SỞ Y TẾ TPCT
BỆNH VIỆN PHỤ SẢN


SO SÁNH HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ TỤT HUYẾT ÁP
SAU GÂY TÊ TỦY SỐNG MỔ LẤY THAI
CỦA EPHEDRINE VÀ PHENILEPHRINE PHỐI HỢP
EPHEDRINE

Chủ nhiệm: BSCKII. Huỳnh Công Tâm
Cộng sự:

BS. Phan Thành Quốc
CN. Nguyễn Thụy Diễm Phúc
YS. Nguyễn Hoàng Thịnh

Thành phố Cần Thơ năm 2017


LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết
quả trong đề tài là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nào
khác.

Tác giả

BSCKII. HUỲNH CÔNG TÂM


MỤC LỤC

1.4. Tổng quan nghiên cứu: .................................................................................. 23
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

25

2.1. Đối tượng nghiên cứu .................................................................................... 25
2.2. Phương pháp nghiên cứu ............................................................................... 25
2.3. Biến số và định nghĩa biến số:....................................................................... 26
2.3.1. Biến số kết cục chính: ............................................................................. 26
2.3.2. Biến số kết cục phụ: ................................................................................ 26
2.3.3. Định nghĩa biến số:: ................................................................................ 26
2.3. Phương pháp tiến hành.................................................................................. 28
2.3.1. Tại phòng tiền mê: ................................................................................... 28
2.3.2. Tại phòng mổ: . ....................................................................................... 28
2.4. THU THẬP VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU ................................................................... 32
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

33

3.1. Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu: ............................................................... 33
3.2. Kết quả huyết động: ....................................................................................... 34
3.2.1. Mạch huyết áp trước và sau gây tê tủy sống trước dùng thuốc dùng thuốc:
........................................................................................................................... 34
3.2.2. Đáp ứng huyết đông sau dùng thuốc vận mạch : .................................... 35
3.2.3. Tác dụng phụ: .......................................................................................... 36
BÀN LUẬN

37

KẾT LUẬN


GMHS

: Gây Mê Hồi Sức

GTNMC

: Gây tê ngoài màng cứng

GTTS

: Gây tê tủy sống

HATT

: Huyết áp tâm thu

HATTr

: Huyết áp tâm trương

kg

: Kilogram

M

: Mạch

mcg


PT

: Phẫu thuật

TL

: Thắt lưng

TM

: Tĩnh mạch

TP.HCM

: Thành phố Hồ Chí Minh


DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH - VIỆT
ASA

: Hiệp hội Gây mê Hoa Kỳ
(American Society of Anesthesiologists)

BMI

: Chỉ số khối cơ thể
(Body Mass Index)

CEIA


: Giảm đau ngoài màng cứng bệnh nhân tự điều khiển
(Patient Controlled Epidural Analgesia)

VAS

: Thang điểm mô phổng thị giác
(Visual Analogue Scale)

VNS

: Thang điểm trả lời quy số
(Verbal Numeric Scale)

VRS

: Thang điểm bằng lời nói
(Verbal Rating Scale)


DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 2. 1 Điể m Apgar.............................................................................................. 27
Bảng 2. 2 Theo dõi tỉ lệ % hạ HA ............................................................................ 31
Bảng 3. 1 Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu và kết cục sơ sinh 33
Bảng 3. 2 Mạch huyết áp trước và sau gây tê, trước dùng thuốc dùng thuốc.......... 34
Bảng 3. 3 Thay đổi huyết áp sau dùng thuốc ........................................................... 35
Bảng 3. 4 Thay đổi mạch sau dùng thuốc ................................................................ 36
Bảng 3. 5 Tác dụng phụ ........................................................................................... 36



mạch nhanh gây nguy hiểm cho sản phụ và thai nhi, tụt huyết áp kéo dài và mạch
nhanh gây toan máu ở trẻ sơ sinh [20]. Hiện tượng dung nạp ephedrine dẫn đến, trụy
mạch ngày càng trầm trọng hơn, có thể dẫn đến nguy cơ tử vong sản phụ [3].
Phenylephrine có tác dụng nâng huyết áp, làm chậm nhịp tim nên chúng tôi sử dụng
phenylephrine khi ephedrine điều trị tụt huyết áp không hiệu quả và mạch nhanh ở
liều lặp lại. Theo đó, việc sử dụng α-agonist như phenylephrine thường tránh được
những lo ngại về tác động bất lợi của ephedrine đối với lượng máu trong tử cung [3],
[20].


