Bé gi¸o dôc vμ ®μo t¹o bé y tÕ
tr−êng ®¹i häc y hμ néi
VŨ VĂN DU NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ BẢO TỒN VÒI TỬ CUNG
TRONG CHỬA NGOÀI TỬ CUNG CHƯA VỠ
BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
HÀ NỘI - 2011

bé gi¸o dôc vμ ®μo t¹o bé y tÕ
tr−êng ®¹i häc y hμ néi
VŨ VĂN DU

kiến quý báu giúp tôi hon thnh bản luận án ny.
Phó Giáo s - Tiến sĩ Nguyễn Đức Hinh - Phó Chủ tịch Hội phụ sản
khoa v sinh đẻ kế hoạch Việt Nam - Hiệu trởng trờng Đại học Y H
Nội đã hớng dẫn tôi hon thnh xuất sắc chuyên đề tiến s về phẫu
thuật nội soi.
Phó Giáo s - Tiến sĩ Nguyễn Văn Huy - Chủ nhiệm Bộ môn Giải
phẫu trờng Đại học Y H Nội đã hớng dẫn tôi hon thnh xuất sắc
chuyên đề tin s Giải phẫu.
Phó Giáo s - Tiến sĩ Lê Anh Tuấn - Phó Giám đốc Bệnh viện Phụ
sản Trung ơng v Tiến sĩ Lê Hoi Chơng - Phó Giám đốc Bệnh viện
Phụ sản Trung ơng đã giúp đỡ tôi rất nhiều trong quá trình thực hiện
nghiên cứu ny.
Giáo s - Tiến sĩ Phan Trờng Duyệt, Phó Giáo s - Tiến sĩ Nguyễn
Ngọc Minh, Phó Giáo s - Tiến s Phạm Huy Hiền Ho đã đóng góp
nhiều ý kiến quý báu v giúp đỡ tôi rất nhiều trong quá trình thực hiện
nghiên cứu ny.
Tôi xin trân trọng cảm ơn các Giáo s, Phó Giáo s, Tiến sĩ
thnh viên hội đồng chấm luận án.
Tôi xin by tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Đảng uỷ, Ban Giám hiệu
v Phòng Đo tạo Sau Đại học Trờng Đại học Y H Nội đã tạo mọi điều
kiện thuận lợi giúp tôi hon thnh luận án ny.
Tôi xin chân thnh cảm ơn Đảng uỷ, Ban Giám đốc, Phòng Kế
hoạch Tổng hợp, khoa phụ ngoại, khoa mổ, khoa chẩn đoán hình ảnh,
khoa giải phẫu bệnh lý Bệnh viện Phụ sản Trung ơng đã động viên v
tạo điêù kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình nghiên cứu.
Xin chân thnh cảm ơn các đồng nghiệp, bạn bè đã động viên
khuyến khích v giúp đỡ tôi trong quá trình thực hiện luận án.
Đặc biệt, tôi bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới bố, mẹ, anh, em và những
ngời thân nhất là vợ tôi đã chia sẻ và hết lòng giúp đỡ động viên và tạo mọi
điều kiện cho tôi hoàn thành bản luận án này.

BPTT : Biện pháp tránh thai
BVPSTW : Bệnh viện Phụ sản Trung ương
CNTC : Chöa ngoµi tö cung
hCG : Human chorionic gonadotropin
HTSS : Hỗ trợ sinh sản
KHHGĐVN : Kế hoạch hóa gia đình Việt Nam
LNMTC : Lạc nội mạc tử cung
LTQĐTD : Lây truyền qua đường tình dục
MTX : Methotrexate
NC : Nghiên cứu
NS : Nội soi
OR : Tỷ suất chênh
PT : Phẫu thuật
SOB : Soi æ bông
SPK : Sản phụ khoa
STT : Số thứ tự
TC : Tö cung
TTTON : Thụ tinh trong ống nghiệm
TTVTC : Tổn thương vòi tử cung
UI : Unit international
VTC : Vòi t
ử cung MỤC LỤC

