1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm ruột thừa cấp là cấp cứu ngoại khoa thường gặp, phẫu thuật nội
soi cắt ruột thừa viêm là phương pháp phẫu thuật ít xâm lấn đang được áp
dụng rộng rãi tại nhiều bệnh viện. Đây là một phẫu thuật nội soi can thiệp ở
vùng bụng dưới và có bơm CO2 ổ bụng. Phương pháp vô cảm thường được áp
dụng là gây mê nội khí quản với các ưu điểm : bệnh nhân yên tĩnh hoàn toàn,
giảm đau và giãn cơ đầy đủ thuận lợi cho phẫu thuật. Ngoài ra với hô hấp chủ
động bằng máy thở có thể điều chỉnh PaCO2 trong máu một cách thuận lợi.
Tuy nhiên cũng gặp phải những nguy cơ từ đặt nội khí quản như : các phản xạ
nguy hiểm khi đặt ống, đặt nội khí quản khó, dạ dày đầy, bệnh phổi phế quản
tắc nghẽn mãn tính…
Tiến bộ kỹ thuật trong lĩnh vực nội soi đã giúp giảm chấn thương và
thời gian phẫu thuật từ đó dẫn đến giảm yêu cầu gây mê cũng như rút ngắn
được thời gian nằm viện. Gần đây các kỹ thuật gây tê khu vực đã cho thấy có
thể sử dụng cho phẫu thuật nội soi ổ bụng . Các nghiên cứu về cắt túi mật nội
soi, cắt ruột thừa nội soi với vô cảm tê tủy sống bằng Bupivacain đã được cả
trong và ngoài nước thực hiện và báo cáo cho thấy gây tê tủy sống là đủ giảm
đau và giãn cơ cho phẫu thuật nội soi, ngoài ra trong gây tê tủy sống hô hấp là
tự thở và đủ để đào thải CO2 trong máu một cách chủ động. Tuy vậy
bupivacain chủ yếu ở dạng heavy dùng tê tủy sống cho phẫu thuật cắt rột thừa
nội soi có tư thế đầu thấp dễ làm thốc tê lan lên cao gây ảnh hưởng đến huyết
động [16T], [17T], [18T].
Levobupivacain là một thuốc tê mới có tác dụng vô cảm tương tự
bupivacain nhưng có những lợi điểm : ít ảnh hưởng đến tuần hoàn, ít độc tính
thần kinh [] và chưa có nghiên cứu dùng cho tê tủy sống để phẫu thuật nội soi
2
chi dưới đạt kết quả tốt. Sau đó một số tác giả khác như Tuffier (Pháp -1899),
Matas (1899), Tait, Caglieri (1990) (Mỹ) đã áp dụng gây tê tủy sống bằng
cocain để vô cảm trong mổ. Tuy nhiên do độc tính của cocain sớm bị phát hiện
nên phương pháp này chưa được áp dụng rộng rãi [100].
Năm 1900, Bambuge nêu lên những ưu điểm của phương pháp gây tê
tủy sống so với gây mê bằng clorofom trong phẫu thuật ở trẻ em. Còn Oskar
Kreis đã chứng minh lợi ích của gây tê tủy sống trong phẫu thuật sản khoa.
Cùng năm 1900, Afred Backer đã nhấn mạnh đến tầm quan trọng của độ
cong cột sống và sử dụng trọng lượng của dung dịch thuốc tê trong việc điều
chỉnh mức tê cũng như liên quan đến liều lượng thuốc tê và mức tê.
4
Năm 1907, Dean (Anh) đã mô tả gây tê tủy sống liên tục và sau
này được Walter Lemmon và Edward B.Tuohy (Mỹ) hoàn chỉnh kỹ thuật này
và đưa vào sử dụng trong lâm sàng [101].
Từ năm 1921, gây tê tủy sống đã được sử dụng rộng rãi hơn và kỹ
thuật này ngày càng được hoàn thiện. Người ta cũng đã tạo ra các loại
thuốc tê có tỷ trọng cao, tỷ trọng thấp, đồng tỷ trọng kết hợp với tư thế bệnh
nhân để điều chỉnh mức tê.
Năm 1938, Luis Maxon xuất bản cuốn sách giáo khoa đầu tiên về gây
tê tủy sống. Càng về sau nhờ sự hiểu biết về cơ chế gây tê tủy sống, sự hoàn
thiện các kỹ thuật gây tê, các biện pháp để phòng và điều trị các biến chứng,
đặc biệt là sự ra đời các thuốc tê tinh khiết hơn, ít độc tính hơn và các loại
kim gây tê tủy sống có kích thước nhỏ hơn (kim 25G-29G), nên đã hạn chế
một cách đáng kể các tác dụng phụ và các biến chứng nguy hiểm của
phương pháp này.