2

Có nhiều cách sử dụng thuốc vận mạch để nâng huyết áp khi huyết áp tâm thu
giảm 20 – 30 % (90 – 100mmHg) [7] tiêm tĩnh mạch từng liều thuốc vận mạch,
truyền tĩnh mạch liên tục ngay sau gây tê tủy sống có hiệu quả duy trì ổn định huyết
áp tâm thu. Bất lợi của phương pháp truyền tĩnh mạch liên tục là liều thuốc vận mạch
khá lớn [15], [16]. Chúng tôi lựa chọn phương pháp tiêm tĩnh mạch từng liều thuốc
ephedrine và phenylephrine khi tụt huyết áp..
Kết quả của một số thử nghiệm cho thấy phenylephrine có thể có hiệu quả tương
tự như ephedrine để dự phòng và điều trị hạ huyết áp trong gây tê tuỷ sống [18].
Vì vậy chúng tôi quyết định thực hiện đề tài: “ So sánh hiệu quả điều trị tụt
huyết áp sau gây tê tủy sống của ephedrine và ephedrine phối hợp với
phenylephrine ”. nghiên cứu của chúng tôi nhằm đánh giá tình trạng huyết động
của sản phụ và đánh giá tình trạng sơ sinh sau gây tê tủy sống,.
Mục tiêu tổng quát:
So sánh kết quả điều trị tụt huyết áp của ephedrine đơn thuần và ephedrine
phối hợp với phenylephrine ở sản phụ gây tê tủy sống mổ lấy thai.
Mục tiêu cụ thể:
So sánh hiệu quả điều trị tụt huyết áp sau gây tê tủy sống của ephedrine và
ephedrine phối hợp với phenylephrine ở sản phụ gây tê tủy sống mổ lấy thai.

- Đang điều trị bằng thuốc ức chế monoaminoxydase.
- Cường giáp.


4

- Hạ kali huyết chưa được điều trị.
 Thận trọng
- Kích thích hệ thần kinh trung ương, gây khó ngủ hoặc mất ngủ.
- Không dùng quá 7 ngày liên tục.
- Không nên dùng ephedrin cho trẻ dưới 3 tuổi.
- Thận trọng khi chỉ định cho người bệnh suy tim, đau thắt ngực, đái tháo đường,
cường giáp và người bệnh đang dùng digitalis, người cao tuổi.
- Ephedrin có thể làm tăng đái khó ở người bệnh có phì đại tuyến tiền liệt.
- Dùng ephedrin thường xuyên hay kéo dài có thể dẫn đến hiện tượng sung
huyết mũi.
- Dùng ephedrin kéo dài có thể gây quen thuốc và phụ thuộc vào thuốc,
nghiện thuốc.
- Dùng dưới dạng khí dung hay thuốc nhỏ mũi vẫn có thể gây tác dụng toàn
thân, có nguy cơ nghiện thuốc.
- Khi dùng có tác dụng co mạch, tăng huyết áp, tăng nhịp tim nên không dùng
với các thuốc chống tăng huyết áp.
 Tác dụng phụ
Ephedrin có thể gây bí đái.
Thường gặp
- Ðánh trống ngực.
- Ở người bệnh nhạy cảm, ngay cả với liều thấp ephedrin cũng có thể gây mất
ngủ, lo lắng và lú lẫn, đặc biệt khi dùng đồng thời với cafein.
- Bí đái, đái khó.
Ít gặp

- Ephedrine phối hợp với theophylin không tác dụng mạnh hơn khi dùng
theophylin một mình mà có nhiều tác dụng phụ hơn.
- Các tương tác khác cũng giống như với adrenalin và với các thuốc giống giao
cảm khác: Các thuốc ức chế enzym mono amino oxydase không chọn lọc:


6

không nên dùng cùng với ephedrine vì có nguy cơ tăng huyết áp kịch phát có
thể gây tử vong và tăng thân nhiệt. Nguy cơ này vẫn có thể xảy ra 15 ngày sau
khi ngừng dùng thuốc ức chế MAO. Ephedrin có thể làm mất tác dụng hạ
huyết áp của guanethidin, bethanidin và debrisoquin. Cần thận trọng khi phải
gây mê bằng các thuốc mê halogen bay hơi. Nếu có thể được ngừng dùng
ephedrin vài ngày trước khi gây mê.
1.1.2. Phenylephrin
 Dược lý và cơ chế tác dụng
Phenylephrin hydroclorid là một thuốc cường giao cảm a1 (a1-adrenergic)
có tác dụng trực tiếp lên các thụ thể a1-adrenergic làm co mạch máu và làm tăng
huyết áp. Tác dụng làm tăng huyết áp yếu hơn norepinephrin, nhưng thời gian tác
dụng dài hơn. Phenylephrin hydroclorid gây nhịp tim chậm do phản xạ, làm giảm thể
tích máu trong tuần hoàn, giảm lưu lượng máu qua thận, cũng như giảm máu vào
nhiều mô và cơ quan của cơ thể. [6]
Ở liều điều trị, phenylephrin thực tế không có tác dụng kích thích trên thụ thể
b-adrenergic của tim (thụ thể b1-adrenergic); nhưng ở liều lớn, có kích thích thụ thể
b-adrenergic. Phenylephrin không kích thích thụ thể b-adrenergic của phế quản hoặc
mạch ngoại vi (thụ thể b2-adrenergic). Ở liều điều trị, thuốc không có tác dụng trên
hệ thần kinh trung ương.
Cơ chế tác dụng a-adrenergic của phenylephrin là do ức chế sự sản xuất AMP
vòng (cAMP: cyclic adenosin - 3’, 5’- monophosphat) do ức chế enzym adenyl
cyclase, trong khi tác dụng b-adrenergic là do kích thích hoạt tính adenyl cyclase.

Horner hoặc Raeder; có thể làm giảm nhãn áp ở mắt bình thường hoặc bị glôcôm góc
mở do thuỷ dịch thoát ra tăng, hoặc do giảm sản xuất thuỷ dịch. Phenylephrin còn
làm co các mạch máu, nên làm giảm sung huyết ở kết mạc. Khi nhỏ vào niêm mạc


8

mũi, phenylephrin gây co mạch tại chỗ, nên làm giảm sung huyết mũi và xoang do
cảm lạnh.
 Dược động học
Phenylephrin hấp thu rất bất thường qua đường tiêu hoá, vì bị chuyển hoá ngay
trên đường tiêu hoá. Vì thế, để có tác dụng trên hệ tim mạch, thường phải tiêm. Sau
khi tiêm tĩnh mạch, huyết áp tăng hầu như ngay lập tức và kéo dài
15 – 20 phút. Sau khi tiêm bắp, huyết áp tăng trong vòng 10 – 15 phút và kéo dài từ
30 phút đến 1 – 2 giờ.
Khi hít qua miệng, phenylephrin có thể hấp thu đủ để gây ra tác dụng
toàn thân. Sau khi uống, tác dụng chống sung huyết mũi xuất hiện trong vòng
15 – 20 phút, và kéo dài 2 – 4 giờ.
Sau khi nhỏ dung dịch 2,5% phenylephrin vào kết mạc, đồng tử giãn tối đa vào
khoảng 15 – 60 phút và trở lại như cũ trong vòng 3 giờ. Nếu nhỏ dung dịch 10%
phenylephrin, đồng tử giãn tối đa trong vòng 10 – 90 phút và phục hồi trong vòng 3
– 7 giờ. Đôi khi phenylephrin bị hấp thu đủ để gây tác dụng toàn thân.
Để làm giảm sung huyết ở kết mạc hoặc ở mũi, thường dùng các dung dịch
loãng hơn (0,125 – 0,5%). Sau khi nhỏ thuốc vào kết mạc hoặc vào niêm mạc mũi,
mạch máu tại chỗ hầu như co lại ngay. Thời gian tác dụng làm giảm sung huyết sau
khi nhỏ thuốc đối với kết mạc hoặc niêm mạc mũi dao động nhiều, từ 30 phút đến
4 giờ.
Phenylephrin trong tuần hoàn, có thể phân bố vào các mô, nhưng còn chưa biết
thuốc có phân bố được vào sữa mẹ không. Phenylephrin bị chuyển hoá ở gan và ruột
nhờ enzym monoaminoxidase (MAO). Còn chưa xác định được các chất chuyển hoá

khi hoặc cùng một lúc với dùng thuốc. Trong thuốc tiêm phenylephrin hydroclorid,
để chống oxy hoá, thường có natri metabisulfit, là chất có khả năng gây phản ứng dị
ứng, kể cả phản ứng phản vệ, đặc biệt là ở người bị hen. Cần thận trọng khi dùng cho


10

người cao tuổi, bệnh nhân cường giáp, nhịp tim chậm, blốc tim một phần, bệnh cơ
tim, xơ cứng động mạch nặng, đái tháo đường týp I.
 Tác dụng không mong muốn (ADR)
Thường gặp: Thần kinh trung ương: Kích động thần kinh, bồn chồn, lo âu,
khó ngủ, người yếu mệt, choáng váng, đau trước ngực, run rẩy, dị cảm đầu chi.
Tim mạch: Tăng huyết áp. Da: Nhợt nhạt, trắng bệch, cảm giác lạnh da, dựng lông
tóc.Tại chỗ: Kích ứng tại chỗ.
Ít gặp: Tim mạch: Tăng huyết áp kèm phù phổi, loạn nhịp tim, nhịp tim chậm,
co mạch ngoại vi và nội tạng làm giảm tưới máu cho các cơ quan này. Hô hấp:
Suy hô hấp. Thần kinh: Cơn hưng phấn, ảo giác, hoang tưởng. Da: Hoại tử hoặc tróc
vảy, nếu tiêm để thuốc thoát ra ngoài mạch. Tại mắt: Giải phóng các hạt sắc tố ở
mống mắt, làm mờ giác mạc.
Hiếm gặp: Tim mạch: Viêm cơ tim thành ổ, xuất huyết dưới màng ngoài tim.
 Liều lượng và cách dùng
Cách dùng: Thuốc có thể tiêm dưới da, tiêm bắp (dung dịch 1%), tiêm tĩnh
mạch chậm (dung dịch 0,1%), truyền tĩnh mạch (10 mg/500 ml dung dịch
glucose 5% hoặc dung dịch natri clorid 0,9%). Dung dịch để nhỏ mắt
(2,5% - 10%); nhỏ mũi (0,125% - 0,5%)
Liều dùng:
Dùng toàn thân: Dùng liều thấp nhất có hiệu quả và ngắn nhất, nếu có thể.
Hạ huyết áp: Liều ban đầu 2 – 5mg (0,2 – 0,5ml dung dịch 1%), tiêm dưới da hoặc
tiêm bắp; liều sau 1 - 10 mg nếu cần tuỳ theo đáp ứng. Có thể tiêm tĩnh mạch chậm
100 – 500microgam (0,1 – 0,5ml dung dịch đã pha loãng 10 lần tức là 0,1%),

liều phenylephrin hydroclorid cao hơn liều bình thường.
Propranolol và thuốc chẹn beta-adrenergic: Tác dụng kích thích tim của
phenylephrin hydroclorid sẽ bị ức chế bằng cách dùng từ trước thuốc chẹn
beta-adrenergic như propranolol. Propranolol có thể được dùng để điều trị loạn nhịp
tim do dùng phenylephrin.


12

Thuốc oxytocic: Khi phối hợp phenylephrine hydroclorid, tác dụng tăng huyết
áp sẽ tăng lên. Nếu phenylephrine được dùng khi chuyển dạ và xổ thai để chống hạ
huyết áp, hoặc được thêm vào dung dịch thuốc tê, bác sĩ sản khoa phải lưu ý là,
oxytocine có thể gây tăng huyết áp nặng và kéo dài, và vỡ mạch máu não có thể xảy
ra sau khi đẻ.
Thuốc cường giao cảm: Sản phẩm thuốc phối hợp phenylephrine và một thuốc
cường giao cảm giãn phế quản, không được dùng phối hợp với epinephrin hoặc thuốc
cường giao cảm khác, vì nhịp tim nhanh và loạn nhịp tim có thể xảy ra.
Thuốc mê: Phối hợp phenylephrine hydroclorid với thuốc mê là hydrocarbon
halogen hoá (ví dụ cyclopropan) làm tăng kích thích tim và có thể gây loạn nhịp tim.
Tuy nhiên, với liều điều trị, phenylephrine hydroclorid ít gây loạn nhịp tim hơn nhiều
so với norepinephrin hoặc metaraminol.
Monoaminoxidase (MAO): Tác dụng kích thích tim và tác dụng tăng huyết áp
của phenylephrine hydroclorid được tăng cường, nếu trước đó đã dùng thuốc ức chế
MAO là do chuyển hoá phenylephrin bị giảm đi. Tác dụng kích thích tim và tác dụng
tăng huyết áp sẽ mạnh hơn rất nhiều, nếu dùng phenylephrin uống so
với tiêm, vì sự giảm chuyển hoá của phenylephrin ở ruột làm tăng hấp thu thuốc. Vì
vậy, không được dùng phenylephrin hydroclorid uống phối hợp với thuốc ức chế
MAO.
Thuốc chống trầm cảm ba vòng (như imipramin) hoặc guanethidin cũng làm
tăng tác dụng tăng huyết áp của phenylephrine. Atropin sulfat và các thuốc liệt thể