Trang
ĐẶTVẤN ĐỀ 1
Chương 1 : TỔNG QUAN 4
1.1. Định nghĩa và lịch sử nghiên cứu điều trị CNTC 4

1.4.2.1. Chỉ định tuyệt đối 18
1.4.2.2. Chỉ định tương đối 18
1.4.2.3. Tác dụng không mong muốn do thuốc MTX 18
1.4.2.4. Tác dụng không mong muốn do phương pháp điều trị 18
1.4.2.5. Các dấu hiệu thất bại 18
1.4.2.6. Phác đồ theo dõi 19
1.4.2.7. Các cách sử dụng MTX 19
1.4.2.8. Một số nghiên cứu về điều trị nội khoa bằng MTX 20
1.4.3. Phương pháp phẫu thuật bảo tồn vòi tử cung 21
1.4.3.1. Chống chỉ định tuyệt đối bảo tồn vòi tử cung 21
1.4.3.2. Chống chỉ định tương đối bảo tồn vòi tử cung 22
1.4.3.3. Chỉ định bảo tồn vòi tử cung 22
1.4.3.4. Một số nghiên cứu về bảo tồn vòi tử cung 22
1.4.3.5. Nguyên bào nuôi tồn tại sau mổ bảo tồn vòi tử cung 27
1.4.3.6. Ảnh hưởng của chửa ngoài tử cung đến tương lai sinh sản 29
1.4.4. Tai biến của soi ổ bụng 30
1.4.4.1. Tai biến của soi ổ bụng chẩn đoán 30
1.4.4.2. Tai biến của soi ổ bụng can thiệp 32
1.4.4.3. Tai biến của mổ nội soi bảo tồn vòi tử cung 32
1.4.4.4. Tai biến của mổ nội soi cắt vòi tử cung 32
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 34
2.1. Đối tượng nghiên cứu 34
2.2. Thời gian - địa điểm nghiên cứu 34
2.3. Thiết kế nghiên cứu 35
2.4. Phương pháp chọn mẫu 35
2.5. Phương pháp thu thập số liệu 36
2.6. Biến số nghiên cứu 36
2.7. Các khái niệm, tiêu chuẩn đo lường và đánh giá kết quả 39
2.7.1. Một số khái niệm sử dụng trong nghiên cứu 39
2.7.2. Vật liệu, dụng cụ, máy móc sử dụng trong nghiên cứu 40

4.2.2.1. Diễn tiến các trường hợp có thai trong tử cung 106
4.2.2.2. Kết quả thai nghén sau phẫu thuật 107
4.2.3. Một số yếu tố ảnh hưởng đến khả năng có thai sau phẫu thuật 114
4.2.3.1. Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả thai trong tử cung 114
4.2.3.2. Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả CNTC nhắc lại 120
4.3. Khả năng áp dụng và triển khai của đề tài 128
KÕT LUËN 131
1. Kết quả điều trị bảo tồn vòi tử cung trong chửa ngoài tử cung
chưa vỡ bằng phẫu thuật nội soi 131
2. Độ thông cơ học của vòi tử cung và tỷ lệ có thai sau phẫu thuật 131
2.1. Độ thông cơ học của vòi tử cung 131
2.2. Tỷ lệ có thai sau phẫu thuật 131
2.3. Một số yếu tố ảnh hưởng đến khả năng có thai sau phẫu thuật 132
KIẾN NGHỊ 133
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU
LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN ĐÃ CÔNG BỐ 134
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC 1: PHIẾU THEO DÕI ĐIỀU TRỊ BẢO TỒN VÒI TỬ CUNG
PHỤ LỤC 2: NHỮNG THÔNG TIN CẦN BIẾT SAU MỔ NỘI SOI
BẢO TỒN VÒI TỬ CUNG
PHỤ LỤC 3: DANH SÁCH BỆNH NHÂN

thuật tiểu khung
67
3.6
L
iên quan giữa nguyên bào nuôi tồn tại với chiều dài khối
chöa.
67
3.7
L
iên quan giữa nguyên bào nuôi tồn tại với tuổi thai ở thời
điểm phẫu thuật
68
3.8
L
iên quan giữa nguyên bào nuôi tồn tại với chiều rộng
khối chửa
68
3.9
L
iên quan giữa nguyên bào nuôi tồn tại với nồng độ βhCG
trước mổ
69
3.10
L
iên quan giữa tình trạng vòi tử cung trên phim chụp TC
- VTC với
chửa ngoài tử cung tồn tại
70
3.11
L

