1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Vô cảm trong mổ lấy thai là một phương pháp điều trị đặc biệt, cùng một
lúc đảm bảo điều trị cho hai đối tượng sản phụ và thai nhi, nhất là khi mổ lấy
thai được xem như một điều trị cấp cứu. Sự lựa chọn phương pháp vô cảm
cho mổ lấy thai là tổng hòa sự cân bằng giữa mong muốn của bệnh nhân với
rủi ro và lợi ích của kỹ thuật. Như vậy, yêu cầu đặt ra cho các nhà gây mê sản
khoa không chỉ đảm bảo tính mạng, sức khỏe, sự hài lòng của mẹ mà còn phải
đảm bảo tính mạng, sự phát triển lâu dài của con, đồng thời tạo thuận lợi tối
đa cho phẫu thuật viên tiến hành cuộc mổ [1].
Hiện nay có hai phương pháp vô cảm trong mổ lấy thai là gây mê toàn
thân và gây tê vùng. Gây mê toàn thân có các yếu tố nguy cơ cao khi đặt nội
khí quản (NKQ) như dạ dày đầy, trào ngược, chấn thương răng, nôn và buồn
nôn sau đặt ống do thay đổi giải phẫu, sinh lý khi mang thai và ức chế sơ sinh
do thuốc mê. Gây tê tủy sống (TTS) là một trong những biện pháp gây tê
vùng được áp dụng phổ biến trong mổ lấy thai vì tránh được các tai biến do
gây mê trên sản phụ và sơ sinh, dễ thực hiện, khởi phát nhanh, tỷ lệ thành
công cao, liều lượng thuốc tối thiểu, giảm đau, vô cảm và giãn cơ tốt trong
phẫu thuật, quá trình theo dõi hậu phẫu đơn giản, mẹ tỉnh táo được chứng
kiến sự ra đời của đứa trẻ, sớm tiếp xúc với con và đứa trẻ được bú sớm [2]
Bên cạnh những ưu điểm trên, TTS trong mổ lấy thai còn có những
nhược điểm nhất định. Một trong những biến chứng thường gặp nhất là tụt
huyết áp (HA). Theo Kang và Caritit tỷ lệ này là 90% nếu bệnh nhân (BN)
không được điều trị. Vì vậy, một trong các phương pháp quan trọng để giảm
thay đổi huyết động là hạn chế sự lan rộng tác dụng chẹn giao cảm trong TTS,
bằng cách hạn chế phong bế theo khoanh tủy [3]. Nhiều nghiên cứu trên thế
2
giới đã xác định chiều cao và mức phong bế thần kinh là yếu tố nguy cơ cho
nhờ phương pháp này nhưng chỉ thực hiện trên người mẹ đã chết.
- Năm 999 sau công nguyên, Firdausi hoàn thiện cuốn ”Fah-Nameh” mô
tả phương pháp lấy thai trên người mẹ còn sống.
- Năm 1500, Jacob (Thụy Sỹ) phẫu thuật lấy thai lần đầu tiên trên người
mẹ còn sống. Tỉ lệ tử vong do mổ lấy thai thời gian này còn rất cao do hạn
chế về gây mê và nguy cơ nhiễm trùng [10].
- Năm 1882, Sanger đưa ra phương pháp mổ lấy thai theo đường mổ dọc
thân tử cung - ngày nay gọi là phương pháp cổ điển.
- Năm 1912, Kronig đề nghị một phương pháp mổ lấy thai bằng đường
mổ đứng dọc đoạn dưới tử cung. Phương pháp này sau đó được Beck (1919)
và De Lee (1922) cải tiến và áp dụng rộng rãi ở Hoa Kỳ.
- Năm 1926, Kerr miêu tả một đường mổ lấy thai ngang đoạn dưới tử
cung, và đây là đường mổ được áp dụng phổ biến nhất cho đến tận ngày nay
- Cùng với sự phát triển của chuyên ngành Gây mê hồi sức, vào những
năm sau, phương pháp phẫu thuật lấy thai đã có tiến bộ vượt bậc. Đến đầu thế
kỷ 19 đã giảm tỷ lệ chết mẹ từ 100% xuống 2% [13].