nhờ ba đặc điểm: tổ chức dễ ngấm, tính tan trong mỡ của thuốc và lưu lượng máu
tưới tổ chức đó.
 Sự thải trừ thuốc ở tủy sống
Thuốc tê được thải ra khỏi khoang dưới nhện bởi hai đường: ngấm ra khoang
ngoài màng cứng và hấp thụ bởi các mạch máu.
1.2.2. Ảnh hưởng của GTTS
Thứ tự tác dụng phong bế hệ thần kinh:
- Các sợi có chứa nhiều myelin: các sợi dẫn truyền cảm giác sờ và nhiệt độ, các
sợi thần kinh giao cảm giàu synap.


14

- Vận động giảm dần.
- Sự phục hồi theo chiều ngược lại.
 Hệ tim mạch
Tác dụng chính là hạ huyết áp do phong bế sợi tiền hạch của rễ thần kinh đoạn
đi qua vùng dưới màng cứng.
Nguyên nhân gây hạ huyết áp: lưu lượng tim giảm do giảm lưu lượng máu chảy về
tim, dãn cơ thắt sau mao mạch do phong bế đối giao cảm, phong bế đối giao cảm đến
thượng thận do đó làm giảm lượng catecholamins trong máu, hấp thu thuốc tê vào
mạch máu sau khi bơm thuốc tê vào khoang dưới màng cứng, thiếu máu và dưỡng
khí cho các trung tâm sống.
 Hệ tiêu hoá
Sợi tiền hạch của D5-T1 ức chế nhu động ruột. Nó không có tác dụng lên thực
quản do dây thần kinh phế vị chi phối. Các cơ thắt thì dãn nhưng nhu động ruột
vẫn còn.
 Hệ niệu - sinh dục
Trương lực niệu quản thay đổi không đáng kể, cơ thắt cổ bàng quang
không dãn.Trương lực của cơ tử cung không thay đổi.

đuôi ngựa, viêm dày dính màng não tủy, viêm rễ thần kinh.
1.3. Một số đặc điểm sinh lý của phụ nữ có thai liên quan đến gây mê hồi sức
Thai nghén làm cơ thể mẹ có những thay đổi quan trọng nhằm thích nghi với
điều kiện sinh lý mới. Những thay đổi này liên quan đến các hormon, sự tiến triển
của tử cung có thai và tăng nhu cầu của chuyển hoá.
1.3.1. Thay đổi về hô hấp
 Thay đồi về giải phẫu


16

Niêm mạc đường thở (nhất là thanh quản) đỏ do giãn mạch, phù do ứ nuớc
và muối.
Tử cung có thai đẩy cơ hoành lên cao 4cm cuối thai nghén. Đường kính
truớc - sau ngực tăng 2cm, vòng đáy ngực tăng 5-7cm. Do thai phát triển thở bụng
giảm và thở ngực tăng.
 Thay đổi thông khí
- Thể thích khí lưu thông tăng 40% cuối thai nghén.
- Thể tích khí cặn và dự trữ thở ra giảm 15-20% cuối thai nghén.
- Thể tích dự trữ hít vào không đổi.
- Dung tích sống và dung tích phổi toàn phần rất ít thay đỗi.
- Dung tích hít vào tăng.
- Dung tích cặn chức năng giảm 15-20%.
- Sự co giãn phổi ít thay đổi, co giãn ngực giảm.
- Chỉ số thông khí/tưới máu ít thay đổi.
 Thay đồi về trao đổi khí
Tăng thông khí là thay đổi chính. Cuối thai nghén tăng 50%, chủ yếu là thể tích
khí lưu thông và làm tăng thông khí phế năng (70%) giảm CO2. Nhu cầu chuyển hoá
tăng 14%. Tiêu thụ 02 tăng 21%.
Khuếch tán phế nang - mao mạch không hoặc ít thay đổi.