1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Vô cảm trong mổ lấy thai là một phương pháp điều trị đặc biệt, cùng một
lúc đảm bảo điều trị cho hai đối tượng sản phụ và thai nhi, nhất là khi mổ lấy
thai được xem như một điều trị cấp cứu. Sự lựa chọn phương pháp vô cảm
cho mổ lấy thai là tổng hòa sự cân bằng giữa mong muốn của bệnh nhân với
rủi ro và lợi ích của kỹ thuật. Như vậy, yêu cầu đặt ra cho các nhà gây mê sản
khoa không chỉ đảm bảo tính mạng, sức khỏe, sự hài lòng của mẹ mà còn phải
đảm bảo tính mạng, sự phát triển lâu dài của con, đồng thời tạo thuận lợi tối
đa cho phẫu thuật viên tiến hành cuộc mổ [1].
Hiện nay có hai phương pháp vô cảm trong mổ lấy thai là gây mê toàn
thân và gây tê vùng. Gây mê toàn thân có các yếu tố nguy cơ cao khi đặt nội
khí quản (NKQ) như dạ dày đầy, trào ngược, chấn thương răng, nôn và buồn
nôn sau đặt ống do thay đổi giải phẫu,sinh lý khi mang thai và ức chế sơ sinh
do thuốc mê. Gây tê tủy sống (TTS) là một trong những biện pháp gây tê
vùng được áp dụng phổ biến trong mổ lấy thai vì tránh được các tai biến do
gây mê trên sản phụ và sơ sinh, dễ thực hiện, khởi phát nhanh, tỷ lệ thành
công cao, liều lượng thuốc tối thiểu, giảm đau, vô cảm và giãn cơ tốt trong
phẫu thuật, quá trình theo dõi hậu phẫu đơn giản, mẹ tỉnh táo được chứng
kiến sự ra đời của đứa trẻ, sớm tiếp xúc với con và đứa trẻ được bú sớm [2]
Bên cạnh những ưu điểm trên, TTS trong mổ lấy thai còn có những
nhược điểm nhất định. Một trong những biến chứng thường gặp nhất là tụt
huyết áp (HA). Theo Kang và Caritit tỷ lệ này là 90% nếu bệnh nhân (BN)
không được điều trị. Vì vậy, một trong các phương pháp quan trọng để giảm
thay đổi huyết động là hạn chế sự lan rộng tác dụng chẹn giao cảm trong TTS,
bằng cách hạn chế phong bế theo khoanh tủy [3]. Theo nhiều nghiên cứu trên


2


nội tủy trong khi đặt một catheter đường niệu ở chó và gây ra tác dụng làm mất
cảm giác và vận động ở hai chi sau của con vật. Ông gọi phương pháp này là gây
tê tủy sống và gợi ý là có thể áp dụng trong phẫu thuật [9] , [10].
- Năm 1898, August Bier – nhà ngoại khoa Đức là người đầu tiên báo
cáo một số trường hợp GTTS cho mổ chi dưới đạt kết quả tốt. Trong những
năm tiếp theo, Tuffier (Pháp), Caglieri (Mỹ), Matas, Tait đã áp dụng GTTS
bằng cocain để vô cảm trong mổ. Song độc tính của cocain đã sớm được phát
hiện. Năm 1897, Braun đề xuất việc trộn adrenalin vào thuốc tê để giảm bớt
độc tính của thuốc và kéo dài thời gian giảm đau.
- Năm 1900, Alfred. E. Barker (Anh) đã nhấn mạnh đến tầm quan trọng
của độ cong cột sống và sử dụng trọng lượng dung dịch thuốc tê (gravity) để
điều chỉnh mức tê [9]. Sau đó, GTTS đã được sử dụng rộng rãi hơn và người
ta đã biết sử dụng các ”thuốc tê nặng” và ”thuốc tê nhẹ” kết hợp với tư thế
bệnh nhân để điều chỉnh mức tê cho phù hợp.
- Năm 1904, Einhorn phát hiện procain và tổng hợp dược chất này.
- Năm 1905, George Pitkin phổ biến phương pháp đưa thuốc vào tủy
sống.
- Năm 1907, Arthur Barker - phẫu thuật viên người Anh đã GTTS bằng
dung dịch tăng tỷ trọng stovain – dextrose.


