B GIO DC V O TO B QUC PHềNG
VIN NGHIấN CU KHOA HC Y DC LM SNG 108
CHUYấN TIN S
CC THUC S DNG TRONG GY Tấ TY SNG
M LY THAI
Cho ti
ĐáNH GIá ảnh hởng của vị trí gây tê và t thế
sản phụ trong tê tủy sống bằng bupivacain tỷ trọng
cao 0,5% phối hợp với fentanyl trong mổ lấy thai
Ngi thc hin : Trn Th Quang
Nghiờn cu sinh khúa : VI
Chuyờn ngnh : Gõy mờ hi sc
Ngi hng dn khoa hc:
GS Nguyn Th
TS. Nguyn Minh Lý

Hà Nội - 2012
2
1. ĐẶT VẤN ĐỀ
Vô cảm trong mổ lấy thai hiện nay là vấn đề quan tâm của nhiều bác sỹ
gây mê hồi sức sản khoa, có nhiều phương pháp vô cảm như tê tủy sống, tê
ngoài màng cứng, gây mê nội khí quản. Trên thế giới, cũng như ở Việt Nam
hiện nay tỷ lệ gây tê tủy sống (TTS) trong mổ lấy thai chiếm trên 95%. TTS là
phương pháp hữu hiệu, thực hiện nhanh, dễ dàng, làm hài lòng phẫu thuật
viên, sản phụ và ít ảnh hưởng nhất đến trẻ sơ sinh [4],[15],[16].
Gây TTS được thực hiện bằng cách bơm thuốc vào khoang dưới nhện,
thuốc được hòa vào dịch não tủy rồi ngấm trực tiếp vào các tổ chức thần kinh,
cắt đứt tạm thời các đường dẫn truyền hướng tâm (dẫn truyền cảm giác), dẫn
truyền ly tâm (dẫn truyền vận động), thần kinh thực vật ngang mức đốt tủy
tương ứng và còn có thể tác động tới các trung tâm cao hơn [7],[15],[20].
Có nhiều loại thuốc và nhiều cách phối hợp thuốc đã được sử dụng trong

chúng và lại làm tăng được tác dụng giảm đau sau mổ.
2. SƠ LƯỢC VỀ LỊCH SỬ GÂY TÊ TỦY SỐNG:
Gây tê tuỷ sống là phương pháp làm mất cảm giác, vận động tạm thời
đã được sử dụng vào những năm cuối thế kỷ XIX. Năm 1884 Carl Koller đã
dùng dung dịch cocain để gây tê nhãn khoa, mở đầu thời kỳ của các thuốc gây
tê. Vào năm 1885 Corming tiêm cocain vào giữa các đốt sống, tác giả đã nhận
thấy có tác dụng làm mất cảm giác tạm thời, nhưng đến năm 1898 August
Bier lần đầu tiên sử dụng gây TTS bằng cocain trên một phụ nữ chuyển dạ đẻ
34 tuổi, sau đó gây TTS được nhiều tác giả áp dụng trên nhiều người.
Năm 1899, Tufier đã thành công gây TTS trong phẫu thuật bằng
cocain. Cũng trong năm này kỹ thuật gây TTS đã được sử dụng ở San
Francisco, Matas và Taicaglieri. Từ đó phương pháp gây TTS bằng cocain đã
2
được sử dụng trong phẫu thuật, đồng thời người ta cũng nhận ra độc tính và
tính gây nghiện của cocain. Vào năm 1904, Einhorn tìm ra procain
(Novocaine) đã mở đầu thời kỳ thứ hai của thuốc gây tê, rất quan trọng vì
dùng tiêm để gây tê [17]. Từ đó nhiều thuốc tê ít độc tính đã được tổng hợp
và có tác dụng tốt như: Stovaine (1904), Tetracaine (1931), Lidocaine (1943),
Mepivacaine (1957). Bupivacain được tổng hợp vào năm 1963, đến năm 1966
bupivacain đã được Ekbom và Vidlman sử dụng gây TTS cho thấy kết quả rất
tốt bởi thời gian gây tê kéo dài. Cho đến những năm gần đây, thuốc này ngày
càng được các tác giả ưa sử dụng để gây TTS. Năm 1977, Nolte đã báo cáo
kết quả 5000 trường hợp đã gây tê bằng bupivacain ở Đức. Stientra đã tổng
kết 3000 trường hợp gây tê bằng bupivacain cho thấy tác dụng gây tê rất tốt
và ít có biến chứng [49].