Lịch sử phát hiện ra các loại thuốc tê mới:
- Năm 1904, phát hiện ra procain.
- Năm 1930, phát minh ra tetracain.
lấy thai [45], phẫu thuật ở trẻ em [55], mổ nội soi cắt UPĐLTTTL [53], [54],
[63], [65], [66].
Tại Việt Nam, từ năm 2010 levobupivacain đã được đưa vào sử dụng
và đạt được nhiều kết quả tốt trong GTTS để phẫu thuật ở người cao tuổi [2],
[3], [18], tê tủy sống mổ lấy thai [27], gây tê NMC để giảm đau đẻ [4], [6L],
[15L], phối hợp gây mê trong phẫu thuật tim bẩm sinh ở trẻ em [16L].
1.1.2. Lịch sử nghiên cứu và sử dụng opioid trong GTTS [1L], [7L], [9L], [..]
Năm 1973, Pert và cộng sự đã phát hiện ra các thụ cảm thể (receptor) của
morphin trên não và sừng sau tủy sống của chuột.
Năm 1977, Yaksh đã thông báo về tác dụng giảm đau của morphin
trong gây tê tủy sống cho chuột. Wang và cộng sự đã áp dụng gây tê tủy
6
sống bằng morphin để giảm đau cho các bệnh nhân bị ung thư cho thấy tác
dụng giảm đau kéo dài từ 10-30 giờ.
Năm 1979, Wang giới thiệu phương pháp tiêm những chất morphin
vào tủy sống để gây sự giảm đau.
Năm 1979, Behar và Mathew đã sử dụng morphin để gây tê tủy sống
và gây tê ngoài màng cứng để giảm đau sau mổ và giảm đau do ung thư cho
kết quả giảm đau kéo dài, chức năng vận động ít bị ảnh hưởng, huyết
động ít thay đổi, tuy nhiên có thể có suy hô hấp muộn.
Năm 1980, Mucwea (Rumani) và CS đã tiến hành gây tê tủy sống
bằng dolargan để giảm đau trong mổ. Tác giả nhận thấy rằng tác dụng ức
chế vận động và cảm giác của dolargan giống như thuốc tê. Ông cũng nhấn
mạnh vai trò của liều lượng thuốc và nguy cơ suy hô hấp. Sau này nhiều tác
giả đã sử dụng dolargan trong gây tê tủy sống cho các cuộc mổ vùng đáy
chậu và chi dưới.
Năm 1988, Abouleish, Rawal và CS, Abboud là những tác giả đầu tiên
trên thế giới sử dụng morphin đường tủy sống để giảm đau sau mổ sản khoa.
Chức năng cơ bản của cột sống là bảo vệ tủy sống khỏi sự chèn ép và
xô đẩy. Cột sống người trưởng thành có chiều dài thay đổi từ 60-70 cm. Cột
sống gồm 32-33 đốt sống hợp lại (7 đốt sống cổ, 12 đốt sống ngực, 5 đốt
sống thắt lưng, 5 đốt sống cùng và 3-4 đốt xương cụt) bắt đầu từ lỗ chẩm
đến xương cùng cụt, cong hình chữ S.
Có 4 chỗ cong tạo đường cong sinh lý: cổ và thắt lưng cong ra trước,
ngực và cùng cong ra sau. Khi nằm ngang, đốt sống thấp nhất là T5, đốt
sống cao nhất là L3. Chiều cong của cột sống có ảnh hưởng rất lớn tới sự
phân phối, lan truyền của thuốc sau khi tiêm vào dịch não tủy.
Ở ngýời cao tuổi, chiều cong của cột sống thýờng thay ðổi do có sự xõ
hóa hệ thống dây chằng và thoái hóa các khớp ðốt sống. Ngoài ra tổ chức sụn
ở các ðĩa ðệm cũng bị xõ hóa làm cho cột sống bị gù, lệch vẹo và hẹp các khe
ðốt sống, vì vậy thao tác kỹ thuật chọc vào khoang dýới màng nhện (DMN) sẽ
khó khãn phức tạp hõn.