3.20
L
iên quan giữa chửa ngoài tử cung nhắc lại với tiền sử
hút thai
76
3.21
L
iên quan giữa chửa ngoài tử cung nhắc lại với tiền sử
v
iêm phần phụ
77
3.22
L
iên quan giữa chửa ngoài tử cung nhắc lại với tiền sử
viêm phần phụ
77
3.23
Liên quan giữa chửa ngoài tử cung nhắc lại với nhóm
tuổi
78
3.24
Liên quan giữa chửa ngoài tử cung nhắc lại với dính tiểu
khung
78
3.25
L
iên quan giữa chửa ngoài tử cung nhắc lại với dính phần
phụ cùng bên
chửa ngoài tử cung
79

2.3 Hình ảnh chụp tử cung - vòi tử cung bình thường 47
2.4
Hình ảnh chụp tử cung - vòi tử cung tắc vòi tử
cung bên phải
48
2.5
Bước 1: Đánh giá ổ bụng và tiểu khung: Hình ảnh
khối chửa vòi tử cung bên phải chưa vỡ
49
2.6
Bước 2: Mở vòi tử cung: Rạch 2cm bờ tự do vòi tử
cung chỗ phồng nhất
50
2.7 Bước 3: Lấy khối chửa ra khỏi vòi tử cung
50
2.8 Bước 4: Cầm máu và kiểm tra chảy máu 51
3.1 Đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu
59
3.2
Số liều Methotrexate điều trị nguyên bào nuôi tồn

tại
61
3.3 Kết quả các trường hợp có thai trong tử cung 62
3.4 Vị trí chửa ngoài tử cung nhắc lại 63
3.5 Đặc điểm những trường hợp chưa có thai lại 64
3.6 Thời gian có thai lại 65

