1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Hồng ban nút (erythema nodosum) là tình trạng viêm cấp tính ở trung và
hạ bì. Tổn thương cơ bản là các nút (nodule) ở dưới da, màu đỏ, kích thước từ
0.5 đến vài cm, ấn đau, vị trí thường gặp ở mặt duỗi của cẳng chân [1]. Kèm
theo bệnh nhân có thể có sốt, sưng đau khớp…[4]
HBN được biết đến do rất nhiều nguyên nhân và biểu hiện lâm sàng
phức tạp.Bệnh được xem như là một phản ứng quá mẫn với nhiều bệnh lý
khác nhau như sarcoidosis, một số bệnh hệ thống, do lao, viêm do liên cầu, do
thuốc hoặc không rõ nguyên nhân.Bệnh tiến triển trong khoảng 3-6 tuần, có
thể khỏi hoặc tái phát nhiều lần [5].
Bệnh thường xảy ở phái nữ [4], ở lứa tuổi lao động làm ảnh hưởng rất
nhiều đến chất lượng sống của người bệnh. Tại Việt Nam đã có một số nghiên
cứu về HBN nhằm sáng tỏ cơ chế bệnh sinh, đặc điểm lâm sàng và đáp ứng
điều trị. Tuy nhiên các nghiên cứu này rất ít hoặc chỉ để cập một cách sơ sài
trong một số nghiên cứu liên quan. Đặc biệt trong chuyên ngành Cơ Xương
Khớp tại Việt Nam hiện nay chưa có một nghiên cứu cụ thể nào về nguyên
nhân và đặc điểm lâm sàng của HBN.Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài : Mô tả
đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của hồng ban nút. Bước đầu đánh giá một số
nguyên nhân gây bệnh hồng ban nút tại khoa Cơ Xương Khớp – Bệnh viện
Bạch Mai từ 2012- 2014 nhằm 2 mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của hồng ban nút
2. Bước đầu đánh giá một số nguyên nhân gây bệnh Hồng ban nút
2
Chương 1
TỔNG QUAN
1.1 VÀI NÉT VỀ LỊCH SỬ HỒNG BAN NÚT
Năm 1807, HBN được mô tả và đặt tên lần đầu tiên bởi một bác sĩ da
liễu người Anh tên là Willan.Sau này bệnh hồng ban nút được bổ sung bởi
Erasnus Wilson vào năm 1842.
Theo Wolcott năm 1848 Danielssen và Boeck đã đề cập đến những biểu

1.2.3 Tần số theo giới
Quan sát thấy bệnh gặp cả ở hai giới tuy nhiên bệnh gặp nhiều ở giới
nữ.Nhiều tác giả trên thế giới cũng ghi nhận trong nghiên cứu rằng HBN là
bệnh liên quan đến giới, với giới nữ chiếm ưu thế với tỉ lệ nữ/nam là 1/4 [1],
[4], [5], [10]. Một số tác giả giải thích do yếu tố hormon đặc biệt là vai trò của
oetrogen đối với sự xuất hiện của HBN [2]. Ở Việt Nam các tác giả ở Học
viện Quân Y cho rằng nữ nhiều hơn nam với tỉ số đến 6-7/1 [1], [4].
1.2.4 Tần số theo mùa, xã hội
Bệnh xảy ra bất kỳ thời gian nào trong năm nhưng phần lớn các bệnh
nhân thấy xuất hiện vào 6 tháng đầu năm, mùa hè hay gặp hơn các mùa
khác trong năm. Không thấy sự khác nhau về tỉ lệ bệnh ở nông thôn và
thành thị [9], [10].
