B GIO DC O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NGUYấN CANH HO

SO SáNH HIệU QUả
CủA NORADRENALIN Và PHENYLEPHRIN
TRONG
ĐIềU TRị TụT HUYếT áP SAU GÂY TÊ TủY
SốNG
Để Mổ LấY THAI
Chuyờn ngnh : Gõy mờ hi sc
Mó s

: 60720121

ấ CNG LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc
TS. NGUYN TON THNG

H NI 2019


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

ASA

: American Society of Anesthesiologists physical status class

HAĐM

: Huyết áp động mạch

HATB

: Huyết áp trung bình

NKQ

: Nội khí quản

NMC

: Ngoài màng cứng

TS

: Tủy sống

VAS

: Thước đo độ đau (Visual Analoge Scale)


MỤC LỤC


DANH MỤC BẢNG




6

Hiện nay có rất nhiều phương pháp dùng để điều trị tụt huyết áp sau
GTTS mô lấy thai, trong đó có phương pháp sử dụng thuốc co mạch. Trên thế
giới ephedrine là thuốc co mạch được sử dụng nhiều nhất trên lâm sàng, gần
đây phenylephrine được cho là lựa chọn hợp lý hơn cho điều trị tụt huyết áp
sau GTTS để mô lấy thai, do phenylephrine là thuốc kích thích chọn lọc thụ
thể α1 – giao cảm, thuốc gây co mạch làm tăng huyết áp, ít gây tác dụng phụ
lên nhịp tim mẹ, ít ảnh hưởng tới thai nhi [10]. Những năm gần đây, ở Việt
Nam đã có những nghiên cứu và sử dụng phenylephdrin một cách thường
xuyên hơn.
Một số nghiên cứu gần đây đã cho thấy lợi ích của noradrenalin trong
điều trị tụt huyết áp sau GTTS mô lấy thai như làm tăng cung lượng tim của
mẹ, ít gây tình trạng mạch nhanh, làm giảm tình trạng toan máu thai nhi, bên
cạnh tác dụng nâng huyết áp tương tự như phenylephrin [11], [12].
Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm mục tiêu :
1.

So sánh hiệu quả điều trị tụt huyết áp của noradrenalin va

2.

phenylephrine trong gây tê tủy sống cho mổ lấy thai.
So sánh các tác dụng không mong muốn trên mẹ va sơ sinh khi điều trị
tụt huyết áp sau gây tê tủy sống bằng noradrenalin va phenylephrine.


7

vàng, phía trước là màng cứng. Trong khoang ngoài màng cứng chứa mô liên
kết, mạch máu và mỡ. Nằm trong khoang dưới nhện là dịch não tủy và tủy
sống [3], [16].

Hình 1.1: Xương cột sống [16]


9

1.1.2. Tủy sống:
Tủy sống kéo dài từ hành não tới L1-2, tủy sống nằm trong ống sống được
tạo bởi đốt sống và các cung của nó. Do vậy khi gây tê tủy sống (TTS) thường tê
vào các khe L3-4, L4-5 sẽ ít nguy cơ gây tôn thương cho tủy sống [16].
Các khoanh tủy có vùng chi phối cảm giác nhất định trên cơ thể:
-

T4: mức ngang núm vú, nếu thuốc tê ảnh hưởng từ đốt này trở lên

-

có thể gây ức chế thần kinh tim.
T6: ngang mỏm xương ức.
T8: ngang bờ dưới xương sườn 10.
T10: ngang rốn, là mốc đánh giá thường phải đạt trong mô chi dưới.
T12: tương ứng với nếp lằn bẹn.

Các sợi cảm giác từ thân và đáy tử cung đi kèm với các sợi giao cảm qua
đám rối chậu đến T11, T12, các sợi cảm giác từ cô tử cung và phần trên âm đạo
đi kèm các thần kinh tạng chậu hông đến S 2 - S4, các sợi cảm giác từ phần
dưới âm đạo và đáy chậu đi kèm các sợi cảm giác bản thể qua thần kinh thẹn

