BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

VŨ VĂN HIỆP

so s¸nh t¸c dông dù phßng n«n vµ buån
n«n sau g©y tª tñy sèng ®Ó mæ lÊy thai
cña ondansetron kÕt hîp dexamethasone
víi metoclopramide

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI - 2019
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ


TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

VŨ VĂN HIỆP

so s¸nh t¸c dông dù phßng n«n vµ buån
n«n sau g©y tª tñy sèng ®Ó mæ lÊy thai
cña ondansetron kÕt hîp dexamethasone
víi metoclopramide
Chuyên ngành : Gây mê hồi sức
Mã số


CTZ

: Chemoreceptor Trigger Zone: Vùng nhận cảm hoá học

FiO2

: Fraction of inspired oxygen: Nồng độ oxy thở vào

HA

: Huyếtáp

HAĐMTB : Huyết áp động mạch trung bình
NBNSM : Nôn buồn nôn saumổ
NC

: Nghiên cứu

N20

: Nitrơ oxide: Khí nitơ oxit

NKQ

: Nội khí quản

SpO2

: Peripheral capillary oxygensaturation: độ bão hòa oxy máu ngoại vi

2.2.1.Thiết kế nghiên cứu.................................................................................................26
2.2.2.Địa điểm, thời gian nghiên cứu..........................................................................26
2.2.3. Cỡ mẫu nghiên cứu................................................................................................27


2.2.4.Chọn mẫu: chọn mẫu ngẫu nhiên.....................................................................27
2.2.5. Các bước tiến hành nghiên cứu........................................................................28
2.2.6.Các tiêu chí đánh giá..............................................................................................29
2.2.7.Một số tiêu chuẩn và định nghĩa dùng trong nghiên cứu.......................30
2.2.8. Sơ đồ nghiên cứu.....................................................................................................32
2.2.9.Xử lý số liệu................................................................................................................33
2.2.10. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu.................................................................33
CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU......................................34
3.1. ĐẶC ĐIỂM CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU.............................................................34
3.1.1. Tuổi, chiều cao, cân nặng, BMI, thời gian mổ..........................................34
3.1.2. ASA, nghề nghiệp, mức độ vô cảm................................................................35
3.2. ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ DỰ PHÒNG NÔN VÀ BUỒN NÔN...................36
3.2.1. Hiệu quả dự phòng nôn và buồn nôn sau mổ theo thang điểm yếu tố
nguy cơ Apfel:.......................................................................................................................36
3.2.2. Hiệu quả dự phòng nôn và buồn nôn.............................................................37
3.3. TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN....................................................................38
3.3.1. Thay đổi tuần hoàn.................................................................................................38
3.3.2.Thay đổi hô hấp........................................................................................................39
3.3.3. Các tác dụng không mong muốn khác..........................................................39
CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN..............................................................40
4.1. Dự kiến bàn luận kết quả điều trị dự phòng NBNSM sau GTTS để mổ lấy thai
của hai phương pháp ondansetron kết hợp dexamethasone với metoclopramide.....40
4.2. Dự kiến bàn luận một số tác dụng cả hai nhóm thuốc trên..............................40
4.3. Dự kiến kết luận..................................................................................................................40
4.4. Dự kiến khuyến nghị.........................................................................................................40

Sơ đồ nghiên cứu.............................................................................32

Bảng 3.1.

Tuổi, chiều cao, cân nặng, BMI, thời gian mổ của bệnh nhân........34

Bảng 3.2.

ASA, nghề nghiệp và mức độ vô cảm.............................................35

Bảng 3.3.

Phân bố bệnh nhân hai nhóm theo thang điểm Apfel......................36

Bảng 3.4.

Tổng Tỷ lệ(%) BN NBNSM theo thang điểm yếu tố nguy cơ Apfel
.........................................................................................................36

Bảng 3.5.

Tỷ lệ(%) số bệnh nhân nôn, buồn nôn 24 giờ sau mổ.....................37

Bảng 3.6.

Số lần nôn, buồn nôn trung bình/ 1 BN có nôn, buồn nôn sau mổ 24h
.........................................................................................................37

Bảng 3.7.



