BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
ĐỒNG ĐỨC HƯNG
NGHIÊN CỨU PHƯƠNG PHÁP SINH THIẾT XUYÊN THÀNH NGỰC
TRONG CHẨN ĐOÁN TỔN THƯƠNG PHỔI
Chuyên ngành: Ngoại lồng ngực
Mã số: 62 72 07 05

TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2014

2. Đồng Đức Hưng, Nguyễn Hoài Nam, Nguyễn Văn Khôi, Cao văn Thịnh (2012), “Đối chiếu kết
quả mô bệnh của ung thư phổi trước và sau phẫu thuật bằng phương pháp sinh thiết xuyên thành
ngực”, Báo cáo hội nghị khoa học ngoại khoa toàn quốc lần 14, Ngoại khoa số đặc biệt 1-2-
3/2012, tr: 234 – 240
3. Đồng Đức Hưng, Nguyễn Hoài Nam, Nguyễn Văn Khôi (2012), “Hiệu quả của việc lấy mẫu bằng
sinh thiết xuyên thành ngực với hướng dẫn của chụp cắt lớp điện toán trong xác định bản chất nốt
đơn độc của phổi”, Y học TP. HCM tập 16(2), tr:108 – 113.
4. Đồng Đức Hưng, Cao Văn Thịnh, Nguyễn Hoài Nam, Nguyễn Văn Khôi (2012), “Đánh giá việc
lấy mẫu bằng kim sinh thiết xuyên thành ngực trong xác định ác tính của nốt đơn độc phổi”, Báo
cáo hội nghị khoa học phẫu thuật tim mạch và lồng ngực toàn quốc lần 4, Tạp chí y dược lâm
sàng 108 tập 7 số đặc biệt 11/2012, tr: 29 – 34

1

GIỚI THIỆU LUẬN ÁN
Đặt vấn đề:
Tổn thương dạng u trong lồng ngực rất thường gặp trên lâm
sàng. Với bệnh nhân có tổn thương dạng u trong lồng ngực, thầy
thuốc thường cân nhắc tổn thương lành hay ác tính, và phương
pháp điều trị? Phẫu trị, hóa trị, xạ trị nếu như u ác tính hay theo
dõi hoặc điều trị nội khoa trong trường hợp tổn thương lành tính.
Nhận diện được tổn thương ác tính ở giai đoạn sớm làm cho kết
quả điều trị khả quan hơn rất nhiều. Thông thường, bệnh nhân
được phát hiện các tổn thương dạng u hay nốt nhỏ của lồng ngực
dựa vào X quang ngực thẳng hay nghiêng. Phát hiện này làm cho
thầy thuốc thường có sự lựa chọn chụp thêm CT scanner hay PET
để đánh giá tổn thương, dù rằng trên hình ảnh CT scanner hay
PET có sự gợi ý lành hay ác tính nhưng để chẩn đoán mô bệnh
học vẫn phải dựa vào giải phẫu bệnh. Tiêu chuẩn vàng để xác
định và phân loại bệnh ác tính là phải lấy được mẫu trực tiếp từ

lấy mẫu xác định bản chất tổn thương phổi đáp ứng nhu cầu chẩn
đoán xác định giải phẫu bệnh bên cạnh các phương pháp như soi
phế quản sinh thiết, mổ nội soi lồng ngực hoặc mổ ngực mở sinh
thiết u. Tại Việt Nam, sinh thiết xuyên ngực thường tiến hành đối
với các tổn thương phổi sát thành ngực. Với tổn thương nằm sâu,
kích thước u nhỏ, vị trí gần các mạch máu lớn, cũng như các tai
biến của thủ thuật khi sinh thiết chưa được nghiên cứu. Vì thế,
nên chúng tôi xác định hiệu quả của kỹ thuật khi sinh thiết tất cả
các tổn thương phổi trong lồng ngực và đánh giá các nguy cơ khi
tiến hành để phương pháp được áp dụng phổ biến và an toàn.
Những đóng góp mới của luận án
Qua nghiên cứu 125 trường hợp được tiến hành sinh thiết
xuyên thành ngực bằng kim dưới hướng dẫn của CT scanner ghi
nhận giá trị của kỹ thuật trong xác định đúng bản chất mô học của
3