ngoài màng cứng liều thuốc tê sẽ giảm hơn ở người bình thường mà vẫn đạt
được ngưỡng ức chế [15].
Tuần hoàn của dịch não tủy bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố: động mạch
đập, thay đôi tư thế, thay đôi áp lực trong ô bụng, trong lồng ngực… Tuần
hoàn của dịch não tủy chậm do vậy ta có thể thấy các biến chứng muộn sau
GTTS bằng morphin. Các chất có bản chất là lipid và các chất tan trong
lipid có khả năng thấm qua hàng rào máu não nhanh nhưng cũng sẽ bị đào
thải rất nhanh chóng. Morphin ít hòa tan trong mỡ lại gắn nhiều vào protein
hơn so với fentanyl, do vậy fentanyl có tác dụng ngắn còn morphin có tác
dụng kéo dài.
1.1.4. Đặc điểm sinh lí ở phụ nữ có thai:
1.1.4.1. Hô hấp
Thay đổi về lồng ngực
Khi mang thai, kích thước của thai tăng dần theo tuôi thai. Tử cung có
thai đẩy cơ hoành lên cao hơn bình thường khoảng 4 cm ở cuối kỳ thai nghén.


12

Đường kính trước sau của lồng ngực tăng khoảng 2 cm, vòng đáy ngực tăng 5
– 7 cm [15].
Thay đổi thông khí
Do thai phát triển, thở bụng giảm và thở ngực tăng. Độ đàn hồi ngực giảm,
đàn hồi phôi cũng giảm. Thể tích khí lưu thông tăng 40% cuối kỳ thai nghén,
dẫn đến tăng thông khí, thể tích khí cặn và dự trữ thở ra giảm 15% - 20% cuối kỳ
thai nghén, dung tích sống và dung tích toàn phôi giảm ít, chỉ số thông khí/tưới
máu ít thay đôi [15].
Thay đổi về trao đổi khí
Tăng thông khí là thay đôi chính, cuối kỳ thai nghén tăng 50%, chủ yếu là
thể tích khí lưu thông và làm tăng thông khí phế nang (70%) để đáp ứng nhu

Lưu lượng tim tăng dần, tăng 30% - 40% tuần thứ 8 đến cuối 3 tháng
đầu, tăng nhẹ 3 tháng cuối đến đủ tháng.
Lưu lượng tưới máu tử cung tăng dần từ 50 ml/phút ở đầu thai nghén đến
500 ml/phút lúc đủ tháng. Cơ tử cung nhận 20%, rau nhận 80% lưu lượng
máu tử cung – rau. Tuần hoàn tử cung – rau có sức cản mạch máu thấp.
- Thay đổi huyết động do tư thế
Cuối thời kỳ thai nghén, khi sản phụ nằm ngửa, duỗi chân, lưu lượng tim
giảm 15% so với nằm nghiêng, HA giảm > 10%.
Hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ dưới làm giảm máu tĩnh mạch trở về
tim, làm giảm lưu lượng tim, hạ HA làm giảm lưu lượng máu tử cung – rau
gây suy thai, sản phụ thấy triệu chứng vã mồ hôi, buồn nôn, có thể rối loạn ý
thức. Dự phòng hội chứng này bằng cách đẩy tử cung sang trái (nằm nghiêng
trái hoặc kê gối dưới hông phải), truyền dịch trước gây tê 300 – 500 ml dịch.
Chèn ép tĩnh mạch chủ dưới làm giãn tĩnh mạch khoang ngoài màng cứng sẽ
giảm 40% dung tích khoang ngoài màng cứng, do đó, cần giảm liều thuốc tê
và chọc kim gây tê ngoài cơn co để tránh thủng tĩnh mạch.


14

1.1.4.3. Tử cung
Bánh rau là nơi diễn ra quá trình trao đôi chất giữa cơ thể mẹ và thai.
Bánh rau ngâm trong hồ huyết, hồ huyết được cấp máu bởi các động mạch xoắn
của tử cung người mẹ. Động mạch rốn xuất phát từ động mạch chậu trong của
thai nhi, cấp máu đến bánh rau, các mạch máu phân chia nhỏ dần thành các mao
mạch trong các nhung mao của rau, các nhung mao này được ngâm trong các hồ
huyết, tại đây diễn ra quá trình trao đôi chất giữa máu thai nhi và máu mẹ qua
thành các nhung mao. Máu của thai được trao đôi với máu của mẹ và theo tĩnh
mạch rốn đến thai. Thai phát triển trong tử cung nhờ chất dinh dưỡng, vitamin,
chất vô cơ và các hormon do máu cơ thể mẹ cung cấp qua rau thai [19].

dễ ảnh hưởng đến thai.
Trao đôi chất giữa cơ thể mẹ và thai nhi thực hiện tại bánh rau, các chất
có trong máu mẹ sang cơ thể con có chọn lọc, tuy nhiên, nhiều thuốc có trong
máu mẹ có thể đến thai nhi đi qua rau thai, lượng thuốc qua rau thai phụ thuộc


