Đặt vấn đề
Bệnh mạch vành do xơ vữa là một trong những bệnh phổ biến và là
nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở các nước phát triển, hiện nay có xu hướng
gia tăng rất mạnh ở các nước đang phát triển trong đó có Việt Nam [25].
Tại Châu Âu, số bệnh nhân tử vong do bệnh mạch vành lên tới
600.000 người mỗi năm chiếm 40% tử vong nói chung. Theo số liệu thống kê
của Mỹ năm 2001: số người mắc bệnh mạch vành là 13,2 triệu người [20].
Tại Việt Nam, số lượng bệnh nhân mắc bệnh lý động mạch vành ngày
càng gia tăng. Theo thống kê của Viện Tim mạch Việt Nam trong vòng 10 năm:
từ năm 1980 đến năm 1990 có 108 trường hợp bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim
nhập viện tuy nhiên con số này tăng lên nhanh chóng trong vòng 5 năm kế
tiếp (từ 10/ 1991 đến 10/1995) con số nhập viện là: 82 bệnh nhân [10]. Theo
thống kê của Phạm Việt Tuân từ 1/1/2003 đến 31/12/2007 thấy rằng có sự gia
tăng đến mức báo động tỷ lệ bệnh nhân bị bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ, con
số này năm 2003 là 11,2% nhưng đến năm 2007 lên tới 24% tổng số bệnh
nhân nằm viện điều trị nội trú tại viện Tim Mach Việt Nam [7].
Tổn thương chỗ chia đôi động mạch vành là một trong những thách
thức lớn trong chẩn đoán và điều trị bệnh mạch vành. Vì vậy, việc đánh giá
chính xác tổn thương chỗ chia đôi của mạch vành, để từ đó đưa ra các biện
pháp can thiệp hợp lý nhằm giúp cho công tác chẩn đoán và điều trị đạt hiệu
quả cao là một yêu cầu cấp thiết đặt ra trên thực tế [24].
Ngày nay, cùng với sự phát triển mạnh mẽ không ngừng của khoa học
kỹ thuật chế tạo ra nhiều phương tiện chẩn đoán, điều trị bệnh tim mạch nói
chung và bệnh mạch vành nói riêng, trong đó siêu âm trong lòng mạch
(Intracoronary Ultrasound: IVUS) là một trong những phương pháp chẩn
đoán hiện đại đó.
1
Hệ thống IVUS hoạt động trên nguyên tắc: Biến xung động âm ở đầu
dò được đặt ở trong mạch vành (thông qua Catheter) qua bé vi xử lý trung tâm
từ đó tái tạo hình ảnh rõ nét và trung thực trong lòng mạch vành.
Đánh giá tổn thương hẹp chỗ phân nhánh động mạch vành thông qua

tại Mỹ, theo thống kê năm 2001 cứ 5 trường hợp tử vong thì có 1 trường hợp
do bệnh mạch vành [20].
Tổ chức y tế thế giới (WHO) ước tính tử vong do bệnh mạch vành trên toàn
cầu năm 2002 là 7,1 triệu người sẽ lên đến 11,1 triệu người vào năm 2020.
Tỷ lệ mắc bệnh cũng nh tỷ lệ tử vong có liên quan đến tuổi và giới. Các tỷ
lệ đó tăng lên rất rõ rệt theo tuổi và ở cùng một lứa tuổi thì tỷ lệ đó cao hơn ở
nam giới.
1.1.2. Ở Việt Nam:
Bệnh mạch vành ngày càng có xu hướng gia tăng trong những năm gần
đây và trở thành vấn đề thời sự rất được quan tâm nhằm tìm ra những giải
pháp tối ưu trong chẩn đoán cũng như điều trị.
Ở Việt Nam năm 1960 theo tài liệu báo cáo cho biết có 2 trường hợp
NMCT. Theo giáo sư Trần Đỗ Trinh và cộng sự tỷ lệ NMCT so với tổng số
bệnh nhân nhập viện năm 1991 là 1%, năm 1993 là 2,53% [5].
Theo giáo sư Phạm Gia Khải và cộng sự, tỉ lệ mắc bệnh ĐMV trong số
các bệnh nhân nhập Viện Tim mạch Quốc gia là: năm 1994: 3,42%; năm
1995: 5%, năm 1996 tăng lên tới 6,05% [3].