Cùng với việc tìm ra các thuốc gây tê thì các kỹ thuật gây tê cũng lần lượt
được công bố. Vào năm 1935, Sise giới thiệu kỹ thuật Tetracaine Dextrose.
Năm 1944 kỹ thuật dùng ống thông liên tục của Tuohy để gây tê. Davidson,
Hingson và Hellman năm 1951 giới thiệu kỹ thuật gây tê dùng ống vinyl và
polyethylene, từ đó nhiều nhà nghiên cứu công bố kết quả nghiên cứu của mình

TRONG MỔ LẤY THAI Ở NƯỚC NGOÀI
Phẫu thuật trong sản khoa đặc biệt trong mổ lấy thai hiện đang sử dụng
hai phương pháp ức chế cảm giác đau đó là: gây mê và gây tê. Gây tê có
nhiều ưu điểm do vậy phương pháp này hay được sử dụng. Một nghiên cứu
hồi cứu của Dresner về tỷ lệ sử dụng phương pháp gây tê và gây mê dùng
trong phẫu thuật mổ lấy thai vào năm 2001 cho thấy trong 20 năm qua, sử
dụng gây mê trong phẫu thuật giảm đi rõ rệt trong khi đó phương pháp gây tê
được sử dụng tăng lên, góp phần giảm tỷ lệ chết do gây mê nhất là ở phụ nữ
4
có thai. Hiện nay có nhiều loại thuốc tê được sử dụng gây tê trong phẫu thuật
mổ lấy thai, nhưng được sử dụng nhiều hơn cả đó là Marcain. Bằng các
nghiên cứu của mình các tác giả:
Burns SM, Cowan (2001) cho thấy, trong gây TTS thì 95,2% người sử dụng
marcain 0,5% tỷ trọng cao và đây là kỹ thuật đang được ưa chuộng ở nhiều
nơi, tuy nhiên ở một vài nơi thì gây mê vẫn được dùng phổ biến [30],[31].
Chan Jong Chung và các cộng sự đã sử dụng 12 mg marcain 0,5% để gây tê
cho thấy thời gian làm mất cảm giác đến gần 160 phút [33].
Năm 1988, khoa GMHS của Trung tâm Khoa học về sức khoẻ bang
Texas Hoa Kỳ đã nghiên cứu phối hợp morphin liều 0,2 với marcain gây TTS
để mổ lấy thai kết quả vô cảm trong mổ tốt và đặc biệt tác dụng giảm đau sau
mổ kéo dài.
Năm 1994, Uchiyama và cộng sự nghiên cứu phối hợp morphin liều 0,1
mg hoặc 0,2 mg với tetracain gây TTS để mổ lấy thai cho kết quả giảm đau
sau mổ kéo dài trên 24 giờ ở cả hai liều morphin trên nhưng tác dụng phụ ở
liều 0,1 mg morphin ít hơn liều 0,2 mg và ở cả hai liều đều không có trường
hợp nào suy hô hấp sau mổ [56].
Năm 1997, Milner AR, Bogod DG, Harwood RJ phối hợp marcain với
morphin liều 0,1 mg hoặc 0,2 mg gây TTS cho mổ lấy thai thấy tỷ lệ nôn ở
nhóm dùng 0,2 mg morphin nhiều hơn đáng kể so với nhóm dùng 0,1 mg [47].