5
- Đầu thế kỷ 20, phẫu thuật lấy thai tiếp tục phát triển, có nhiều tiến bộ
vượt bậc. Tỷ lệ tử vong giảm xuống qua từng năm và những tử vong trong
thời kỳ này không phải do nhiễm khuẩn, chảy máu như trước đây mà do Gây
mê hồi sức. Ở Mỹ nguyên nhân tử vong do gây mê là 28% trong năm 1937
-1950 (trước đây tỷ lệ này là 1%) [14].
- Vô cảm cho phẫu thuật lấy thai là công việc hết sức quan trọng của
người gây mê hồi sức nhằm vừa đảm bảo thuận lợi tối ưu cho cuộc phẫu
thuật, vừa đảm bảo tuyệt đối an toàn cho mẹ và đứa trẻ sơ sinh khi chào đời
trên bàn mổ.
- Sự đảm bảo an toàn của phẫu thuật lấy thai dẫn đến sự thay đổi về quan
niệm của thầy thuốc và bệnh nhân. Nhận thức phẫu thuật lấy thai là một
chứa mô liên kết, mạch máu và mỡ. Khoang ngoài màng cứng có áp suất âm, khi
màng cứng bị thủng dịch não tủy tràn vào khoang là một trong những nguyên
nhân gây đau đầu. Khoang dưới nhện (subarachnoid space) có áp suất dương vì
vậy khi dùng kim to chọc thủng màng cứng làm cho dịch não tủy thoát ra ngoài.
Nằm trong khoang dưới nhện là dịch não tủy và tủy sống.
Dịch não tủy (DNT): được sản xuất từ đám rối tĩnh mạch mạc não thất
(thông với khoang dưới nhện qua lỗ magendie và lỗ luschka), phần nhỏ được tạo
ra từ tủy sống DNT được hấp thu vào máu bởi các búi mao mạch nhỏ nằm ở
xoang tĩnh mạch dọc (hạt pachioni). Tuần hoàn DNT rất chậm, vì vậy khi đưa
thuốc vào khoang dưới nhện, thuốc sẽ khuếch tán trong DNT là chính [16], [17].
Áp suất DNT được điều hòa rất chặt chẽ bởi sự hấp thu của DNT qua
nhung mao của màng nhện bởi vì tốc độ sản xuất DNT rất hằng định. Khi người
phụ nữ có thai, tử cung bị chèn ép vào tĩnh mạch chủ dưới nên hệ thống tĩnh
mạch quanh màng nhện bị giãn do ứ máu, do đó khi gây tê liều thuốc tê sẽ giảm
7
hơn người bình thường mà vẫn đạt được ngưỡng ức chế khoanh đoạn thần kinh
như người không mang thai được gây tê không giảm liều [18].
Tuần hoàn của DNT: sự tuần hoàn của DNT bị ảnh hưởng bởi các yếu tố
mạch đập của động mạch, thay đổi tư thế, một số các thay đổi áp lực trong ổ
bụng, trong màng phổi … Tuần hoàn DNT rất chậm do vậy ta có thể thấy các
biến chứng muộn sau GTTS bằng morphin. Các chất có khả năng thấm qua hàng
rào máu não đều bị đào thải rất nhanh chóng, đó chính là các chất có độ hòa tan
trong mỡ cao, chính vì vậy fentanyl có tác dụng ngắn còn morphin có tác dụng
kéo dài vì morphin ít hòa tan trong mỡ lại ít gắn vào protein so với fentanyl.
Hình 1.1. Xương cột sống [15]
Tủy sống: nằm trong ống sống tiếp theo hành não tương đương từ đốt sống
cổ 1 đến ngang đốt lưng 2, phần đuôi tủy sống hình chóp, các rễ thần kinh chi
Hình 1.2. Sơ đồ phân vùng cảm giác [16]
1.2.2. Thay đổi về hô hấp
Thay đổi về thông khí: do thai phát triển, thở bụng giảm và thở bụng
tăng. Thể tích khí lưu thông tăng 40% cuối kỳ thai nghén, thể tích khí cặn và
dự trữ thở ra giảm 15% - 20% cuối kỳ thai nghén, dung tích sống và dung tích
toàn phổi ít thay đổi, chỉ số thông khí/ tưới máu ít thay đổi [15].