15

đường đưa thuốc vào cơ thể mẹ, liều lượng thuốc và bản chất hóa học của
thuốc. Khi thuốc đi qua rau thai vào cơ thể con, 50% đi qua gan và được gan
khử độc một phần trước khi đi vào cơ thể thai nhi.
1.1.4.4. Tiêu hóa
Áp lực dạ dày tăng do tăng áp lực ô bụng, trương lực cơ thắt tâm vị giảm,
tư thế dạ dày nằm ngang làm mở góc tâm phình vị sẽ dễ gây nguy cơ trào ngược.
Thể tích và nồng độ acid dịch vị tăng do gastrin rau thai.
Phòng nguy cơ trào ngược là vấn đề hàng đầu của bác sĩ gây mê hồi sức.
Do vậy, gây tê vùng nói chung và GTTS nói riêng được ưu tiên hoặc chọn để
tránh được nguy cơ trào ngược hít phải chất chứa trong đường tiêu hoá gây
hội chứng Meldelson.
1.2. Tê tủy sống trong mổ lấy thai :
1.2.1 Lịch sử gây tê tủy sống
- Năm 1885, Corning – một nhà thần kinh học người Mỹ phát hiện ra
gây tê tủy sống do tình cờ tiêm nhầm cocain vào khoang dưới nhện của chó
trong khi làm thực nghiệm gây tê dây thần kinh đốt sống và ông gợi ý là có
thể áp dụng phương pháp này vào phẫu thuật.
- Năm 1898, lần đầu tiên ở Đức sử dụng GTTS bằng cocain trên một phụ
nữ chuyển dạ đẻ 34 tuôi. Sau đó gây tê tủy sống được nhiều người áp dụng.
- Năm 1907, ở Luân đôn (Anh) đã mô tả gây tê tủy sống liên tục và sau
đó hoàn chỉnh kỹ thuật rồi đưa áp dụng trong lâm sàng.
- Năm 1923, giới thiệu ephedrin và năm 1927 được sử dụng để duy trì

Cảm giác đau đôi khi nhầm với cảm giác sờ, do đó cần hỏi bệnh
nhân xem có đau không.

1.2.3. Ảnh hưởng của tê tủy sống trên phụ nữ có thai :
1.2.3.1. Ảnh hưởng trên huyết động :
Tác động chủ yếu của gây tê tủy sống bằng các thuốc tê là do ức chế hệ
thần kinh giao cảm, gây giãn mạch máu ngoại vi, tụt huyết áp. Mức độ ức chế
dẫn truyền thần kinh càng cao, tụt huyết áp càng nặng và khi ức chế thần kinh
vượt trên mức ngực T4 gây ức chế dẫn truyền trong tim nếu không được điều
trị kịp thời có thể gây vô tâm thu, ngừng tim [20], [21].


17

Phong bế giao cảm gây giãn tĩnh mạch dẫn đến giảm tiền gánh nên
giảm lưu lượng tim, đồng thời gây giãn động mạch dẫn tới giảm sức cản
ngoại vi. Trong thực tế mức độ phong bế của cảm giác rộng hơn vận động 2-3
khoanh tủy trong khi phong bế giao cảm rộng hơn 2-6 khoanh tủy do đó khi
đánh giá trên lâm sàng cần lưu ý. Các sợi cảm giác nhỏ mỏng, dẫn truyền
chậm nên dễ phong bế hơn sợi vận động to, dày, dẫn truyền nhanh nên khó
phong bế, sợi giao cảm tiền hạch dù có kích thước lớn hơn sợi cảm giác
nhưng lại là sợi có độ nhạy với thuốc tê nhất (gấp 3 lần sợi cảm giác) do đó dễ
bị ức chế nhất.
Ở phụ nữ có thai, tụt huyết áp dễ xảy ra hơn do khối thai chèn ép tĩnh
mạch chủ làm cản trở tuần hoàn trở về.
Có thể gặp chậm nhịp tim trong TTS, dùng atropin khi cần thiết tùy
thuốc vào mức độ mạch chậm và mạch nền của bệnh nhân. Nếu bệnh nhân có
mạch
điều trị tụt huyết áp sau gây tê tủy sống cho mô lấy thai tương đương nhau khi
sử dụng 6 mcg noradrenalin và 100 mcg phenylephrine tiêm tĩnh mạch. [25]
1.2.4. Các tai biến khi chọc tủy sống:
1.2.3.1. Khi chọc tủy sống:
-