phân giải cao đã giúp cho các nhà chẩn đoán hình ảnh phát hiện được những
cấu trúc bất thường ở vùng tiểu khung ngay từ khi kích thước còn rất nhỏ.
Ngoài ra, sự phát triển của ngành sinh hóa có thể phát hiện βhCG ở nồng độ
thấp (βhCG < 25 mIU/ml). Sự kết hợp 2 tiến bộ trên đã giúp cho các nhà Sản 2
phụ khoa có khả năng phát hiện sớm CNTC ngay từ khi khối chửa còn nhỏ và
chưa bị vỡ, khi đó phẫu thuật sẽ đơn giản hơn, mất máu ít hơn, khả năng bảo
tồn VTC cao hơn, mang nhiều cơ may cho những phụ nữ có nhu cầu sinh đẻ
[75], [104].
Nghiên c
ứu của Michael J. Heard và John E. Buster trên tổng số 1.614
BN ch
ửa VTC chưa vỡ được mổ nội soi (NS) bảo tồn VTC, tỷ lệ thành công
là 93,4%
[132].
Tại Việt Nam, theo nghiên cứu của Tạ Thị Thanh Thủy trong 2 năm
(2001 - 2002) tại bệnh viện Hùng Vương trong tổng số 1.076 trường hợp
CNTC, có 965 trường hợp phẫu thuật chiếm 90%, trong đó bảo tồn VTC là 54
trường hợp chiếm 6% [36].
Nghiên c
ứu của Đoàn Thị Bích Ngọc năm 2003 tại Hải Phòng, trong
tổng số 326 trường hợp CNTC, có 72 trường hợp mổ NS bảo tồn VTC chiếm
16,25%, trong đó 53 trường hợp bảo tồn VTC thành công chiếm 73,68% [22].
Nghiên cứu của Nguyễn Văn Hà năm 2004 tại BVPSTW, trong tổng số
90 trường hợp CNTC, có 73 trường hợp mổ NS cắt VTC chiếm 81,1%; 14
trường hợp mổ NS bảo tồn VTC chiếm 15,6% và 3 trường hợp mổ mở cắt
VTC chiếm 3,3%
[13].
4
Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Định nghĩa và lịch sử nghiên cứu điều trị chửa ngoài tử cung
Chửa ngoài tử cung là sự làm tổ của trứng bên ngoài buồng tử cung.
Khoảng 98,3% các trường hợp CNTC xảy ra tại VTC, các vị trí không phải
VTC thường hiếm gặp, trong đó chửa trong ổ bụng là 1,4%, chửa buồng trứng
là 0,15% và chửa ống cổ tử cung là 0,15% [144]. Gần đây, một hình thái mới
của CNTC đó là chửa tại vết mổ tử cung [129]. Trong các vị trí chửa ở VTC
thì ch
ửa đoạn bóng chiếm 80%, đoạn eo chiếm 10%, đoạn loa chiếm 8% và
đoạn kẽ chiếm 2%. Có 3 lý do giải thích tại sao chửa đoạn bóng VTC lại cao
nhất: (1) từ đoạn bóng tới đoạn eo lòng VTC hẹp dần; (2) đoạn bóng là nơi
bắt đầu của sự thụ tinh; (3) tổn thương viêm đoạn loa VTC thường gây hẹp
lòng VTC và vô sinh [140], [144].
Năm 1883, Tait là người đầu tiên điều trị thành công CNTC bằng phẫu
thuật. Tác giả đã tiến hành cắt VTC cho 4 trường hợp CNTC, tất cả 4 BN đều
sống sót và kết quả này gây ngạc nhiên cho giới Y học vào thời gian đó [166].
Năm 1955, Lund lần đầu tiên mô tả 119 trường hợp CNTC điều trị

[3], [4], [8], [76], [172].
+ Đoạn bóng: tiếp nối giữa đoạn eo và đoạn phễu hay đoạn loa VTC, đi
từ dưới lên trên dọc theo bờ trước của buồng trứng, dài 7 cm, phình to, lòng
ống rộng, đường kính 0,8 - 1,2 cm. Niêm mạc rất dày, đội biểu mô lên tạo
thành những nếp gấp lồi lõm. Đoạn bóng được ví như một cái buồng để tinh
trùng và noãn gặp nhau, tạo nên hiện tượng thụ tinh. Tỷ lệ CNTC ở đoạn
bóng khoảng 80% [2], [3], [4], [8], [76].
+ Đoạn loa: tiếp nối đoạn bóng, hình phễu, mở vào khoang bụng, có
khoảng 10 - 12 tua, mỗi tua dài 1 - 1,5 cm. Tua dài nhất là tua Richard dính 6
vào dây chằng VTC - buồng trứng, có tác dụng hướng noãn vào VTC. Tỷ lệ
CNTC ở đoạn loa khoảng 8% [2], [3], [4], [8], [76], [172].
- Vòi tử cung gồm 4 lớp: ngoài cùng là lớp thanh mạc, lớp liên kết có
mạch và thần kinh, lớp cơ và lớp niêm mạc. Khi bổ đôi VTC thấy có nhiều
lớp niêm mạc chạy song song với trục VTC, nhất là ở đoạn bóng dẫn ra các
tua vòi VTC [24], [143].
- Mạch và thần kinh: động mạch VTC được tách ra từ 2 động mạch
buồng trứng và động mạch TC, hai nhánh VTC của 2 động mạch này nối tiếp
với nhau ở mạc treo VTC. Tĩnh mạch đi kèm theo động mạch của buồng
trứng. Bạch mạch chảy vào hệ bạch mạch của buồng trứng. Thần kinh chi
phối tách ra từ đám rối buồng trứng, nằm ở xung quanh động mạch buồng
trứng [2], [3], [4], [8], [172].
- Cấu trúc mô học VTC: thành VTC gồm 3 tầng: tầng niêm mạc, tầng
cơ và tầng vỏ ngoài.
+ Tầng niêm mạc: trong thời kỳ hoạt động sinh dục, biểu mô gồm 4
loại tế bào: tế bào có lông, tế bào không có lông, tế bào trung gian và tế bào
đáy. Tế bào không có lông là những tế bào chế tiết có 2 tác dụng nuôi dưỡng
trứng, nuôi dưỡng tinh trùng và góp phần vào dòng chảy vận chuyển trứng