Còng theo thống kê của Phạm Việt Tuân, số bệnh nhân nhập viện điều trị
nội trú tại viện Tim Mạch Việt Nam trong vòng 5 năm từ: 1/1/2003 đến
3
31/12/2007, cho thấy có sự gia tăng đáng kể tỷ lệ bệnh nhân nhập viện để điều
trị nội trú, năm 2003 chỉ có 7.046 bệnh nhân nhưng đến năm 2007 con số này là
10.821 bệnh nhân, trong đó số bệnh nhân bị bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ chiếm
18,3% trong tổng số bệnh nhân nằm điều trị nội trú [7].
1.2. Đặc điểm giải phẫu động mạch vành
1.2.1. Giải phẫu hệ động mạch vành [32]
Động mạch vành (ĐMV) là hệ thống mạch máu có nhiệm vụ cung cấp
máu cho cơ tim, chúng chạy ở mặt ngoài của lớp thượng tâm mạc. Động
mạch vành được xếp vào nhóm động mạch tận vì chúng là nguồn duy nhất
cung cấp máu cho tim và có rất Ýt nhánh nối với nhau, vì vậy khi bị hẹp hay

cung cấp máu cho thành bên thất trái. Động mạch mũ cấp máu khoảng 15%
đến 25% thất trái (trừ trong trường hợp động mạch mũ ưu năng khi đó động
mạch sẽ cung cấp khoảng 40% đến 50% lưu lượng máu cho thất trái) gồm:
vùng sau bên và trước bên thất trái.
1.2.1.2. Động mạch vành phải:
Xuất phát từ xoang Valsava trước phải, chạy trong rãnh nhĩ thất phải, ở
đoạn gần nó cho nhánh vào nhĩ phải (động mạch nút xoang) và thất phải
5
(động mạch nón) rồi vòng ra bờ phải của tim, đi tới đầu sau của rãnh liên thất
sau rồi chia đôi làm hai nhánh: Động mạch liên thất sau và nhánh qưặt ngược
thất trái.
Hình 1.2. Giải phẫu động mạch vành phải.
- Các nhánh của động mạch vành phải:
+ Động mạch nón: thường xuất phát từ rất gần đi về hướng trước trên
đường ra thất phải.
+ Động mạch nút xoang: thường là nhánh thứ 2 của động mạch vành
phải, đi ra phía sau rồi tới phần trên của vách liên nhĩ và thành sau giữa của
tâm nhĩ phải để cấp máu cho nót xoang và tâm nhĩ phải.
+ Động thất phải: cÊp máu cho phía trước thất phải.
+ Động mạch nút nhĩ thất: cÊp máu cho nót nhĩ thất.
+ Động mạch liên thất sau: cÊp máu cho thành dưới vách liên thất và
cơ nhú giữa của van hai lá.
6
+ Động mạch quặt ngược thất trái: chạy sang phía thất trái cấp máu
cho phía sau dưới thất trái (cấp máu cho 25% đến 35% thất trái).
1.2.2. Cách gọi tên động mạch vành theo CASS (Coronary Artery Surgrey
Study).
• Thân chung động mạch vành trái:
Từ lỗ động mạch vành tới chỗ chia thành động mạch liên thất trước và
động mạch mũ

1.3.2. Chẩn đoán[3],[8],[9],[13],[16]
1.3.2.1. Bệnh sử và thăm khám thực thể
a. Xác định đau thắt ngực ổn định:
Vị trí: thường ở sau xương ức và là một vùng, thường lan lên vai trái
rồi lan xuống mặt trong tay trái, có khi xuống tận các ngón tay 4, 5.
Hoàn cảnh xuất hiện: thường xuất hiện khi gắng sức xúc cảm mạnh,
gặp lạnh, sau bữa ăn nhiều hoặc hút thuốc lá.
Tính chất: hầu hết các bệnh nhân mô tả cơn đau thắt ngực như thắt lại,
đè nặng trước ngực và đôi khi cảm giác buốt giá
Thời gian: cơn đau thường kéo dài khoảng vài phút, có thể dài hơn
nhưng không quá 20 phút
Theo AHA/ACC xác định cơn đau thắt ngực điển hình do bệnh ĐMV
dựa trên các yếu tố sau:
Đau thắt ngực điển hình: bao gồm 3 yếu tố:
• Đau thắt chẹn sau xương ức với tính chất và thời gian điển hình.