4

- Năm 1927, George Pitkin đã dùng spinocain là dung dịch procain giảm
tỷ trọng.
- Năm 1935, Sise giới thiệu kỹ thuật tetracain – dextrose trong GTTS
[11].
- Năm 1938, Luis Maxon xuất bản cuốn sách giáo khoa đầu tiên về
GTTS. Càng về sau, nhờ sự hiểu biết sinh lý GTTS, sự hoàn thiện các kỹ
thuật gây tê, các biện pháp đề phòng và điều trị các biến chứng, đặc biệt sự ra

người gây mê hồi sức nhằm vừa đảm bảo thuận lợi tối ưu cho cuộc phẫu
thuật, vừa đảm bảo tuyệt đối an toàn cho mẹ và đứa trẻ sơ sinh khi chào đời
trên bàn mổ.
- Sự đảm bảo an toàn của phẫu thuật lấy thai dẫn đến sự thay đổi về quan
niệm của thầy thuốc và bệnh nhân. Nhận thức phẫu thuật lấy thai là một
phương pháp an toàn, thực sự yên tâm về tính mạng của mình và con mình
cũng đã trở thành điều mong ước thực tế của người mẹ. Vì vậy, chỉ định phẫu
thuật lấy thai ngày càng mở rộng.
- Phát triển gây TTS là một xu thế ngày càng tăng trong nước cũng như
trên thế giới trong lĩnh vực sản khoa. Vì đơn giản, hiệu quả, kinh tế, ít tai
biến, tốt cho mẹ và sơ sinh. ở Việt Nam, có đến 80 – 90% gây TTS trong mổ
lấy thai ở các bệnh viện, có nơi đến 95% (trừ các chống chỉ định) [13] [14].
1.2. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM GIẢM PHẪU, SINH LÝ CỦA PHỤ NỮ CÓ
THAI LIÊN QUAN ĐẾN GÂY MÊ HỒI SỨC.
Thai nghén làm cơ thể mẹ có những thay đổi quan trọng nhằm thích
ứng với điều kiện sinh lý mới để đảm bảo tốt cho cả mẹ và thai.


6

1.2.1. Cột sống, các khoang và tủy sống
Cột sống được cấu tạo bởi 32 – 33 đốt sống hợp lại với nhau từ lỗ chẩm
đến mỏm cụt, các đốt xếp lại với nhau tạo thành hình cong chữ S (hình 1).
Khi nằm ngang, đốt sống thấp nhất là T 4 – T5, đốt sống cao nhất là L2 – L3.
Giữa hai gai sau của hai đốt sống nằm cạnh nhau là các khe liên đốt. Khi
người phụ nữ mang thai, điểm cong ưỡn ra trước nhất là L 4 do vậy khi ở tư
thế nằm ngửa, điểm L4 tạo đỉnh cao nhất, điều này cần lưu ý để dự đoán độ
lan tỏa của thuốc tê, nhất là thuốc tê tỷ trọng cao [15], [16], [17], [18].
Các dây chằng: dây chằng trên sống là dây chằng phủ trên gai sau đốt
sống, dây chằng liên gai liên kết các gai sống với nhau, ngay trong dây chằng

trong mỡ cao, chính vì vậy fentanyl có tác dụng ngắn còn morphin có tác dụng
kéo dài vì morphin ít hòa tan trong mỡ lại ít gắn vào protein so với fentanyl.
Hình 1.1: Xương cột sống [15]

Tủy sống nằm trong ống sống tiếp theo hành não tương đương từ đốt sống
cổ 1 đến ngang đốt lưng 2, phần đuôi tủy sống hình chóp, các rễ thần kinh chi
phối thắt lưng, cùng cụt tạo ra thần kinh đuôi ngựa. Mỗi một khoanh tủy chi phối
cảm giác vận động ở một vùng nhất định của cơ thể, các sợi cảm giác từ thân và
đáy tử cung đi kèm với các sợi giao cảm qua đám rối chậu đến T 11, T12, các sợi
cảm giác từ cổ tử cung và phần trên âm đạo đi kèm các thần kinh tạng chậu hông
đến S2, S3, S4, các sợi cảm giác từ phần dưới âm đạo và đáy chậu đi kèm các sợi
cảm giác thân thể qua thần kinh thẹn đến S 2, S3, S4. Vì thế, gây TTS để mổ lấy


