BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO

BỘ Y

TÊ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

LƯU XUÂN VÕ

SO SÁNH HIỆU QUẢ CỦA PHENYLEPHRIN VÀ
EPHEDRIN DỰ PHÒNG VÀ ĐIỀU TRỊ TỤT HUYÊT ÁP
TRONG GÂY TÊ TỦY SỐNG MỔ THAY KHỚP HÁNG Ở
NGƯỜI CAO TUỔI

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2017

BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO
TÊ

BỘ Y


TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

LƯU XUÂN VÕ
SO SÁNH HIỆU QUẢ CỦA PHENYLEPHRIN VÀ
EPHEDRIN DỰ PHÒNG VÀ ĐIỀU TRỊ TỤT HUYÊT ÁP
TRONG GÂY TÊ TỦY SỐNG MỔ THAY KHỚP HÁNG Ở
NGƯỜI CAO TUỔI


Hà Nội, ngày tháng năm

Lưu Xuân Võ


LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Lưu Xuân Võ, là học viên lớp Bác sĩ nội trú khóa 41, chuyên
ngành Gây mê hồi sức, Trường Đại học Y Hà Nội xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của PGS.TS. Trịnh Văn Đồng.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung
thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở nơi
nghiên cứu cho phép lấy số liệu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về những cam kết này.
Hà Nôi, ngày

tháng

Tác giả
Lưu Xuân Võ

năm


DANH MỤC CÁC CHỮ VIÊT TẮT

ASA

1.1.2. Các tổ chức giải phẫu:.....................................................................4
1.1.3. Tủy sống:.........................................................................................5
1.1.4. Dịch não tủy:...................................................................................6
1.1.5. Đặc điểm sinh lí ở người cao tuổi:..................................................6
1.2. Thay khớp háng ở người cao tuổi...........................................................7
1.2.1. Giải phẫu khớp háng:......................................................................8
1.2.2. Bệnh lí khớp háng:..........................................................................8
1.2.3. Chỉ định thay khớp háng:................................................................9
1.2.4. Phân loại khớp háng nhân tạo:........................................................9
1.2.5. Các phương pháp thay khớp háng:..................................................9
1.3. Gây mê hối sức cho bệnh nhân người cao tuổi:.....................................9
1.3.1. Tim mạch:......................................................................................10
1.3.2. Hô hấp:..........................................................................................10
1.3.3. Thận:..............................................................................................10
1.3.4. Gan:...............................................................................................11
1.3.5. Thần kinh trung ương:...................................................................11
1.4. Tê tủy sống trong mổ thay khớp háng:.................................................11
1.4.1. Tác dụng vô cảm của tê tủy sống:.................................................13
1.4.2. Ảnh hường lên huyết động của TTS:............................................13
1.4.3. Chỉ định của tê tủy sống:...............................................................14


1.4.4. Chống chỉ định:.............................................................................14
1.5. Các tai biến khi chọc tủy sống:............................................................15
1.5.1. Khi chọc tủy sống:.........................................................................15
1.5.2. Sau khi chọc tủy sống:..................................................................15
1.6. Các thuốc dùng trong tê tủy sống:........................................................16
1.6.1. Bupivacain:....................................................................................16
1.6.2. Fentanyl.........................................................................................16
1.6.3. Ephedrin........................................................................................18

3.7. Hiệu quả vô cảm trong mổ:..................................................................39
3.8. Thời gian đạt tiêu chuẩn Aldrete để chuyển khỏi phòng hồi tỉnh........40
3.9. Mức độ giảm đau sau mổ....................................................................40
3.10. Các tác dụng không mong muốn của hai nhóm nghiên cứu..............41
3.11. Biến động tuần hoàn liên quan đến bơm xi măng:.............................41
Chương 4 - DỰ KIẾN BÀN LUẬN.............................................................42
4.1. Đặc điểm bệnh nhân.............................................................................42
4.1.1. Tuổi, chiều cao, cân nặng..............................................................42
4.1.2. Giới tính........................................................................................42
4.1.3. Các bệnh lí kèm theo và phân loại ASA........................................42
4.1.4. Các bệnh lí phẫu thuật...................................................................42
4.2. Liều lượng thuốc tê sử dụng.................................................................42
4.3. Một số yếu tố liên quan đến cuộc mổ...................................................42
4.4. So sánh sự ổn định tuần hoàn giữa nhóm 1 với nhóm 2......................42
4.4.1. Thay đổi tần số tim tại các thời điểm nghiên cứu.........................42
4.4.2. Thay đổi huyết áp tại các thời điểm nghiên cứu...........................42
4.5. Sử dụng thêm vận mạch của bệnh nhân ở 2 nhóm nghiên cứu............42
4.6. So sánh sự ổn định hô hấp giữa nhóm 1 với nhóm 2...........................42