Công thức hóa học của Metoclopramide......................................22

Hình 2.1.

Thước đo điểm đau sử dụng trong nghiên cứu.............................32


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Hiện nay cùng với những tiến bộ khoa học và trình độ tay nghề, trên thế
giới cũng như tại Việt Nam, phương pháp gây tê tủy sống để mổ lấy thai được
áp dụng phổ biến đã đem lại rất nhiều lợi ích và giảm được biến chứng cho mẹ
và con trong các trường hợp rau bong non, rau tiền đạo, vết mổ đẻ cũ. Tuy nhiên
vẫn còn nhiều biến chứng sau mổ đẻ lấy thai như: chảy máu, bục vết mổ, suy
thở..mà trong đó nôn và buồn nôn sau mổ (NBNSM) là một trong những phiền
nạn chính mà hầu hết các sản phụ sẽ trải qua ở một mức độ nhất định sau mổ.
Tỉ lệ BNNSM theo Hội Gây mê Hồi sức Hoa Kỳ khoảng 20 – 30% và lên
đến 70- 80% ở những bệnh nhân có nguy cơ rất cao về buồn nôn và nôn sau
mổ[1],[2]Buồn nôn và nôn sau mổ GTTS để mổ lấy thai chiếm tỷ lệ cao khoảng
56% sau mổ[3],[4]
Nôn có thể gây bục vết mổ, mất nước và điện giải làm chậm quá trình hồi
phục[5]. Đặc biệt có thể ảnh hưởng đến tính mạng cho sản phụ vì hầu hết các
sản phụ có dạ dày đầy do đó làm tăng nguy cơ trào ngược vào phổi gây suy hô
hấp nhanh chóng, kéo dài thời gian hồi tỉnh,thời gian nằm viện, tạo ra những
động thái tiêu cực giữa người nhà và nhân viên y tế.
Do vậy dự phòng NBNSM ngày càng được quan tâm trong thời gian gần
đây.Trên thế giới cũng đã có nghiên cứu về dự phòng nôn và buồn nôn sau
GTTS để mổ lấy thai[6],[7],[8], [9].. Tại Việt Nam cũng đã có một số nghiên


để mổ lấy thai của ondansetron kết hợp dexamethason với
metoclopramid.
2.

Đánh giá một số tác dụng không mong muốn của hai nhóm

thuốc trên.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ LIÊN QUAN ĐẾN BUỒN NÔN VÀ NÔN
SAU MỔ
1.1.1. Giải phẫu vòng phản xạ nôn
Nôn được định nghĩa là việc bài xuất mạnh các thành phần từ dạ dày ruột
ra khỏi miệng. Ngay trước khi nôn là các hiện tượng thở nhanh, tiết nước bọt
nhiều, giãn đồng tử, vã mồ hôi, vẻ mặt tái nhợt và nhịp tim có thể nhanh hoặc
không đều, tất cả đều là dấu hiệu của sự kích thích hệ thần kinh tự động.
Như bất kỳ một phản xạ nào cũng phải có đường dẫn truyền hướng tâm,
trung tâm liên hệ và đường dẫn truyền ly tâm của nó. Mô tả giải phẫu của vòng
phản xạ nôn bao gồm: (1) Trung tâm nôn, (2) Vùng nhận cảm hoá học, (3) Các
đường dẫn truyền hướng tâm và ly tâm[16].
1.1.1.1.Trung tâm nôn
Trung tâm nôn nằm ở trám hành tủy và nhận các xung động hướng tâm từ
một số lớn các nguồn bao gồm vùng nhận cảm hóa học, các tạng, tim, thận, thần
kinh thị, thần kinh phế vị, thiệt hầu, hầu họng và vỏ não. Nó chứa các receptor
muscarinic (M3) và histamin(H1).