8

thai cần đạt độ cao của tê tối thiểu tới T 10. Nhưng trong thực tế do sự phát triển
của tử cung cao nên gây ảnh hưởng tới các tạng trong ổ bụng, vì vậy, muốn đảm
bảo thuận lợi cho mổ xẻ thì phải tê cao hơn nhưng cũng sẽ ảnh hưởng tới tuần
hoàn, hô hấp hơn. Tủy sống là một phần của hệ thần kinh trung ương, có chức
năng dẫn truyền cảm giác và vận động, chất truyền đạt thần kinh là chất P. Khi
đưa thuốc tê vào tủy sống, thuốc tê sẽ ức chế tạm thời cả cảm giác và vận động,
do đó có tác dụng giảm đau và mềm cơ tạo điều kiện thuận lợi cho phẫu thuật
[16].
Hệ thần kinh thực vật
+

Hệ thần kinh giao cảm: sợi tiền hạch bắt nguồn từ tế bào sừng bên
tủy sống từ T1 – L2 theo đường đi của rễ sau đến chuỗi hạch giao
cảm cạnh sống để tiếp xúc với các sợi hậu hạch. Hệ thần kinh giao

đặt NKQ, vì vậy phải sử dụng ống NKQ có đường kính nhỏ hơn bình thường
[15].
1.2.3. Thay đổi về hệ tuần hoàn
Khi có thai, hệ thống tuần hoàn chịu sự thay đổi lớn nhằm đáp ứng
những đòi hỏi tăng thêm của người mẹ và thai nhi: tần số tim tăng 10 – 15
nhịp/phút, thể tích tuần hoàn cuối kỳ thai nghén tăng 35% - 45%. Số lượng
hồng cầu tăng 20%, trong khi đó thể tích huyết tương tăng trên 50% làm
hematocrit giảm, hemoglobin giảm, gây thiếu máu do pha loãng máu.
Mất máu sinh lý đẻ đường dưới từ 300 – 500 ml, mất máu do mổ lấy thai
500 – 700 ml. Nếu mất trên 1000 ml máu có triệu chứng giảm thể tích tuần
hoàn thì cần phải xử trí.
Thay đổi về huyết động: HA tối đa giảm ngay tuần thứ 7 rồi tăng dần đến
đủ tháng. Sức cản mạch máu ngoại biên giảm 20% và tăng cuối thời kỳ thai
nghén đến 500 ml/phút lúc đủ tháng. Cơ tử cung nhận 20%, rau nhận 80% lưu
lượng máu tử cung rau. Tuần hoàn tử cung rau có sức cản mạch máu thấp.
Thay đổi huyết động do tư thế: cuối thời kỳ thai nghén, sản phụ nằm ngửa,
duỗi chân lưu lượng tim giảm 15% so với nằm nghiêng, HA giảm trên 10%.
“Hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ dưới” làm giảm máu tĩnh mạch trở về
tim, làm giảm lưu lượng tim, hạ HA làm giảm lưu lượng máu tử cung – rau gây


11

suy thai. Hội chứng này xảy ra liên quan đến thể tích buồng tử cung, trọng lượng
thai, số lượng thai [7]. Dự phòng hội chứng này bằng cách đẩy tử cung sang trái
(nằm nghiêng trái hoặc kê gối dưới hông phải) (hình 3), truyền dịch trước gây tê
300 – 500 ml dịch trong thời gian 10 – 15 phút. Chèn ép tĩnh mạch chủ dưới làm
giãn tĩnh mạch khoang NMC gây giảm 40% dung tích khoang NMC do đó cần
giảm liều thuốc tê và chọc kim gây tê ngoài cơn co để tránh thủng tĩnh mạch.


dụng phong bế xảy ra nhanh hơn rõ rệt trên thỏ có thai [15].
1.2.6. Tuần hoàn tử cung rau.
Thai phát triển trong tử cung nhờ chất dinh dưỡng, vitamin, chất vô cơ
và các hormone do máu cơ thể mẹ cung cấp qua rau thai qua tĩnh mạch rốn
đến thai, ngược lại máu từ thai về bánh rau theo hai động mạch rốn. Động
mạch rốn xuất phát từ động mạch chậu trong thai nhi, đến bánh rau, các mạch
máu phân chia nhỏ dần thành các mao mạch trong các nhung mao của rau, các
nhung mao này được ngâm trong các hồ huyết. Hồ huyết được cấp máu bởi
các động mạch xoắn tử cung của mẹ, tại đây diễn ra quá trình trao đổi chất
giữa máu thai nhi và máu mẹ qua thành các nhung mao.