Thất bại: không chọc được do bệnh nhân vôi hóa, thoái hóa cột sống.
Chọc vào các rễ thần kinh: khi tiến hành chọc bệnh nhân thấy đau nhói, giật

-

chân một bên hoặc hai bên, phải rút kim ra và chọc chỗ khác.
Chọc vào mạch máu: nếu kim có máu chảy ra, chờ đợi nếu thấy máu loãng
dần và trong trở lại thì mới tiêm thuốc, nếu máu tiếp tục chảy ra thì rút kim ra
và chọc chỗ khác.
1.2.3.2. Sau khi chọc tủy sống:


19

-

Tụt huyết áp và mạch chậm.
Buồn nôn và nôn: thường do tụt huyết áp và thay đôi áp lực nội sọ.
Nhức đầu: thường xuất hiện sau 24-48 giờ, do rách màng cứng làm mất dich

-

não tủy, thường gặp ở người trẻ hơn.
Bí tiểu: thường do tác dụng phụ của thuốc tê, nhất là thuốc họ morphin.

adrenalin, nếu không có thể xảy ra nhịp chậm, tụt huyết áp. Giai đoạn muộn:
phân ly nhĩ thất, nhịp chậm, ngừng tim.
Độc tính trên hệ thần kinh trung ương: ngưỡng độc trên thần kinh trung
ương là rất thấp. Giai đoạn sớm: bệnh nhân cảm thấy tê lưỡi, môi, có vị mặn


20

kim loại, ù tai chóng mặt, kích thích vật vã. Giai đoạn muộn: co giật, lú lẫn
cuối cùng là hôn mê, ngừng thở và tử vong.
1.3.1.2. Fentanyl:
Fentanyl là một trong các dẫn xuất của họ morphine.


Dược động học:
Sự hấp thu: Fentanyl dễ dàng hấp thu bằng nhiều đường khác nhau như

uống, tiêm tĩnh mạch, tiêm bắp, tiêm dưới da, tiêm tủy sống, NMC.
Phân phối và thải trừ: hấp thu nhanh ở những nơi có nhiều mạch máu
như: não, thận, tim, phôi, lách và kém hấp thu ở các khu vực ít mạch máu. Do
thuốc tan nhiều trong mỡ nên thuốc qua hàng rào máu não nhanh, vì vậy
thuốc có tác dụng nhanh và ngắn.


Dược lực học:
Fentanyl là thuốc giảm đau nhóm opioid, tác động chủ yếu trên thụ thể

µ-opioid, tác dụng là giảm đau và gây ngủ.
Tác dụng lên hệ thần kinh trung ương: khi tiêm thuốc vào tĩnh mạch có
tác dụng giảm đau sau 30 giây, tác dụng tối đa sau 3 phút. Thuốc có tác dụng

động lên các thụ thể alpha - adrenergic. Tông sức cản ngoại vi tăng dẫn đến
tăng cả huyết áp tâm thu và tâm trương. Lưu lượng máu tới các tạng quan
trọng, da và cơ vân bị giảm.
Noradrenalin gây co mạch phôi, dẫn đến tăng áp lực động mạch phôi.
Co mạch máu thận, do noradrenalin, làm giảm lưu lượng máu thận. Ở người
bệnh mà thể tích máu không bị giảm thì dòng máu đến thận và tốc độ lọc cầu
thận tăng lên vì huyết áp toàn thân tăng về mức bình thường; tuy nhiên, khi
huyết áp tiếp tục tăng lên tới mức tăng huyết áp thì các thông số này lại giảm
xuống.
Trên tim, noradrenalin tác động lên các thụ thể β1 làm tăng co sợi cơ tim.
Noradrenalin cũng có tác dụng làm tăng tần số tim nhưng tác dụng này bị triệt
tiêu vì khi huyết áp tăng gây phản xạ làm tăng hoạt động của dây X, kết quả
là thường thấy nhịp tim chậm lại và lưu lượng tim không thay đôi hoặc giảm.
Trên người bệnh bị nhồi máu cơ tim cấp và bị hạ huyết áp thì cung cấp
oxy cho cơ tim có thể tăng ở những vùng tim không bị tôn thương. Tuy vậy,
do tác dụng tăng co cơ tim, noradrenalin làm cơ tim tăng tiêu thụ oxy, làm
tăng công của tim và làm giảm hiệu suất của tim.


