BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO

BỘ Y

TÊ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

LƯU XUÂN VÕ

SO SÁNH HIỆU QUẢ CỦA PHENYLEPHRINE VÀ
EPHEDRINE DỰ PHÒNG VÀ ĐIỀU TRỊ TỤT HUYÊT ÁP
TRONG GÂY TÊ TỦY SỐNG MỔ THAY KHỚP HÁNG Ở
NGƯỜI CAO TUỔI

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2018

BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO
TÊ

BỘ Y


TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

LƯU XUÂN VÕ
SO SÁNH HIỆU QUẢ CỦA PHENYLEPHRINE VÀ
EPHEDRINE DỰ PHÒNG VÀ ĐIỀU TRỊ TỤT HUYÊT ÁP
TRONG GÂY TÊ TỦY SỐNG MỔ THAY KHỚP HÁNG Ở
NGƯỜI CAO TUỔI


Hà Nội, ngày 30 tháng 10
năm 2018

Lưu Xuân Võ


LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Lưu Xuân Võ, là học viên lớp Bác sĩ nội trú khóa
41, chuyên ngành Gây mê Hồi sức, trường Đại học Y Hà Nội
xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới
sự hướng dẫn của PGS.TS. Trịnh Văn Đồng.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu
nào khác đã được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn
chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận
và chấp nhận của cơ sở nơi nghiên cứu cho phép lấy số
liệu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về những cam kết này.
Hà Nôi, ngày 30 tháng 10
năm 2018
Tác giả
Lưu Xuân Võ


DANH MỤC CÁC CHỮ VIÊT TẮT

ASA


NMC
Ngoài màng cứng
NRS
Numerical Rating Score (thang điểm số)
S
Sacrum (đốt sống cùng)
SD
Standard varriation (độ lệch chuẩn)
Saturation of peripheral oxygen (bão hòa oxy mao
SpO2
mạch)
T
Thoracic (đốt sống lưng)
THA
Tăng huyết áp
TTS
Tê tủy sống


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..............................................................1
Chương 1 - TỔNG QUAN TÀI LIỆU..................................................3
1.1. Một vài nét về giải phẫu và sinh lí ở người cao tuổi:........3
1.1.1. Giải phẫu cột sống:...............................................................3
1.1.2. Tủy sống:...................................................................................3
1.1.3. Dịch não tủy:............................................................................4
1.1.4. Đặc điểm sinh lí ở người cao tuổi:...................................4
1.2. Thay khớp háng ở người cao tuổi:...........................................5
1.2.1. Bệnh lý khớp háng:...............................................................6
1.2.2. Chỉ định thay khớp háng:....................................................6

2.2. Phương pháp nghiên cứu:.........................................................20
2.2.1. Địa điểm nghiên cứu:.........................................................20
2.2.2. Thiết kế nghiên cứu:...........................................................20
2.2.3. Phương pháp chọn mẫu và cỡ mẫu:.............................21
2.2.4. Thuốc và phương tiện theo dõi:......................................21
2.2.5. Phương pháp thu thập số liệu:........................................22
2.2.6. Tiến hành nghiên cứu:........................................................24
2.2.7. Các tiêu chí nghiên cứu:....................................................26
2.2.8. Các tiêu chuẩn đánh giá liên quan đến nghiên cứu:
.................................................................................................................27
2.3. Sơ đồ nghiên cứu:........................................................................31
2.4. Xử lí kết quả nghiên cứu:..........................................................32
2.5. Đạo đức nghiên cứu:...................................................................32
Chương 3 - KÊT QUẢ NGHIÊN CỨU..............................................33
3.1. Đặc điểm bệnh nhân:.................................................................33
3.1.1. Tuổi, chiều cao, cân nặng, BMI:......................................33
3.1.2. Giới tính:.......................................................................................34


3.1.3. Các bệnh lý kèm theo và phân loại ASA:....................35
3.1.4. Các bệnh lý phẫu thuật:....................................................36
3.3. Một số yếu tố liên quan đến cuộc mổ:.................................37
3.3.1. Một số yếu tố liên quan đến cuộc mổ:.........................37
3.3.2. Một số đặc điểm về tuần hoàn, hô hấp trước mổ:. .38
3.4. So sánh sự biến động về tuần hoàn sau gây tê tủy sống:......................38
3.4.1. Tỉ lệ tụt huyết áp sau gây tê tủy sống:........................38
3.4.2. Tỉ lệ tăng huyết áp sau gây tê tủy sống:....................39
3.4.3. Thay đổi huyết áp sau gây tê tủy sống:......................39
3.4.3. Thay đổi tần số tim sau gây tê tủy sống:...................43
3.5. Sự biến động về hô hấp:...........................................................44