10
Thay đổi về trao đổi khí: tăng thông khí là thay đổi chính, cuối kỳ thai
nghén tăng 50%, chủ yếu là thể tích khí lưu thông và làm tăng thông khí phế
nang (70%). Khuếch tán khí phế nang không hoặc ít thay đổi [15].
Cuối thời kỳ thai nghén, các mao mạch ở niêm mạc đường hô hấp xung
huyết, tăng tiết dịch làm cho niêm mạc đường hô hấp phù nề, dễ chảy máu khi đặt
NKQ, vì vậy phải sử dụng ống NKQ có đường kính nhỏ hơn bình thường [15].
1.2.3. Thay đổi về hệ tuần hoàn
Khi có thai, hệ thống tuần hoàn chịu sự thay đổi lớn nhằm đáp ứng
những đòi hỏi tăng thêm của người mẹ và thai nhi: tần số tim tăng 10 - 15
nhịp/phút, thể tích tuần hoàn cuối kỳ thai nghén tăng 35% - 45%. Số lượng
hồng cầu tăng 20%, trong khi đó thể tích huyết tương tăng trên 50% làm
hematocrit giảm, hemoglobin giảm, gây thiếu máu do pha loãng máu.
Mất máu sinh lý đẻ đường dưới từ 300 - 500 ml, mất máu do mổ lấy thai
500 - 700 ml. Nếu mất trên 1000 ml máu có triệu chứng giảm thể tích tuần
hoàn thì cần phải xử trí.
Thay đổi về huyết động: HA tối đa giảm ngay tuần thứ 7 rồi tăng dần đến
đủ tháng. Sức cản mạch máu ngoại biên giảm 20% và tăng cuối thời kỳ thai
nghén đến 500 ml/phút lúc đủ tháng. Cơ tử cung nhận 20%, rau nhận 80% lưu
lượng máu tử cung rau. Tuần hoàn tử cung rau có sức cản mạch máu thấp.
Thay đổi huyết động do tư thế: cuối thời kỳ thai nghén, sản phụ nằm ngửa,
của các chất progesteron và endorphin. Gintzler đã chứng minh ở chuột có thai,
ngưỡng chịu đau tăng lên dần dần do tăng hoạt động của endorphin [15].
Áp lực trong ổ bụng tăng làm cho các tĩnh mạch trong khoang NMC
căng lên, xung huyết, làm thể tích khoang ngoài màng cứng và khoang dưới
nhện bị giảm xuống, các lỗ ra của các rễ thần kinh cũng hẹp lại vì có các tĩnh
mạch đi kèm. Vì vậy, liều thuốc tê phải giảm từ 20 - 30% đối với gây tê NMC
và giảm 30 - 50% đối với TTS [15].
Ngoài ra, khi có thai các sợi thần kinh tăng cảm ứng hoặc tăng khuếch
tán thuốc tê ở màng cảm thụ. Tác giả Fagraeus đã chứng minh ở người mới có
thai 8 - 12 tuần khả năng lan tỏa tác dụng của thuốc tê cũng tăng như người
có thai sắp đẻ. Datta đã so sánh hiệu quả của bupivacain trên sự dẫn truyền
của thần kinh phó giao cảm cô lập ở thỏ không có thai và thỏ có thai thấy tác
dụng phong bế xảy ra nhanh hơn rõ rệt trên thỏ có thai [15].
1.2.6. Tuần hoàn tử cung rau.
Thai phát triển trong tử cung nhờ chất dinh dưỡng, vitamin, chất vô cơ
và các hormon do máu cơ thể mẹ cung cấp qua rau thai qua tĩnh mạch rốn đến
thai, ngược lại máu từ thai về bánh rau theo hai động mạch rốn. Động mạch
rốn xuất phát từ động mạch chậu trong thai nhi, đến bánh rau, các mạch máu
phân chia nhỏ dần thành các mao mạch trong các nhung mao của rau, các
nhung mao này được ngâm trong các hồ huyết. Hồ huyết được cấp máu bởi
13
các động mạch xoắn tử cung của mẹ, tại đây diễn ra quá trình trao đổi chất
giữa máu thai nhi và máu mẹ qua thành các nhung mao.