22

Người ta thấy noradrenalin làm giảm lưu lượng máu và tiêu thụ oxy não.
Tuy vậy, dùng noradrenalin cho người bệnh bị giảm lưu lượng não do huyết
áp thấp hay do suy mạch não lại làm tăng lưu lượng máu não do tăng huyết áp
toàn thân và tăng lưu lượng tim.
Noradrenalin ít tác dụng lên hệ thần kinh trung ương và lên chuyển hóa
hơn adrenalin nhưng vẫn có thể làm tăng phân giải glycogen và ức chế giải
phóng insulin, dẫn đến tăng đường huyết. Noradrenalin có thể làm tăng nhẹ
thể tích hô hấp nhưng nó không phải là thuốc kích thích hô hấp. Noradrenalin
có thể gây co cơ tử cung đang mang thai.

ức chế MAO.
Thời kỳ mang thai
Noradrenalin có thể làm giảm tưới máu thai, làm chậm nhịp tim thai;
thuốc cũng có thể tác động lên cơn co tử cung có thể gây ra tình trạng suy thai
trong thời kỳ thai muộn. Do những rủi ro có thể gặp trên thai nhi nên cần cân
nhắc nguy cơ với lợi ích của mẹ.
Thời kỳ cho con bú
Phải thận trọng khi dùng noradrenalin đối với người cho con bú.
Xử trí các tác dụng không mong muốn ( ADR )
Trước hoặc trong khi dùng noradrenalin cần phát hiện và điều chỉnh tình
trạng thiếu oxygen mô, tăng CO2 máu, toan huyết (là những yếu tố làm giảm
hiệu lực của noradrenalin và làm tăng tác dụng không mong muốn của
noradrenalin).
Ngừng ngay truyền thuốc.
Có thể điều trị nhịp tim chậm bằng tiêm atropin.
Cần luôn luôn kiểm tra vị trí tiêm truyền để xem có thông không và xem
tĩnh mạch truyền thuốc có bị trắng nhợt không. Nếu thấy tĩnh mạch được
truyền bị trắng nhợt hoặc nếu phải truyền kéo dài thì nên định kỳ chuyển đôi vị
trí truyền.


24

Nếu có thoát mạch thì cần tiêm ngay càng sớm càng tốt vào vùng có
thoát mạch 10 - 15 ml dung dịch natri clorid chứa 5 - 10 mg phentolamin
mesylat (dùng bơm tiêm và kim để tiêm dưới da), tiêm rộng vào vùng bị tôn
thương (là vùng thấy lạnh, rắn và có màu tái).
Ðể phát hiện và điều trị giảm thể tích tuần hoàn, cần theo dõi huyết áp
tĩnh mạch trung tâm hay áp lực đô đầy thất trái.
Tương tác thuốc

(hồng, vàng sẫm, nâu) hay có tủa.
Tương kỵ
Noradrenalin tương kỵ với các chất có tính kiềm.
1.3.2.2. Phenylephrin
*Thuốc cường giao cảm α1, co mạch tăng huyết áp (thuốc tiêm).
* Dược lý và các cơ chế tác dụng [28], [35]
Phenylephrin có tác dụng trực tiếp lên các thụ thể α1-adrenergic làm co
mạch máu và làm tăng huyết áp. Tác dụng làm tăng huyết áp yếu hơn
noradrenalin, nhưng thời gian tác dụng kéo dài hơn. Phenylephrin gây nhịp tim
chậm do phản xạ, làm giảm thể tích máu trong tuần hoàn, giảm lưu lượng máu
qua thận, cũng như giảm máu vào nhiều mô và cơ quan của cơ thể.
Ở liều điều trị, phenylephrin không có tác dụng kích thích trên thụ thể βadrenergic của tim (thụ thể β1-adrenergic); nhưng ở liều lớn, có kích thích thụ
thể β-adrenergic, phenylephrin không kích thích thụ thể β1-adrenergic của phế
quản hoặc mạch ngoại vi (thụ thể β1-adrenergic). Ở liều điều trị, thuốc không
có tác dụng trên hệ thần kinh trung ương.
Cơ chế tác dụng trên thụ thể α-adrenergic của phenylephrin do ức chế sự
sản xuất AMP vòng (cAMP: Cyclic adenosin-3’, 5’-monophosphat) do ức chế
enzym adenyl cyclase, trong khi tác dụng β-adrenergic là do kích thích hoạt
tính adenyl cyclase.