4.7. Hiệu quả vô cảm trong mổ...................................................................42
4.8 Thời gian đạt tiêu chuẩn Aldrete để chuyển khỏi phòng hồi tỉnh.........42
4.9. Mức độ giảm đau sau mổ....................................................................42
4.10. Các tác dụng không mong muốn của hai nhóm nghiên cứu..............42
4.11. Biến động tuần hoàn liên quan đến bơm xi măng..............................42
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................43
TÀI LIỆU THAM KHẢO


DANH MỤC CÁC BẢNG


Thay đổi tần số tim tại các thời điểm nghiên cứu.....................35

Bảng 3.9.

Thay đổi HATB tại các thời điểm nghiên cứu..........................36

Bảng 3.10.

Thay đổi HATĐ tại các thời điểm nghiên cứu:........................37

Bảng 3.11.

Thay đổi HATT tại các thời điểm nghiên cứu...........................38

Bảng 3.12.

Tỷ lệ BN cần dùng thêm thuốc vận mạch................................39

Bảng 3.13.

Hiệu quả vô cảm trong mổ theo thang EVS..............................39

Bảng 3.14.

Điểm Aldrete.............................................................................40

Bảng 3.15.

Điểm đau VAS ở một số thời điểm sau mổ...............................40

thường có nhiều bệnh lí đi kèm như tăng huyết áp, đái tháo
đường, xơ vữa mạch máu, mạch vành, rối loạn mỡ máu do đó
gây mê cho bệnh nhân người cao tuổi sẽ là một thách thức
thực sự cho bác sĩ gây mê. Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng
bệnh nền của bệnh nhân làm tăng tỉ lệ tử vong của bệnh
nhân [4]. Ở một nghiên cứu nếu điều trị bệnh nền thì sẽ giảm
tỉ lệ tử vong từ 29% xuống còn 2,9% [5]. Gây tê tủy sống là
một phương pháp có nhiều ưu điểm nhưng cũng có những
nguy cơ nhất định một trong số đó là gây rối loạn huyết động
mà tụt huyết áp là biểu hiện thương gặp [6], [7].
Có nhiều thuốc được sử dụng để nâng huyết áp trong tê
tủy sống tuy nhiên thường sử dụng những thuốc có tác dụng
nhanh, thời gian tác dụng ngắn, không gây tăng huyết áp quá


2
mạnh. Trong tê tủy sống, bệnh nhân thường có mạch chậm,
tụt huyết áp, do đó Ephedrine đã được sử dụng trong nhiều
nghiên cứu là một trong những thuốc rất được ưa chuộng vì
không những có tác dụng nâng huyết áp mà còn nâng mạch
lên [8], [9]. Tuy nhiên ở những bệnh nhân cao tuổi, nếu mạch
tăng quá nhanh thì sẽ tăng nhu cầu oxy cơ tim, không tốt cho
những bệnh nhân cao tuổi. Phenylephrin lại có một ưu điểm là
nâng huyết áp mà không gây mạch nhanh.
Nazir Iqra (2012) nghiên cứu trên 100 sản phụ thì thấy
rằng tác dụng dự phòng tụt huyết áp của phenylephrin và
ephedrin là khác nhau không có ý nghĩa thống kê nhưng
ephedrin gây mạch nhanh hơn trong 10 phút đầu [10].
Aziz Nighat (2013) nghiên cứu trên 134 sản phụ thì thấy
rằng tỉ lệ tụt huyết áp khi dự phòng phenylephrin và ephedrin

2. So sánh tác dụng điều trị tụt huyết áp của
phenyleprin và ephedrin tiêm tĩnh mạch lên bệnh
nhân tê tủy sống thay khớp háng ở người cao tuổi.


4

Chương 1 - TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1.