13

Lưu lượng máu tử cung được tính theo phương trình:
UBF = (MAP – UVP)/UVR
Trong đó:

UBF

là lưu lượng máu tử cung

MAP là HA động mạch trung bình
UVP là HA tĩnh mạch tử cung
UVR là sức cản hệ mạch tử cung.
Khi HA trung bình mẹ giảm, HA tĩnh mạch tử cung tăng hoặc sức cản
hệ mạch tử cung tăng, làm giảm lưu lượng máu tử cung sẽ gây ra thiếu oxy và
các chất dinh dưỡng cho thai. Như vậy việc duy trì HA của người mẹ cũng là
đảm bảo cung cấp chất dinh dưỡng liên tục cho thai. Những thuốc co mạch
(Adrenaline …) cũng làm tăng sức cản hệ mạch của tử cung dẫn đến giảm lưu

Ở đậm độ sử dụng trên lâm sàng, tác dụng của bupivacain mạnh gấp 4
lần so với lidocain, tăng đậm độ lên sẽ gây tăng tác dụng nhưng đồng thời
cũng gây tăng độc tính. Dung dịch thuốc thường sử dụng trên lâm sàng là
0,25% và 0,50% [20].
1.3.2. Dược động học.
Bupivacain dễ tan trong mỡ với hệ số hòa tan là 28, gấp khoảng 10 lần
lidocain. Bupivacain gắn với protein huyết tương với tỷ lệ cao khoảng 96%.


16

Tỷ lệ này giải thích tác dụng kéo dài của bupivacain. Bupivacain được dung
nạp tốt ở các mô mà nó tiếp xúc.
Bupivacain được chuyển hóa ở gan thông qua sự kết hợp với acid
glucuronic qua hệ thống men oxygen cytochrome P450. Sản phẩm chuyển
hóa chủ yếu là 2,6-pupecolyxylydine và xylidine khác (acid pipecolique, 4hydroxybupivacaine, desbutybupivacaine). Tốc độ phân hủy bupivacain chậm
hơn lidocain 2 lần. Các sản phẩm chuyển hóa của bupivacain được đào thải
qua thận. Khoảng 5% bupivacain được đào thải qua thận ở dạng không đổi.
Trong những trường hợp suy gan và suy thận, khả năng tích lũy thuốc tăng lên
dễ gây ngộ độc.
Độ thanh thải của bupivacain khoảng 0,5 – 6 l/phút. Thời gian bán hủy từ
1,2 – 3,5 giờ. Tỷ lệ hấp thụ thuốc phụ thuộc vào liều lượng, nồng độ, cách
dùng thuốc, phụ thuộc vào vị trí tiêm thuốc và sự phối hợp thuốc có mạnh
không [20].
1.3.3. Tác dụng gây tê của bupivacain.
Bupivacain là thuốc gây tê có hiệu lực mạnh gấp 16 lần procain, gấp 4
lần lidocain. Thời gian tác dụng kéo dài gấp 5 lần lidocain.
Thời gian tiềm tàng của bupivacain dài hơn lidocain, etodicain tùy theo
vị trí sử dụng và phương pháp gây tê dao động từ 2 – 30 phút, theo bảng dưới
đây:

Bupivacain là thuốc tê có độc tính mạnh gấp khoảng 4 lần lidocain và
gấp khoảng 1,5 lần edocain. Nhiễm độc bupivacain thường rất nặng và khó
điều trị do thuốc có tác dụng trên kênh natri-kali ở màng tế bào theo cơ chế
vào nhanh (fast-in) ra chậm (slow-out).
Độc tính trên hệ thần kinh: dấu hiện ngộ độc thần kinh xuất hiện khi
nồng độ bupivacain huyết tương đạt 1,6 mcg/ml: ù tai, chóng mặt, mệt mỏi,
rối loạn thị giác, kích động khi nồng độ > 4 mcg/ml xuất hiện chứng co giật,
nặng hơn bệnh nhân đi vào hôn mê.
Độc tính trên hệ tim mạch: độc tính của bupivacain trên tim mạch mạnh
hơn 15 – 20 lần so với lidocain. Các biểu hiện ngộ độc tim mạch của bupivacain
xuất hiện sớm hơn triệu chứng thần kinh. Tùy theo mức độ thể hiện như sau:
thời gian QT, QRS kéo dài, xoắn đỉnh, rung thất, ngừng tim. Do vậy cần chú ý
sử dụng đúng liều lượng quy định. Không dùng quá liều 0,3 mg/kg cân nặng
trong gây TTS và không quá 3 mg/kg cân nặng trong các phương pháp gây tê
vùng khác. Chống chỉ định dùng bupivacain tiêm tĩnh mạch [18], [20].
1.3.5. Sử dụng bupivacain trong lâm sàng.
Trong lâm sàng, bupivacain được sử dụng cho mọi trường hợp gây tê trừ
tĩnh mạch: gây tê thấm (khuyên không nên dùng cho gây tê chuyên khoa răng),
gây tê đám rối thần kinh, gây tê khoang cùng, gây tê ngoài màng cứng, gây TTS.


18

Cần thận trọng khi gây tê cho các bệnh nhân sốc, tụt huyết áp, thiếu thể tích tuần
hoàn nặng, bệnh nhân có rối loạn dẫn truyền trong tim.
Nồng độ bupivacain dùng trong lâm sàng thường từ 0,25 – 0,75% có
hoặc không trộn lẫn với adrenalin hoặc glucose.
Dung dịch bupivacain gây TTS thường có nồng độ 0,5% và 0,75% và
chia làm 2 loại:
+

các vị trí tiêm ra xung quanh. Thuốc hòa tan vào dịch não tủy và bị hấp thu
vào các tổ chức thần kinh. Quá trình hấp thu diễn ra theo hai cách:
+

Khuếch tán vào bề mặt của tổ chức thần kinh nhờ sự chênh lệch nồng
độ.

+

Hấp thu vào khoảng kẽ quanh các mạch máu.
Sự phân bố thuốc tê ở các tổ chức thần kinh cũng rất khác nhau và phụ

thuốc tính tan trong mỡ của thuốc, đường đưa thuốc và mức độ tưới máu của
tổ chức thần kinh đó.
So với các thành phần khác thì rễ thần kinh tủy sống có nồng độ thuốc
khá cao do có diện tích tiếp xúc tương đối lớn ứng với một đơn vị thể tích
thuốc tê và được ngâm trong dịch não tủy với chiều dài đáng kể. Tại rễ sau,
nồng độ thuốc tê cao hơn rễ trước, vì rễ trước có nhiều myeline hơn nên ức
chế thần kinh cảm giác mạnh hơn thần kinh vận động [20].
Sự phân bổ thuốc tê trong dịch não tủy có tính chất quyết định đến mức
tê. Có rất nhiều yếu tố ảnh hưởng đến sự phân bố này, trong đó có 3 yếu tố
quan trọng nhất là:
+

Tỷ trọng của thuốc tê: khi gây TTS ở tư thế nằm nghiêng, nếu dùng
cùng liều, cùng thể tích, thì dung dịch tăng tỷ trọng lan cao hơn dung
dịch đồng tỷ trọng vài khoanh tủy.

+



Hấp thụ thuốc tê vào các mạch máu tủy sống. Sự hấp thu này rất chậm.
Điều này giải thích tại sao nồng độ tối đa của thuốc trong huyết tương
đạt chậm hơn sau gây tê tủy sống so với sau gây tê ngoài màng cứng
[20].

1.3.8. Khái niệm về tỷ trọng của dung dịch thuốc tê.
Đậm độ của một dung dịch là trọng lượng của 1 ml dung dịch đó tính
bằng gam ở một nhiệt độ nhất định. Tỷ trọng của thuốc tê được tính bằng tỷ lệ
đậm độ của dung dịch thuốc tê trên đậm độ của dịch não tủy trong cùng một
nhiệt độ.
Ở nhiệt độ 37oC, tỷ trọng bình thường của DNT người là 1,003 – 1,009.
Những dung dịch thuốc tê có tỷ trọng từ 1,003 – 1,009 ở nhiệt độ 37 oC là
những dung dịch đồng tỷ trọng và những dung dịch có tỷ trọng lớn hơn 1,009
ở nhiệt độ đó là dung dịch tăng tỷ trọng.
Để có dung dịch bupivacain tăng tỷ trọng, người ta pha bupivacain với
nước cất. Dung dịch tỷ trọng thấp khi đưa vào khoang dưới nhện sẽ tập trung
ở vị trí cao nhất trong khoang tủy sống [20].