8
Hình 1.1. Cấu tạo cột sống
9
Khe liên đốt sống là khoảng nằm giữa hai gai sau của hai đốt sống kề
nhau tùy theo từng đoạn cột sống mà rộng hẹp khác nhau. Khoảng cách rộng
nhất ở giữa các đốt sống thắt lưng tạo điều kiện thuận lợi cho việc xác định
mốc và chọc kim vào khoang tủy sống. Khe L4-L5 nằm trên đường nối qua
hai mào chậu.
Các gai sau cột sống chạy chéo từ trên xuống dưới, chéo nhất là T8T10 sau đó các gai chạy ngang ở mức L1-L2, chiều dài các gai sau dài nhất ở
đốt sống cổ, từ T10 các gai này ngắn dần.
1.2.1.2. Các dây chằng và các màng
12
- Màng cứng: là một màng dày chạy từ lỗ chẩm đến xương cùng và bao
bọc phía ngoài khoang dưới nhện, nó chứa các sợi collagen chạy song song
theo trục cột sống. Do vậy cần chú ý khi GTTS vì nếu chọc đứt ngang nhiều
sợi này sẽ làm thoát nhiều dịch não tủy, hoặc chọc đi chọc lại nhiều lần làm
tổn thương và kích thích màng cứng dễ gây đau đầu. Ở người già, lớp màng
cứng ngày càng dính vào xương và mỏng dần.
- Màng nhện: là màng áp sát ngay phía trong của màng cứng, không
có mạch máu, nó bao bọc các rễ thần kinh của tủy sống, do vậy khi bị viêm
dính có thể gây thương tổn các rễ thần kinh và có thể để lại di chứng.
- Màng nuôi: là màng nằm trong cùng sát với tổ chức thần kinh, dịch
não tủy được chứa ở giữa màng nuôi và màng nhện.
Ở người già, màng nhện và màng nuôi ngày càng trở nên dày và mất
độ trong, các nhung mao màng nhện có hiện tượng xơ hóa và lắng đọng các
muối canxi.
1.2.1.3. Các khoang
- Khoang ngoài màng cứng: là một khoang ảo, giới hạn phía trước là
màng cứng, phía sau là dây chằng vàng. Trong khoang có chứa nhiều tổ chức
liên kết lỏng lẻo, mỡ, mạch máu và các rễ thần kinh. Khoang này có áp lực âm
tính, ở người trưởng thành tận cùng của khoang tương ứng với đốt S2.
- Khoang tủy sống: bao quanh tủy sống, giới hạn bởi màng nhện và
màng nuôi, ở phía trên thông với các bể não thất, ở trong khoang tủy sống có
chứa các rễ thần kinh và dịch não tủy.
1.2.1.4. Tủy sống
- Tủy sống kéo dài từ hành não xuống mức L2 ở người trưởng
thành, L3 ở trẻ em.
- Phần đuôi tủy (phía dưới) có hình chóp gọi là chóp tủy. Đỉnh của
chóp tủy nối với phần đuôi của ống sống bởi dây cùng. Để tránh tổn thương
tủy sống ở người lớn nên chọc kim dưới mức L2. Tủy sống nằm trong ống
Glucose: 50 - 80 mg%
•
Protein: 15 - 45 mg%
•
Tế bào đơn nhân: 3 - 5 tế bào/mm3
14
•
Na+: 138 mEq/lit
•
K+: 2 - 3 mEq/lit
•
Ca++: 2 - 3 mEq/lit
•
Cl-: 1 - 4 mEq/lit
•
16
1.2.1.6. Phân bố tiết đoạn
Hình 1.5. Sơ đồ phân bố tiết đoạn
- Mỗi khoanh tủy chi phối vận động cảm giác và thực vật cho mỗi
17
vùng nhất định của cơ thể.
- Biết được phân bố tiết đoạn, người làm công tác vô cảm sẽ lựa chọn
mức tê cần thiết và dự đoán các biến chứng có thể xảy ra ở mức tê đó.
Thông thường mức khoanh tủy bị chi phối thường cao hơn so với vị trí chọc
kim do thuốc tê khi vào khoang dưới nhện khuyếch tán lên cao.
* Độ lan của thuốc lên cao còn phụ thuộc vào các yếu tố sau:
. Tỷ trọng
. Thể tích
. Áp lực trong dịch não tuỷ
. Tư thế bệnh nhân
. Vị trí chọc kim
. Tốc độ bơm thuốc
Dựa vào sơ đồ chi phối của từng đốt tủy để đánh giá mức tê và tiên
lượng các biến chứng có thể xảy ra. Mức phong bế đốt tủy sống càng cao thì
càng có nguy cơ ảnh hưởng đến huyết động nhiều.