tổn thương phổi khi không chẩn đoán bản chất của tổn thương
bằng nội soi phế quản sinh thiết, đặc biệt là những tổn thương ác
tính. Đối với các tổn thương có kích thước ≥ 1.4cm khi tiến hành
sinh thiết đã có khả năng chẩn đoán đúng bản chất của tổn
thương; với tổn thương sâu ≥ 6cm từ thành ngực, khi sinh thiết sẽ
có nguy cơ tai biến như tràn khí màng phổi hoặc ho ra máu.
2. Bố cục luận án
Luận án gồm có 113 trang, bao gồm mở đầu và mục tiêu
nghiên cứu 3 trang, tổng quan tài liệu 29 trang, đối tượng và
phương pháp nghiên cứu 16 trang, kết quả 31 trang, bàn luận
31 trang, kết luận và đề xuất 3 trang. Có 47 bảng, 8 biểu đồ,
29 hình và 146 tài liệu tham khảo (23 Tiếng Việt và 123
Tiếng Anh)
Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

trung thất hay hạch vùng của rốn phổi. Kỹ thuật sinh thiết cắt
XTN bằng kim giúp chẩn đoán được những tổn thương trong
phổi, đặc biệt những tổn thương nhỏ, nằm sâu mà các phương
pháp sinh thiết thông thường như soi phế quản không thể xác định
được. Phương pháp này cũng giúp chẩn đoán sớm đối với bệnh
nhân ung thư phổi, u lao, nấm phổi, các tổn thương lành tính khi
tổn thương mới chỉ là đám mờ nhỏ trong phổi trên x quang. Sinh
thiết xuyên ngực dưới hướng dẫn chụp CLVT cho phép xác định
vị trí tổn thương với mạch máu phế quản quanh vùng tổn thương
trong khi sinh thiết, và giúp xác định đường đi khi tổn thương
nằm sâu. Giá trị của sinh thiết cắt tổn thương trong lồng ngực có
độ chính xác cao trong chẩn đoán bệnh lý ác tính của phổi hay của
hạch trung thất (80% – 90%) dưới hướng dẫn chụp CLVT, giá trị
dự đoán âm tính từ 84 – 96%. Ngoài ra, độ đặc hiệu từ 44 – 100%
với các trường hợp trong chẩn đoán lành tính. Trong khi đó so
sánh với chọc hút làm tế bào học xuyên ngực bằng kim nhỏ chỉ
đạt từ 12 – 47%.
1.2. Chỉ định và chống chỉ định
5

Chỉ định:
 Tổn thương dạng khối u và nốt đặc của phổi
 Khối u hoặc phì đại hạch vùng rốn phổi không xác định được
bằng sinh thiết qua nội soi phế quản
 Khối u màng phổi hay tổn thương dày màng phổi lan tỏa
 Tổn thương di căn đến phổi từ u ác tính ngoài phổi
 Xâm lấn thành ngực bởi carcinoma phổi
 Bệnh lý phổi không xác định được qua nội soi phế quản
Chống chỉ định:
 Rối loạn đông máu

Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG & PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 Đối tƣợng nghiên cứu
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh: Bệnh nhân nhập viện có tổn thương
dạng bóng mờ trong lồng ngực (phổi-màng phổi), ở khoa
ngoại lồng ngực và khoa hô hấp bệnh viện Chợ Rẫy, khoa
ngoại lồng ngực BV 115 trong thời gian từ 05/2010 –
4/2013, chưa rõ bản chất và có chỉ định thực hiện
STXTN.
2.1.2. Các tiêu chuẩn loại trừ: chống chỉ định STXTN, lâm sàng
dự đoán được nguyên nhân của khối u, đang có nhiễm
trùng ngoài da vùng dự định ST, đang có suy hô hấp, hay
tràn khí hoặc tràn dịch màng phổi mà không thực hiện
được, xẹp phổi, đang hóa trị hoặc xạ trị.
2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu:
Nghiên cứu theo mô hình tiến cứu mô tả, quan sát, có can thiệp
lâm sàng.
Chúng tôi chọn độ chuyên biệt làm tiêu chí để tính cỡ mẫu.
2.2.2. Công thức tính cỡ mẫu là:

7

 =
(+ )
1 
+  =
Za

lượng khoảng cách từ bề mặt da đến vị trí của tổn thương. Xác
định góc tạo bởi đường vuông góc với mặt bàn chụp và đường dự
định vào sinh thiết. Đánh dấu vùng chọc.
8

2.4.2 Tiến hành sinh thiết
Sát trùng da bằng cồn iodine, trải săng có lỗ vô trùng.
Gây tê dưới da bằng lidolocain 1-2 % đến màng phổi thành thì
ngừng lại. Rút kim gây tê, chọc kim sinh thiết vào ngay vị trí vừa
rút. Kim được chọc có thể vuông góc hay tạo một góc nhọn hoặc
tù với thành ngực. Di chuyển đưa kim sinh thiết vào sâu hướng
đầu kim vào khối u, hết thành ngực đến màng phổi thành thì dừng
lại. Tiếp tục xuyên kim vào lồng ngực theo góc và khoảng cách đã
được định vị ba chiều trên máy tính. Khi đến màng phổi tạng sẽ
có cảm giác nhẹ tay. Dặn bệnh nhân thở ra rồi nín thở lại. Tiếp tục
xuyên kim đến độ dài đã được định vị sẵn, quét CT kiểm tra lại sự
tiếp cận giữa đầu kim và khối u, nếu chưa đúng thì chỉnh lại cho
chính xác vì đi sâu vào trung tâm của khối u hoặc tổn thương có
thể chỉ lấy được mô hoại tử. Lắp kim vào súng, thủ thuật viên vẫn
giữ nguyên thân kim theo hướng vị trí đâm vào khối u, gạc chốt
an toàn, bấm sinh thiết. Gửi bệnh phẫm đến khoa giải phẫu bệnh
xử lý.
2.5 Xử lý biến chứng:
Tràn khí màng phổi :Tràn khí màng phổi sau khi tiến hành
thủ thuật thường nhẹ và ít, có thể tự hồi phục không cần phải can
thiệp ngoại khoa. Trong vòng 4 – 6 giờ, nếu kiểm tra lại mà
không có tràn khí màng phổi tăng lên thì có thể cho bệnh nhân
sinh hoạt bình thường. Trong trường hợp tràn khí màng phổi
lượng nhiều hoặc trung bình có thể xét chỉ định đặt dẫn lưu màng
phổi và nên rút sớm trong vòng 24 giờ.

Bảng 3.3 Tuổi trung bình của từng loại tổn thương

Số
lƣợng
Tuổi nhỏ
nhất
Tuổi lớn
nhất
X ± SD
U phổi
88
20
89
63,8 ± 11,9
Nốt phổi
37
36
84
62,8 ± 12,2
Tổng
125
20
89
63,5 ± 12
3.2. Đặc điểm hình ảnh học:
3.2.1. Sinh thiết khi soi phế quản

10

Bảng 3.13 Kết quả soi phế quản sinh thiết

88
5,66 ±2,3
0,24
Tổng số
125
4,8±2,4
0,16
Kích thƣớc và khả năng chẩn đoán của STXTN
Bảng 3.20 Ảnh hưởng kích thước đến khả năng lấy mẫu
Kích thƣớc
(cm)
Khả năng
phát hiện
Độ chính
xác
Khả năng
chẩn đoán
( >= 1 )
100,00%
0,00%
92,00%
( >= 1,4 )
100,00%
20,00%
93,60%
… ( >= 3,9 )
57,39%
90,00%
60,00%
( >= 4 )

xác
Khả năng
chẩn đoán
(= 1)
100,00%
0%
92,00%
(= 2)
99,13%
0%
91,20%
(= 3)
36,52%
40,00%
35,80%
(= 4)
9,57%
60,00%
13,60%
(= 5)
0,87%
100,00%
8,80%
(> 5)
0,00%
100,00%
8,00%
ROC area: 0,34, SE: 0.10, 95%CI: 0.15 - 0.53
Tăng số mũi chọc trong một lần thủ thuật sinh thiết không làm
tăng tỉ lệ chẩn đoán so với kết quả cuối cùng khi bệnh nhân

Tràn máu màng phổi
1
10
Các yếu tố ảnh hƣởng đến biến chứng:
3.2.5.1. Ảnh hưởng khoảng cách của ST với các biến chứng
Bảng 3.34 Khoảng cách sinh thiết và biến chứng
Độ sâu(cm)
Độ nhạy
Độ chuyên
Nguy cơ
( >= 0 )
100,00%
0,00%
16,80%
( >= 0,5 )
100,00%
15,38%
29,60%
….( >= 5,5 )
95,24%
91,35%
92,00%
( >= 6 )
95,24%
92,31%
92,80%
( >= 6,5 )
76,19%
94,23%
91,20%