Một vài nét về giải phẫu và sinh lí ở người cao tuổi
Tuổi cao không phải là một chống chỉ định của phẫu thuật, tuy nhiên

những nguy cơ về tỉ lệ bệnh tật và tỉ lệ tử vong là cao hơn ở người già. Người
cao tuổi có những thay đổi về giải phẫu và sinh lí kèm những bệnh lí khiến
cho gây mê cho người cao tuổi thực sự là một thách thức không hề nhỏ đối
với người bác sĩ gây mê hồi sức.
1.1.1. Giải phẫu cột sống
Cột sống gồm 32 đốt sống gồm 7 đốt sống cổ, 12 đốt
sống ngực, 5 đốt sống thắt lưng, 5 đốt sống cùng và cụt. Cột
sống của người bình thường cong hình chữ S, hình dáng cột
sống ảnh hưởng đến sự lan truyền của thuốc tê.


5

Hình 1.1. Giải phẫu cột sống [14].
Ở người cao tuổi, xương bị thoái hóa, trong đó các đoạn
cổ và thắt lưng là vùng dễ bị thoái hóa nhất, dẫn đến các khe
khớp hẹp và dính liền với nhau, các đốt sống thì bị xẹp có thể

- D8: ngang bờ dưới xương sườn 10
- D10: ngang rốn, là mốc đánh giá thường phải đạt
được trong mổ sản khoa, chi dưới.
- D12: tương ứng với nếp lằn bẹn.


7

Hình 1.2. Phân vùng cảm giác các khoanh tủy [14].
1.1.4. Dịch não tủy:
Dịch não tủy được tạo ra chủ yếu từ đám rối mạch mạc
não tủy, một phần nhỏ được tạo ra từ tủy sống, dịch não tủy
được hấp thu chủ yếu của cơ thể là qua các tiểu thể Pachioni.
Thể tích của DNT là 120-150ml dịch, khoảng 2-3ml/kg,
trong đó não thất chứa 25ml. Tốc độ thay đổi dịch não tủy là
khoảng 30ml/h.
1.1.5. Đặc điểm sinh lí ở người cao tuổi:
Hệ tim mạch: Sự xơ vữa, giảm độ đàn hồi của hệ thống
mạch máu, suy giảm chức năng cơ tim, giảm khả năng co bóp


8
của thất, giảm phản xạ cảm áp của thụ cảm quan, giảm đáp
ứng kích thích của hệ giao cảm dẫn đến tình trạng dễ rối loạn
huyết động khi TTS và giảm đáp ứng với các thuốc
cathecholamin. Đặc biệt ở người với nhiều bệnh lí như tăng
huyết áp, đái tháo đường sẽ càng nhạy cảm với các thuốc sử
dụng trong gây TTS.
Hệ hô hấp: Người cao tuổi với sự thoái hóa của xương và
các cơ hô hấp yếu đi dẫn đến sự giảm sự đàn hồi của phổi và

khớ, d ng vi kim loi, Theo mt nghiờn cu h thng tng
hp 32 nghiờn cu vi 1 129 330 bnh nhõn thỡ t l t vong
sau 30 ngay m thay khp hỏng la 0,30%, sau 90 ngay la
0,65% [16].
1.2.1. Gii phu khp hỏng:

Diện nguyệt ổ
cối
Sụn khớp

Sụn viền ổ cối
Mỡ trong hố ổ
cối

Mấu chuyển lớn

Động mạch bịt
Nhánh trớc
Nhánh sau

Chỏm xơng đùi
Cổ xơng đùi

Động mạch ổ
cối
Màng bịt

Đờng gian mấu

Dây chằng ngang

Thay khớp háng thường được chỉ định trong một số bệnh
lí mà các phương pháp điều trị nội khoa khác không có hiệu
quả như trong các bệnh: thoái hóa nặng khớp háng, hoại tử
vô khuẩn chỏm xương đùi, viêm khớp dạng thấp làm dính
khớp háng, gãy cổ xương đùi, gãy liên mấu chuyển xương đùi
do tai nạn, u xương, lao khớp háng,…
1.2.4. Phân loại khớp háng nhân tạo:
Phân loại khớp háng có nhiều loại, trong đó chủ yếu là
phân loại khớp háng có bơm xi măng và không bơm xi măng.
Khớp háng có bơm xi măng thường dùng cho người lớn tuổi vì
chất lượng xương kém do loãng xương, tuy nhiên trong cuộc
mổ giai đoạn bơm xi măng dưới áp suất cao để cố định khớp
có thể gặp nhiều tai biến như: phản ứng phản vệ, tụt huyết