Vùng chi phối cảm giác theo khoanh tủy:
+ Vùng vai do các đám rối cánh tay chi phối
+ Vùng cơ hoành do các nhánh từ C chi phối
của tủy sống từ T1 - L2 theo đường đi của rễ sau đến chuỗi hạch giao cảm
cạnh sống để tiếp xúc với các sợi hậu hạch. Hệ thần kinh giao cảm chi phối
nhiều cơ quan quan trọng, khi bị ức chế sẽ gây giãn mạch, tụt huyết áp và
khi hệ giao cảm bị ức chế, hệ phó giao cảm sẽ vượng lên do đó làm cho
mạch chậm, huyết áp giảm.
- Hệ thần kinh phó giao cảm: các sợi tiền hạch xuất phát từ nhân dây
X ở hành não hoặc từ tế bào nằm ở sừng bên của nền sừng trước tủy sống từ
S2 - S4 theo rễ trước đến tiếp xúc với các sợi hậu hạch ở đám rối phó giao
cảm nằm sát cơ quan được chi phối. Nếu hệ phó giao cảm bị kích thích gây
phản xạ ngừng tim.
1.2.1.8. Mạch máu nuôi tủy sống
- Tủy sống được tưới máu bởi các động mạch trong tủy sinh ra từ
hệ lưới nông của màng nuôi, lưới này nối động mạch gai trước với các
động mạch gai sau bên.
Hệ động mạch chi phối cho tủy sống đều nằm ở mặt trước tủy nên
ít gây biến chứng khi GTTS.
Động mạch cung cấp máu là động mạch rễ tủy, phát sinh từ nền động
mạch chủ và động mạch dưới đòn.
Phần sau tủy được cung cấp máu bởi 4 - 6 động mạch, được nuôi bởi
động mạch adamkiewicz (động mạch rễ trước chính) cho nên thiếu máu
cục bộ tủy là hội chứng của động mạch trước sống.
19
Các tĩnh mạch tạo nên đám rối trong khoang ngoài màng cứng đổ vào
tĩnh mạch azygos rồi đổ vào tĩnh mạch chủ.
Trong GTTS thường tụt huyết áp, nếu huyết áp tụt kéo dài có thể
thiếu máu nuôi dưỡng tủy và để lại di chứng thần kinh.
21
khối lượng tuần hoàn tương đối và giảm cung lượng tim. Mức ức chế giao
cảm thường cao hơn so với mức ức chế cảm giác từ 2 đến 6 khoanh tủy.
Huyết áp giảm là do giãn cả động mạch và tĩnh mạch nhưng vì lượng
máu nằm trong hệ tĩnh mạch là 75% nên giãn tĩnh mạch chiếm ưu thế hơn.
Tuy vậy, tưới máu vành thường ít bị ảnh hưởng do giảm hậu gánh, giảm nhu
cầu tiêu thụ oxy tại cơ tim.
Tụt huyết áp dễ xảy ra hơn ở những bệnh nhân thiếu khối lượng tuần
hoàn, mất nước hoặc do chèn ép tĩnh mạch chủ dưới bởi các nguyên nhân
khác nhau, cũng có thể gặp trong cường phó giao cảm, do phản ứng với thuốc
gây tê [19L]. Một số ít các trường hợp tụt huyết áp gây ra do ức chế cơ tim
như tê tủy sống lên cao.
Trên thực tế lâm sàng, huyết áp tối đa giảm từ 30 - 40 mmHg trong
khoảng 30 phút đầu sau khi gây tê, nhịp tim thường giảm mạnh sau đó nếu
không sử dụng thuốc tiền mê và thuốc co mạch trước đó.
Nhiều nghiên cứu cho thấy nếu truyền tĩnh mạch 6-8ml/kg thể trọng
dịch tinh thể hoặc dịch keo trước khi GTTS có thể hạn chế được tình trạng tụt
huyết áp. Tuy nhiên, việc bù khối lượng dịch, tốc độ truyền còn phụ thuộc
vào tình trạng nước, điện giải và phù hợp với tình trạng tim mạch của bệnh
nhân cũng như yêu cầu của phẫu thuật.
Khi tụt huyết áp xảy ra, cần tăng tốc độ truyền dịch để tăng khối lượng
tuần hoàn, đồng thời dùng thuốc co mạch. Thông thường ephedrin là thuốc
được lựa chọn đầu tiên vì ngoài tác dụng co mạch nâng huyết áp còn có tác
dụng làm tăng cung lượng tim do tăng tần số tim và tăng sức co bóp cơ tim.