nhiều ổ cảm thụ của dopamin-2, histamin-1, serotonin (5-hydroxytryptamin, 5HT), muscarinic, opioid và neurokinin-1. Ức chế những ổ cảm thụ này có thể dự
phòng đượcnôn.
1.1.1.3. Các đường dẫn truyền hướng tâm và ly tâm
Trung tâm nôn chỉ được kích thích bằng các xung động hướng tâm được
phát sinh từ nhiều bộ phận của cơ thể, nó không bị kích thích trực tiếp bởi các
chất gây nôn có trong dòng máu lưu hành đến. Các kích thích có hiệu quả để tạo
ra xung động hướng tâm là: Kích thích xúc giác vào thành sau họng, sự căng
quá mức của dạ dày hoặc tá tràng, chướng bụng, chấn thương thận, bàng quang
hoặc tử cung, tăng áp lực nội sọ, vận động cơ thể theo quỹ đạo xoay vòng hoặc
bất thường, thay đổi đột ngột tốc độ của hộp sọ và tác nhân gây đau với nhiều


5

thể loại khác nhau.
Có hai con đường chung để các chất gây nôn hoặc các chất hóa học trong
dịch cơ thể tác động đến trung tâm nôn. Con đường đầu tiên là thông qua vùng
nhận cảm hoá học ở sàn não thất thứ tư. Sự kích thích khu vực này bằng các chất
gây nôn có trong máu hoặc dịch não tủy gây ra hiện tượng nôn. Con đường thứ
hai xuất phát từ nhiều dây thần kinh hướng tâm khác nhau, đặc biệt là từ đường
ruột, được kích hoạt bởi các thuốc hoặc chất độc. Các đường hướng tâm này đã
được nghiên cứu và phân chia rõ ràng bằng cách sử dụng các kích thích khác
nhau từ các bộ phận cơ quan khácnhau.
Có nhiều đường ly tâm khác nhau của các phản xạ nôn, bao gồm cả con
đường bản thể và nội tạng. Chúng giúp cho việc mô tả cơ chế của hiện tượng
nôn được rõ ràng hơn và mô tả giải phẫu chi tiết của một số cấu trúc quan trọng
có liên quan khác.
1.1.2. Sinh lý buồn nôn và nôn
Nôn là hiện tượng bài xuất của các thành phần ra khỏi hệ thống dạ dày
ruột khi hầu hết các phần của ống tiêu hóa trên bị kích thích, căng phồng quá


7

Nôn bắt đầu bởi các tác nhân kích thích trong chính ống tiêu hóa, nôn cũng
có thể do xuất hiện dấu hiệu thần kinh trong trung tâm nhận cảm hóa học. Kích
thích điện vào vùng này sẽ xuất hiện nôn, khi sử dụng các thuốc như
apomorphin, morphin, một vài dẫn xuất của digitalis có thể kích thích vùng này
và gây nôn. Phá hủy vùng này làm ngừng nôn kiểu này nhưng không ngừng
nôndo các tác nhân ở ống tiêu hóa.
1.1.2.4. Sự kích thích não bộ của hiện tượng nôn
Các tác nhân kích thích thần kinh khác nhau, bao gồm cả tình trạng lo
lắng, mùi khó chịu, hay các yếu tố thần kinh tương tự khác, cũng có thể gây nôn.
Kích thích vào các vùng nhất định của vùng dưới đồi cũng gây nôn. Người ta
chưa hiểu rõ về mối liên hệ thần kinh này một cách chính xác, nhưng có thể là
xung động đi trực tiếp tới trung tâm nôn và không liên quan đến vùng receptor
hóahọc.
1.1.2.5. Hiên tượng buồn nôn
Những nguời có kinh nghiệm về cảm giác buồn nôn biết rằng thường
có triệu chứng báo trước nôn. Người ta cho rằng tại một vùng trên hành não
(liên quan chặt chẽ với trung tâm nôn hay là một phần của trung tâm nôn) đánh
thức các tiềm thức về buồn nôn. Tuy nhiên, đôi khi nôn xảy ra mà không báo
trước cảm giác buồn nôn, điều này cho thấy rằng chỉ một số vùng nhất định của
trung tâm nôn là liên quan đến cảm giác buồn nôn.
1.1.2.6. Vai trò của các chất trung gian hóahọc
Nôn là một phản ứng phức tạp được chỉ huy từ trung tâm của hành não.
Sự kích thích của ống tiêu hóa hay đường dẫn truyền thần kinh đều dẫn đến hoạt
hóa trung tâm nôn qua dây thần kinh phế vị, thần kinh hoành và tủy sống.
Cơ chế hoạt động của nôn và buồn nôn sau mổ dựa trên các receptor và duới
nhóm receptor khác nhau. Trong đó có chất dẫn truyền thần kinh serotonin hay