72,00%
(>= 4)
71,43%
100%
95,20%
(>= 5)
4,76%
100%
84,00%
(>5)
0,00%
100%
83,20%
ROC: 0.86 – SE: 0.06 – 95%CI: 0.75 - 0.97
Chọc ST từ 3 lần hay thấp hơn, tỉ lệ chọc sẽ an toàn hơn, giảm
được biến chứng hơn (< 95,2%).
3.2.6. Kết quả sinh thiết:
Bảng 3.37 Hiệu quả sinh thiết
Kết quả sinh thiết (n=125)
Số TH
%
Lành tính
35
28
Ác tính
90
72
Nốt phổi (n=37)
Lành tính
24


U phổi (n=88)
Lành tính
7
8,0
Ác tính
81
92,0
3.4. Khả năng sinh thiết thành công trong chẩn đoán
So sánh, đánh giá kết quả các loại tổn thương sau ST và sau mổ
có:
Bảng 3.42 Khả năng chẩn đoán của sinh thiết

Sinh thiết
Phẫu thuật
Tổng
Giá trị p
Lành
tính
Ác
tính
Tổng (n=125)
25
100
125

Lành tính
25
10
35

4
11
Kiểm Fisher, P<
0,01
Ác tính
0
77
77

Các giá trị chẩn đoán của kỹ thuật
Bảng 3.44 Các giá trị chẩn đoán của kỹ thuật
Tổn thƣơng chung (n=125)
%
KTC95%
Độ nhạy
90
82
95
Độ đặc hiệu
100
86
100
15

Giá trị tiên đoán dương
100
96
100
Giá trị tiên đoán âm
71

88
99
Độ đặc hiệu
100
59
100
Giá trị tiên đoán dương
100
95
100
Giá trị tiên đoán âm
64
31
89
ROC area
98
95
100
Khả năng phát hiện bệnh lý ác tính phương pháp là 90%. Đặc
biệt trong nhóm u phổi (độ nhạy 95%)
Chƣơng 4: BÀN LUẬN
Đặc điểm nội soi phế quản tổn thương
Chúng tôi xác định từ đầu những bệnh nhân có tổn thương
phổi có kết quả soi phế quản không phát hiện hay không thể xác
định bản chất tổn thương qua soi phế quản. Udaya B.S. và Jame
P.U.T.Z

với các tổn thương ngoại vi đường kính < 2cm tỉ lệ thành
công < 25%, còn đối với các tổn thương > 3 cm thì tỉ lệ thành công
từ 50 - 60%. Phương pháp STXTN bằng kim có thể khắc phục yếu

một trong những yếu tố thuận lợi cho việc sinh thiết tổn thương
dưới CT. Khoảng cách này được tính từ từ bờ trong của thành
17

ngực đến bờ ngoài của tổn thương. Theo Ohno Y
[102]
, khoảng cách
càng ngắn, mức độ biến chứng của thủ thuật sẽ càng thấp, tỉ lệ
thành công khi lấy mẫu sẽ càng cao.
Mặc dù khoảng cách ngắn nhất từ tổn thương đến thành ngực có
thể ngắn hơn hoặc dài hơn khoảng cách sinh thiết, trong quá trình
thực hiện nếu chọn khoảng cách ngắn nhất từ thành ngực đến bờ
tổn thương, có thể sẽ xâm phạm vào những vị trí nguy hiểm như
các mạch máu lớn hay chọc vào trên 2 màng phổi tạng trong một
mũi chọc sinh thiết làm tăng nguy cơ tai biến. Vì vậy, cũng phải
cân nhắc so sánh các tỉ lệ tai biến nếu có để chọn lựa đường đi của
kim sao cho tỉ lệ tai biến là thấp nhất nên đôi khi khoảng cách
sinh thiết sẽ dài hơn khoảng cách ngắn nhất từ tổn thương đến
thành ngực.
Theo Sean E McSweeney(2012)
[117]
khoảng cách của tổn thương
đến bờ trong thành ngực lý tưởng để sinh thiết an toàn tuyệt đối là
nhỏ hơn 1cm, trên thực tế không phải bất kỳ u nào cũng nằm sát
thành ngực. Nếu u nằm xa thành ngực, ở lơ lửng giữa phổi hay
phát triển sâu vào trong trung thất, ngay cả soi phế quản cũng
không đánh giá được thì sinh thiết xuyên ngực là một trong những
lựa chọn lấy mẫu.
Khoảng cách trung bình khi chiều dài sinh thiết trong nhóm
nghiên cứu là 3,5 cm ± 2,9, với nhận định các tổn thương khi

xuyên ngực lấy được mô chỉ còn 52%
Yoshiharu Ohno
[143]
sinh thiết cho 162 bệnh nhân ghi nhận các
tổn thương có kích thước ≤ 10 mm, 11 – 15mm, ≥ 16mm có khả
năng chẩn đoán chính xác lần lượt là 52%, 64% và 92%, khác với
19

