MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ 10
Chương 1 12
TỔNG QUAN TÀI LIỆU 12
1.1. Đặc điểm mô học, giải phẫu và chức năng tuỷ răng 12
1.1.1. Liên quan mô học của tuỷ răng với bệnh lý tuỷ và quá trình điều trị 12
1.1.2. Đặc điểm giải phẫu hệ thống ống tuỷ 13
1.1.3. Chức năng của tuỷ răng 15
1.2. Phân loại bệnh lý tuỷ răng và biến chứng 16
1.2.1. Phân loại bệnh lý tuỷ 16
1.2.2. Biến chứng của bệnh viêm tuỷ 17
1.3. Phương pháp điều trị tuỷ 17
1.3.1. Vô trùng 17
1.3.2. Làm sạch và tạo hình hệ thống ống tuỷ 18
1.3.3. Trám bít hệ thống ống tuỷ 33
37
Chương 2 38
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 38
2.1. Đối tượng nghiên cứu 38
2.1.1. Nghiên cứu trên thực nghiệm 38
2.1.2. Nghiên cứu trên lâm sàng 38
Các bệnh nhân có răng có chỉ định điều trị nội nha tại Bệnh viện Răng Hàm
Mặt Trung Ương Hà Nội trong thời gian từ 9/2012-9/2014 38
2.2. Vật liệu và phương tiện nghiên cứu 39
2.2.1. Vật liệu và phương tiện nghiên cứu trên thực nghiệm 39
2.2.2. Vật liệu và phương tiện nghiên cứu trên lâm sàng 40
2.3. Phương pháp nghiên cứu 44
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu 44
2.3.2. Các bước tiến hành nghiên cứu 45
2.3.3. Theo dõi và đánh giá kết quả 51
2.4. Thời gian và địa điểm nghiên cứu 53
3.2.13. Tỷ lệ thành công và thất bại liên quan tổn thương trên X- quang khi trám
bít OT bằng WOMTO 62
3.2.14. Tỷ lệ thành công và thất bại liên quan số lượng ống tủy được trám bít bằng
WOMGP 62
2
3.2.15. Tỷ lệ thành công và thất bại liên quan số lượng ống tủy được trám bít bằng
WOMTO 62
3.2.16. Kết quả điều trị theo nhóm răng 63
3.2.17. Kết quả điều trị theo độ cong ống tủy theo 2 phương pháp trám bít 63
Chương 4 65
DỰ KIẾN BÀN LUẬN 65
4.1. Về nghiên cứu thực nghiệm 65
4.1.1. Về số lượng ống tuỷ của các răng nghiên cứu 65
4.1.2. Về chiều dài trung bình của các ống tuỷ 65
4.1.3. Về thời gian trung bình tạo hình 1 ống tuỷ 65
4.1.4. Đánh giá sự khít sát của khối vật liệu với thành ống tuỷ 65
4.1.5. Về nhiệt độ trung bình khi trám bít ống tuỷ bằng WOMTO 65
4.1.6. Về sự đồng nhất của khối vật liệu trên phim X-quang 65
4.1.7. Về sự đồng nhất của khối vật liệu trên tiêu bản vi thể 65
4.2. Nghiên cứu lâm sàng 65
4.2.1. Về phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi và giới 65
4.2.2. Về phân bố theo nhóm răng và nhóm tổn thương 65
4.2.3. Về tỷ lệ thành công và thất bại sau 3 tháng, 6 tháng, 12 tháng và 24 tháng 65
4.2.4. Về tỷ lệ thành công và thất bại theo phương pháp trám bít 65
4.2.5. Về các mối liên quan giữa tỷ lệ thành công và thất bại với: 65
DỰ KIẾN KẾT LUẬN 66
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
3
DANH MỤC BẢNG
5
DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1A: Hình ảnh ống tuỷ răng cửa hàm trên dưới kính hiển vi quét
theo chiều ngoài –trong, răng có hai ống tuỷ phụ và ống tuỷ