11
áp, tắc mạch do xi măng vào mạch máu. Cần theo dõi sát
trong quá trình mổ nhất là giai đoạn bơm xi măng.
1.2.5. Các phương pháp thay khớp háng:
- Thay khớp háng toàn phần là thay cả phần ổ cối và
chỏm xương đùi.
- Thay khớp háng bán phần là loại chỉ thay có chỏm kim
loại gắn với chuôi kim loại và cắm vào trong lòng tủy xương
đùi, chỏm kim loại này sẽ xoay và tiếp xúc trực tiếp vào ổ cối
khung chậu gây đau hạn chế cử động của bệnh nhân.
- Thay khớp háng bán phần lưỡng cực là loại có chỏm lớn
kim loại bên ngoài bao lấy một chỏm nhỏ bên trong, chỏm
nhỏ này găm với chuôi cắm vào thân xương đùi, khi vận động
chỏm con sẽ quay quanh chỏm lớn hạn chế sự cọ sát của
chỏm lớn với ổ cối, giảm đau cho bệnh nhân.

tim.
1.3.3. Thận:
Nếu phải chịu một cuộc phẫu thuật lớn, nhiều stress nặng, thận của
người cao tuổi không có khả năng đào thải một số thuốc mê và một số dược
chất, mất khả năng cân bằng toan kiềm, ít có khả năng điều chỉnh sự thay đổi
pH, dễ đưa đến tình trạng toan chuyển hóa hay hô hấp.
Chức năng ống thận kém đi dẫn đến giảm đáp ứng renin –
aldosteron, giảm độ nhạy ADH và giảm khả năng cô đặc nước tiểu. Hậu quả
là chức năng ổn định nội môi của thận bị giảm, nên bệnh nhân cao tuổi kém
dung nạp với thưa hoặc thiếu thể tích tuần hoàn.
Do đó truyền dịch cần chú ý ở người cao tuổi vì: Thận có thay đổi về
đáp ứng với các chất vận mạch : Tác động của các chất co mạch thì không
đổi, các chất dãn mạch thì giảm. Thận ít đáp ứng với hocmon chống lợi niệu
và aldosterone [20].
1.3.4. Gan:


13

Mặc dù chức năng tế bào gan tương đối được bảo tồn ở người khỏe
mạnh nhưng giảm kích thước gan làm giảm độ thanh thải thuốc và kéo dài tác
dụng các thuốc được chuyển hóa và được bài tiết ở gan như các opioid,
propofol, benzodiazepin và các thuốc giãn cơ không khử cực.
Giảm nồng độ albumin làm thay đổi sự phân bố của nhiều thuốc gắn
với protein. Giảm cholinesterase huyết tương làm chậm chuyển hóa của
mivacurium và suxamethonium [20].
1.3.5. Thần kinh trung ương:
Người cao tuổi có ngưỡng đau tăng, có nhu cầu ít hơn về thuốc giảm
đau opioid và an thần, cũng dễ bị ức chế tri giác và hô hấp hơn.
Loạn thần sau mổ xảy ra trên 20% ở bệnh nhân trên 65 tuổi biểu hiện

Năm 2011, Lê Văn Chung báo cáo sử dụng Bupivacain
liều thấp trong mổ thay khớp háng ở người cao tuổi [25].
Năm 2012, Nguyễn Văn Chinh và cộng sự báo cáo sử
dụng Bupivacain trong mổ thay khớp gối, khớp háng [26].
Năm 2014, Nguyễn Thị Nhâm sử dụng Bupivacain liều
thấp trong tê tủy sống, cho kết quả vô cảm tốt trong phẫu
thuật và tỉ lệ tụt huyết áp thấp [9].
Năm 2015, Nguyễn Đăng Thứ tiến hành sử dụng
Ropivacain trong TTS thay khớp háng ở người cao tuổi, tỉ lệ vô
cảm cao, tỉ lệ tụt huyết áp là 20,1% [27].
1.4.1. Tác dụng vô cảm của tê tủy sống:
Thời gian để thuốc tê ngấm vào tổ chức thần kinh xảy ra
nhanh và đạt được tối đa nhanh trong vòng 5-10 phút đầu
tiên sau khi tiêm thuốc tê.
Cơ chế chủ yếu là các rễ thần kinh xuất phát trực tiếp từ
tủy sống không được phủ vỏ myelin tiếp xúc trực tiếp với thuốc