Kyokong O, Charuluxananan nghiên cứu gây tê bằng marcain 0,5% tỷ

microgam fentanyl gây TTS trong mổ lấy thai cho thấy tác dụng gây tê tốt
nhưng tỷ lệ hạ huyết áp do gây tê cao vào năm 2000 [56]. Choi DH, Ahn HJ
cho thấy đau nội tạng trong mổ lấy thai bằng gây TTS giảm đi khi liều thuốc
6
tê khu vực tăng lên, nếu cho thêm fentanyl thì có thể giảm lượng marcain
nhưng kết quả gây tê vẫn đảm bảo cho phẫu thuật [32]. Ben David B, Miller
G trong hai nhóm nghiên cứu của mình nhóm I gây tê tuỷ sống bằng marcain
10 mg và nhóm II bằng marcain 5 mg tỷ trọng cao cho thêm 25 microgam
fentanyl, kết quả cho thấy mất cảm giác ở tất cả bệnh nhân nghiên cứu, nhưng
ở nhóm sử dụng marcain đơn thuần có tỷ lệ giảm huyết áp cao hơn nhóm có
thêm fentanyl và lượng ephedrin phải sử dụng cũng nhiều lên [23].
Năm 2000, Manullang TR, Visconi gây tê bằng marcain liều tiêu chuẩn
kết hợp với fentanyl trong mổ lấy thai có tác dụng giảm đau tốt rất thuận lợi
cho phẫu thuật, giảm các triệu chứng buồn nôn, nôn [44]. Vercauteren MP,
Coppejans HC sử dụng 6,6 mg marcain tỷ trọng cao kết hợp với 30 mcg
fentanyl cho kết quả gây tê tốt (2000) [59]. Sarvela PJ, Halonen PM cho sử
dụng 9 mg marcain đồng tỷ trọng kết hợp với 20 mcg fentanyl gây TTS so
sánh với nhóm sử dụng marcain tỷ trọng cao kết hợp với fentanyl với liều như
nhau cho thấy tác dụng gây tê của hai nhóm là như nhau về thời gian bắt đầu
mất cảm giác, độ sâu và thời gian mất vận động trong mổ lấy thai [53].
Nghiên cứu ảnh hưởng của gây mê và gây TTS lên thai nhi khi mổ lấy
thai có Krishnan L, Gunasekaran (1995) nghiên cứu so sánh giữa gây mê và
gây tê tuỷ sống cho thấy điểm số Apgar của trẻ sơ sinh ở cả hai nhóm là như
nhau [41]. Chung CJ, Choi SR trong năm 2001 tiến hành nghiên cứu so sánh
gây TTS bằng marcain 0,5% tỷ trọng cao và ropivacain 0,5% tỷ trọng cao cho
thấy không có sự khác nhau giữa hai nhóm về trẻ sơ sinh, thời gian từ lúc gây
tê đến T10 của ropivacain chậm hơn nhưng thời gian tê lại ngắn hơn marcain
[31]. Nghiên cứu ảnh hưởng của gây TTS lên thai nhi của Ramanathan J,
Vaddadi A thực hiện vào năm 2001 cho thấy gây tê bằng marcain liều thấp
không ảnh hưởng đến điểm số Apgar và pH máu cuống rốn trẻ sơ sinh [52].

bằng bupivacain liều thấp kết hợp với fentanyl cho các phẫu thuật vùng bụng
dưới [2]. Năm 2001, Nguyễn Trọng Kính đã dùng 5 mg bupivacain kết hợp
với fentanyl 50 mcg gây tê dưới màng nhện để vô cảm cho các phẫu thuật
vùng bụng dưới và chi dưới ở người cao tuổi cho thấy: hiệu quả gây tê tốt
tương đương với nhóm đơn thuần sử dụng bupivacain 0,2 mg/kg cân nặng,
huyết áp trung bình giảm ít lượng dịch truyền và ephedrin phải dùng ít hơn
[10]. Đỗ Văn Lợi (2007) phối hợp bupivacain liều thấp (7,5 mg) với morphin
gây TTS để mổ lấy thai, cho kết quả tác dụng vô cảm trong mổ tốt, thời gian
giảm đau sau mổ kéo dài hơn mà giảm được tác dụng phụ so với dùng
bupivacain liều cao đơn thuần, mà không ảnh hưởng đến sơ sinh [14].