Ngoài ra, có một số biện pháp đơn giản khác có thể được áp dụng nhằm
góp phần dự phòng và hạn chế tụt huyết áp như nâng cao hai chân, nhưng nếu
hạ thấp đầu mà dùng thuốc tê tăng tỷ trọng có thể phong bế tủy sống lên cao
sẽ rất nguy hiểm.
23
từ 5% -10% mức lọc cầu thận, chức năng thận.
Cơ thắt bàng quàng không giãn nên hay gặp bí đái sau GTTS, còn cơ
thắt hậu môn thì ngược lại.
Dương vật bị ứ máu và mềm do liệt các dây S 2 - S3, đây là dấu hiệu
hữu ích để biết GTTS đã đạt yêu cầu hay chưa.
1.3. DƯỢC LÝ HỌC LEVOBUPIVACAIN [31L], [41L], [65L]
1.3.1. Cấu tạo hóa học và tính chất lý hóa
Sơ đồ 1.1. Công thức hóa học của levobupivacain
Tên hóa học: (S)-1-butyl-2-piperidylformo-2’,6’-xylidide hydrochloride
Levobupivacain là thuốc tê nhóm amino amid, chứa một đối hình đơn
của bupivacain, công thức hóa học là (S)-1-butyl-2-piperidylformo-2’,6’xylidide hydrochloride, công thức phân tử là C18H28N2O.HCl, trọng lượng
phân tử là 324,9. Độ hòa tan của levobupivacain trong nước ở nhiệt độ 20 0C
là khoảng 100mg/ml, hệ số phân ly là 1624, pKa là 8,1. Tỉ lệ gắn protein là 97
%, pH 4,0-6,5.
1.3.2. Dược động học
* Hấp thu
Nồng độ levobupivacain trong huyết tương sau khi dùng thuốc phụ
thuộc vào liều dùng và đường dùng thuốc vì mức độ hấp thu từ vị trí tiêm
thuốc bị ảnh hưởng bởi mạch máu ở mô. Nồng độ cao nhất trong máu đạt
24
được khoảng 30 phút sau khi gây tê ngoài màng cứng và với liều dùng đến
khả năng bị kích thích của tim, có thể dẫn đến block nhĩ thất, loạn nhịp thất và
ngừng tim, đôi khi gây tử vong. Ngoài ra, khả năng co bóp của cơ tim bị giảm
và giãn mạch ngoại biên xảy ra dẫn đến giảm cung lượng tim và giảm huyết
áp động mạch.
* Tác dụng trên hệ thần kinh trung ương
Levobupivacain có thể gây ra sự hưng phấn hay ức chế hệ thần kinh
trung ương hoặc cả hai tác dụng đó. Trạng thái hưng phấn như bồn chồn, rùng
mình và run rẩy dẫn đến co giật. Cuối cùng, sự ức chế hệ thần kinh trung
ương có thể dẫn đến hôn mê và ngừng tim, ngừng thở. Tuy nhiên, các thuốc
gây tê có tác dụng chủ yếu lên tuỷ sống hay các trung tâm cao hơn. Giai đoạn
ức chế có thể xảy ra mà không có giai đoạn hưng phấn trước đó
1.3.4. Cơ chế tác dụng
Levobupivacain phong bế việc sinh ra và dẫn truyền các xung động
thần kinh bằng cách tăng ngưỡng kích thích điện trong tế bào thần kinh, làm
chậm sự lan tỏa của các xung thần kinh và làm giảm tốc độ tăng của điện thế
hoạt động. Nói chung, mức độ gây tê liên quan đến đường kính, sự myelin
hóa và dung lượng dẫn truyền của các sợi thần kinh chịu tác động. Về mặt
lâm sàng, quá trình mất chức năng thần kinh xảy ra như sau: 1) đau, 2) nhiệt
độ, 3) cảm giác bản thể, 4) cảm giác sờ, 5) vận động và trương lực cơ vân.
1.3.5. Sử dụng trên lâm sàng
1.3.5.1. Chỉ định
* Gây tê trong phẫu thuật
Phẫu thuật lớn: gây tê ngoài màng cứng, gây tê tủy sống, gây tê thần
kinh ngoại vi.
Phẫu thuật nhỏ: gây tê tại chỗ, gây tê hậu nhãn cầu trong phẫu thuật mắt.
Copyright: Tài liệu đại học ©