• Xuất hiện khi gắng sức hoặc xúc cảm.
• Đỡ đau khi nghỉ hoặc dùng nitrat.
8
Đau thắt ngực không điển hình: chỉ gồm 2 yếu tố trên.
Không phải đau thắt ngực: chỉ có một hoặc không có yếu tố nào.
b. Khám lâm sàng:
Khám thực thể ít đặt hiệu nhưng rất quan trọng, có thể phát hiện các
yếu tố nguy cơ hoặc những ảnh hưởng đến tim hoặc giúp chẩn đoán phân biệt
các nguyên nhân khỏc gõy đau thắt ngực như: hẹp động mạch chủ, bệnh cơ
tim phì đại…
Trong cơn đau thắt ngực có thể nghe thấy tiếng T3, T4; tiếng ran ở
phổi… Ngoài ra ít có triệu chứng thực thể nào là đặc hiệu.
c. Phân mức đé đau thắt ngực ổn định
Bảng 1.1. Phân đé đau thắt ngực (Theo Hiệp hội Tim mạch Canada –
CCS)

thường. Một số bệnh nhân cú súng Q (chứng tỏ có NMCT cũ), một số khỏc
cú ST chênh xuống, cứng, thẳng đuỗn.
- ĐTĐ trong cơn đau có thể thấy sự thay đổi sóng T và đoạn ST (ST
chênh xuống, sóng T âm).
* Nghiệm pháp gắng sức với ĐTĐ (NPGS)
Là một thăm dò rất quan trọng trong đau thắt ngực ổn định, giúp cho
chẩn đoán xác định, tiên lượng cũng như điều trị.
NPGS có khả năng chẩn đoán bệnh ĐMV với độ nhạy khoảng 68% và
độ đặc hiệu là 77%. Đối với một số đối tượng đặc biệt như ở phụ nữ, phương
pháp này có tỷ lệ dương tính giả cao hơn và đối với người già thì nghiệm
pháp có tỷ lệ âm tính giả nhiều.
* Siêu âm tim
Chỉ định làm siêu âm tim ở bệnh nhân ĐTNễĐ: Bệnh nhân có tiếng
thổi ở tim mà nghi ngờ có hẹp van ĐMC hoặc bệnh cơ tim phì đại tắc nghẽn,
để đánh giá vùng thiếu máu cơ tim (giảm vận động vùng), khi siêu âm tim có
thể tiến hành trong cơn đau ngực hoặc ngay sau cơn đau ngực.
* Siêu âm gắng sức:
Nguyên lý: gây gắng sức thể lực như trong trường hợp làm NPGS với
ĐTĐ. Dựng cỏc thuốc làm tăng co bóp cơ tim và tăng nhịp tim (Dobutamine
và Arbutamine là thuốc kích thích ừ1 giao cảm, làm tăng co bóp cơ tim, làm
tăng nhu cầu ụxy của cơ tim.
10
Là thăm dò có giá trị, đơn giản và có thể cho phép dự đoán vùng cơ
tim thiếu máu và vị trí ĐMV tương ứng bị tổn thương.
* Phóng xạ đồ tưới máu cơ tim gắng sức:
Dùng chất phóng xạ đặc hiệu (Thalium 201 hoặc Technectium 99m)
gắn với cơ tim để đo được mức độ tưới máu cơ tim bằng kỹ thuật planar hoặc
SPECT. Vùng giảm tưới máu cơ tim và đặc biệt là khi gắng sức (thể lực hoặc
thuốc) có giá trị chẩn đoán và định khu ĐMV bị tổn thương. Độ nhạy và độ
đặc hiệu của phương pháp này trong chẩn đoán bệnh ĐMV khá cao (89% và

- Thuốc ức chế thụ thể glycoprotein IIb/IIIa của tiểu cầu.
* Nhóm thuốc nitrate.
* Thuốc chẹn thụ thể bờta giao cảm.
* Thuốc điều chỉnh rối loạn lipid máu.
* Thuốc chẹn kênh canxi.
