có trọng lượng nhỏ, chỉ hiệu quả đối với
các phân tử có TLPT trung bình là 60000 – 70000 dalton; Pha tiếp theo là đào
thải các phân tử đã bị thuỷ phân. Pha thứ 2 này kéo dài từ 6 – 48 giờ tuỳ theo
tuỳ theo trọng lượng phân tử và mức độ thay thế. Có khoảng 1/3 số lượng
dung dịch HES được lọc qua cầu thận lại tiếp tục đi vào khu vực gian bào.
Một phần trong số đó quay trở lại lòng mạch, một phần khác thì bị giữ lại ở
gan, hạch lympho,…
Bảng 1.1. Thành phần cấu tạo và dược động học của các loại
dung dịch HES [55].
Đào
thải
Trọng
lượng