Li H và Berquist TH, nhận định khoảng cách tổn thương đến điểm
sinh thiết trên thành ngực nếu ≥ 4,5 cm thì có ảnh hưởng đến tỉ lệ
thành công khi sinh thiết phổi với P < 0.05.
Adriano Massimiliano Priola ở Đại Học Turin (Italy)
[26]
trong 4
năm tiến hành sinh thiết cắt bằng kim 124 trường hợp tổn thương
của phổi và trung thất rút ra kết luận với các tổn thương nằm sâu
cách thành ngực xa ≥ 4cm và đường kính tổn thương ≤ 1,3cm chỉ
đạt được chẩn đoán chính xác 62%
Nhóm nghiên cứu chúng tôi nhận xét, kích thước tổn thương có
ảnh hưởng đến khả năng chẩn đoán chính xác của kỹ thuật, (ROC
= 0.83), chúng tôi chọn tương ứng kích thước tổn thương được
tiến hành sinh thiết ≥ 1,4cm để tỉ lệ chẩn đoán đạt 93,6%, độ
chính xác khi sinh thiết 20%, khả năng phát hiện ác tính là 100%.
Với những tổn thương ≥ 4cm khả năng chọc sinh thiết chẩn đoán
chính xác của tổn thương đạt đến 100%. Vì vậy, đối với những
tổn thương có đường kính ≥ 1,4cm đã có chỉ định tiến hành sinh
thiết XTN làm chẩn đoán mô học với kích thước ≥ 4cm thì tỉ lệ
chọc sinh thiết phát hiện ác tính là 100%.
Do nghiên cứu trên những bệnh nhân có tổn thương và soi phế
quản không phát hiện được tổn thương để làm giải phẫu bệnh ở

thường là cho bệnh nhân nằm yên tại chỗ, thuốc chống ho.
4.2.4. Tràn máu màng phổi:
Smayra T (2012) nhận định biến chứng tràn máu màng
phổi khi ST bằng kim hiếm khi phải đặt dẫn lưu màng phổi,
Chúng tôi có 1 trường hợp tràn máu màng phổi lượng ít, không
gây triệu chứng đau ngực hay khó thở trên lâm sàng, Tỉ lệ tràn
máu màng phổi tăng khi ST xuyên qua nhiều màng phổi tạng
21

trong cùng một lần chọc trong lúc thao tác và tỉ lệ dầy dính màng
phổi sau khi tràn máu do ST hầu như không xảy ra.
4.2.5. Thuyên tắc khí:
Chúng tôi không có trường hợp thuyên tắc khí nào.
Tomiyama N báo cáo chỉ có 6 trường hợp bị thuyên tắc khí
(0.061%) ở 9783 trường hợp tại 124 trung tâm.
So với chọc hút thì STXTN bằng kim cắt có nguy cơ tràn khí màng
phổi và xuất huyết trong phổi cao hơn so với chọc hút bằng kim
nhỏ vào thành ngực. Tuy nhiên ST dưới hướng dẫn của CT có hệ
thống định vị tự động sẽ làm giảm đáng kể biến chứng tràn khí và
xuất huyết và đồng thời định vị lấy mẫu mô của khối u có hiệu
quả
4.3. Số lần chọc sinh thiết
Deborah Shure thực hiện trên 18 bệnh nhân mỗi bệnh nhân
thực hiện chọc ST 5 mẫu, ông thực hiện nhiều lần và rút ra kết
luận rằng chỉ cần thực hiện lấy 3 mẫu ST cho 3 lần chọc là cho
chẩn đoán mô học tối ưu và hạn chế thấp nhất nguy cơ chảy máu.
Xác suất dương tính cho mỗi lần chọc được tính theo công thức
của Deborah Shure :

 = 1 

4.3.2. Bàn luận về các giá trị chẩn đoán của STXTN
Bảng 4.47 So sánh giá trị chẩn đoán
Tác giả
Sens
Spec
PV(+)
PV(-)
M.J Choi N
95,8%
100%
98%
86%
Sarker RN N
93,85%
100%
96%
89,74%
Stanley EK Loh
95,7%
100%
100%
87,6%
Rony Avritscher
91%
92,8%
98%
79%
Chúng tôi
90%
100%