4.4.3. Thay đổi tần số tim:............................................................61
4.5. Sự thay đổi của nhịp tim và huyết áp sau liều điều trị: 62
4.5.1. Sự thay đổi của HATT, HATB, HATTr:........................................62
4.5.2. Sự thay đổi của tần số tim sau liều điều trị:..................................64
4.6. So sánh sự ổn định hô hấp (nhịp thở và SPO2):...............64
4.7. Hiệu quả vô cảm trong mổ:.....................................................65
4.8. Thời gian đạt tiêu chuẩn Aldrete để chuyển khỏi phòng
hồi tỉnh:....................................................................................................65
4.9. Mức độ giảm đau sau mổ:.......................................................66
4.10. Các tác dụng không mong muốn của hai nhóm nghiên
cứu:............................................................................................................66
4.11. Một số thay đổi trên khí máu động mạch:......................................67
4.12. Thời gian nằm viện:........................................................................67
KÊT LUẬN...................................................................................................68
KIÊN NGHỊ.................................................................................................69
PHỤ LỤC.......................................................................................................8
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC



DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 2.1. Bảng điểm Aldrete sửa đổi ..............................................30
Bảng 3.1. Phân bố tuổi, chiều cao, cân nặng, BMI:.....................33
Bảng 3.2. Các bệnh lý kèm theo:.......................................................35
Bảng 3.3. Tỷ lệ các bệnh lý phẫu thuật:.........................................36
Bảng 3.4. Phương pháp phẫu thuật:.................................................36
Bảng 3.5. Một số yếu tố liên quan đến cuộc mổ:........................37
Bảng 3.6. Huyết áp nền, nhịp tim, nhịp thở và SPO2:................38
Bảng 3.7. Tỉ lệ tụt huyết áp sau gây tê tủy sống:........................38

Biểu đồ 3.1. Phân bố độ tuổi trong nhóm nghiên cứu................34
Biểu đồ 3.2. Phân bố giới tính trong nhóm nghiên cứu..............34
Biểu đồ 3.3. Phân loại ASA....................................................................35
Biểu đồ 3.4 Tỉ lệ tăng huyết áp...........................................................39
Biểu đồ 3.5. Thay đổi của HATT, HATB, HATTr...............................42
Biểu đồ 3.6. Sự thay đổi của tần số tim...........................................43
Biểu đồ 3.7. Tỉ lệ tăng huyết áp sau liều điều trị.........................46


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Hiện nay khi tuổi thọ trung bình của con người ngày
càng tăng thì mô hình bệnh tật chủ yếu sẽ là ở người cao tuổi.
Tuổi càng cao tình trạng thoái hóa xương diễn ra ngày càng
nhanh và nhiều, trong đó khớp háng là một khớp bị ảnh
hưởng nhiều nhất, do đó tình trạng thoái hóa khớp háng, gãy
xương đùi thường xuyên xảy ra ở người cao tuổi. Tỉ lệ tử vong
là từ 14-36% trong năm đầu tiên sau gãy khớp háng [1].
Không có một phương pháp gây mê nào được khuyến
cáo là có ưu điểm vượt trội so với các phương pháp khác, sự
lựa chọn gây mê, gây tê tủy sống, ngoài màng cứng là dựa
vào tình trạng của bệnh nhân [2], [3]. Các bệnh nhân cao tuổi
thường có nhiều bệnh lý đi kèm như tăng huyết áp, đái tháo
đường, xơ vữa mạch máu, mạch vành, rối loạn mỡ máu do đó
gây mê cho bệnh nhân người cao tuổi sẽ là một thách thức
thực sự cho bác sĩ gây mê. Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng
bệnh lý nền của bệnh nhân làm tăng tỉ lệ tử vong của bệnh
nhân [4]. Ở một nghiên cứu của Schultz nếu điều trị bệnh nền
tốt thì sẽ giảm tỉ lệ tử vong từ 29% xuống còn 2,9% [5]. Gây

nghiên

cứu

rằng

phenylephrine có tác dụng dự phòng tụt huyết áp tốt hơn là
ephedrine trong vòng 10 phút đầu sau gây tê tủy sống [12].
Tại Việt Nam theo nghiên cứu của Sầm Thị Quy (2017)
nghiên cứu tác dụng của phenylephrine trong dự phòng tụt
huyết áp trong sản khoa thì tỉ lệ tụt huyết áp ở bệnh nhân
dùng dự phòng phenylephrine thấp hơn nhiều so với không
dùng [13]. Ở Việt Nam chưa có đề tài nào nghiên cứu sử dụng
dự phòng ephedrine và phenylephrine trong tê tủy sống mổ


