sốt dengue và sốt xuất huyết dengue
ThS.BSCKII Nguyễn Hồng Hà
ThS Nguyễn Văn Dũng
Mục tiêu học tập
Sau khi học xong bài này, ngời học phải có khả năng:
1. Chẩn đoán đợc bệnh sốt Dengue và sốt xuất huyết Dengue
2. Xử trí đợc một trờng hợp sốt Dengue hoặc sốt xuất huyết Dengue.
3. Trình bày đợc cách phòng bệnh sốt Dengue và sốt xuất huyết Dengue
nội dung
1. Đại c ơng :
- Sốt Dengue/Sốt xuất huyết Dengue là bệnh truyền nhiễm cấp tính gây dịch
do virut Dengue gây ra qua trung gian muỗi Aedes aegypti.
- Bệnh có đặc điểm lâm sàng là sốt, xuất huyết và thoát huyết tơng dẫn đến
sốc dễ đa đến tử vong nếu không đợc điều trị đúng và kịp thời.
- Bệnh mang tính chất toàn cầu. Việt Nam là một trong các nớc bệnh lu hành
nặng.
2. Tác nhân gây bệnh
- Virut Dengue trong nhóm Flavivirus họ Flaviridae. Virut Dengue hình cầu
đờng kính 35 50 nm, đối xứng hình khối, chứa 1 sợi ARN. Vỏ peplon là
lipoprotein, capsid đợc cấu thành bởi 32 capsomer. .
- Virut nhạy cảm với các dung môi hoà tan lipid nh ether, formalin, dới tác
dụng của tia cực tím virut bị phá huỷ dễ dàng. ở 60
0
C virut bị tiêu diệt sau 30
phút, ở 4
0
C bị tiêu diệt sau vài giờ nhng nếu ở trong dung dịch glycerol 50%
hay đông lạnh bảo quản ở -70
0
C thì virut có thể sống đợc vài tháng tới vài
năm.

3.3. Khối cảm nhiễm
- ở những vùng dịch lu hành thì đối tợng mắc chủ yếu là trẻ em. Những vùng
dịch mức độ vừa có thể gặp cả ngời lớn nhng thờng không quá 50 tuổi.
3.4. Tình hình dịch
- Bệnh lu hành ở vùng nhiệt đới, chủ yếu ở Đông Nam á và Tây Thái Bình D-
ơng. Mỗi năm 50-100 triệu ngời nhiễm.
- Bệnh thờng gây dịch ở các vùng đô thị hoặc khu dân c đông đúc.
- Vụ dịch SD/ SXHD đầu tiên xảy ra ở miền Bắc vào năm 1958 và đợc thông
báo vào năm 1959. Mặc dù cha phân lập đợc tác nhân gây bệnh nhng về mặt
lâm sàng trên 68 bệnh nhân vào viện với các triệu chứng phát ban, xuất huyết
và có tỷ lệ tử vong 7%.
- Tại miền Nam, dịch SD/ SXHD đợc mô tả lần đầu tiên vào năm 1960 với 60
bệnh nhân tử vong. Tháng 8/1963 dịch xảy ra ở Cái Bè, Châu Đốc, Hồng Ngự,
Tân Châu, Cao Lãnh với tổng số 331 bệnh nhân trong đó 116 trẻ em tử vong.
- Tiếp sau đó vụ dịch SD/SXH.D lớn đã xảy ra ở 19 tỉnh thành phố miền Bắc
vào năm 1969 và khoa Lây Bệnh viện Bạch Mai đã tiếp nhận 398 bệnh
nhân sốt xuất huyết với 9 bệnh nhân tử vong đều là trẻ em. Từ đó đến nay,
bệnh đã trở thành dịch lu hành địa phơng trong cả nớc. Các vụ dịch có số mắc
lớn nh vụ dịch năm 1987 với 393 725 trờng hợp gây tử vong 1 449 trờng hợp.
- Năm 1998, bùng nổ vụ dịch lớn, số mắc bệnh và tử vong cao (mắc 234.920,
tử vong 377)
- Dịch SD/SXHD bùng nổ theo chu kỳ với khoảng cách trung bình từ 3 - 5
năm. Bệnh SD/SXHD ở Việt Nam phát triển theo mùa và cũng có sự khác biệt
giữa miền Nam và miền Bắc. Tại các tỉnh miền Bắc bệnh thờng xảy ra từ
tháng 4 đến tháng 11, đỉnh cao vào tháng 7, 8, 9 và 10. ở những vùng núi xa
xôi hẻo lánh nh vùng núi cao nguyên phía Bắc không thấy xuất hiện bệnh, kể
cả những năm có dịch bùng nổ lớn. Miền Nam và miền Trung, bệnh
2
SD/SXHD xuất hiện quanh năm với tần số mắc nhiều hơn từ tháng 4 đến
tháng 11.

cửa.
- Phát hiện thấy kháng nguyên của virut Dengue chủ yếu ở gan, lách, tuyến
ức, hạch lympho. Virut cũng đợc phân lập ở tuỷ xơng, não, tim, thận, gan,
phổi, hạch và đờng tiêu hoá.
- Khi nghiên cứu về tuỷ xơng nhận thấy ở tuỷ xơng có sự suy giảm tất các tế
bào tạo huyết và chỉ đợc hồi phục sau khi hết sốt.
6. Lâm sàng
Nhiễm virút Dengue có thể gây ra các bệnh cảnh:
Nhiễm Virut Dengue
Có triệu chứngKhông có triệu chứng
Sốt xuất huyết Dengue
Sốt Dengue
Không xuất huyết Có xuất huyết
Không sốc
(Độ I, II)
HC sốc
Dengue
(Độ III, IV)
Thoát huyết t ơng
4
Sốt đơn thuần
(Sốt virus)
6.1. Sốt dengue
* Thời kỳ nung bệnh từ 3 đến 15 ngày
* Thời kỳ khởi phát: Những biểu hiện lâm sàng phụ thuộc vào lứa tuổi.
- ở trẻ còn bú và trẻ nhỏ có thể có triệu chứng sốt không đặc biệt và phát ban.
- ở trẻ lớn và ngời lớn: Sốt cao đột ngột kèm nhức đầu, đau nhức hai bên hố
mắt đau khắp ngời, đau cơ, đau khớp, mệt mỏi, chán ăn.
* Thời kỳ toàn phát: Sốt cao 39-40 độC, kèm theo các triệu chứng:
- Đau nhức quanh hốc mắt

- Gan to: thờng gặp ở trẻ em.
- Các biểu hiện thoát huyết tơng:
+ Da căng, nề mi mắt
+ Tràn dịch màng phổi (phát hiện qua khám, X quang, siêu âm)
+ Có dịch ổ bụng, thờng phát hiện qua siêu âm. Dịch có thể chỉ khu trú
ở rãnh gan thận Morison, túi cùng Douglas.
- Biểu hiện suy tuần hoàn cấp:
+ Những biểu hiện suy tuần hoàn thờng bắt đầu bằng một số dấu hiệu
có thể dự báo sớm nh:
Vật vã, lơ mơ
Da xung huyết mạnh
Chân tay lạnh
Đau bụng vùng gan.
Số lợng nớc tiểu ít.
Số lợng tiểu cầu giảm xuống nhanh chóng.
Hematocrit đột ngột tăng rất cao.
+ Biểu hiện sốc: Sốc thờng xảy ra vào ngày thứ 3 đến ngày thứ 6 của bệnh,
hay xuất hiện khi nhiệt độ hạ xuống đột ngột.
Mạch nhanh nhỏ, khó bắt
Huyết áp hạ tối đa dới 90 mmHg hoặc huyết áp kẹt (khoảng cách
giữa tối đa và tối thiểu 20mmHg).
Da lạnh, chi lạnh
6
Thiểu niệu (không đi tiểu 4-6 giờ).
6.2.2. Các biểu hiện lâm sàng ít gặp :
- Viêm não-màng não
- Hội chứng Reye : bệnh nhân sốt xuất huyết Dengue có kèm theo các biểu
hiện suy gan nặng nh men gan tăng cao, tăng bilirubin, giảm prothrombin.
6.2.3. Tiến triển:
- Thời kỳ hồi phục của sốt xuất huyết Dengue có sốc hoặc không sốc đều

0
C. Nếu bảo
quản lâu hơn phải để ở -70
0
C.
- Nuôi cấy trên môi trờng tế bào muỗi C6-36.
- Phân lập virut ta có thể định đợc typ gây bệnh bằng kháng thể đơn dòng với
kỹ thuật miễn dịch huỳnh quang gián tiếp.
7.2.2. Huyết thanh chẩn đoán:
- Có hai kiểu đáp ứng huyết thanh khi nhiễm virut Dengue cấp tính đó là đáp
ứng tiên phát và thứ phát.
- Trong nhiễm trùng tiên phát thì đáp ứng kháng thể tăng chậm với mức độ t-
ơng đối thấp và có tính chất đặc biệt cho từng týp. Đối với nhiễm trùng thứ
phát, hiệu giá kháng thể tăng nhanh chóng với mức độ cao và có phản ứng
với nhiều loại kháng nguyên cuả nhóm Flavivirus.
7.2.2.1. Phản ứng ngăn ng ng kết hồng cầu (Haemaglutination inhibition = HI)
- Đợc sử dụng rộng rãi ở nhiều nớc:
- Lấy mẫu huyết thanh lần 1 khi bệnh nhân vào viện. Lấy mẫu huyết thanh
lần 2 sau 7 - 10 ngày hoặc khi bệnh nhân xuất viện. Nếu có thể đợc lấy máu
để thử huyết thanh lần 3 vào ngày thứ 14 đến ngày 21 kể từ khi mắc bệnh.
8
Kết quả đáp ứng kháng thể của phản ứng ức chế ngng kết hồng cầu (HI)
Đáp ứng kháng thể Khoảng cách
thời gian giữa
mẫu 1 và mẫu 2
Hiệu giá lần 2
(bình phục)
Nhận định kết quả
Hiệu giá tăng 4 lần 7 ngày 1:1280
Nhiễm virut tiên phát

7.2.2.4. MAC- ELISA
- Trong nhiễm virut Dengue tiên phát và thứ phát, phản ứng MAC-ELISA
dùng để phát hiện tăng kháng thể kháng Dengue đặc hiệu típ IgM, ngay cả
mẫu huyết thanh lấy 2 hoặc 3 ngày đầu trong giai đoạn cấp tính. Trong
nhiễm virut Dengue cấp tính, kháng thể kháng Dengue típ IgM dơng tính
đến 80-90%, vào ngày thứ 4 - 5 của bệnh. IgM tăng nhanh, đạt đỉnh cao
sau khoảng 2 tuần của bệnh và giảm dần trong 2 - 3 tháng.
9
Bảng. Giải thích kết quả MAC-ELISA
Đáp ứng kháng thể
típ IgM
Khoảng
cách giữa 2
mẫu huyết
thanh
Tỷ lệ
IgM/Ig
G
Giải thích ý nghĩa
Tăng hiệu giá 2 - 14 ngày Cao Nhiễm Flavivirus cấp, tiên phát
Thấp Nhiễm Flavivirus cấp, thứ phát
Hiệu giá cao, nhng
không thay đổi hoặc
giảm
2 - 14 ngày
Cao Nhiễm Flavivirus mới, tiên phát
Thấp Nhiễm Flavivirus mới, thứ phát
Hiệu giá tăng cao
Chỉ có 1
mẫu xét

Độ 2: Triệu chứng nh độ 1, kèm theo xuất huyết dới da hoặc niêm mạc.
Độ 3: Có dấu hiệu suy tuần hoàn, mạch nhanh nhỏ, tụt huyết áp hoặc huyết
áp kẹt. Kèm theo các triệu chứng nh da lạnh, ẩm, ngời bồn chồn hoặc vật
vã hoặc li bì.
Độ 4: Sốc sâu, mạch nhỏ, khó bắt, huyết áp không đo đợc.
- Khi thăm khám bệnh nhân phải phân độ lâm sàng để xử trí thích hợp nhất là
khi có suy tuần hoàn. Trong quá trình diễn biến bệnh, bệnh nhân có thể
chuyển từ nhẹ sang nặng.
8.4. Chẩn đoán phân biệt: Cần phân biệt với các bệnh sau
-
Nhiễm virut cúm, sởi, Rubella
Nhiễm virut cúm, sởi, Rubella
- Các sốt vàng da chảy máu khác: Hantavirus
- Các sốt vàng da chảy máu khác: Hantavirus
- Th
- Th
ơng hàn tuần đầu
ơng hàn tuần đầu
- Leptospirosis
- Leptospirosis
- Nhiễm não mô cầu
- Nhiễm não mô cầu
- Nhiễm Rickettsia
- Nhiễm Rickettsia
- Nhiễm trùng huyết - sốc nhiễm khuẩn
- Nhiễm trùng huyết - sốc nhiễm khuẩn
- Sốt rét tiên phát
- Sốt rét tiên phát
9. Điều trị:
9.1. Điều trị bệnh sốt Dengue và SXH. Dengue không sốc (độ 1, 2)

