Đặt vấn đề
Xơ gan là một bệnh phổ biến ở nước ta cũng như trên thế giới. Theo
thống kê tại khoa nội tiêu hoá bệnh viện Bạch Mai, xơ gan đứng hàng đầu
trong các bệnh gan mật. Bệnh có nhiều nguyên nhân bao gồm viêm gan vi rút
mạn tính, rượu, rối loạn chuyển hoá di truyền, bệnh đường mật mạn tính, các
rối loạn tự miễn, thuốc và các chất độc cũng như nhiều nguyên nhân khác [5],
[16]. Tỷ lệ tử vong do xơ gan ngày càng tăng. Theo tài liệu của tổ chức y tế thế
giới (1978) thì tỷ lệ tử vong do xơ gan ở các nước dao động từ 10 đến
20/100.000 dân [15] [16]. Ở Mỹ tỷ lệ tử vong do xơ gan năm 1981 là
12,3/100.000 dân trong đó 65% do rượu [14].
Ở các nước nhiệt đới đang phát triển như Đông Nam Á, châu Phi tỷ lệ
viêm gan virut cao, đặc biệt viêm gan B, C là nguyên nhân chủ yếu đưa đến
xơ gan: 15% dân chúng nhiễm virut B và 1/4 người viêm gan mạn, trong số
này có thể đưa đến xơ gan. Tỷ lệ viêm gan C ở khu vực này cũng rất cao: 5 -
12% dân chúng bị nhiễm và cũng có 5 - 10% đưa đến xơ gan [14].
Bệnh xơ gan diễn biến kéo dài, phức tạp ảnh hưởng trực tiếp tới sức lao
động, sinh hoạt của người bệnh. Bệnh cảnh lâm sàng của bệnh xơ gan tuỳ
thuộc vào giai đoạn tiến triển của bệnh. Giai đoạn tiềm tàng hoàn toàn không
có triệu chứng do gan có khả năng hoạt động bù trừ, khó phát hiện sớm. Khi
các triệu chứng lâm sàng đã rõ thì thường bệnh đã vào giai đoạn muộn.
Khoảng 10 năm sau khi được chÈn đoán xơ gan, tỷ lệ bệnh nhân bị xơ gan
mất bù đã xấp xỉ 60%, với tỷ lệ sống là 50% và hầu như các trường hợp tử
vong đều do các biến chứng [3] [6]. Xơ gan mất bù là xơ gan có dịch cổ
chướng, điều trị Ýt đáp ứng, tái phát nhanh, có nhiều biến chứng xảy ra như:
XHTH do giãn vỡ TMTQ, hôn mê gan, hội chứng gan thận, ung thư gan
.v.v…, tỷ lệ tử vong cao [11], [16].

Ở bệnh nhân xơ gan, tổn thương thận rất đa dạng bao gồm hoại tử ống
thận cấp, nhiễm axit ống thận, song biến chứng thường gặp và được quan tâm
nhiều hơn cả là hội chứng gan thận (HCGT). HCGT là một dạng suy thận cấp
chức năng, nó là hậu quả của giảm dòng máu qua thận và do co mạch thận

tổn thương gan ngày càng nặng, rối loạn chức năng gan ngày càng trầm trọng.
Quá trình này dẫn đến chức năng gan suy giảm một cách toàn diện. Các biến
chứng của xơ gan xảy ra. Cuối cùng kéo theo suy chức năng các cơ quan toàn
bộ cơ thể dẫn đến tử vong. Các biện pháp điều trị hiện nay mặc dù có nhiều
tiến bộ nhưng cũng chỉ nhằm mục đích làm giảm các biến chứng, ngăn chặn
và xử trí các biến chứng tích cực hơn, có hiệu quả hơn để cải thiện chất lượng
sống, kéo dài thời gian sống cho người bệnh [1], [10], [11].
1.2. Giải phẫu bệnh và mô bệnh học
1.2.1. Đại thể
1.2.1.1. Gan bình thường
- Gan là một tạng lớn nhất của cơ thể, nặng từ 1,2kg - 1,6kg, nằm ở hạ
sườn phải, dưới cơ hoành.

- Gan có màu nâu nhạt, mặt nhẵn, mật độ mềm, được bao bọc xung
quanh bởi vỏ Glisson. Gan được chia ra làm 2 thuỳ: phải và trái. Dây chằng
tròn ngăn cách hai thuỳ.
- Gan được tưới máu từ hai nguồn:
+ Tĩnh mạch cửa (TMC): Hợp thành bởi tĩnh mạch lách, tĩnh mạch mạc
treo tràng trên và tĩnh mạch mạc treo tràng dưới. Thân TMC dài 6cm - 12cm,
đường kính 10mm - 12mm. Với lưu lượng bình thường là 1,25 lít/phút (bằng
1/4 cung lượng tim), TMC cung cấp trên 75% lượng máu cho gan.
+ Động mạch gan chung: Xuất phát từ động mạch thân tạng, cung cấp
20 - 25% lượng máu cho gan.
+ TMC và động mạch gan cùng đi vào vùng rốn gan. Tại đây, mỗi
thành phần chia làm hai nhánh phải và trái để đi vào hai thuỳ gan. Trong mỗi
thuỳ gan, chúng lại tiếp tục chia đôi thành những nhánh nhỏ hơn để cuối cùng
tạo thành mạng lưới mao mạch dày đặc trong nhu mô gan, nơi mà chúng luôn
đi cùng với các đường dẫn mật và các đường bạch mạch.
+ Máu qua gan được lưu thông về tĩnh mạch trên gan rồi đổ về tĩnh
mạch chủ dưới rồi đến tim phải.

tiểu động mạch (xuất phát từ động mạch gan), các ống mật nhỏ, hệ bạch mạch
và các sợi thần kinh. Vài ba tiểu thuỳ hội lưu với nhau tại khoảng cửa [17].
1.2.2.2. Trong xơ gan

- Hoại tử tế bào gan: Tuỳ thuộc vào nguyên nhân mà hiện tượng hoại
tử tế bào gan xuất phát từ rìa khoảng cửa hay từ tĩnh mạch trung tâm tiểu
thuỳ. Hoại tử tế bào gan với những mức độ khác nhau:
+ Nhẹ: Hoại tử khu trú từng ổ nhỏ.
+ Vừa: Hoại tử kiểu mối gặm.
+ Nặng: Hoại tử dạng cầu nối do hoại tử lan rộng từ tĩnh mạch trung
tâm tiểu thuỳ này đến tĩnh mạch trung tâm tiểu thuỳ khác.
Hoại tử tế bào gan thường đi đôi với thoái hoá mỡ và nhiễm mật.
- Xơ hoá: Tổ chức liên kết ở khoảng cửa tăng sinh và được thay thế
bằng các tổ chức xơ. Lúc đầu tổ chức xơ chỉ khoảng cửa, sau lan rộng dần và
chèn vào hệ thống mạch máu và đường mật trong khoảng cửa. Dần dần, các
tổ chức xơ sẽ lan rộng vào trong các tiểu thuỳ làm đảo lộn hoàn toàn cấu trúc
của nhu mô gan dẫn tới các tiểu thuỳ gan tân tạo không có tĩnh mạch trung
tâm tiểu thuỳ.
- Tái tạo hạt: Để bù lại các tế bào gan đã mất do bị hoại tử, các tế bào
gan lành sẽ sinh sản ra các tế bào gan mới, tạo ra các khối nhỏ tế bào gan. Các
khối tế bào này bị giới hạn xung quanh bởi các dải tế bào xơ. Sự phân bố
đường mật và mạch máu không còn bình thường đối với các khối tế bào này
nữa.
Tóm lại: Những thay đổi mô bệnh học trong xơ gan làm cho tế bào gan
không còn đảm đương được chức năng của nó. Sự dẫn lưu máu của hệ mạch máu
trong khoảng cửa bị cản trở, sự bài tiết mật bị ứ trệ kết hợp với sự suy giảm chức
năng của gan gây ra một loạt các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng [17].
1.3. Các biểu hiện lâm sàng của xơ gan
Về mặt lâm sàng có thể phân biệt 3 thể [11], [14], [16]:
- Xơ gan tiềm tàng

- Có thể phù, tràn dịch màng phổi, tràn dịch màng tim…
1.3.3.2. Triệu chứng cận lâm sàng
- Xét nghiệm máu: Thường giảm cả ba dòng hồng cầu, bạch cầu, tiểu
cầu. Hồng cầu, huyết sắc tố giảm nhiều khi có xuất huyết. Bạch cầu tăng,
công thức bạch cầu chuyển trái khi có nhiễm khuẩn
- Xét nghiệm sinh hoá máu:
+ Protein giảm, điện di protein: Albumin giảm, gamma globulin tăng
ao, tỷ lệ A/G < 1.
+ Tỷ lệ prothrombin dưới 70%, thời gian Quick kéo dài trên 12 giây,
test Kohler âm tính.
+ NH
3
tăng cao trên 30 µmol/l.
+ Bilirubin toàn phần có thể tăng trên 17 µmol/l.
+ Men SGOT, men SGPT, phosphataze kiềm có thể tăng.
- Xét nghiệm nước tiểu:
+ Urobilinogene tăng.
+ Bilirubin dương tính.
- Siêu âm ổ bụng:
+ Gan: Kích thước thay đổi, to hoặc nhỏ hơn bình thường, đặc biệt
phân thuỳ đuôi thường hay phì đại, bờ gan không đều hoặc mấp mô, âm gan
tăng sáng đều hoặc không đều. Nhiều nốt tân tạo to nhỏ khác nhau.
+ TMC giãn to trên 13mm.
+ Lách to, tĩnh mạch lách giãn to trên 10mm.

+ Ổ bụng có dịch tự do.
- Nội soi dạ dày - tá tràng:
+ Giãn tĩnh mạch thực quản.
+ Giãn tĩnh mạch phình vị.
+ Có thể xuất huyết tại búi giãn tĩnh mạch.

và lá tạng, mặc dù cổ trướng gặp trong nhiều bệnh, do nhiều nguyên nhân
khác nhau và cơ chế hình thành cũng khác nhau, xong được chia làm 2 loại:
cổ trướng dịch thấm và cổ trướng dịch tiết. Trong xơ gan thường là cổ trướng
tự do, dịch thấm.
Cơ chế hình thành dịch cổ trướng trong xơ gan do các yếu tố sau:
+ Tăng áp lực tĩnh mạch cửa: ở bệnh xơ gan giai đoạn muộn, tổ chức
xơ phát triển mạnh chèn Ðp tại xoang và cả sau các xoang gan làm tăng áp
lực tĩnh mạch cửa dẫn đến tăng áp lực thuỷ tĩnh làm cho tăng áp lực thẩm
thấu gây tăng thoát dịch vào khoang phúc mạc.
+ Giảm Albumin huyết tương do gan suy không tổng hợp đầy đủ, dẫn
đến giảm áp lực keo trong máu gây ra thoát dịch vào khoang phúc mạc.
+ Tăng hormon Aldosterol và ADH. Tăng lượng Aldosterol và ADH ở
bệnh xơ gan do 2 nguyên nhân là:
. Tăng Aldosterol thứ phát do gan bị suy không huỷ được. Mặt khác
tăng Aldosterol tiên phát là do hoạt hoá hệ RAA (do thiếu máu đến cầu thận
trong xơ gan), kích thích vỏ thượng thận tăng tiết Aldosterol. Tăng Aldosterol

làm tăng hấp thu natri ở ống lượn xa, tăng lượng natri máu kéo theo tăng giữ
nước trong cơ thể làm tăng tình trạng phù và cổ trướng.
. Tăng lượng ADH do tăng áp lực thẩm thấu (ALTT) gây kích thích các
thụ cảm thể thuỳ sau tuyến yên gây tăng tiết ADH. Hormon ADH có vai trò
chống bài niệu gây giữ nước cơ thể làm tăng phù và cổ trướng.
+ Tăng tính thấm thành mạch do thiếu oxy và nhiễm độc mạn tính do
gan suy trong xơ gan gây nên tăng thoát dịch ra khỏi lòng mạch gây phù và cổ
trướng [1], [10], [15].
Tiên lượng đặc biệt xấu ở bệnh nhân bị cổ trướng khó chữa hoặc có hội
chứng gan thận [3], [14], [24].

1.7. Hội chứng gan - thận (Hepato - Renal - Syndrome)
* Định nghĩa:



 !
"#$%&"
'"()*
+,-)./,0
1-2"3)*
4567
',,"-)
+,-)89,)
7:
;//:7
:,<2=,
>"*"
0?@
")*:
@A:B
- Giả thuyết 2: Giả thuyết tràn ngập, có tài liệu gọi là giả thuyết tăng
gánh (Overflow) thì dựa trên việc gia tăng chứ không giảm thể tích nội mạch.
Sự ứ natri tiên phát (do thận bị thiếu máu hoạt hoá hệ RAAS làm kích thích
tuyến thượng thận tăng tiết Aldosteron làm tăng giữa natri. Ngoài ra còn tăng
Aldosteron thứ phát (do gan suy) càng làm tăng ứ natri kéo theo ứ nước là
nguyên nhân làm tăng thể tích máu nội mạch làm thoát dịch vào khoang phúc
mạc dẫn tới giảm lượng máu lưu thông hiệu quả dẫn tới thiếu máu tưới cho
thận gây rối loạn chức năng thận [3], [31], [35].


Sơ đồ 1.2. Cơ chế bệnh sinh theo thuyết tràn ngập
(Overflow) [3], [31], [35]


nó đã làm giảm tưới máu cầu thận, mặt khác kích thích thụ cảm thể cảm nhận
áp lực cao, từ đó hoạt hoá hệ RAAS làm co mạch thận dẫn đến suy thận chức
năng [3], [31], [35].


Sơ đồ 1.3. Cơ chế bệnh sinh suy thận theo thuyết giãn động mạch ngoại
[3], [31], [35]

X¬ gan
@A
+,-)I
E
J),

#"C=2"
B


CB'
)*)2"
#"BA<
+,-)

'="
,H
2,,H8
9

K)L
+,M)*"*,%,

gây co mạch kéo dài, hai chất này gia tăng trong hội chứng gan thận [12],
[14], [20], [25].
Cả 3 giả thuyết và một hệ thống khác kèm theo ở trên đều nhằm mục
đích giải thích sự gia tăng các yếu tố co mạch nội sinh trong xơ gan làm giảm
tưới máu cầu thận dẫn tới giảm mức lọc cầu thận.
Cơ chế sinh lý bệnh suy thận chức năng ở bệnh nhân xơ gan gồm các
yếu tố chính là:
- Sù thay đổi huyết động và giảm tưới máu thận.
- Kích thích hệ giao cảm tại thận gây co mạch.
- Hoạt hoá hệ RAAS gây co mạch thận.
- Tăng tổng hợp các chất co mạch trung gian: renin máu, thromboxan
B
2
, Endothelin I, Endothelin II.

- Giảm tổng hợp các yếu tố giãn mạch: Prostaglandin E
2
, kalikrein [26],
[27], [28].
Suy thận ở xơ gan là suy thận chức năng, thường xuất hiện vào đợt xơ
gan tiến triển. Khi xơ gan đã có biến chứng suy thận thì chúng thúc đẩy lẫn
nhau. Điều đó được thấy rõ là khi xơ gan nặng lên, tình trạng suy chức năng
gan tăng, chức năng tổng hợp Albumin, khử Aldosteron … giảm mạnh góp
phần làm tăng thoát dịch vào khoang phúc mạc - cổ trướng to lên nhanh, và
làm giảm thể tích tuần hoàn hữu hiệu trong lòng mạch, giảm lưu lượng máu
qua thận dẫn đến giảm mức lọc cầu thận, suy thận.
Khi tuần hoàn thận giảm sẽ kích hoạt hệ RAA, hoạt hoá hệ thần kinh
giao cảm ở cầu thận (các tận cùng thần kinh giao cảm được phân bố đến
tận tế bào cơ trơn thành động mạch đến và động mạch đi của tiểu cầu thận)
[7], [18], [32].

nhiễm khuẩn nặng, mất nước hoặc thận nhiễm độc do thuốc.
 Không có bất thường về cặn lắng nước tiểu và protein niệu < 500
mg/ngày.
 Không cải thiện chức năng của thận sau khi đã làm tăng thể tích
huyết tương (1,5 lít dung dịch sinh lý)
2. Tiêu chuẩn phụ
- Thể tích nước tiểu <1 lít/ngày
- Natri niệu <10 mmol/l