1.3. CĂN NGUYÊN BỆNH HỌC [1], [4], [22], [24]
HBN được xác nhận là thuộc typ phản ứng chậm đối với các loại dị
nguyên khác nhau.Các loại dị nguyên đó có thể có nguồn gốc từ nhiễm trùng
(lao, các mycobacteria, liên cầu ), không nhiễm trùng (viêm đại trực tràng
chảy máu, bệnh Crohn, sarcoidosis, hay hội chứng Behcet ), các dị nguyên
4
có nguồn gốc từ dược phẩm (sulfonamide, thuốc tránh thai, các chế phẩm có
chứa nhóm halogen ).Hình thái phù, cần phải được xem xét đến việc xuất
hiện kháng thể kháng thể dịch quanh mạch máu của da.Ở 24 giờ đầu, sự kết
hợp giữa kháng thể và sự xuất hiện bạch cầu đa nhân trung tính chứng tỏ nó
giống như viêm mạch dị ứug, muộn hơn là sự kết hợp của kháng thể dịch thể
và phổ biến là sự thâm nhiễm tế bào đơn nhân.
1.3.1 Căn nguyên do lao
Sự liên quan giữa HBN và nhiễm vi khuẩn lao được Wallgren năm 1938
công bố trong 670 trẻ em với biểu hiện HBN thì chỉ có 20 trẻ không nhiễm
lao (chiếm khoảng 3%).Phần lớn bệnh nhân mắc lao phổi nguyên phát.Trẻ em
nhiễm lao có biểu hiện HBN thì không có phản ứng tuberculin trước khi ban
xuất hiện, thậm chí với liều lớn.Nhưng sau khi phát ban thì phản ứng

dạng của sarcoidosis.Tiêu bản mô bệnh học hoặc phản ứng Kveim dương tính
đã chứng minh được điều đó [1],[4]. Sự phân bố HBN do sarcoidosis có sự
khác biệt giữa các vùng địa lí, hay gặp ở bán đảo Scandinavi, trung bình ở
Anh và ít gặp ở Mỹ.
1.3.4 Do virus, độc chất
Trong những năm gần đây, người ta thừa nhận vai trò của độc chất và
virus gây ra HBN [1], [4]. Các virus hiện nay thường gặp như herpes,
Epstein-Barr virus, viêm gan B và C, HIV [].
1.3.5 Các loại nhiễm trùng khác
Các loại giả lao (Mycobacteria khác) [1], [4]. Bệnh mèo cào, giang mai,
lậu, bệnh Hột xoài, các nhiễm trùng Chlamydia [], [].
6
1.3.6 Do nấm
HBN liên quan đến nhiễm trùng nấm sâu như coccidioidomycosis,
blastomycosis, T.verucosum.Đối với coccidioidomycosis thì HBN hoặc hồng
ban đa dạng xuất hiện từ 1 đến 2 tuần sau nhiễm và gặp khoảng 30% ở phụ nữ
da trắng, 2% ở đàn ông da màu.Sự phát ban xảy ra vào thời điểm bệnh nhân
có đáp ứng với tiêm coccidioidin [].
1.3.7 Do thuốc
Phản ứng nhạy cảm với thuốc được phát hiện từ 3- 10% ở bệnh nhân bị
HBN [11], [12], [13].Trong đó sulfanamide đã được biết đến là một nguyên
nhân gây bệnh HBN, đặc biệt ở trẻ em bị lao điều trị bằng sulfanamide rất dễ bị
HBN.Tuy nhiên nguyên nhân do thuốc không phải là nguyên nhân phổ biến.Hầu
hết các báo cáo về HBN do thuốc liên quan đến i ốt, brom Ngoài ra thuốc tránh
thai có chứa ethynyl estradion và norethynodrel cũng là nguyên nhân gây ra
HBN.Sự phát ban sẽ tái diễn khi thuốc gây ra nó được sử dụng lại [6]
1.3.8 Do kí sinh trùng đường ruột
HBN do kí sinh trùng đường ruột cũng được nhận thấy với tỉ lệ 14/625,
8/465, 8/415 [1], [4].
1.3.9 Bệnh nội tạng

8
1.4.2 Giai đoạn muộn
Tổn thương muộn thường thấy ở vách xơ là sự dày đặc các tế bào một
nhân và lympho. Khi đó sự xâm lấn của các tế bào viêm vào trong các tiểu
thuỳ mỡ sẽ lớn hơn. Trong giai đoạn này, thường bắt đầu là sự bắt gặp các tế
bào đơn nhân được sắp xếp thành những vòng tròn và muộn hơn một chút là
sự xuất hiện của các tế bào đa nhân khổng lồ dày đặc trong các bè xơ, vì vậy
được gọi là u hạt Miecher[30]. Tổn thương muộn có tác dụng gợi ý chẩn đoán
HBN. Tuy nhiên phản ứng u hạt này bao gồm các bó sợi fibrin giống như một
phản ứng đền bù không đặc hiệu liên quan đến sự thực bào collagen và các
cấu trúc hữu hình khác.
Với sự tiến triển của tổn thương , các tế bào dày đặc hơn, các sợi xơ ở
vách nhiều hơn. Sự xâm nhập tạo thành nhiều u hạt hơn, và ở đó khuynh
hướng phổ biến là các u hạt sẽ gồm nhiều tiểu thuỳ hơn [9][14]. Với thời gian
thì có sự phá huỷ dần dần của các tiểu thuỳ mỡ bằng các vách xơ. Mặc dù một
số tế bào mỡ bị hoại tử nhưng đây không phải là điển hình của HBN. Quy mô
tổn thương được biểu hiện bao gồm: tế bào mỡ có thể bị hoại tử, các tiểu thuỳ
mỡ thu hẹp và sự hình thành các u hạt.
Cùng với tổn thương HBN là 2 phản ứng được quan sát bao gồm: viêm
mỡ dưới da cấp tính biểu hiện hình ảnh thâm nhiễm bạch cầu đa nhân trung
tính (neutrophil panniculitis) và viêm mỡ dưới da biểu hiện chủ yếu bằng
bạch cầu ưa axit (eosinophilic panniculitis). Tổn thương viêm mỡ với biểu
hiện mô bệnh học ở trên nói đến phản ứng tự nhiên không đặc hiệu của HBN.
Viêm mạch không phải là biểu hiện chính của HBN, tuy vậy tổn thương
lớp nội mạc, huyết khối là nổi bật và thường gặp trong phản ứng HBN.
HBN mạn tính và HBN migrans đã được báo cáo có tổn thương mô bệnh
học giống như sự khác biệt về lâm sàng. HBN mạn tính đã được mô tả bằng
9
hình ảnh thâm nhiễm của các tế bào lympho quanh mạch máu và thiếu vắng
sự dày đặc của các sợi xơ trong bè xơ.Tuy nhiên, HBN migrans có thể có hình

muộn hơn tới 6 tháng. Cấu trúc khớp không bị biến đổi. Làm xét nghiệm
trong dịch khớp thường không có tế bào và không tìm thấy yếu tố dạng thấp.
11
Hội chứng Lofgren: biểu hiện viêm đường bạch huyết, hạch rốn phổi
hai bên (bilateral lymphadenopatthy syndrom). Hội chứng này hay gặp trong
bệnh sarcoidois.
Các thể lâm sàng thường gặp:
1.5.1 Hồng ban nút do lao (erythema tuberculeux)
Dựa vào biểu hiện lâm sàng và hình ảnh của bệnh khó xác định chẩn
đoán. Nếu chỉ căn cứ vào màu sắc của tổn thương thì thường hay nhầm với
bệnh cảnh của dị ứng thuốc. HBN cổ điển có biểu hiện sớm là đau bụng
nhưng cũng có nhiều bệnh nhân không có biểu hiện đau bụng lúc đầu.