* Thuốc ức chế men chuyển.
* Các thuốc ức chế thụ thể angiotensin II.
* Điều chỉnh các yếu tố nguy cơ: bằng thay đổi lối sống và có thể điều
chỉnh bằng thuốc.
1.3.3.2. Điều trị tái tạo mạch máu: Can thiệp động mạch vành qua da hoặc
Phẫu thuật làm cầu nối:
a. Can thiệp ĐMV qua đường ống thông (qua da - nong, đặt stent hoặc
các biện pháp khác qua đường ống thông)
12
So sánh với dùng thuốc điều trị: phương pháp này làm giảm triệu
chứng và giảm tỷ lệ tử vong đáng kể ở những bệnh nhân có tổn thương
đáng kể ĐMV.
So sánh với phẫu thuật làm cầu nối: nếu ở những bệnh nhân có bệnh
tổn thương 1 ĐMV, lợi ích vượt trội của can thiệp ĐMV không cần phải bàn
cãi. Tuy nhiên, ở những bệnh nhân bị tổn thương nhiều ĐMV, trước đây
thường chỉ định cho phẫu thuật nhưng nay một số nghiên cứu cho thấy kết
quả cũng tương tự như mổ cầu nối (thử nghiệm BARI). Riêng ở những bệnh
nhân có kèm theo tiểu đường thì mổ làm cầu nối ĐMV tỏ ra ưu thế hơn.
Các phương pháp trong điều trị can thiệp ĐMV bao gồm: nong ĐMV
bằng bóng, đặt stent trong ĐMV, bào gọt mảng xơ vữa có định hướng, khoan
mảng xơ vữa (Rotablator)…
Vấn đề tái hẹp sau khi can thiệp cũng rất nan giải. Mặc dù stent đã làm
giảm đáng kể tỷ lệ tái hẹp nếu so với chỉ nong ĐMV đơn thuần, nhưng tỷ lệ tái
hẹp sau 6 tháng vẫn khá cao (10%–20%). Người ta đang thử nghiệm nhiều biện
pháp mới ngăn ngừa tái hẹp cho kết quả khả quan như dùng phóng xạ tại chỗ

nối (Grafts) thì chụp các mạch này trước khi chụp buồng thất trái. Trong
trường hợp dự đoán ĐMV bên trái có thể tổn thương nặng thì nên chụp đánh
giá ĐMV phải trước.
Kỹ thuật chụp ĐMV trái: (hình 1.3) Sử dụng kỹ thuật của Judkin với
ống thông JL4 cho những bệnh nhân thông thường (với quai động mạch chủ
không to quá hay không nhỏ quá). Dùng một chút cản quang Test thử, theo
14
dõi liên tục trên màn huỳnh quang tăng sáng và bóng để tư thế nghiêng trái
(LAO) khoảng 30 - 45, tiến hành đưa đẩy lái nhẹ Catheter vào thân chung
ĐMV trái để chụp.
15
Hình 1.3. Cách luồn ống thông vào ĐMV trái (A) và ĐMV phải (B).
Chụp ĐMV phải: Việc đưa ống thông (Catheter) vào đÕn gốc ĐMC
cũng nh là bên trái. Thường dùng ống thông JR4, bóng để ở tư thể nghiêng
trái (LAO). Khác với chụp ĐMV trái, catheter ĐMV phải không tự vào được
mà cần phải lái. Sau khi Catheter ở động mạch chủ lên thì đồng thời quay nhẹ
theo chiều kim đồng hồ và đẩy ống thông từ từ sẽ làm đầu catheter quay và đi
vào lỗ ĐMV phải (hình 2.7). Cũng có thể đẩy cho Catheter đến chạm van
ĐMC sau đó vừa rút lại vừa quay ngược chiều kim đồng hồ.
1.3.4.1.3. Đánh giá kết quả:
a. Các góc chụp:
* Chụp ĐMV trái: Thực hiện các góc chụp theo thứ tự
- RAO 10
0
-20
0
, caudal 20
0
-30
0

16
- Nghiêng phải 30
0
(RAO 30
0
) nhìn rõ đoạn gần, giữa và nhánh PDA của
ĐMV phải. Nếu chếch lên đầu thấy rõ sự phân nhánh PDA so với ĐMV phải.