chia đôi ở ½ ở vùng cuống [29] 15
Hình 1.1B: Hình ảnh ống tuỷ răng cửa hàm trên dưới kính hiển vi quét
theo chiều gần –xa [29] 15
Hình 1.2: Hình ảnh minh hoạ giải phẫu lỗ cuống răng 19
Hình 1.3: Thiết diện cắt ngang qua phần đầu và phần cuối trâm Wave
One 29
Hình 1.4: Sự thay đổi rãnh xoắn trên chiều dài trâm Wave One 29
Hình 1.5: Các kích cỡ trâm Wave One 30
Hình 1.6: Các bước tạo hình ống tuỷ theo phương pháp bước lùi [29] 30
Hình 1.7: Các bước tạo hình ống tuỷ theo phương pháp lai [29] 31
Hình 1.8: Các bước tạo hình ống tuỷ bằng Profile [29] 32
Hình 1.9: Các bước tạo hình ống tuỷ bằng ProTaper [29] 32
Hình 1.10: Chuyển động xoay qua lại của trâm Wave One [30] 33
Sau 3 vòng xoay qua lại sẽ hoàn thành 1 chu trình xoay (360°) và trâm
dần dần dịch chuyển vào ống tuỷ với lực nhỏ dần. Trâm Wave
One tác động lực nhỏ trong lòng ống tuỷ giúp giữ nguyên hình
dạng thuôn giải phẫu của ống tuỷ và tránh đi sai hướng của
dụng cụ 33
Hình 1.11: Kỹ thuật lèn ngang [40] 35
Hình 1.12: Kỹ thuật lèn dọc [40] 35
Hình 1.13. Gutta – percha dựa trên lõi nhựa: thermafil 37
Hình 1.14. Lèn dựa trên lõi nhựa với thermafil 37
Hình 2.1: Mũi khoan mở tủy 41
Hình 2.2: Mũi khoan Gidden Gates 41
6
Hình 2.3: Bộ trâm Wave One tạo hình ống tủy 41
Hình 2.17: Xuất hiện khoảng trống giữa khối vật liệu 52
8
CÁC CHỮ VIẾT TẮT
OT : Ống tủy
HTOT : Hệ thống ống tủy
HE : Hematoxyline Eosin
WOMGP : Gutta-percha Wave One có độ thuôn 6%, 8%
WOMTO : Gutta-percha Wave One nhiệt (Thermafil)
WO : Wave One
9
ĐẶT VẤN ĐỀ
Trong chuyên nghành nha khoa thì điều trị nội nha hay điều trị tuỷ là
lĩnh vực mà nha sĩ hay gặp nhất. Nó có vai trò quan trọng trong việc bảo tồn
các răng bệnh lý và phục hồi chức năng ăn nhai. Điều trị nội nha đã trải qua
một quá trình phát triển không ngừng với sự ra đời của các loại vật liệu, kỹ
thuật và phương pháp mới nhằm đạt được kết quả cao nhất. Từ những năm
đầu của thế kỷ XX, Coolidge, Prinz, Sharp và Appleton đã đặt nền móng cho
điều trị nội nha dựa trên cơ sở lý thuyết y sinh học: coi một răng không còn
mô tuỷ vẫn là một đơn vị sống trên cung hàm [7]. Trong nhiều thập kỷ qua,
các nhà khoa học đã không ngừng nghiên cứu, xây dựng hệ thống nguyên tắc
cơ- sinh học nhằm hoàn thiện và nâng cao chất lượng điều trị tuỷ. Việc điều
trị nội nha gặp nhiều khó khăn và tỷ lệ thành công ở lần đầu điều trị dao động
khá lớn. Nghiên cứu của Sjogren (1990) đưa ra tỷ lệ thành công lần đầu là 62-
96%. Nghiên cứu của các tác giả Hadi , Pierre và CS (2005) cho biết tỷ lệ
thành công lần đầu là 33-60% [4]. Các thất bại trong điều trị nội nha có liên
quan đến việc vô trùng, làm sạch - tạo hình và trám bít hệ thống ống tuỷ
không tốt. Dựa trên những lý do gây ra thất bại cho việc điều trị nội nha đã
biết, người ta đã tìm nhiều cách để khắc phục các nguyên nhân kể trên, trong
đó phải kể đến hệ thống trâm xoay.
Sự ra đời của hệ thống trâm xoay Nicken – Titanium Wave One vào
3. Đánh giá kết quả điều trị trên các bệnh nhân được điều trị tuỷ răng với
hệ thống trâm xoay Wave One
11
Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Đặc điểm mô học, giải phẫu và chức năng tuỷ răng
1.1.1. Liên quan mô học của tuỷ răng với bệnh lý tuỷ và quá trình điều trị
Theo Schiilder, mô tuỷ có các đặc tính mô học quan trọng liên quan
đến bệnh lý tuỷ và quá trình điều trị tuỷ [47].
1.1.1.1. Đặc điểm mô học liên quan đến bệnh lý viêm tuỷ
- Về mặt hoá học, mô tuỷ chứa 70% nước, 30% là chất hữu cơ. Áp
lực bình thường trong tuỷ từ 8 mmHg đến 15 mmHg, được điều hoà bởi cơ
chế vận mạch. Theo Seltzer, khi tuỷ bị viêm, áp lực có thể tăng tới 35
mmHg [52].
- Sự mất cân xứng giữa thể tích mô tuỷ và hệ thống cung cấp máu.
Hệ thống vi tuần hoàn cung cấp lượng máu không đủ cho sự hàn gắn mô
tuỷ bệnh.
- Thiếu cấu trúc tuần hoàn phụ do các lỗ cuống bên tắc dần theo quá
trình calci hoá.
- Buồng tuỷ giới hạn bởi ngà cứng nên dễ hoại tử vô mạch ngay trong
giai đoạn giãn mạch và thoát quản của quá trình viêm.
Do các đặc điểm mô học nói trên, tuỷ viêm rất ít khả năng hồi phục,
thường nhanh chóng hoại tử toàn bộ và tiến triển đến bệnh cuống răng.
1.1.1.2. Đặc điểm mô học liên quan đến quá trình điều trị tuỷ
Theo nghiên cứu mô học của Hatton (1918), giới hạn mô tuỷ là đường
ranh giới xê măng - ngà. Tuy nhiên, đây là mốc rất khó có thể xác định được
trên lâm sàng. Năm 1955, bằng các nghiên cứu trên in vivo và in vitro, Kuttler
12
đã xác định được “mốc tin cậy” để áp dụng trên lâm sàng, đó là điểm cách
cuống răng trên X-quang 0,5- 1 mm, điểm được coi là tận hết của hệ thống
Hệ thống tuỷ răng 5 hàm trên có nhiều dạng phức tạp. Nghiên cứu của
Vertucci (1974) cho biết 75% các răng này có một ống tuỷ, 24% có hai lỗ
cuống và 1% có ba lỗ cuống [55].
Các răng hàm nhỏ hàm dưới thường chỉ có một ống tuỷ chính với tỷ lệ
phân nhánh ở cuống là 25,5% ở răng hàm nhỏ thứ nhất và 2,5% ở răng hàm
nhỏ thứ hai.
Nghiên cứu hình thái hệ thống ống tuỷ răng 6 hàm trên của Penida
(1973) cho thấy có 42% các răng hai ống tuỷ chính tách nhau ở chân răng ngoài
gần. Nghiên cứu của Kuldi (1990) cho kết quả 95,2% các răng 6 hàm trên có hai
ống tuỷ ngoài gần. Nghiên cứu của Phạm Thị Thu Hiền trên thực nghiệm (2009)
cho thấy 73,85% có hai ống tuỷ ngoài gần [23]. Răng 7 hàm trên có cấu trúc
khoang tuỷ gần giống răng 6 hàm trên, tỷ lệ bốn ống tuỷ thấp hơn.
Răng 6 hàm dưới có cấu trúc ống tuỷ xa thẳng, dẹt theo chiều gần –xa,
chân gần có hai ống tuỷ. Nghiên cứu của Skidmore và Bjordal (1971) cho
thấy 1/3 số răng 6 hàm dưới có bốn ống tuỷ với hệ thống kênh nối phức tạp.
răng 7 hàm dưới thường dẹt, có xu hướng nghiêng xa do hiện tượng co kéo
của mầm răng 8 trong quá trình phát triển.
Nghiên cứu của Melton (1991) đã mô tả dạng hệ thống ống tuỷ hình chữ
C, dạng đặc thù của răng hàm lớn hàm dưới. Ống tuỷ cắt ngang là một cung 180
độ kéo dài suốt chiều dài chân răng, giảm dần đường kính từ miệng ống tuỷ tới
cuống răng. Đoạn cuống phân nhánh phức tạp, đôi khi xoắn theo chiều chân
răng, gây khó khăn cho việc làm sạch và tạo hình hệ thống ống tuỷ.
14
1.1.2.2. Ống tuỷ bên và ống tuỷ phụ
Dưới kính hiển vi, cấu trúc của hệ thống ống tuỷ có thể được mô tả tỉ
mỉ, chính xác hơn, nhất là đối với ống tuỷ bên và ống tuỷ phụ. Các ống tuỷ
bên và ống tuỷ phụ được hình thành ngay từ giai đoạn hình thành và phát
triển chân răng. Vì vậy, ở người trẻ (dưới 35 tuổi), các ống tuỷ bên và ống tuỷ
phụ rộng và rõ nét hơn. Chúng bắt đầu thu hẹp dần khi ở tuổi trung niên và
thường bị ngà lấp gần như kín ở người già đặc biệt khi kèm theo bệnh viêm
+ Viêm tuỷ đau:
Viêm tuỷ cấp
Viêm tuỷ mạn kín
+ Viêm tuỷ không đau:
Viêm tuỷ mạn hở
Viêm tuỷ mạn tăng sản
Viêm tuỷ hoại tử
- Giai đoạn thoái hoá:
+ Thoái hoá thể teo
+ Calci hoá, loạn dưỡng khoáng hoá
Seltzer cho rằng: mục đích của phân loại là chỉ định điều trị bảo tồn
hay lấy tuỷ toàn bộ. Theo tác giả, mô tuỷ được điều trị bảo tồn ở thể bệnh
tăng nhạy cảm và xung huyết tuỷ. Các thể bệnh khác trong phân loại bắt buộc
phải lấy tuỷ toàn bộ [5].
16
1.2.2. Biến chứng của bệnh viêm tuỷ
Ingle (1985) phân loại tổn thương vùng cuống như sau:
* Thể bệnh đau:
- Viêm cấp tính vùng quanh răng đoạn chóp
- Các thể viêm tiến triển
+ Viêm quanh cuống cấp tính
+ Viêm quanh cuống mạn đợt cấp
+ Viêm quanh cuống mạn tính
* Thể không đau:
- Viêm xương đặc vùng cuống
- Viêm mạn tính tiến triển:
+ U hạt quanh cuống
+ Nang cuống răng
+ Túi mủ mạn tính cuống răng.
1.3. Phương pháp điều trị tuỷ
- Tạo thành ống tuỷ có hình thuôn, thành trơn nhẵn và phải giữ được
hình dạng ban đầu của ống tuỷ theo ba chiều trong không gian.
- Giữ đúng vị trí nguyên thuỷ của lỗ cuống răng.
- Giữ đúng kích thước ban đầu của lỗ cuống răng.
* Nguyên tắc sinh học
- Phần tác dụng hiệu lực của dụng cụ nội tuỷ chỉ được giới hạn trong
lòng hệ thống ống tuỷ.
- Tránh đẩy những yếu tố như vi khuẩn, độc tố vi khuẩn, các mảnh tuỷ
hoại tử và bùn ngà ra vùng cuống răng.
18
- Làm sạch toàn bộ các thành phần nhiễm khuẩn trong hệ thống ống tuỷ
tạo ra một khoang phù hợp về sinh hoá học.
- Hoàn tất việc làm sạch, tạo hình mỗi ống tuỷ trong một lần điều trị.
- Tạo khoang tuỷ đủ rộng cho việc đặt thuốc nội tuỷ và thấm một phần
dịch rỉ viêm từ mô cuống răng và lòng nội tuỷ.
1.3.2.1. Lựa chọn giới hạn phía cuống trong khi chuẩn bị và hàn ống tuỷ
Không có một nguyên tắc nào bắt buộc để lựa chọn điểm giới hạn
cuối cùng khi nong rửa và tạo hình ống tuỷ, nhưng cần phải biết lựa chọn
điểm này một cách chính xác và thích hợp với từng trường hợp mà chúng ta
điều trị. Để lựa chọn được đểm này, cần phải có những kiến thức về giải
phẫu, tế bào học, sinh lý học và bệnh lý học.
Hình 1.2: Hình ảnh minh hoạ giải phẫu lỗ cuống răng
19
+ Những hiểu biết về giải phẫu:
- Đặc điểm giải phẫu chân răng có nhiều thay đổi riêng cho mỗi cá nhân.
- Các ống tuỷ chính thường kết hợp với các ống tuỷ bên và ống tuỷ phụ
và các ống tuỷ này thì có liên quan nhiều đến vùng quanh răng.
- Theo De Deus (1975), số răng có ống tuỷ bên là 50-60%, ống tuỷ phụ
là 30-40%. Số lượng foramen ở mỗi chân thì nhiều.
- Theo Kuttler, Green thì ống tuỷ chính được tạo bởi hai hình nón
Cần phân biệt những hình ảnh cản quang và không cản quang.
Những sai sót như chồng hình ảnh, kích thước và sự xoắn có thể làm
cho đọc sai và chẩn đoán sai.
Đây là phương pháp xác định cơ bản, X-quang thường đã trở nên phổ
biến. Tuy nhiên, X-quang kỹ thuật số đã phát triển thay cho phim thông
thường, nó có ưu điểm: tốc độ nhanh, giảm phóng xạ, chất lượng hình ảnh tốt.
Xúc giác:
Nếu răng có cuống còn nguyên vẹn không bị tổn thương thì bao giờ
cũng có chỗ thắt hẹp trước lỗ ra và trước đó 2-3 mm thường ống tuỷ cong, do
vậy khi dùng trâm số 10 hoặc 15 trước khi đi qua chỗ hẹp, có cảm giác chặt
lại không đưa sâu trâm vào được nữa phải lùi trâm lại và sau đó là cảm giác
đột ngột khi trâm đã đi qua chỗ thắt hẹp.
Côn giấy:
Trong quá trình nong rửa và tạo hình ống tuỷ, chúng ta dùng côn giấy
để thấm khô. Nếu có máu chảy thì có khả năng đã làm thủng foramen hoặc
thủng ống tuỷ hoặc là còn tuỷ. Nếu đầu côn giấy ướt là sắp tới foramen.
Phương pháp dùng máy đo chiều dài ống tuỷ bằng điện [8,11,13,15,28]
21
Máy đo chiều dài ống tuỷ đã được Custer sử dụng vào năm 1916,
nhưng đến năm 1982 thì Suzuki mới đưa ra nguyên lý cơ bản của máy đo
chiều dài ống tuỷ. Suzuki là người đầu tiên phát hiện ra điện trở điện đều
giống nhau ở trong miệng không kể khoảng cách giữa hai cực. Theo
Berkervaf và cộng sự (1980), điện trở giữa vùng nha chu ở đỉnh biểu mô lợi
với một điện trở giữa vùng foramen và một điểm ở trên cằm là luôn hằng
định. Nguyên lý này đã được ứng dụng để làm các máy đo chiều dài ống tuỷ
trong nội nha.
Theo Busch và cộng sự (1976), Bermand và Fleichman (1984) nhận
thấy rằng máy chỉ tiện lợi khi X-quang khó khăn thậm chí là không thể thực
hiện được.
Các thế hệ máy đo chiều dài ống tuỷ cũ không cho phép đo được chiều
Những nguyên tắc khi xác định chiều dài ống tuỷ:
Sử dụng lim K số 10 hoặc 15 có mang stop để đo.
Không được dung lực mạnh để đạt được chiều dài mong muốn.
Đánh giá lại chiều dài làm việc nếu ống tuỷ cong.
Tuỳ thuộc vào cấu trúc của cuống răng để lựa chọn phương pháp
đánh giá.
1.3.2.2. Làm sạch hệ thống ống tuỷ
Loại bỏ ra khỏi ống tuỷ những yếu tố cặn hữu cơ, vi khuẩn, sản phẩm
chuyển hoá của vi khuẩn, sợi tạo keo, mùn ngà, sợi tuỷ, chất hàn cũ … tạo ra
một khoang vô khuẩn để tiếp nhận chất hàn [6,12,18,19,22,50].
Phổ biến hiện nay sử dụng bơm rửa ống tuỷ bằng dung dịch NaClO
2,5% + Ôxy già. Hay tốt hơn NaClO 2,5% + Carbamid urea. Phối hợp với
siêu âm để làm sạch tốt hơn.
23
* Các dung dịch làm sạch hệ thống ống tuỷ:
- Ôxy già: Hiện tượng giải phóng ôxy nguyên tử từ dung dịch ôxy già
làm tan rã hết các mảnh mô hoại tử, đặc biệt là các tế bào mủ từ mô tuỷ, đưa
các thành phần này ra khỏi hệ thống ống tuỷ [16].
- Hypochlorit Natri (NaClO): Từ năm 1971, Grey đã phát hiện ra đặc
tính tiêu huỷ mô và sát khuẩn của NaClO. Baumgartner và Mader cho rằng
NaClO 2,5% làm tiêu cặn hữu cơ, loại bỏ vi khuẩn làm tan giữa tổ chức tuỷ
còn sót.
Theo Harrison và Hand (1981), ở nồng độ 2,5% có các đặc tính sau:
+ Diệt khuẩn phổ rộng.
+ Tiêu mô hoại tử: Theo Abou- Ras (1981), NaClO tạo dạng dịch treo
với các cặn hữu cơ trong lòng khoang tuỷ, làm sạch theo nguyên tắc lực đẩy
cơ học.
+ Làm trơn, làm sạch ngà mủn suốt chiều dài ống tuỷ
- Các chất tạo chelat EDTA (Ethylene Diamin Tetra Acetat) dùng riêng rẽ
trong nội nha hoặc có thể trộn với REDTA (Hydroxide cetyl- trimethylamon
Nickel- Titanium rất dẻo, hiệu quả, an toàn cho người sử dụng. Ngoài ra còn
cải tiến đầu dụng cụ từ loại có tác dụng tới loại không có tác dụng cắt; giũa
Flex-R, Rispi.
Dụng cụ quay chạy máy thông thường: lắp vào tay khoan tốc độ chậm.
Gates Glidden : phổ biến nhất, làm rộng miệng ống tuỷ và tạo đường
thẳng vào ống tuỷ, phần mũi khoan hình ngọn lửa, các số từ 1-6, dài 15 mm
và 19 mm. Nếu quá lực rất dễ gãy dụng cụ và xuyên thủng ống tuỷ.
Peeso: tương tự Gates Glidden nhưng có bờ cắt song song.
Dụng cụ dùng sóng âm
25
Copyright: Tài liệu đại học ©