21

1.4. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU VỀ LIỀU LƯỢNG BUPIVACAIN
TRONG GÂY TÊ TỦY SỐNG ĐỂ MỔ LẤY THAI.
1.4.1. Trên thế giới và tại châu Á.
Tại Mỹ, từ năm 1981 đến 2001, TTS có khuynh hướng gia tăng, đặc
biệt là TTS để mổ lấy thai chủ động và cả cấp cứu. Từ năm 1992, hơn 80% ca
mổ lấy thai là được gây tê. Từ đó, nước Anh và các nước phát triển khác cũng
tăng cường sử dụng TTS [21], [22], [23].


được xác định là 0,06 mg/cm chiều cao [4].
- Tuy nhiên, một nghiên cứu mới nhất của Harten và cộng sự tại Anh
năm 2005 đã khuyến cáo rằng sử dụng liều bupivacain không chỉ theo chiều
cao, mà theo cả chiều cao và cân nặng của từng cá thể làm giảm đáng kể tỷ lệ
tụt huyết áp so với sử dụng liều cố định. Theo nghiên cứu này, các tác giả đã
xây dựng biểu đồ Harten với chiều cao càng tăng thì liều càng tăng, trọng
lượng càng tăng thì liều càng giảm, bởi liên quan đến chiều dài cột sống và sự
tăng sinh hoặc ứ máu ở hệ thống tĩnh mạch quanh màng nhện [6].


23

- Ngay sau khi biểu đồ Harten được công bố, rất nhiều nghiên cứu trên
thế giới được tiến hành và thực hiện dựa vào biểu đồ này. Cùng năm đó, tại
châu Á, Lee C đã tiến hành nghiên cứu và ứng dụng biểu đồ Harten cho TTS
để mổ lấy thai ở các phụ nữ Hàn Quốc nơi nữ giới có chiều cao trung bình
thấp hơn phụ nữ da trắng [28], và từ đó các nghiên cứu khác về TTS để mổ
lấy thai ở Hàn Quốc được dựa trên cơ sở dữ liệu này và trên thực hành lâm
sàng [7], [28].
- Năm 2011, Subedi A và cộng sự tại Nepal và Ấn Độ áp dụng biểu đồ
Harten cho phụ nữ ở hai nước này. Sau các phân tích và tổng hợp, các nhà
khoa học kết luận: sử dụng biểu đồ Harten làm giảm liều bupivacain trung
bình và giảm tỷ lệ tụt HA có ý nghĩa thống kê. Tuy nhiên, cần một nghiên cứu
tổng hợp và đa trung tâm để có những phân tích sâu hơn trước khi đưa vào
phổ biến sử dụng trong thực hành lâm sàng [8].
Để khắc phục tác dụng tụt HA của GTTS để mổ lấy thai, trung tâm
nghiên cứu và phân tích đa trung tâm Cochrane đã tiến hành khảo sát 25 đề tài
với tổng số mẫu nghiên cứu 1477 phụ nữ được mổ lấy thai trên toàn thế giới.
Qua tổng hợp và phân tích một cách toàn diện, các tác giả kết luận không có
một phương pháp đơn lẻ nào thực sự hiệu quả để phòng ngừa tụt huyết áp ở



25

2.2. Đối tượng nghiên cứu.
2.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn.
- Có chỉ định phẫu thuật lấy thai chủ động, có cân nặng từ 50 – 110 kg,
chiều cao từ 140 – 170 cm.
- Thể trạng ASA I hoặc II.
- Sản khoa: một thai đủ tháng, phát triển bình thường, tim thai bình
thường, thần phụ của thai: bánh rau, dây rau và nước ối bình thường.
- Chấp nhận tham gia vào nghiên cứu.
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Từ chối phương pháp TTS.
- Chống chỉ định gây TTS bằng bupivacain.
+

Dị ứng với thuốc tê.

+

Nhiễm trùng tại chỗ chọc kim.

+

Dị dạng cột sống hoặc tổn thương thần kinh cấp tính.

+

Thiếu máu nặng.