Lưu lượng máu tử cung được tính theo phương trình:
UBF = (MAP - UVP)/UVR
Trong đó:
UBF
Ekstam tổng hợp vào năm 1957. Cấu trúc hóa học của bupivacain gần giống
với mepivacain, chỉ khác là thay nhóm methyl (CH 3) bằng gốc butyl (C2H9)
gắn trên vòng piperidin [20].
1.3.2. Tính chất lý hóa
Công thức cấu tạo:
Tên hóa học: 1-butyl-2,6- pipecoloxydide hydroclorde
Trọng lượng phân tử 288 Kda
Pka 8,1 ở 25oC, ở dụng dung dịch có độ pH = 7,4; 83% phân tử
bupivacain ở dạng ion hóa. Do đặc điểm trên bupivacain có thời gian tiềm
tàng dài và có tác dụng tê kéo dài.
Ở đậm độ sử dụng trên lâm sàng, tác dụng của bupivacain mạnh gấp 4
lần so với lidocain, tăng đậm độ lên sẽ gây tăng tác dụng nhưng đồng thời
cũng gây tăng độc tính. Dung dịch thuốc thường sử dụng trên lâm sàng là
0,25% và 0,50% [20].
1.3.3. Dược động học.
Bupivacain dễ tan trong mỡ với hệ số hòa tan là 28, gấp khoảng 10 lần
lidocain. Bupivacain gắn với protein huyết tương với tỷ lệ cao khoảng 96%.
Tỷ lệ này giải thích tác dụng kéo dài của bupivacain. Bupivacain được dung
nạp tốt ở các mô mà nó tiếp xúc.
16
Bupivacain được chuyển hóa ở gan thông qua sự kết hợp với acid
glucuronic qua hệ thống men oxygen cytochrom P450. Sản phẩm chuyển hóa
chủ yếu là 2,6-pupecolyxylydin và xylidin khác (acid pipecolic, 4hydroxybupivacain, desbutybupivacain). Tốc độ phân hủy bupivacain chậm
hơn lidocain 2 lần. Các sản phẩm chuyển hóa của bupivacain được đào thải
qua thận. Khoảng 5% bupivacain được đào thải qua thận ở dạng không đổi.
Trong những trường hợp suy gan và suy thận, khả năng tích lũy thuốc tăng
lên dễ gây ngộ độc.
Tê đám rối thần kinh
15 - 30
2,5 - 3
Phương pháp gây tê
Bupivacain làm ổn định màng thần kinh, ngăn chặn sự khởi phát và dẫn
truyền thần kinh tạm thời ở tất cả các khu vực của hệ thống thần kinh khi đạt
17
được nồng độ tác dụng. Cũng như các loại thuốc tê khác, bupivacain ức chế thần
kinh cảm giác mạnh hơn nhiều so với ức chế thần kinh vận động, vì dây thần
kinh vận động có đường kính lớn hơn và được bao bọc bởi lớp myelin [21].
1.3.5. Độc tính của bupivacain.
Bupivacain là thuốc tê có độc tính mạnh gấp khoảng 4 lần lidocain và
gấp khoảng 1,5 lần edocain. Nhiễm độc bupivacain thường rất nặng và khó
điều trị do thuốc có tác dụng trên kênh natri-kali ở màng tế bào theo cơ chế
vào nhanh (fast-in) ra chậm (slow-out).
Độc tính trên hệ thần kinh: dấu hiện ngộ độc thần kinh xuất hiện khi
nồng độ bupivacain huyết tương đạt 1,6 mcg/ml: ù tai, chóng mặt, mệt mỏi,
rối loạn thị giác, kích động khi nồng độ > 4 mcg/ml xuất hiện chứng co giật,
nặng hơn bệnh nhân đi vào hôn mê.
Độc tính trên hệ tim mạch: độc tính của bupivacain trên tim mạch mạnh
hơn 15 - 20 lần so với lidocain. Các biểu hiện ngộ độc tim mạch của bupivacain
xuất hiện sớm hơn triệu chứng thần kinh. Tùy theo mức độ thể hiện như sau:
thời gian QT, QRS kéo dài, xoắn đỉnh, rung thất, ngừng tim. Do vậy cần chú ý
sử dụng đúng liều lượng quy định. Không dùng quá liều 0,3 mg/kg cân nặng
1.3.8. Dược động học bupivacain trong dịch não tủy.
* Hấp thu: sau khi vào dịch não tủy, bupivacain sẽ lan tỏa từ nơi có nồng độ
cao ở các vị trí tiêm ra xung quanh. Thuốc hòa tan vào dịch não tủy và bị hấp
thu vào các tổ chức thần kinh. Quá trình hấp thu diễn ra theo hai cách:
+ Khuếch tán vào bề mặt của tổ chức thần kinh nhờ sự chênh lệch nồng độ.
19
+ Hấp thu vào khoảng kẽ quanh các mạch máu.
* Phân bố: sự phân bố thuốc tê ở các tổ chức thần kinh cũng rất khác nhau và
phụ thuốc tính tan trong mỡ của thuốc, đường đưa thuốc và mức độ tưới máu
của tổ chức thần kinh đó.
So với các thành phần khác thì rễ thần kinh tủy sống có nồng độ thuốc
khá cao do có diện tích tiếp xúc tương đối lớn ứng với một đơn vị thể tích
thuốc tê và được ngâm trong dịch não tủy với chiều dài đáng kể. Tại rễ sau,
nồng độ thuốc tê cao hơn rễ trước, vì rễ trước có nhiều myelin hơn nên ức chế
thần kinh cảm giác mạnh hơn thần kinh vận động [20].
Sự phân bố thuốc tê trong dịch não tủy có tính chất quyết định đến mức
tê. Có rất nhiều yếu tố ảnh hưởng đến sự phân bố này, trong đó có 3 yếu tố
quan trọng nhất là:
+ Tỷ trọng của thuốc tê: khi gây TTS ở tư thế nằm nghiêng, nếu dùng
cùng liều, cùng thể tích, thì dung dịch tăng tỷ trọng lan cao hơn dung
dịch đồng tỷ trọng vài khoanh tủy.
+ Nồng độ, khối lượng, thể tích thuốc đưa vào khoang dưới nhện: dùng
thuốc tê liều cao, nồng độ cao, thể tích lớn thì mức tê cao hơn, thời gian
tác dụng dài hơn so với liều thấp, nồng độ thấp.
+ Tư thế bệnh nhân, chiều cong cột sống:
• Tư thế bệnh nhân gây tê:
+ Gây tê tủy sống ở tư thế ngồi, dung dịch tỷ trọng cao lan xuống dưới,
dung dịch giảm tỷ trọng thấp lan lên trên cao.
mổ lấy thai được gây tê. Từ đó, nước Anh và các nước phát triển khác cũng
tăng cường sử dụng TTS [21], [22], [23].
21
Biểu đồ 1.1. Tỷ lệ các phương pháp vô cảm sử dụng tại Hoa Kỳ [23]
Đa số các nghiên cứu với TTS để mổ lấy thai dùng các liều cố định trong
giới hạn để tìm ra liều phù hợp nhất nhưng cho các kết quả rất khác nhau.
- Năm 1998, Kang FC, và cộng sự dùng 8mg marcain kết hợp 30µg
fentanyl gây tê dưới màng nhện cho phẫu thuật lấy thai thấy huyết động ổn
định, kéo dài thời gian giảm đau, giảm biến chứng run so với nhóm dùng 8mg
marcain đơn thuần [24].
- Năm 2005, Bogra Jaishri và cộng sự nghiên cứu các liều 8mg, 10mg,
12mg bupivacain đơn thuần và kết hợp kết hợp với 12,5µg fentanyl trên các
sản phụ mổ lấy thai cho kết quả thời gian ức chế vận động ở mức D 6 của các
nhóm dùng thuốc kết hợp nhanh hơn, chất lượng giảm đau, huyết động ổn
hơn [25].