Nguyễn Văn Chinh, Tô Văn Thình, Nguyễn Văn Chừng (Đại học Y Dược
thành phố Hồ Chí Minh) năm 2005 phối hợp bupivacain với thuốc giảm đau
trung ương để giảm đau trong chuyển dạ đẻ cho kết quả giảm đau tốt và
không ảnh hưởng đến thai nhi[3]. Trần Đình Tú (Bệnh viện Phụ sản Trung
ương) năm 2006 phối hợp bupivacain với morphin trong gây TTS để mổ lấy
thai cho thấy thời gian giảm đau sau mổ kéo dài.Năm 2010, Nguyễn Hoàng
Ngọc nghiên cứu phối hợp bupivacain với morphin ở các liều khác nhau để
gây tê tuỷ sống trong mổ lấy thai và giảm đau sau mổ, cho thấy thời gian
giảm đau sau mổ kéo dài [17].
5. THUỐC DÙNG TRONG NGHIÊN CỨU:
5.1. Dược lý Bupivacain (Marcain) [8],[9],[18],[21].
5.1.1. Cấu trúc hóa học:
Hoạt chất của Marcain là Bupivacaine hydrochloride monohydrate
Tên hóa học của Bupivacaine hydrochloride là (RS) - 1- buthyl - 2
pyperidylmo - 2', 6'- xilidide hydrochloride monohydrat.
9
5.1.2. Tính chất lý, hóa học.
- Marcain có pKa = 8,1 và tan trong lipid nhiều hơn Lidocain.
- Dung dịch tiêm Marcain là một dung dịch vô khuẩn, đẳng trương gồm
Marcain hydrochloride pha trong nước tiêm theo tiêu chuẩn của dược điển Anh.

Lidocain, đặc biệt khi gây tê dây thần kinh lớn. khi ở nồng độ thấp hơn ( 2,5
mg/ml), tác dụng trên sợi thần kinh vận động sẽ ít hơn và thời gian tác dụng
ngắn hơn. Tuy nhiên nồng độ thấp có thể sử dụng thích hợp để giảm đau kéo
dài ví dụ khi đẻ hoặc hậu phẫu.
- Nồng độ Marcain trong huyết tương phụ thuộc liều sử dụng, đường sử
dụng và tình trạng mạch máu ở vị trí tiêm. Ở người sau khi tiêm dung dịch
Marcain để phong bế thần kinh ngoại biên, ngoài màng cứng hoặc khoang
cùng nồng độ đỉnh của Marcain trong huyết tương đạt được trong vòng 30 -
45 phút. Sau đó giảm đến nồng độ không đáng kể trong 3 - 6 giờ tiếp sau,
phong bế thần kinh liên sườn cho nồng độ cao nhất do hấp thu nhanh (nồng
độ tối đa trong huyết tương khoảng 1- 4 mg/ L sau một liều 400 mg) trong khi
tiêm dưới da bụng sẽ cho nồng độ trong huyết tương thấp nhất. Gây tê đám
11
rối thần kinh lớn và gây tê ngoài màng cứng sẽ cho nồng độ trong huyết
tương ở mức trung gian giữa hai nồng độ nói trên. Ở trẻ em, sự hấp thu nhanh
(nồng độ thuốc trong huyết tương trong khoảng 1 - 1,5 mcg/ml sau một liều 3
mg/kg) được ghi nhận khi gây tê khoang cùng.
- Marcain có độ thanh thải huyết tương toàn phần 0,58 l/phút, thể tích
phân bố ở trạng thái hằng định 73 L. Thời gian bán thải là 2,7 giờ và tỷ lệ
chiết xuất ở gan là 0,40 sau khi tiêm tĩnh mạch thực nghiêm ở người lớn.
Marcain gắn kết chủ yếu với alpha - 1 glycoprotein axit trong huyết tương với
tỷ lệ gắn kết trong huyết tương là 96%. Sự gia tăng alpha - 1 glycoprotein axit
xảy ra sau phẫu thuật lớn có thể gây tăng nồng độ Marcain trong huyết tương
toàn phần, phần thuốc tự do vẫn không đổi. Điều này giải thích vì sao nồng độ
thuốc trong huyết tương toàn phần ở trên ngưỡng gây độc 2,6 - 3 mg/L được
dung nạp tốt trong trường hợp này.
- Marcain được bài tiết qua nước tiểu chủ yếu dưới dạng chuyển hóa và
6% ở dạng không đổi. Sau khi tiêm ngoài màng cứng lượng Marcain không
đổi tìm thấy trong nước tiểu 0,2%, pipecolylxylidine ( PPX ) khoảng 1% và 4
- hydroxy - bupivacain 0,1% liều đã sử dụng.

5.2. Dược lý của Fentanyl[8],[9],[18],[19]
5.2.1 Dược lực
Fentanyl là thuốc giảm đau nhóm opioid, tác động chủ yếu trên thụ thể
13
M-opioid. Tác động điều trị chủ yếu là giảm đau và gây ngủ. Nồng độ
Fentanyl trong huyết thanh cho hiệu quả giảm đau trên bệnh nhân chưa dùng
opioid bao giờ từ 0,3 - 1,5 ng/ml. Tác dụng phụ gia tăng thường ở nồng độ
thuốc lớn hơn 2ng/ml. Cả hai nồng độ hiệu quả tối thiểu và nồng độ gây độc
tính gia tăng cùng với độ dung nạp thuốc gia tăng. Tốc độ phát triển nồng độ
dung nạp thuốc thay đổi nhiều giữa các cá thể.
5.2.2. Dược động học:
Sự hấp thu của thuốc: fentanyl dễ dàng hấp thu bằng nhiều đường khác
nhau: uống, tiêm tĩnh mạch, tiêm bắp, tiêm dưới da, tiêm tuỷ sống, tiêm ngoài
màng cứng.
Phân phối và thải trừ: fentanyl hấp thu nhanh ở những khu vực có
nhiều tuần hoàn như: não, thận, tim, phổi, lách và giảm dần ở các khu vực ít
tuần hoàn hơn.
Thuốc có thời gian bán thải (T1/2β) khoảng 3,7 giờ ở người lớn,
khoảng 2 giờ ở trẻ em. Có sự tương phản giữa tác dụng rất ngắn và đào thải
chậm của thuốc. Do tính rất tan trong mỡ của thuốc nên qua hàng rào máu não
nhanh, vì vậy thuốc có tác dụng nhanh và ngắn.
Chuyển hoá thuốc: thuốc chuyển hoá ở gan 70 - 80% nhờ hệ thống mono-
oxygenase bằng các phản ứng N - Dealkylation oxydative và phản ứng thuỷ
phân để tạo ra các chất không hoạt động Norfentanyl, Depropionyl Fetanyl.
Đào thải: thuốc đào thải qua nước tiểu 90% dưới dạng chuyển hoá
không hoạt động và 6% dưới dạng không thay đổi, một phần qua mật.
5.2.3. Tác dụng
* Tác dụng lên hệ thần kinh trung ương
Khi tiêm thuốc vào tĩnh mạch có tác dụng giảm đau sau 30 giây, tác
14

Phản ứng da: như mẩn đỏ, ban đỏ và thỉnh thoảng ngứa được ghi nhận
* Sử dụng thuốc trong lâm sàng
Fentanyl được trình bày lọ 10ml có 500mcg fentanyl hoặc 2ml có chứa
100mcg, không màu, không mùi, có thể tiêm bắp, tĩnh mạch, tiêm tuỷ sống
hay tiêm ngoài màng cứng.
Dùng trong gây mê thông thường phối hợp với các thuốc an thần, thuốc
ngủ, thuốc mê, thuốc giãn cơ khi đặt nội khí quản.
Khởi mê: Tiêm trước khi đặt nội khí quản 2 - 3 phút với liều lượng 5 -
7 mcg/kg tuỳ theo thể trạng bệnh nhân, nếu suy thận, suy gan phải giảm liều.
Đối với người cao huyết áp nên dùng liều cao ngay từ đầu, có thể tới 200 mcg
để tránh kích thích làm tăng huyết áp khi đặt nội khí quản.