Bệnh hay gặp ở trẻ em và thanh niên dưới 30 tuổi, các nút hồng ban
thường xuất hiện ở cẳng chân đối xứng hai bên. Đôi khi ban cũng xuất hiện ở
chi trên. Biểu hiện của những cục nút nằm sâu ở trung bì và hạ bì, kích thước
khoảng 1cm, gờ trên mặt da, màu hồng hoặc màu tím đỏ, nắn chắc, ấn hơi
đau. Mỗi đợt nổi từ vài đến vài chục nốt, đợt này liên tiếp đợt kia, mỗi đợt 10
– 20 ngày, có khi kéo dài vài tháng. Tổn thương có xu hướng tự khỏi, tự lặn
không để lại sẹo hoặc chỉ để lại vết thâm màu tím. Có thể kèm theo các triệu
chứng toàn thân như sốt về chiều, đau khớp, rối loạn tiêu hoá.
Chẩn đoán dựa vào : diễn biến lâm sàng, chụp XQ tim phổi hoặc CT
phổi, phản ứng Mantoux, nội soi phế quản lấy dịch làm xét nghiệm BK,
CPR lao
1.5.2 Ban đỏ cứng Bazin (erytheme indure de Bazin)
Bệnh do Bazin mô tả từ năm 1855. Biểu hiện là một bệnh lao ở hạ bì,
tiến triển ban cấp xuất hiện thành những mảng đỏ tím ở phía ngoài và phần
dưới hai cẳng chân, có thể nắm thấy các nút riêng rẽ ở dưới da hoặc thành
mảng cộm lan toả không rõ ranh giới do viêm hạ bì tạo thành cục. Da trên mặt
sẩn căng, nhẵn hoặc có vẩy da, màu đỏ tím, nhiệt độ bám trên da thường thấp
hơn trên vùng da lành. Bệnh thường hay gặp ở bé gái từ 12 – 13 tuổi.

nghiệm BH dương tính mạnh ở các nút phong, điều trị bằng
corticoid có kết quả tốt.
- Trong dị ứng với một số thuốc như aspirin, APC, axit salysilic, nhất là
sulfamide có nhân thiazon. Trường hợp này HBN xuất hiện trong
khoảng ngày 4 – 10, nắn vào các nút rất đau, kèm theo sốt cao 39- 40
độ C, đau khớp. Ngừng thuốc sau một thời gian các nút đã lặn. Đề
phòng biến chứng ở thận, và máu (hạ bạch cầu, hạ tiểu cầu).
- Bệnh Hột Xoàn (Nicolas – Favre), HBN có trong khoảng 10%
trường hợp [].
- Nấm da mạn tính do trichotiphie.
- Giang mai.
Ngoài ra còn có thấy mối liên quan giữa hồng ban nút và viêm gan [].
1.5.5 Hồng ban nút trong viêm quanh động mạch hoặc viêm đa động
mạch (perialterits hay poliateriteosnoueux còn gọi là bệnh Kusmaul Meier)[].
Bệnh được Meier mô tả năm 1866. Là một bệnh hệ thống gây tổn thương
ở da, mạch máu, cơ, thần kinh, nội tạng, bệnh có thể diễn biến cấp tính, tử
vong sau vài tuần hoặc tiến triển mạn tính dai dẳng nhiều tháng, nhiều năm.
Bệnh được xếp vào nhóm bệnh colagenose hoặc bênh của tổ chức tạo
keo, tổ chức liên kết, tiên lượng nặng, triệu chứng đa dạng: thường gặp ở đàn
ông đứng tuổi.
1.5.5.1 Triệu chứng ngoài da:
Hình ảnh lâm sàng rất đa dạng: biện tiến triển nhiều đợt, sẩn nút hoặc
nút ở hạ bì. Tổn thương gờ trên mặt da, màu hồng, đỏ hoặc đỏ tím, ấn đau.
Các nút sẩn có khi nổi dọc theo đường mạch máu. Trường hợp đặc biệt trên
14
mặt sẩn có thể có phỏng nước hoặc loét hoại tử. Ở vùng mông, lưng, hai bên
hông hoặc chi dưới thường có mảng vân hình lưới màu tím hoặc xanh tím
(màng livedo) kèm theo có giãn các mạch máu dưới da tạo thành những mảng
bầm tím (rchymose), những đám phù nề, có thể loét niêm mạc.