hoặc bị đẩy ngược trở lại vào trong ổ bụng gây nên CNTC [6], [120].
1.2.3. Giải phẫu bệnh của chửa tại vòi tử cung
1.2.3.1. Hình ảnh giải phẫu bệnh của chửa tại vòi tử cung
- Về đại thể: khi chưa vỡ, khối chửa dài khoảng 5 - 6 cm, chiều ngang
khoảng 2 - 3 cm, màu tím. Nếu cắt theo trung tâm chiều dọc VTC có thể thấy
hốc ối, bào thai, rau lẫn máu cục có chân bám ở thành VTC [3], [5], [63].
- Về vi thể: sự xung huyết toàn bộ VTC làm biến đổi màng đệm, đặc
biệt ở quanh những mạch máu và trở thành thoái hóa kính. Lớp cơ tăng sinh, 8
phù nề, xoắn vặn, cuối cùng là chia rẽ, tan rã và biến mất. Lớp thanh mạc tăng
sinh trung biểu mô làm cho thành VTC dày lên và ngấm đầy tơ huyết. Những
tế bào hình thoi ở lớp đệm, nằm dưới màng đáy của VTC biệt hóa thành
những tế bào rụng, tạo thành một màng rụng rất mỏng nơi phôi làm tổ. Những
hợp bào nuôi xuyên qua lớp màng đệm mỏng vào tận các mạch máu ở lớp cơ
của thành VTC. Những tế bào nuôi xuyên qua lớp màng đệm tạo thành hình
ảnh rau cài răng lược vào lớp cơ thành VTC hoặc cắm thẳng vào các hồ
huyết, vì vậy chỉ được khẳng định CNTC khi thấy các gai rau với các tế bào
nuôi ở trên tiêu bản bệnh phẩm [3], [5],
[17], [47], [63].
- Về giải phẫu, VTC không đảm bảo cho thai làm tổ được vì: (1) niêm
mạc VTC không biến đổi nhiều như niêm mạc TC, nên nếu thai làm tổ ở niêm
mạc VTC thường bị sẩy sớm do bề mặt niêm mạc không đủ để rau thai phát
triển; (2) lớp cơ của VTC rất mỏng, mạch máu ở lớp đệm của thành VTC
không đủ cấp máu cho gai rau của phôi và không tạo thành hồ huyết. Những
hợp bào nuôi đâm xuyên qua lớp màng đệm mỏng vào tận lớp cơ làm dạn nứt
VTC gây đau và chảy máu trong. Sự làm tổ ở thành VTC xảy ra tương tự như
làm tổ ở buồng TC, tuy nhiên, do thành VTC mỏng, không có khả năng biến
đổi thành màng rụng, không có hệ thống cung cấp máu đặc biệt, ngoài ra khả

+ Khối thai có thể bị tiêu hoàn toàn: thường khó xác định vì không có
triệu chứng và VTC không có tổn thương [5], [63], [108], [113].
- Các tổn thương mô bệnh học VTC có thai cho thấy các gai rau nằm
vùi trong máu đông, đôi khi thấy các thành phần của thai, hiếm hơn có thể
thấy mô rau thai gắn chặt vào thành VTC. Nếu VTC bị vỡ hoặc thai đã bị sẩy,
có thể không thấy rau thai hoặc mô thai mà chỉ thấy chất viêm hoặc hoại tử
huyết. Tuy nhiên ở những trường hợp này, tại vị trí thai làm tổ có thể thấy
được các nguyên bào nuôi tự do xâm nhập vào lớp cơ VTC và xâm nhiễm vào
các xoang mạch [5], [63], [108], [113].