Duy trì mê: Thường dùng liều 1, 2 - 2 mcg/kg cứ 30 phút tiêm nhắc lại
1 lần, một số tác giả khuyên không nên lạm dụng quá nhiều.Dùng giảm đau
trong gây TTS hoặc ngoài màng cứng: Khi phối hợp fentanyl với marcain
hoặc lidocain trong gây TTS hoặc gây tê ngoài màng cứng có thể dùng
fentanyl liều 1 – 2mcg/kg.
6. DƯỢC ĐỘNG HỌC CỦA GÂY TÊ TỦY SỐNG
6.1. Sự phân bố của thuốc tê:
6.1.1. Các hướng phân bố của thuốc tê:
Trong gây tê tủy sống, thuốc tê sau khi được bơm vào dịch não tủy dễ
bị pha loãng dần ở trong dịch não tủy trước khi đến các tổ chức thần kinh và
16
mạch máu ở trong khoang tủy và các tổ chức khác. Trong đó các hiện tượng
xảy ra chủ yếu như sau:
- Thuốc tê bị pha loãng dần tại chỗ được tiêm vào dịch não tủy. Với các
thuốc tê có cùng tỷ trọng đặc hiệu với dịch não tủy, hiện tượng pha loãng tại
chỗ xảy ra nhiều.
- Một phần thuốc tê sẽ di chuyển trong dịch não tủy lên phía đầu hoặc
di chuyển xuống chỗ cùng cụt. Mức độ di chuyển này nhiều hay ít phụ thuộc
vào tỷ trọng đặc hiệu của thuốc tê và tư thế của người bệnh.

C do vậy khi trộn vào dịch não tủy trong
khi tỷ trọng thuốc tê có xu hướng giảm dần thì tỷ trong của dịch não tủy tại
chỗ chộn thuốc lại tăng dần.
Vì vậy để đảm bảo một dung dịch thuốc tê là nặng hơn so với dịch não
tủy, nó phải có tỷ trọng ≥ 1,020 (hyperbaric - heavy). Còn thuốc tê là đồng tỷ
trọng khi tỷ trọng của nó từ 1.001 đến 1,010 (isobaric) và khi tỷ trọng của
thuốc tê <1,000 là nhẹ hơn, nhược trương so với dịch não tủy (hypobaric).
Cùng với tỷ trọng của thuốc tê, tư thế bệnh nhân ngay trong và sau khi
tiêm thuốc tê (khoảng 15 phút) có ảnh hưởng rất lớn tới sự phân bố của thuốc
tê trong dịch não tủy. Sau 15 phút thuốc tê đã pha loãng thì tư thế bệnh nhân
không ảnh hưởng tới sự phân bố của thuốc tê nữa. Đồng thời các chiều cong
sinh lý của cột sống có ảnh hưởng không nhỏ tới sự phân bố thuốc tê trong
khoang dưới nhện.
- Vị trí tiêm thuốc tê: nếu nơi tiêm thuốc tê càng gần với mức cần ức
chế dẫn truyền thần kinh thì tác dụng vô cảm càng xảy ra nhanh và mạnh.
- Tốc độ bơn thuốc tê: vào dịch não tủy; ngày nay chúng ta hay dùng
các kim gây tê tủy sống nhỏ (25G – 28G), nếu bơm thuốc vào quá nhanh sẽ
tạo xoáy chộn thuốc ở ngay đầu mũi kim gây tê, có thể làm thuốc chậm phân
bổ. Ngược lại bơm thuốc vào quá chậm thuốc tê bị hòa tan nhanh trong dịch
não tủy làm mất tác dụng của tỷ trọng. Do vậy cần bơm thuốc tê đều đặn và
18
liên tục, thông thường qua kim tủy sống số 25G để bơm 1 ml thuốc tê cần 30
giây đến 1 phút.
- Vai trò của mặt vát của đầu kim gây tê với hướng của thuốc tê cần
phân bố không lớn, song người ta cũng khuyên nên xoay mặt vát của kim gây
tê tủy sống về hướng cần phân bổ thuốc tê.
- Thể tích của thuốc tê (hay liều lượng thuốc) cũng ảnh hưởng tới sự
phân bố thuốc tê trong dịch não tủy. Thể tích thuốc tê càng lớn phân bố thuốc
càng nhanh.