- Độ thẩm thấu niệu > độ thẩm thấu máu.
- Nồng độ natri trong huyết thanh < 130 mmol/l
Chẩn đoán HCGT dựa vào 4 tiêu chuẩn chính, chẩn đoán được rõ ràng
hơn khi có thêm tiêu chuẩn phụ. Không có test đặc hiệu để làm cơ sở cho
chẩn đoán chắc chắn.
Chẩn đoán dựa vào bằng chứng của sự giảm lọc cầu thận trong khi
không có dữ kiện gợi ý cho căn nguyên suy thận khác [14], [25], [26].
Vậy chẩn đoán HCGT dựa vào các tiêu chuẩn sau:
Tiêu chuẩn chính: MLCT giảm (quan trọng nhất):
+ Creatinin máu > 130µmol/l
+ Đô thanh thải creatinin máu < 40ml/phút (24 giê).
Tiêu chuẩn phụ:
+ Nồng độ Natri máu < 130mmol/l.
+ Thể tích nước tiểu < 1000ml/24 giê.
* Chó ý:
- Tiêu chuẩn chính ,  thay vì đưa vào tiêu chuẩn chẩn đoán thì sẽ
được đưa vào tiêu chuẩn loại trừ đối tượng nghiên cứu.
- Còn tiêu chuẩn  đương nhiên là đã nằm trong tiêu chuẩn chẩn đoán
xơ gan mất bù.
Có hai type hội chứng gạn thận: (theo câu lạc bộ cổ trướng quốc tế 1996)
+ Type 1: Mang đặc tính của một suy thận nhanh, với tử vong 80% trong

O và thấp hơn
áp suất thẩm thấu huyết tương.
+ Sử dụng các thuốc co mạch như Terlipressin hoặc Noradrenalin
không cải thiện được chức năng thận do hoại tử ống thận ở bệnh nhân xơ gan,
nhưng rất tốt nếu là suy thận chức năng. Đây cũng là test điều trị hữu Ých để
chẩn đoán phân biệt suy thận chức năng và hoại tử ống thận cấp ở bệnh nhân
xơ gan.
- Tổn thương cầu thận: Một vài trường hợp tổn thương viêm cầu thận
cấp đã được thông báo. Bệnh nhân xơ gan mà nhiễm vi rút viêm gan C khi bị
viêm họng hầu, da, nội tâm mạc thì rất dễ bị viêm cầu thận.
- Nhiễm acid ống thận: là nhóm rối loạn đặc trưng bởi sự bất lực của
ống thận với toan hoá nước tiểu trong khi mức lọc cầu thận bình thường. Có
hai dạng nhiễm toan ống thận.
+ Dạng 1: hay nhiễm toan ống lượn xa, vì suy giảm sù duy trì chênh
lệch pH thích đáng giữa máu và ống lượn xa.
+ Dạng 2: hay nhiễm toan ống lượn gần đặc trưng bởi giảm ngưỡng
carbonat ống lượn gần. Tuy nhiên đây là các tổn thương thận Ýt gặp ở bệnh
nhân xơ gan [22], [24].
1.7.4. Điều trị HCGT
Biện pháp điều trị đầu tiên là phòng bệnh. Nó bao gồm một số biện
pháp đơn giản và chắc chắn giúp giảm thiểu tần suất bệnh. Điều trị lý tưởng là
ghép gan. Nhưng phần lớn bệnh nhân tử vong trước khi chờ đến lượt được
ghép gan. [14], [33], [34].
1.7.4.1. Biện pháp dự phòng

- Tất cả bệnh nhân xơ gan có cổ trướng cần được thông tin về HCGT,
do đó tất cả mọi sự điều trị có gây độc cho thận cần được tránh. Các thuốc
kháng viêm non steroid làm ức chế sản xuất prostaglandin. Đây là cơ chế
chính tại thận giúp duy trì sự giãn mạch. Vì vậy chống chỉ định dùng thuốc
này vì nó có thể gây suy thận. Phòng chống XHTH, nhiễm khuẩn [14].