9

Nhiều nghiên cứu điều tra cũng đã đồng nhất yếu tố trẻ sau vị thành niên và
đến năm trưởng thành là yếu tố nguy cơ độc lập.Trẻ em nguy cơ NBNSM tăng
gấp hai lần so với người lớn. Tần suất buồn nôn và nôn cao nhất ở trẻ em lứa
tuổi trước dậy thì[21].
Đối với người trưởng thành thì nguy cơ NBNSM giảm trên 10% cho mỗi
thập niên tuổi [21].
1.2.1.4. Các yếu tố khác
Các yếu tố khác có thể là nguy cơ NBNSM bao gồm tình trạng ASA, tiền
sử đau đầu Migrain, thể trạng béo phì. Những bệnh nhân béo phì khi gây mê
những thuốc mê tan trong mỡ sẽ tích tụ trong mô mỡ, sau đó sẽ được giải phóng
gây nên kéo dài tác dụng phụ bao gồm NBNSM.
Giai đoạn sớm của chu kỳ kinh nguyệt, vào thời điểm tuần thứ ba và thứ
tư của chu kỳ sẽ gia tăng buồn nôn và nôn [21].
1.2.2. Các yếu tố liên quan đến mổ
1.2.2.1. Thời gian mổ
Một số nghiên cứu trước đây đã báo cáo có mối liên hệ giữa thời gian gây
mê và BNNSPT. Sinclair và cộng sự [69] xác định rằng, với mỗi 30 phút tăng
thời gian gây mê, sẽ tăng 60% nguy cơ BNNSPT. Do đó, nguy cơ cơ bản tăng
10% lên 16% sau 30 phút gây mê. Koivuranta và cộng sự[22] thấy rằng với thời
gian mổ hơn 60 phút là một yếu tố nguy cơ liên quan đến BNNSPT
1.2.2.2. Loại mổ
Một số loại mổ có thể xem là các yếu tố nguy cơ BNNSPT bao gồm mổ:
Nội soi, tiêu hoá, thần kinh, chấn thương chỉnh hình, sản phụ khoa, tai - mũi họng, tuyến vú và mổ thẩm mỹ[23], [24],[25].
Đau ở vết mổ và các thao tác mổ gây ra mức độ đau từ trung bình đến
nặng làm gia tăng nguy cơ BNNSPT.



11

điều trị và phòng nôn.
Năm l994, Mckenzie R, Tantisira B, Karambelkar DJ và CS[30]đã
nghiên cứu sự phối hợp phòng nôn của Ondansetron 4mg với Dexamethasone
8mg trên 180 bệnh nhân nữ mổ phụ khoa sau gây mê nội khí quản. Kết quả
NBNSM trong 24h ở nhóm kết hợp Ondansetron và Dexamethasone là 15% so
với nhóm sử dụng Ondansetron đơn thuần chiếm 34%.
Năm 2005 Vũ Ngọc Hưng [31] đã nghiên cứu tác dụng phòng nôn của
Dexamethasone liều 8mg trên 90 bệnh nhân. Kết quả nhóm sử dụng
Dexamethasone trước gây mê có tỷ lệ NBNSM 13,33% so với nhóm chứng
53,33%.
Năm 2005 Jayyati Shiha[32]đã so sánh Ondansetron với Ondansetron và
Dexamethasone trong ngăn ngừa nôn và buồn nôn sau mổ nội soi của 50 bệnh
nhân. Kết quả nhóm sử dụng kết hợp tỷ lệ buồn nôn 20% so với 60%
của nhóm sử dụng Ondansetron điều trị đơn thuần, tỷ lệ nôn là 4% ở nhóm
kết hợp so với 32% ở nhóm sử dụng Ondansetron đơn thuần.
Năm 2008 Hồ Khả Cảnh [33] nghiên cứu tỷ lệ nôn và buồn nôn của 100
bệnh nhân sau mổ nội soi viêm ruột thừa là 25%.
Năm 2008 Lê Thanh Dương[34] nghiên cứu trên 90 bệnh nhân nội soi cắt
túi mật tỷ lệ NBNSM của nhóm sử dụng Dexamethasone là 20% so với nhóm
chứng có tỷ lệ N BNSM là 63,3%.
Năm