- Nghiêng trái 40
0
(LAO 40
0
) nhìn rõ đoạn đầu và giữa của ĐMV phải,
nhìn rất rõ đoạn xa (PLV) của ĐMV phải.
b. Đánh giá kết quả và đọc phim chụp ĐMV:
* Đánh giá mức độ hẹp: Mức độ hẹp thường biểu thị bằng tỷ lệ phần trăm
(%) độ hẹp so với đoạn mạch vành bình thường ngay sát chỗ hẹp. Gọi là hẹp
nhiều (hẹp đáng kể) khi mức hẹp >70% ở ĐMV phải và 2 nhánh LAD cũng
như LCx, và hẹp > 50% nếu ở thân chung ĐMV trái (left main). Có thể đánh
giá mức độ hẹp như sau:
0: ĐMV bình thường.
1: Thành ĐMV không đều.
2: Hẹp nhẹ <50%.
3: Hẹp vừa từ 50%-75%.
4: Hẹp rất nhiều >75% (>95%: gần tắc).
5: Tắc hoàn toàn.
Mô tả độ dài ngắn của đoạn hẹp. Lưu ý là độ hẹp của diện tích sẽ tăng
nhiều lần theo mức hẹp về đường kính, nếu hẹp về đường kính là 50 % thì
hẹp về diện tích là 75%, và tương ứnglà 75% - 90% và 90 %- 99%.
* Đánh giá tính chất tổn thương: Hiện nay hầu hết người ta sử dụng cách
phân loại tổn thương theo phân loại của Hội Tim mạch và Trường môn Tim

chỗ phân nhánh, mạch cầu nối bị thái hoá.
Thấp < 60%
1.3.4.1.4. Định nghĩa và phân loại tổn thương tại chỗ chia đôi động mạch vành:
• Định nghĩa:
Là tổn thương đáng kể nằm trong vòng 5mm từ chỗ chia đôi của động
mạch vành với đường kính so sánh của nhánh bên ≥ 2 mm [ 17]
18
Vị trí các tổn thương tại chỗ chia đôi ĐMV thường gặp có ý nghĩa bệnh
học và can thiệp:
+ Từ thân chung ĐMV trái chia ra cho ĐMLTT và ĐMM.
+ Từ ĐMLTT chia ra động mạch nhánh chéo.
+ Từ ĐMM chia ra nhánh bờ.
+ Từ ĐMV phải chia ra nhánh bờ hay chia ra nhánh ĐMLTS và nhánh
quặt ngược thất trái.
• Phân loại tổn thương tại chỗ chia đôi ĐMV [ 17], [23],[18]
- Phân loại theo Medina:
O: không có tổn thương
1: có tổn thương
Số đầu tiên: đoạn gần nhánh chính
Số thứ hai: đoạn xa nhánh chính
Số thứ ba: lỗ vào nhánh bên
Trên lâm sàng đây là phân loại thường được sử dụng nhất.
19
1. Tổn thương nhánh chính đoạn gần > 50%: 0 hoặc 1
2. Tổn thương nhánh chính đoạn xa > 50%: 0 hoặc 1
3. Tổn thương nhánh bên > 50% : 0 hoặc 1
Hình 1.6. Hình Phân loại chỗ chia đôi theo Medina
- Phân loại của Lefèvre và cộng sự:(ICPS 2000)
+ Týp 1: Được coi là tổn thương tạo chỗ chia đôi thực sự, tổn thương
nhánh chính cả đoạn gần, đoạn xa và tổn thương lỗ vào của nhánh bên.

+ Týp 3: Tổn thương đoạn xa
Loại A: Nhánh bên tổn thương
Loại B: Nhánh bên bình thường
+ Týp 4: Nhánh chính bình thường, chỉ tổn thương lỗ vào nhánh
bên.
- Phân loại theo Sanborn
+ Týp 1: Được coi là tổn thương tại chỗ chia đôi thực sự, tổn thương
nhánh chính cả đoạn gần và đoạn xa, tổn thương lỗ vào nhánh bên.
+ Týp 2: Tổn thương một bên không đối xứng và chỉ ảnh hưởng một nhánh.
+ Týp 3: Tổn thương hai nhánh của chỗ chia đôi có hoặc không có tổn
thương lỗ vào trong khi đoạn gần bình thường.