1.5.5.2 Triệu chứng thần kinh, cơ:

tương tự trong bệnh cảnh của viêm mô mỡ dưới da:
Thường gặp trong các trường hợp:
- Thiếu men α
1
–antitrypsin.
- Bệnh mô liên kết
- Lupus ban đỏ hệ thống.
Thỉnh thoảng gặp trong các trường hợp:
- Nhiễm trùng
- Viêm mạch
- Neutrophic dermatois : hội chứng Sweet
- Xơ cứng bì ở trẻ sơ sinh
- Hoại tử tế bào mỡ dưới da ở trẻ sơ sinh
- U hạt dưới da
- Thâm nhiễm bạch cầu chất béo.
Sự khác nhau trên lâm sàng chủ yếu là vị trí xuất hiện ban đỏ nổi sẩn,
kích thước to hay nhỏ, có loét hay không, các thương tổn kèm theo và
quan trọng nhất là thời gian tồn tại của tổn thương cũng như mức độ dễ
tái phát.
1.7 ĐIỀU TRỊ HỒNG BAN NÚT [16]
Nếu xác định được nguyên nhân của hồng ban nút thì lựa chọn tối ưu
là điều trị theo nguyên nhân. Khi có phản ứng tuberculin mạnh và nghi ngờ
16
mắc lao, thì phương pháp điều trị dung thuốc kháng lao sẽ được chỉ định.
Thậm chí không có dấu hiệu tổn thương lao trên XQ. Không cần sử dụng
thuốc ngoài da.
Nếu do nhiễm liên cầu hay một loại nhiễm trùng nào khác thì điều trị
bằng kháng sinh.
Ngoài ra, có phương pháp điều trị không đặc hiệu cho hồng ban nút là cho
người bệnh nghỉ ngơi tại giường, đặc biệt trong suốt giai đoạn đầu của bệnh.

nhiên ở hai nghiên cứu này số lượng bệnh nhân tham gia nghiên cứu còn ít, và
những đặc điểm lâm sàng về cơ xương khớp của bệnh nhân hồng ban nút ở
những nghiên cứu này còn sơ sài.
Nghiên cứu ở nước ngoài trong 10 năm trở lại đây có nghiên cứu của
Mert A và cộng sự mô tả đặc điểm của hồng ban nút trong 10 năm [16]. Và
cũng là Mert A và cộng sự có một nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng trên 100
ca bệnh nhân.
18
CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
2.1.1 Cỡ mẫu cho nghiên cứu
Gồm tất cả các bệnh nhân đến khám tại phòng khám và điều trị nội trú
tại khoa Cơ Xương Khớp – Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 8 năm 2012 đến
tháng 8 năm 2014. Các bệnh nhân này đáp ứng các tiêu chuẩn chọn và loại trừ
bệnh nhân dưới đây:
2.1.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
- Bệnh nhân được chẩn đoán hồng ban nút.
- Chấp nhận tham gia nghiên cứu
2.1.3 Tiêu chuẩn loại bệnh nhân khỏi nghiên cứu
- Không chấp nhận tham gia nghiên cứu.
2.2 ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU
- Địa điểm nghiên cứu : Khoa Cơ xương khớp bệnh viện Bạch Mai
- Thời gian nghiên cứu : Từ tháng 08/2012 đến tháng 08/2014
2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.3.1 Thiết kế nghiên cứu : Mô tả cắt ngang.
2.3.2 Nội dung nghiên cứu
Mỗi đối tượng nghiên cứu đều được hỏi bệnh, thăm khám và làm các xét
nghiệm theo một bệnh án mẫu thống nhất
Quy trình cụ thể như sau:

Tuần1 Tuần 2 Tuần 3 Tuần 4 Tuần 5 Tuần 6
Ghi
chú
Màu sắc(Đỏ,
tím,nâu,vàng)
Mật độ
(nhiều,thưa,ít)
Đau
Loét
- Khám hạch : vị trí, kích thước, mật độ, tính chất.