2008

Trichak

Sandhu,

Hội nghiên cứuvề gây mê thế giới(International Anesthesia Research
Society) đã giới thiệu các yếu tố nguy cơ gây nôn và buồn nôn sau mổnhư sau:
Bảng 1.1. Các yếu tố nguy cơ đối với nôn, buồn nôn sau mổ ở người lớn
Yếu tố nguy cơ
Yếu tố nguy cơ từ bệnh nhân
Nữ giới
Không hút thuốc
Tiến sử có nôn và buồn nôn/ vận động kém
Yếu tố nguy cơ do gây mê
Sử dụng thuốc mê bốc hơi từ 0 – 2 giờ
Sử dụng thuốc mê N20
Sử dụng thuốc nhóm Morphin trong mổ
Sử dụng thuốc nhóm Morphin sau mổ
Yếu tố nguy cơ do mổ
Thời gian mổ(cứ mỗi 30 phút thời gian mổ kéo dài thì

Xếp nhóm
IA
IVA
IVA
IA
IIA
IIA
IVA
IVA

tăng nguy cơ 60%, có nghĩa là tăng từ 10% nguy cơ cơ
bản lên 16% sau mỗi 30 phút mổ.
Loại mổ (nội soi can thiệp, mổ tai mũi họng, phẫu thuật IVB
thần kinh, phẫu thuật tuyến vú, mổ nội soi, mổ chỉnh

IIIA
Tránh sử dụng N20
IIA
Tránh thuốc mê bốc hơi
IA
Giảm sử dụng thuốc họ Morphin trong mổ
IIA
Giảm sử dụng thuốc họ Morphin sau mổ
IVA
Giảm sử dụng neostigmine khi thoát mê
IIA
Nguồn: Gan T.J, & cộng sự (2003) “Consensus Guidelines for Managing
Postoperatỉve Nausea and Vomitting”, Anesth Analg, pp.67
- Về biện pháp dự phòng nôn và buồn nôn, hướng dẫn của hội nghiên cứu


14

về gây mê thế giới cũng khuyến cáo nên phối hợp nhiều loại thuốc chống nôn để
điều trị dự phòng hơn là dùng đơn độc m ột loại. Bênh nhân nhận phương thức
dự phòng đa trị liệu có kết quả đáp ứng tốt tới 98% so với 76% nhận đơn trị liệu
và 59% so với nhóm chứng (nhận dung dịch NaCl).
Bảng 1.3. Bảng điểm Apfel đánh giá nguy cơ NBNS
Yếu tố nguy cơ

Điểm

Nữ giới

1


Dexamethason 4mg tiêm tĩnh mạch trước khởi mê

4

Cao

- Gây tê vùng nếu có thể
- Gây mê tĩnh mạch propofol(nếu có thể)
- Dexamethason 4mg tiêm tĩnh mạch trước khởi mê và
Ondansetron 8mg tiêm tĩnh mạch trước khởi mê hoặc
Metoclopramid 10mg tiêm tĩnh mạch trước khi kết thúc mổ.

1.5. DƯỢC LÝ VÀ CƠ CHẾ TÁC DỤNG CỦA ONDANSETRON,
DEXAMETHASONE VÀ METOCLOPRAMIDE
1.5.1. Dược lý và cơ chế tác dụng của Ondansetron


15

Hình 1.3. Công thức hóa học của Ondansetron
Dược lý học
Ondansetron là chất đối kháng thụ thể 5HT3 có chọn lọc cao. Cơ chế tác
dụng chính xác của thuốc trong việc kiểm soát nôn chưa được biết rõ. Hóa trị
liệu và xạ trị có thể gây giải phóng 5HT3 bằng cách hoạt hóa dây thần kinh phế
vị thông qua thụ thể 5HT3. Ondansetron có tác dụng ức chế sự khởi đầu phản
xạ này. Hoạt hóa dây thần kinh phế vị cũng có thể gây giải phóng 5HT3 trong
vùng potrema ở trên sàn não thất IV và làm thúc đẩy nôn qua cơ chế trung tâm.
Như vậy, tác dụng của Ondansetron trong điều trị nôn và buồn nôn do hóa trị
liệu hoặc xạ trị có thể do đối kháng các thụ thể 5HT3 trên dây thần kinh ở cả

1.5.2. Dược lý và cơ chế tác dụng của Dexamethasone

Hình1.4. Công thức hóa học của Dexamethasone
Nguồn gốc:Nguồn gốc của coctizon trước đây lấy ở vỏ thượng thận hiện
nay được tổng hợp từ acid Desoxycholic mật, từ sacmentogenin của cây
strophantus, từ botogemis của cây Dỉoscorea mexicana... Mọi corticoid dùng


17

trong điều trị đều là dẫn xuất của cortison (Honnon thiên nhiên).
Tác dụng sinh lý và tai biến:
Mọi tác dụng sinh lý của corticoid đều là nguồn gốc của các tai biến khi dùng
kéo dài.
Trên chuyển hóa
- Chuyển hóa gluxit: corticoid thúc đẩy tạo glucoza từ protit, tập trung
thêm glycogen, làm tăng glucoza máu. Ngoài ra còn làm giảm tiết insulin và
tăng tiết glucagon. Vì thế có khuynh hướng gây ra hoặc làm nặng thêm đái
tháo đường.
- Chuyển hóa protit: Corticoid làm giảm nhập acid amin tuần hoàn, dẫn
đến teo cơ thăng bằng nitơ (-). Do tăng dị hóa protid, nhiều tổ chức bị ảnh
hưởng: Tổ chức liên kết kém bền vững (gây những vạch rạn dưới da) tổ chức
lympho bị teo nhỏ( tuyến hung, lách, hạch lympho), xương bị thưa do làm teo
các thảm mô liên kết nơi lắng đọng các chất vô cơ để tạo nên khung xương.
- Chuyển hóa lipit: Corticoid ức chế tổng hợp acid béo có chuỗi dài
carbon và có tác dụng phân bố lại lipid trong cơ thể, mỡ đọng nhiều ở mặt, cổ,
nửa thân trên, như dạng Cushing.
Nước và điện giải:
- Na+: làm tăng tái hấp thu Na +và nước tại ống thận, dễ gây phù và tăng
huyết áp.

thể, nên dùng tại chổ để tránh tác dụng toàn thân và nâng cao hiệu quả điều trị
đến tối đa.
- Tác dụng ức chế miễn dịch.
- Tác dụng chống dị ứng: các phản ứng dị ứng xảy ra do sự gắn các IgE
hoạt hóa các receptor đặc hiệu ở mastocyt và bạch cầu kiềm tính dưới tác dụng
của

dị

nguyên. Sự

gắn đó hoạt hóa phospholipase C,

chất

này tách

phosphatidyl - inositool diphosphat ở màng tế bào thành diacyl-glycerol và
inositol triphosphat.Hai chất này làm các hạt ở bào tương của tế bào giải phóng
các chất trung gian hóa học của phản ứng dị ứng: Histamin, serotonin,...
Bằng cách ức chế phospholipase C, glucocorticoid đã phong tỏa sự giải
phóng trung gian hóa họccủa phản ứng dị ứng. Như vậy, IgE gắn trên dưỡng bào
nhưng không hoạt hóa được tế bào đó. Glucocorticoid là những chất chống dị