3
thay khớp háng ở người cao tuổi do vậy chúng tôi tiến hành
đề tài: “So sánh hiệu quả của phenylephrine và
ephedrine dự phòng và điều trị tụt huyết áp trong gây
tủy sống mổ thay khớp háng ở người cao tuổi” với mục
tiêu:
1. So

sánh

hiệu

quả


1.1.1. Giải phẫu cột sống:
Cột sống gồm 32 đốt sống gồm 7 đốt sống cổ, 12 đốt
sống ngực, 5 đốt sống thắt lưng, 5 đốt sống cùng và cụt. Cột
sống của người bình thường cong hình chữ S, hình dáng cột
sống ảnh hưởng đến sự lan truyền của thuốc tê.
Ở người cao tuổi, xương bị thoái hóa, trong đó các đoạn
cổ và thắt lưng là vùng dễ bị thoái hóa nhất, dẫn đến các khe
khớp hẹp và dính liền với nhau, các đốt sống thì bị xẹp có thể
dây biến dạng cột sống, các dây chằng bị vôi hóa, xơ cứng sẽ
gây khó khăn cho quá trình gây tê tủy sống.
1.1.2. Tủy sống:
Tủy sống kéo dài từ hành não tới L1-2, tủy sống nằm
trong ống sống được tạo bởi đốt sống và các cung của nó. Do
vậy khi gây tê tủy sống (TTS) thường tê vào các khe L3-4, L45 sẽ ít nguy cơ gây tổn thương cho tủy sống.
Các khoanh tủy có vùng chi phối cảm giác nhất định trên
cơ thể:


5

- T4: mức ngang núm vú, nếu thuốc tê ảnh hưởng từ
đốt này trở lên có thể gây ức chế thần kinh tim.
- T6: ngang mỏm xương ức.
- T8: ngang bờ dưới xương sườn 10.
- T10: ngang rốn, là mốc đánh giá thường phải đạt
trong mổ chi dưới.
- T12: tương ứng với nếp lằn bẹn.

Hình 1.1. Phân vùng cảm giác các khoanh tủy [14].
1.1.3. Dịch não tủy:

Thận: giảm độ thanh thải creatinin đến 40% giữa 20 tuổi
và 90 tuổi, khối lượng của thận giảm 20%.


7
Gan: giảm kích thước, giảm 40% lưu lượng máu qua gan.
Điều hòa thân nhiệt: hạ thân nhiệt thường xảy ra ở bệnh
nhân lớn tuổi do chuyển hóa cơ bản giảm, giảm khả năng sinh
nhiệt do giảm dự trữ khối lượng cơ xương bị teo và thay thế
bằng mô mỡ.
1.2. Thay khớp háng ở người cao tuổi:
Thay khớp háng là một phẫu thuật lớn điều trị các bệnh
lý khớp háng mà không thể điều trị bằng các biện pháp điều
trị nội khoa. Thay khớp háng không chỉ giúp người bệnh vận
động đi lại được đồng thời còn tránh được các nguy cơ của hội
chứng bất động như loét do tì đè, viêm phổi, huyết khối,…[15].
Tuy nhiên phẫu thuật thay khớp háng là một phẫu thuật lớn
có nhiều nguy cơ, như mất máu, thuyên tắc khí, dị ứng với
kim loại,… Theo một nghiên cứu hệ thống tổng hợp 32 nghiên
cứu với 1.129.330 bệnh nhân thì tỉ lệ tử vong sau 30 ngày mổ
thay khớp háng là 0,30%, sau 90 ngày là 0,65% [16].
1.2.1. Bệnh lý khớp háng:
Các bệnh lý khớp háng thường gặp là:
- Thoái hóa khớp háng: là tình trạng thoái hóa, biến dạng,
làm hẹp khe khớp, giảm một phần hay mất hoàn toàn chức
năng vận động của khớp, tuổi càng cao tỷ lệ thoái hóa khớp
háng càng cao.
- Gãy cổ xương đùi, gãy liên mấu chuyển xương đùi:
Thường gặp ở người cao tuổi do bị loãng xương và sau các tai
nạn sinh hoạt tự ngã hoặc tai nạn giao thông. Nguyên nhân

thay khớp háng tỉ lệ bơm xi măng đã hạn chế hơn.
1.2.4. Các phương pháp thay khớp háng:


9
- Thay khớp háng toàn phần là thay cả phần ổ cối và
chỏm xương đùi.
- Thay khớp háng bán phần là loại chỉ thay có chỏm kim
loại gắn với chuôi kim loại và cắm vào trong lòng tủy xương
đùi, chỏm kim loại này sẽ xoay và tiếp xúc trực tiếp vào ổ cối
khung chậu gây đau hạn chế cử động của bệnh nhân.
- Thay khớp háng bán phần lưỡng cực là loại có chỏm lớn
kim loại bên ngoài bao lấy một chỏm nhỏ bên trong, chỏm
nhỏ này găm với chuôi cắm vào thân xương đùi, khi vận động
chỏm con sẽ quay quanh chỏm lớn hạn chế sự cọ xát của
chỏm lớn với ổ cối, giảm đau cho bệnh nhân.
1.3. Gây mê hồi sức cho bệnh nhân người cao tuổi:
Tụt huyết áp và nhịp tim chậm là các phản ứng phụ phổ
biến được thấy trong ức chế thần kinh trung ương với tỉ lệ 833% [17]. Tụt huyết áp ảnh hưởng không tốt đặc biệt là lên
những bệnh nhân cao tuổi chức năng tim mạch hạn chế. Tuổi
và mức ức chế thần kinh cao là hai yếu tố chính được biết đến
đóng vai trò quan trọng trong hạ huyết áp sau khi tê tủy sống
[18]. Ở người cao tuổi, thoái hóa dần các dây thần kinh ngoại
biên và trung tâm, thay đổi giải phẫu của đốt sống thắt lưng
và ngực, sự thiếu hụt dịch não tủy có thể góp phần làm tăng
sự ức chế giao cảm .
1.3.1. Tim mạch:
Việc duy trì sự cân bằng giữa nhu cầu và cung cấp oxy
cho cơ tim cũng như cung cấp oxy cho toàn cơ thể có lẽ quan
trọng hơn kỹ thuật gây mê hay thuốc gây mê được chọn. Điều

11
bệnh nhân cao tuổi kém dung nạp với thừa hoặc thiếu thể
tích tuần hoàn.
Do đó truyền dịch cần chú ý ở người cao tuổi vì: Thận có
thay đổi về đáp ứng với các chất vận mạch, tác động của các
chất co mạch thì không đổi, các chất dãn mạch thì giảm. Thận
ít đáp ứng với hormon chống lợi niệu và aldosterone [20].
1.3.4. Gan:
Mặc dù chức năng tế bào gan tương đối được bảo tồn ở
người khỏe mạnh nhưng giảm kích thước gan làm giảm độ
thanh thải thuốc và kéo dài tác dụng các thuốc được chuyển
hóa và được bài tiết ở gan như các opioid, propofol,
benzodiazepin và các thuốc giãn cơ không khử cực.
Giảm nồng độ albumin làm thay đổi sự phân bố của
nhiều thuốc gắn với protein. Giảm cholinesterase huyết tương
làm chậm chuyển hóa của suxamethonium [20].
1.3.5. Thần kinh trung ương:
Người cao tuổi có ngưỡng đau tăng, có nhu cầu ít hơn về
thuốc giảm đau opioid và an thần, cũng dễ bị ức chế tri giác
và hô hấp hơn.
Loạn thần sau mổ xảy ra trên 20% ở bệnh nhân trên 65
tuổi biểu hiện vài ngày đầu sau mổ và thường nhất thời . Đây
là biến chứng thường xuyên nhất sau phẫu thuật ở người cao
tuổi. Tỉ lệ này có thể giảm ở nhóm bệnh nhân cao tuổi nguy
cơ cao nếu họ được giám sát chặt chẽ bởi bác sĩ phẫu thuật,
bác sĩ gây mê, bác sĩ nội khoa [19].


12
1.4. Tê tủy sống trong mổ thay khớp háng: