ĐẶT VẤN ĐỀ
Trong chuyên nghành nha khoa thì điều trị nội nha hay điều trị tuỷ là
lĩnh vực mà nha sĩ hay gặp nhất. Nó có vai trò quan trọng trong việc bảo tồn
các răng bệnh lý và phục hồi chức năng ăn nhai. Điều trị nội nha đã trải qua
một quá trình phát triển không ngừng với sự ra đời của các loại vật liệu, kỹ
thuật và phương pháp mới nhằm đạt được kết quả cao nhất. Từ những năm
đầu của thế kỷ XX, Coolidge, Prinz, Sharp và Appleton đã đặt nền móng cho
điều trị nội nha dựa trên cơ sở lý thuyết y sinh học: coi một răng không còn
mô tuỷ vẫn là một đơn vị sống trên cung hàm [7]. Trong nhiều thập kỷ qua,
các nhà khoa học đã không ngừng nghiên cứu, xây dựng hệ thống nguyên tắc
cơ- sinh học nhằm hoàn thiện và nâng cao chất lượng điều trị tuỷ. Việc điều
trị nội nha gặp nhiều khó khăn và tỷ lệ thành công ở lần đầu điều trị dao động
khá lớn. Nghiên cứu của Sjogren (1990) đưa ra tỷ lệ thành công lần đầu là 62-
96%. Nghiên cứu của các tác giả Hadi , Pierre và CS (2005) cho biết tỷ lệ
thành công lần đầu là 33-60% [4]. Các thất bại trong điều trị nội nha có liên
quan đến việc vô trùng, làm sạch - tạo hình và trám bít hệ thống ống tuỷ
không tốt. Dựa trên những lý do gây ra thất bại cho việc điều trị nội nha đã
biết, người ta đã tìm nhiều cách để khắc phục các nguyên nhân kể trên, trong
đó phải kể đến hệ thống trâm xoay.
Sự ra đời của hệ thống trâm xoay Nicken – Titanium Wave One vào
năm 2011 đã đánh dấu bước ngoặt cho điều trị nội nha nói chung và phương
pháp tạo hình ống tuỷ nói riêng. Đặc điểm nổi bật của hệ thống trâm Wave
One chính là nó được thiết kế đặc biệt với chuyển động xoay qua lại và sử
dụng 1 trâm duy nhất, dùng 1 lần cho cả quá trình tạo hình ống tuỷ trong hầu
hết các trường hợp [30]. Vì vậy, Wave One khắc phục được rất nhiều nhược
điểm của các hệ thống trâm xoay trước đó [36,42,43]. Chuyển động đặc biệt
của Wave One giúp tăng hiệu quả cắt tối ưu, tạo dạng ống tuỷ theo hình phễu
1
liên tục không những đảm bảo yêu cầu về mặt sinh học [29] mà còn tạo hình
hoàn hảo cho việc trám bít ống tuỷ theo ba chiều trong không gian với gutta-
percha [44, 59]. Hơn nữa, sự đơn giản của Wave One ở chỗ 1 trâm dùng 1 lần

lực bình thường trong tuỷ từ 8 mmHg đến 15 mmHg, được điều hoà bởi cơ
chế vận mạch. Theo Seltzer, khi tuỷ bị viêm, áp lực có thể tăng tới 35
mmHg [52].
- Sự mất cân xứng giữa thể tích mô tuỷ và hệ thống cung cấp máu.
Hệ thống vi tuần hoàn cung cấp lượng máu không đủ cho sự hàn gắn mô
tuỷ bệnh.
- Thiếu cấu trúc tuần hoàn phụ do các lỗ cuống bên tắc dần theo quá
trình calci hoá.
- Buồng tuỷ giới hạn bởi ngà cứng nên dễ hoại tử vô mạch ngay trong
giai đoạn giãn mạch và thoát quản của quá trình viêm.
Do các đặc điểm mô học nói trên, tuỷ viêm rất ít khả năng hồi phục,
thường nhanh chóng hoại tử toàn bộ và tiến triển đến bệnh cuống răng.
1.1.1.2. Đặc điểm mô học liên quan đến quá trình điều trị tuỷ
Theo nghiên cứu mô học của Hatton (1918), giới hạn mô tuỷ là đường
ranh giới xê măng - ngà. Tuy nhiên, đây là mốc rất khó có thể xác định được
trên lâm sàng. Năm 1955, bằng các nghiên cứu trên in vivo và in vitro, Kuttler
3
đã xác định được “mốc tin cậy” để áp dụng trên lâm sàng, đó là điểm cách
cuống răng trên X-quang 0,5- 1 mm, điểm được coi là tận hết của hệ thống
ống tuỷ theo tiêu chuẩn đánh giá kết quả điều trị của Hiệp hội Nội nha Hoa
Kỳ [31].
1.1.2. Đặc điểm giải phẫu hệ thống ống tuỷ
1.1.2.1. Đặc điểm chung của hệ thống ống tuỷ
Hình thái ống tuỷ là một vấn đề rất quan trọng trong điều trị nội nha.
Nói chung, hình thái khoang tuỷ tương ứng với hình dáng thân răng còn các
ống tuỷ tương ứng với hình dạng chân răng [3]. Nghiên cứu của Hess (1925)
bằng phương pháp khử khoáng mô cứng và những nghiên cứu gần đây bằng
kính hiển vi điện tử quét cho thấy sự phức tạp của hệ thống ống tuỷ trong lòng
mô cứng. Cấu tạo các đoạn cong bất thường của ống tuỷ chính, sự phân nhánh
của các ống tuỷ phụ và hình thể đa dạng của hệ thống ống tuỷ trên diện cắt

khoang tuỷ gần giống răng 6 hàm trên, tỷ lệ bốn ống tuỷ thấp hơn.
Răng 6 hàm dưới có cấu trúc ống tuỷ xa thẳng, dẹt theo chiều gần –xa,
chân gần có hai ống tuỷ. Nghiên cứu của Skidmore và Bjordal (1971) cho
thấy 1/3 số răng 6 hàm dưới có bốn ống tuỷ với hệ thống kênh nối phức tạp.
răng 7 hàm dưới thường dẹt, có xu hướng nghiêng xa do hiện tượng co kéo
của mầm răng 8 trong quá trình phát triển.
Nghiên cứu của Melton (1991) đã mô tả dạng hệ thống ống tuỷ hình chữ
C, dạng đặc thù của răng hàm lớn hàm dưới. Ống tuỷ cắt ngang là một cung 180
độ kéo dài suốt chiều dài chân răng, giảm dần đường kính từ miệng ống tuỷ tới
cuống răng. Đoạn cuống phân nhánh phức tạp, đôi khi xoắn theo chiều chân
răng, gây khó khăn cho việc làm sạch và tạo hình hệ thống ống tuỷ.
5
1.1.2.2. Ống tuỷ bên và ống tuỷ phụ
Dưới kính hiển vi, cấu trúc của hệ thống ống tuỷ có thể được mô tả tỉ
mỉ, chính xác hơn, nhất là đối với ống tuỷ bên và ống tuỷ phụ. Các ống tuỷ
bên và ống tuỷ phụ được hình thành ngay từ giai đoạn hình thành và phát
triển chân răng. Vì vậy, ở người trẻ (dưới 35 tuổi), các ống tuỷ bên và ống tuỷ
phụ rộng và rõ nét hơn. Chúng bắt đầu thu hẹp dần khi ở tuổi trung niên và
thường bị ngà lấp gần như kín ở người già đặc biệt khi kèm theo bệnh viêm
quanh răng. Quan niệm này đã tạo nên một số thay đổi trong chuẩn bị và hàn
kín ống tuỷ. Nghiên cứu của Deus (1975) cho thấy số răng có ống tuỷ bên,
ống tuỷ phụ là 27,4% [25].
Hình 1.1A: Hình ảnh ống tuỷ răng cửa hàm trên
dưới kính hiển vi quét theo chiều ngoài –trong,
răng có hai ống tuỷ phụ và ống tuỷ chia đôi ở ½ ở
vùng cuống [29].
Hình 1.1B: Hình ảnh ống tuỷ răng
cửa hàm trên dưới kính hiển vi quét
theo chiều gần –xa [29].
1.1.3. Chức năng của tuỷ răng

hay lấy tuỷ toàn bộ. Theo tác giả, mô tuỷ được điều trị bảo tồn ở thể bệnh
tăng nhạy cảm và xung huyết tuỷ. Các thể bệnh khác trong phân loại bắt buộc
phải lấy tuỷ toàn bộ [5].
7
1.2.2. Biến chứng của bệnh viêm tuỷ
Ingle (1985) phân loại tổn thương vùng cuống như sau:
* Thể bệnh đau:
- Viêm cấp tính vùng quanh răng đoạn chóp
- Các thể viêm tiến triển
+ Viêm quanh cuống cấp tính
+ Viêm quanh cuống mạn đợt cấp
+ Viêm quanh cuống mạn tính
* Thể không đau:
- Viêm xương đặc vùng cuống
- Viêm mạn tính tiến triển:
+ U hạt quanh cuống
+ Nang cuống răng
+ Túi mủ mạn tính cuống răng.
1.3. Phương pháp điều trị tuỷ
Nguyên tắc điều trị
Cho đến nay, nguyên tắc cơ bản của điều trị tuỷ vẫn không thay đổi so với
40 năm trước đây. Nguyên tắc đó là “ tam thức nội nha” bao gồm ba yéu tố:
- Vô trùng
- Làm sạch và tạo hình ống tuỷ
- Trám bít kín hệ thống ống tuỷ
1.3.1. Vô trùng
Các biện pháp vô trùng trong điều trị nội nha bao gồm:
- Vô trùng tuyệt đối các dụng cụ nội tuỷ
- Sử dụng các dung dịch sát khuẩn ống tuỷ
- Cô lập răng.

tạo ra một khoang phù hợp về sinh hoá học.
- Hoàn tất việc làm sạch, tạo hình mỗi ống tuỷ trong một lần điều trị.
- Tạo khoang tuỷ đủ rộng cho việc đặt thuốc nội tuỷ và thấm một phần
dịch rỉ viêm từ mô cuống răng và lòng nội tuỷ.
1.3.2.1. Lựa chọn giới hạn phía cuống trong khi chuẩn bị và hàn ống tuỷ
Không có một nguyên tắc nào bắt buộc để lựa chọn điểm giới hạn
cuối cùng khi nong rửa và tạo hình ống tuỷ, nhưng cần phải biết lựa chọn
điểm này một cách chính xác và thích hợp với từng trường hợp mà chúng ta
điều trị. Để lựa chọn được đểm này, cần phải có những kiến thức về giải
phẫu, tế bào học, sinh lý học và bệnh lý học.
Hình 1.2: Hình ảnh minh hoạ giải phẫu lỗ cuống răng
10
+ Những hiểu biết về giải phẫu:
- Đặc điểm giải phẫu chân răng có nhiều thay đổi riêng cho mỗi cá nhân.
- Các ống tuỷ chính thường kết hợp với các ống tuỷ bên và ống tuỷ phụ
và các ống tuỷ này thì có liên quan nhiều đến vùng quanh răng.
- Theo De Deus (1975), số răng có ống tuỷ bên là 50-60%, ống tuỷ phụ
là 30-40%. Số lượng foramen ở mỗi chân thì nhiều.
- Theo Kuttler, Green thì ống tuỷ chính được tạo bởi hai hình nón
ngược nhau, một hình nón đỉnh là ngà răng, một hình nón kia đỉnh là cement,
đáy của nó là foramen, là nơi mở ra được tạo bởi phần cuối của chân răng tính
từ giao điểm cement men- ngà.
Chiều cao của hình nón cement là 0,506 mm ở người lớn và 0,784
mm ở người già. Lớp cement thì được bồi đắp liên tục. Theo qui định của
chụp X-quang, điểm lỗ cuống răng cách chóp cuống răng 0,48 mm ở người
trẻ đến 0,6 mm ở người già [26,28,32].
+ Những hiểu biết về tế bào học và sinh lý học:
Mốc tế bào học và sinh học là nơi chuyển tiếp về mặt tế bào và sinh
học của cement- ngà ở vùng chóp răng (cementom dential junction), nơi
chuyển tiếp của mô tuỷ và dây chằng quanh răng.

đột ngột khi trâm đã đi qua chỗ thắt hẹp.
Côn giấy:
Trong quá trình nong rửa và tạo hình ống tuỷ, chúng ta dùng côn giấy
để thấm khô. Nếu có máu chảy thì có khả năng đã làm thủng foramen hoặc
thủng ống tuỷ hoặc là còn tuỷ. Nếu đầu côn giấy ướt là sắp tới foramen.
Phương pháp dùng máy đo chiều dài ống tuỷ bằng điện [8,11,13,15,28]
12
Máy đo chiều dài ống tuỷ đã được Custer sử dụng vào năm 1916,
nhưng đến năm 1982 thì Suzuki mới đưa ra nguyên lý cơ bản của máy đo
chiều dài ống tuỷ. Suzuki là người đầu tiên phát hiện ra điện trở điện đều
giống nhau ở trong miệng không kể khoảng cách giữa hai cực. Theo
Berkervaf và cộng sự (1980), điện trở giữa vùng nha chu ở đỉnh biểu mô lợi
với một điện trở giữa vùng foramen và một điểm ở trên cằm là luôn hằng
định. Nguyên lý này đã được ứng dụng để làm các máy đo chiều dài ống tuỷ
trong nội nha.
Theo Busch và cộng sự (1976), Bermand và Fleichman (1984) nhận
thấy rằng máy chỉ tiện lợi khi X-quang khó khăn thậm chí là không thể thực
hiện được.
Các thế hệ máy đo chiều dài ống tuỷ cũ không cho phép đo được chiều
dài ống tuỷ trong môi trường ướt như là do có máu, mô tuỷ, mủ hoặc dung
dịch điện giải như NaClO.
+ Độ tin cậy của máy này là 85%, mặc dù vậy chúng ta cũng không thể
nào không sử dụng phim X-quang trong điều trị tuỷ, tuy nhiên với sự giúp đỡ
của máy này, có thể tiếp tục làm việc trong khi chờ phim X-quang.
+ Các ống tuỷ bên có thể làm sai lệch đi kết quả đo được, thông
thường chiều dài làm việc bị ngắn đi so với thực tế.
Các thế hệ máy mới được giới thiệu vào năm 1990 như: Apit (Osada
Electric); Root ZX (Morita); Afa (Kerr), cho phép đo được chiều dài ống
tuỷ trong môi trường ướt với sự hiện diện của máu, mô tuỷ, mủ và các chất
điện giải.

2,5% + Ôxy già. Hay tốt hơn NaClO 2,5% + Carbamid urea. Phối hợp với
siêu âm để làm sạch tốt hơn.
14
* Các dung dịch làm sạch hệ thống ống tuỷ:
- Ôxy già: Hiện tượng giải phóng ôxy nguyên tử từ dung dịch ôxy già
làm tan rã hết các mảnh mô hoại tử, đặc biệt là các tế bào mủ từ mô tuỷ, đưa
các thành phần này ra khỏi hệ thống ống tuỷ [16].
- Hypochlorit Natri (NaClO): Từ năm 1971, Grey đã phát hiện ra đặc
tính tiêu huỷ mô và sát khuẩn của NaClO. Baumgartner và Mader cho rằng
NaClO 2,5% làm tiêu cặn hữu cơ, loại bỏ vi khuẩn làm tan giữa tổ chức tuỷ
còn sót.
Theo Harrison và Hand (1981), ở nồng độ 2,5% có các đặc tính sau:
+ Diệt khuẩn phổ rộng.
+ Tiêu mô hoại tử: Theo Abou- Ras (1981), NaClO tạo dạng dịch treo
với các cặn hữu cơ trong lòng khoang tuỷ, làm sạch theo nguyên tắc lực đẩy
cơ học.
+ Làm trơn, làm sạch ngà mủn suốt chiều dài ống tuỷ
- Các chất tạo chelat EDTA (Ethylene Diamin Tetra Acetat) dùng riêng rẽ
trong nội nha hoặc có thể trộn với REDTA (Hydroxide cetyl- trimethylamon
bromide). Loại này có tác dụng lấy bỏ ngà mủn, làm mềm các chỗ ngà mủn
tắc chủ yếu ở vùng chóp ống tuỷ. Trường hợp ống tuỷ tắc có thể đặt lại ống
tuỷ sau vài ngày [17,46].
- Các chất làm trơn: Gồm RC-Prep và Glyoxide, có thành phần chủ yếu
là peroxyd urea, có tác dụng làm trơn dụng cụ trượt trong lòng ống tuỷ. Ngoài
ra, RC-Prep còn có tác dụng làm tiêu các sợi tạo keo của mô tuỷ sống. Do đó
rất hiệu quả khi dung phối hợp với NaClO [50].
* Làm lành mạnh hoá ống tuỷ trong trường hợp nhiễm khuẩn
Có tác giả dung loại dung dịch trên, nhưng có tác giả kết hợp với việc
đặt thuốc sát trùng phổ biến CPC, Tricresol và cũng có tác giả đặt thuốc
kháng sinh.

150 Hz lên tới 20.000 Hz (siêu âm). Có nhiều kiểu thiết kế: loại giống trm
gai, loại giống dũa ống tuỷ… truyền sóng âm hỗ trợ làm sạch ống tuỷ, tạo
hình ống tuỷ. Đầu tiên có hệ thống Cavi- Endo, rồi Neo- sonic…
 Trâm xoay Ni-Ti
Ra đời từ đầu những năm 90, chế tạo bằng hợp kim Nickel- Titanium.
Hợp kim Nickel- Titanium có hai đậc tính ưu việt là tính dẻo dai và khả
năng phục hồi lại hình dạng thẳng ban đầu.
Nhờ tính dẻo dai mà ở những ống tuỷ cong dưới lực tác động của thành
ống tuỷ, trâm không đi thẳng một cách cứng nhắc mà uốn cong theo dạng tự
nhiên của ống tuỷ.
Có rất nhiều loại trâm xoay Ni-Ti khác nhau nhưng BenJohson đã sắp
xếp trâm xoay Ni-Ti làm ba nhóm với tiêu chí như sau:
- Loại 1: là loại thụ động có diện cắt hình chữ U tầy đại diện là Profile.
Loại này không có tác dụng tự động đi sâu trong ống tuỷ nên an toàn không
làm thủng thành.
- Loại 2: là loại bán hoạt động, có diện cắt hình thanh lệch lõm hai cạnh
bên đại diện là Quantec. Loại này có tác dụng tự động đi trong ống tuỷ với
một lực tác động nhẹ.
- Loại 3: là loại hoạt động, trâm xoay tự động đi sâu xuống nên có thể
làm thủng thành ống tuỷ. Đại diện là Protaper, Wave One.
Các loại trâm có thể chia ra là loại có đầu cắt và không cắt.
. Profile:
Độ thuôn từ 4-8%, bờ cắt là một mặt phẳng, đầu mũi không có tác dụng
cắt, gồm ba loại:
Profile orifice shapers (OS): các số từ 1-6, sửa soạn 1/3 trên ống tuỷ.
Profile 06: các số từ 15-40, sửa soạn 1/3 giữa của ống tuỷ.
17
Profile 04: các số từ 15-90, sửa soạn 1/3 chóp ống tuỷ.
Thường sử dụng 6 cây trâm Profile cho một lần sửa soạn ống tuỷ.
Quantec:

soạn tối ưu 2/3 trung, rồi tăng dần sửa soạn tới 1/3 cuống ống tuỷ giúp việc sử
dụng cây hoàn tất an toàn hơn. Phần cắt dài 14 mm, có độ thuôn từ 0,04 đến
0,115. Đường kính đầu trâm là 20.
Trâm hoàn tất F1, F2, F3:
Thiết kế tối ưu cho việc hoàn tất 1/3 chóp, đồng thời cũng tạo hình 1/3
giữa ống tuỷ. Thường chỉ cần một cây trâm trong số này để sửa soạn 1/3 chóp.
Để duy trì độ mềm dẻo, dụng cụ này có hai độ thuôn ngược khác nhau:
F1: Độ thuôn 0,07 từ D1 đến D3, rồi 5% từ D4 đến D14, đường kính
đầu trâm là 20.
F2: Độ thuôn là 0,08 tại D1 đến 0,05 tại D14, đường kính đầu trâm là 25.
F3: Độ thuôn là 0,09 tại D1 đến 0,05 tại D14, đường kính đầu trâm là 30.
.Trâm xoay Ni-Ti Wave One:
Đây là hệ thống trâm mới nhất hiện nay thiết kế với chuyển động xoay
qua lại chứ không phải là chuyển động xoay liên tục với tốc độ 150-300
vòng/phút như hệ thống trâm xoay Ni-Ti thế hệ trước nó.
Trâm Wave One chỉ sử dụng 1 lần và với 1 trâm duy nhất sẽ tạo hình
ống tuỷ một cách hoàn chỉnh. Như vậy sẽ tiết kiệm được thời gian, không có
nguy cơ lây nhiễm chéo và kiểm soát sự gãy trâm tốt hơn.
Tất cả các file của Wave One đều có thiết diện cắt ngang là hình tam
giác lồi ở phần đầu trâm và ở phần cuối của trâm. Thiết kế này tạo sự linh
hoạt cho dụng cụ.
19

Hình 1.3: Thiết diện cắt ngang qua phần đầu và phần cuối trâm Wave One
Có sự thay đổi về độ xoắn theo dọc chiều dài của trâm để đảm bảo sự
an toàn khi chuẩn bị ống tuỷ.
Hình 1.4: Sự thay đổi rãnh xoắn trên chiều dài trâm Wave One
Hiện tại, có 3 trâm Wave One với chiều dài 21, 25 và 31 mm để lựa
chọn khi chuẩn bị ống tuỷ:
20

22
Phương pháp Crown – down với bộ Profile
Hình 1.8: Các bước tạo hình ống tuỷ bằng Profile [29]
Phương pháp Crown – down với bộ trâm máy ProTaper với nguyên tắc:
đảm bảo đường vào ống tuỷ thẳng, luôn thiết lập một trâm số 15 sau mỗi lần
chuẩn bị để tránh tắc. Sử dụng tốc độ vòng quay của dụng cụ từ 200-300
vòng/phút với một lực ấn nhẹ, không bao giờ dùng sức, làm sạch các rãnh
trên trâm và luôn dùng chất làm trơn ống tuỷ.
Hình 1.9: Các bước tạo hình ống tuỷ bằng ProTaper [29]
23
 Nguyên lý hoạt động của hệ thống trâm xoay Wave One :
Hệ thống trâm Wave One hoạt động chủ yếu dựa trên chuyển động qua
lại (nghĩa là thay đổi liên tục chiều quay trong quá trình tạo dạng), bao gồm:
• Chuyển động ngược chiều kim đồng hồ: xảy ra trước, góc quay rộng
hơn (150°) có tác dụng đưa trâm đi xuống, kích hoạt và cắt ngà răng.
• Chuyển động xuôi chiều kim đồng hồ: xảy ra sau, góc quay nhỏ hơn
theo hướng ngược lại (30°), có tác dụng tách trâm ra trước khi nó đi xuống
vùng ống tuỷ nhỏ hơn, lấy bỏ ngà mủn ở thành ống tuỷ và giúp trâm liên tục
tiến vào bên trong ống tuỷ trong khi vẫn tôn trọng giải phẫu ống tuỷ.
Hai chuyển động trên kết hợp xen kẽ nhau giúp loại bỏ các thành
phần nhiễm khuẩn trong lòng ống tuỷ, giúp quá trình tạo hình đạt hiệu quả
nhanh nhất (giảm thời gian tạo hình ống tuỷ tới 40% so với các hệ thống trâm
xoay khác)
Hình 1.10: Chuyển động xoay qua lại của trâm Wave One [30]
Sau 3 vòng xoay qua lại sẽ hoàn thành 1 chu trình xoay (360°)
và trâm dần dần dịch chuyển vào ống tuỷ với lực nhỏ dần. Trâm Wave One
tác động lực nhỏ trong lòng ống tuỷ giúp giữ nguyên hình dạng thuôn giải
phẫu của ống tuỷ và tránh đi sai hướng của dụng cụ.
1.3.3. Trám bít hệ thống ống tuỷ
Hệ thống ống tuỷ được trám bít kín theo ba chiều không gian nhằm