- Năm 2007, Bryson GL và cộng sự nghiên cứu liều bupivacain đơn thuần
từ 8mg đến 15mg cho GTTS mổ lấy thai thấy tỷ lệ tụt HA là 60 - 94% [26].
Bên cạnh các nghiên cứu dùng liều cố định, các nhà khoa học tiến hành
rất nhiều nghiên cứu về liều thuốc liên quan đến tác dụng chính và các tác
dụng không mong muốn trong TTS [4], [5], [6], [7], [26], [27], [28].
22
- Năm 1990, Noris nghiên cứu để tìm ra mối liên quan giữa mức độ
phong bế của bupivacain với chiều cao, cân nặng và chỉ số BMI, nhưng kết
quả cho thấy không có mối tương quan nào giữa các chỉ số này và liều thuốc
gây tê [5].
Qua tổng hợp và phân tích một cách toàn diện, các tác giả kết luận không có
một phương pháp đơn lẻ nào thực sự hiệu quả để phòng ngừa tụt huyết áp ở
GTTS mổ lấy thai. Sự phối hợp đồng thời nhiều phương pháp mang lại hiệu
quả tích cực, bao gồm: truyền dịch tinh thể hoặc dịch keo trước khi gây tê,
liệu pháp ephedrin và băng ép chi dưới hoặc dùng tất (ủng) bơm hơi [29].
1.4.2. Tại Việt Nam.
- Năm 2003, Nguyễn Hoàng Ngọc phối hợp bupivacain liều 7mg với 30
µg fentanyl TTS để mổ lấy thai, cho kết quả tác dụng vô cảm trong mổ tốt,
thời gian giảm đau sau mổ kéo dài hơn và giảm được tác dụng phụ so với
dùng bupivacain liều cao đơn thuần, mà không ảnh hưởng đến sơ sinh [30].
- Năm 2006, Đỗ Văn Lợi phối hợp bupivacain liều 7,5 mg kết hợp
fentanyl hoặc morphin các liều đánh giá hiệu quả vô cảm trong mổ lấy thai và
giảm đau sau mổ. Tác giả kết luận mức độ vô cảm của ba nhóm đều phù hợp
với yêu cầu để mổ lấy thai, giảm được tác dụng không mong muốn [31].
- Năm 2008, Nguyễn Thế Tùng đánh giá tác dụng TTS bằng bupivacain
liều thấp, kết hợp với fentanyl trong mổ lấy thai đã rút ra kết luận khi phối hợp với
fentanyl tăng cường hiệu quả giảm đau và giảm được tác dụng phụ [32].
- Năm 2013, Trần Văn Cường nghiên cứu hiệu quả GTTS bằng các liều
7 mg, 8 mg, 10 mg bupivacain tỷ trọng cao, kết hợp với 40 µg fentanyl để mổ
lấy thai cho kết luận liều 8 mg giảm đau tốt hơn liều 7 mg, tỷ lệ tụt huyết áp
thấp hơn nhóm 10 mg.
24
- Cùng năm 2013, Nguyễn Đức Lam áp dụng các liều 7 mg, 8 mg, 8,5
mg để GTTS mổ lấy thai ở các bệnh nhân tiền sản giật cho hiệu quả vô cảm
tốt [34].
Rất nhiều các nghiên cứu về liều trung bình để mổ lấy thai đã được tiến
hành trên khắp cả nước. Tuy nhiên, các tác giả đều không đề cập đến sự khác
nhau trên sử dụng liều với các bệnh nhân có chiều cao, cân nặng, chỉ số BMI
thần, tiểu đường, huyết áp cao (HA > 180 mmHg) hoặc bệnh nhân
tụt huyết áp, sốc, thiếu khối lượng tuần hoàn.
- Những tiêu chuẩn loại trừ về sản khoa: sản phụ bị tiền sản giật nặng,
rau tiền đạo, rau bong non, phong huyết tử cung rau, rau cài răng lược, rối
Copyright: Tài liệu đại học ©