+ Týp 4: Tổn thương đoạn gần của nhánh chính hoặc tổn thương lỗ
vào của nhánh bên.
1.3.4.2. Phương pháp siêu âm trong lòng mạch (IVUS)
21
1.3.4.2.1. Vài nét về lịch sử [ 15]
Hệ thống IVUS thực sự đầu tiên được thiết kế bởi Bom và cộng sù ở
Rotterdam năm 1971, nã được ghi nhận như là một kĩ thuật bổ sung cho việc
thăm dò các buồng tim và van tim. Những hình ảnh cắt ngang lòng mạch của
động mạch vành đầu tiên được ghi bởi Yock và cộng sự vào năm 1988. Hiện
hệ thống IVUS gồm có hai loại: hệ thống cơ học và kĩ thuật số.
1.3.4.2.2. Nguyên lý hoạt động siêu âm trong lòng mạch
IVUS hoạt động dựa trên nguyên tắc: biến tín hiệu thu được ở đầu dò
bằng sóng âm chuyển thành tín hiệu điện về bộ sử lý trung tâm. Tại bộ sử lý
trung tâm tín hiệu điện được sử lý để chuyển thành hình ảnh. Hệ thống đầu dò
của IVUS có hai loại: đầu dò cơ và đầu dò số. Tương đương với hai loại đầu
dò này IVUS có hai hệ thống: đầu dò cơ liên quan đến hệ thống IVUS cơ học
và đầu dò số liên quan đến hệ thống IVUS cố định.
Hệ thống cơ học
Có khả năng xoay quanh thân với tốc độ 1800 vũng/phỳt (30

giá về tổn thương và hẹp động mạch vành [22],[23].
Trong một số trường hợp, một đoạn mạch có thể có tổn thương xơ vữa
lan tỏa, mà không có đoạn nào hẹp nặng hơn. Trong trường hợp khác, IVUS
phát hiện ra một loạt các tổn thương cục bộ rời rạc và một số các tổn thương
nặng hơn. Do đó, định nghĩa thích hợp về tổn thương và đoạn mạch tham
chiếu cần một phương pháp khác hơn chụp động mạch cản quang. Có một số
định nghĩa sau đây được sử dụng:
24
Tham chiếu đầu gần: vị trớ lòng mạch lớn nhất ở phía gần, trong vòng
10mm so với thương tổn và không có nhánh mạch nào, đây có thể không phải
là vị trí mảng xơ vữa bé nhất.
Tham chiếu đầu xa: vị trí lòng mạch lớn nhất ở đầu xa, trong vòng
10mm so với thương tổn và không có nhánh mạch nào, đây có thể không phải
là vị trí mảng xơ vữa bé nhất.
Tổn thương: có mảng xơ vữa so với đoạn tham chiếu đã có trước.
Hẹp: hẹp là tổn thương xâm phạm lòng mạch ít nhất 50% trên lát cắt
ngang (so sánh với đoạn tham chiếu định trước).
Chỗ hẹp nhất: là nơi có kích thước lòng mạch nhỏ nhất
Chỗ hẹp: vị trí hẹp theo định nghĩa, nhưng kích thước lòng mạch lớn
hơn chỗ hẹp nhất.
Chọn lựa vị trí hẹp trước và sau nong để đo đạc nên được thực hiện ở
một vị trí nhất định, cần biết rằng lúc đó vị trí hẹp nhất có thể bị thay đổi.
Trong nhiều nghiên cứu, hình ảnh giải phẫu tại một vị trí sẽ được đo đạc và so
sánh (trước và sau can thiệp, sau can thiệp và theo dõi lâu dài) mặc dù vị trí
không phải là vị trí lòng mạch hẹp nhất. Các vấn đề sau được sử dụng để xác
định hình ảnh cần đo trong các nghiên cứu hàng loạt:
1. Hình ảnh được chọn lựa trong nghiên cứu đầu tiên, khoảng cách từ
hình ảnh này đến vị trí mốc gần nhất có thể xác định được (điểm mốc) được
đo đạc (dựa trên đếm số giây hoặc số frame của video).
2. Nghiên cứu thứ hai phải xác định được mốc này và dùng khoảng cách đo