- Thể tích của dịch não tủy cũng có ảnh hưởng tới sự phân bố của thuốc

- Phân tán của thuốc tê trong dịch não tủy.
- Hấp thu bởi các tổ chức
- Ngấm ra khỏi khoang dưới nhện
Thuốc tê không bị chuyển hóa ở trong dịch não tủy mà chỉ ngấm ra
ngoài màng cứng và vào các mạch máu. Giasi và CS vào năm 1979 (29) đã đo
thấy đậm độ lidocain trong huyết thanh sau gây tê tủy sống gần bằng sau gây
tê ngoài màng cứng. Tuy nhiên độ đậm thuốc tê trong huyết tương không có
nghĩa tương đương với tác dụng dược lý của gây tê tủy sống.
20
Bảng 1: Các yếu tố ảnh hưởng tới sự phân bố của thuốc tê trong khoang
dưới nhện
Người bệnh Kỹ thuật Tổ chức TK Thuốc tê
- Tuổi, giới, cân
nặng, chiều cao.
- Giải phẫu cột
sống, áp lực trong
ổ bụng
- Tư thế
- Vị trí tiêm
- Tốc độ tiêm
- Hướng đầu vát
của kim TS
- Pha trộn thuốc
- Thể tích và tỷ
trọng dịch NT
- Cấu trúc rễ của
thần kinh
- Tỷ trọng, đậm
độ
- Thể tích liều

Thuốc phiện
Fentanyl 50-100 µg 120-240
Sufetanil 10-20 µg 120-240
Morphine 3-4 mg 720-1440
Meperidine 50-75mg 240-720
8. THUỐC GÂY TÊ VÙNG
Thuốc thường sử dụng nhất tấn công và duy trì trong gây tê ngoài màng
cứng cho mổ lấy thai nà lidocaine 2% kết hợp với epinephrine (bảng 5). Gây
tê ngoài màng cứng với lidocaine ở nồng độ thấp hơn 2% hoặc không có sự
kết hợp epinephrine (làm tăng tác dụng tê đọc lập thông qua ức chế thụ thể
alpha - adrenergic) có thể gây tê nhưng không đủ cho phẫu thuật.
Gây tê ngoài màng cứng với bupivacaine 0,5% có thể dùng để phẫu
thuật, tuy nhiên khởi phát ức chế thần kinh chậm và nguy cơ tai biến tim
mạch từ tiêm tĩnh mạch đơn thuần hoặc do hấp thu và hệ thống làm giới hạn
việc sử dụng thuốc này. Việc dùng đồng vị 0,5% đến 0,75% ropivacaine và
22
0,5 levobupivacaine trong tê vùng được dùng nhiều hơn so với bupivacaine
do tính an toàn hơn. Ngoài tác dụng an toàn hơn không có lợi ích lâm sàng
đặc biệt nào của những đồng vị trên khi cho cùng liều so với bupivacaine.
Bader và cộng sự so sánh 30ml 0,5% trên sản phụ sinh mổ chủ động, họ quan
sát thấy sự khác biệt giữa trong khởi phát tê hoặc sự hồi phục tê, kết quả ECG
biến chứng nồng độ thuốc trong huyết mẹ và con ở hai nhóm.
Tiếp tục cho 25ml levobupivacaine 0,5% hay bupivacaine racemic
0,5%cho gây tê ngoài màng cứng ở sản phụ mổ lấy thai, Faccenda và cộng sự
thấy rằng không có sự khác biệt về thời gian tác dụng, độ tê và thời gian ức
chế cảm giác giữa 2 nhóm mặc dù levobupivacaine có mức ức chế vận động
thấp hơn và thời gian tác dụng kéo dài nhưng độ mạnh yếu. Datta và cộng sự
thấy rằng thời gian bắt đầu, thời gian tác dụng và thời gian phục hồi cảm giác
của ropivacaine 0,5% thì tương đương với bupivacaine 0,5% mặc dù thời gian
bắt đầu, thời gian tác dụng và thời gian phục hồi vận động bupivacaine thì