- Khám khớp:
- Vị trí khớp tổn thương :
• Gối, cổ chân, cổ tay, hay vị trí khác
• Đối xứng hay không
- Thời gian:
• Tuần thứ bao nhiêu của bênh
• Xuất hiện :
Trước thời gian phát ban
Cùng thời gian phát ban
Sau thời gian phát ban
- Mức độ đau:
• Đau :mức độ đau được đánh giá theo thang điểm VAS (thang điểm
VAS – Visual Analog Scale)
Thang điểm VAS là thang điểm đánh giá cường độ đau theo cảm giác
chủ quan của bệnh nhân tại thời điểm nghiên cứu. Bệnh nhân nhìn vào một
thước có biểu diễn các mức độ đau và chỉ vào mức độ đau mà bệnh nhân cảm
nhận được tại thời điểm đánh giá.
21
Đánh giá mức độ đau theo thang điểm VAS theo 3 mức độ đau:
Từ 10 đến 30 (mm) : đau nhẹ

một người đã từng bị nhiễm trực khuẩn lao (Mycobacterium
tuberculosis), tình trạng này có thể gây ra bệnh lao hoặc không. Phản
ứng Mantoux được thực hiện bằng cách tiêm 0,1ml dung dịch chiết
xuất từ môi trường nuôi cấy vi khuẩn lao (được gọi là tuberculin), vào
bên dưới lớp thượng bì da ở mặt trước của cẳng tay bằng kim cỡ 27-
gauge. Khi thuốc thử tuberculin được tiêm vào trong da, sẽ kích thích
và gây ra phản ứng dương tính ở những người có tiếp xúc vi khuẩn lao
trước đây. Kết quả được đọc sau 48 đến 72 giờ thông qua việc đo
đường kính quầng đỏ xung quanh vết tiêm thuốc thử tuberculin.
Nếu phản ứng dương tính sẽ thấy một vùng “mẩn đỏ” và một cục cứng ở
da. Đo đường kính cục theo chiều ngang cánh tay, phần quầng đỏ xung quanh
không quan trọng. Phản ứng dương tính khi đường kính cục phản ứng > 10
mm, âm tính <5mm; không có ý nghĩa 5-9mm.
+ AFB đờm : tất cả các bệnh nhân ho có đờm sẽ được làm xét nghiệm
23
AFB đờm.
2.4 SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU
Bệnh nhân được chẩn đoán xác định hồng ban nút
Khảo sát các chỉ tiêu theo nghiên cứu:
- Lâm sàng, xét nghiệm, chụp XQ
- Điều trị
- Mô tả đặc điểm lâm sang, cận lâm sang
- Bước đầu đánh giá kết quả điều trị
2.5 XỬ LÝ SỐ LIỆU
- Xử lý bằng phần mềm SPSS 16.0 với các test thống kê thường dùng
trong y học
- Kết quả nghiên cứu được coi là có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05.
2.6 ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU
- Nghiên cứu được sự đồng ý của khoa Cơ xương khớp bệnh viện Bạch Mai
- Được bệnh nhân chấp nhận tham gia nghiên cứu; đối tượng nghiên cứu

n
%
3.2.2 Thời gian bị bệnh trong năm
Bảng 3.5: Phân bố bệnh nhân bị bệnh theo tháng trong năm
25
Tháng 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
n
%
3.2.3 Tiền sử gia đình và bản thân
Bảng 3.6: Tiền sử bản thân và gia đình
STT Tiền sử Số BN Tỷ lệ
1 Có liên quan
2 Không có liên quan
Bảng 3.7: Tiền sử bệnh liên quan đến hồng ban nút:
STT Nhóm bệnh Bệnh n Tỷ lệ
1 Nhiễm trùng
2 Tự miễn
3 Dị ứng
4 Khác