dung dịch Ringer lactate.
12
+ Lợng dịch truyền duy trì:
Cân nặng (kg) Khối lợng dịch duy trì (ml) truyền trong
24giờ
< 10 100/kg
10 - 20 1000 + 50 cho mỗi kg khi trên 10 kg
> 20 1500 + 20 cho mỗi kg khi trên 20 kg
Truyền dịch trong SXH.Dengue độ 1, 2 (WHO 1998)
Sơ đồ 1: Truyền dịch trong SXH.Dengue độ 1, 2 (WHO 1998)
9.2. Điều trị sốt xuất huyết Dengue có sốc (độ 3)
- Điều trị hỗ trợ giống nh SXH.Dengue độ 1, 2
- Cần chuẩn bị các dịch truyền sau:
13
Truyền TM ban đầu
Ringer lactat hoặc huyết thanh mặn ngọt đẳng trơng (HTMNĐT) 6
7 ml/kg/giờ truyền trong 1 giờ
Cải thiện
Hematocrit (Hct), HA ổn định, l-
ợng nứơc tiểu nhiều
Không cải thiện
Hct tăng, mạch nhanh, HA hạ, n-
ớc tiểu ít
Giảm lợng truyền TM
5 ml/kg/giờ trong 1 2 giờ
Tăng lợng truyền TM
15 20 ml/kg/giờ
(Xử trí nh SXH.D độ 3)
Cải thiện
Giảm lợng truyền TM

ml/kg/giờ trong 3-4 giờ và giảm 3 ml/kg/giờ trong những giờ tiếp
theo cho đến khi huyết áp, mạch ổn định, hematocrite bình thờng,
tiểu nhiều thì ngừng truyền.
Nếu sốc vẫn cha cải thiện đo áp lực tĩnh mạch trung ơng (CVP)
để quyết định thái độ truyền dịch
- Nếu sốc vẫn cha cải thiện mà hematocrite giảm xuống rõ rệt mặc dù còn trên
35% thì cần phải thăm khám để phát hiện xuất huyết nội và sẽ truyền máu tơi
toàn phần.
Sơ đồ 2: Truyền dịch trong SXH.Dengue độ 3 (WHO 1998)
14
Sốc
Mạch nhanh, HA hạ hoặc kẹt, lợng nớc tiểu giảm, Hct tăng cao
Truyền TM ban đầu tốc độ 15-20 ml/kg bằng Ringer lactate
hoặc acetat, hoặc 1/2 glucose 5% + 1/2 NaCl 9%) trong 1 giờ
Cải thiện Không cải thiện
15
TruyÒn TM 10 ml/kg HTMN§T
hoÆc RL trong 1-2 giê
C¶i thiÖn
TruyÒn TM 7.5 ml/kg HTMN§T
hoÆc RL trong 1-2 giê
C¶i thiÖn
TruyÒn TM 5 ml/kg HTMN§T
hoÆc RL trong 4-5 giê
C¶i thiÖn
TruyÒn TM 3 ml/kg HTMN§T
hoÆc RL trong 4-6 giê
Ngõng truyÒn khi HA, m¹ch,
Hct b×nh thêng, tiÓu nhiÒu
Cao ph©n tö (CPT)

nhân khỏi sốc. Sau khi lấy đợc huyết áp và mạch rõ thì truyền tĩnh mạch
các dịch nh là cách xử trí của sốt xuất huyết Dengue độ III.
Sơ đồ 3: Truyền dịch trong sốt xuất huyết Dengue độ 4 (WHO 1998)
9.4. Những điều cần lu ý khi truyền dịch:
- Ngừng truyền dịch khi huyết áp và mạch trở về bình thờng, tiểu nhiều,
hematocrite bình thờng. Nói chung không cần thiết bù dịch nữa sau khi hết
sốc 24 giờ.
- Cần chú ý đến sự tái hấp thu huyết tơng ở ngoài lòng mạch trở lại lòng mạch
(giảm hematocrite sau khi ngừng truyền) và nếu tiếp tục truyền dịch sẽ gây
tăng thể tích máu, thừa nớc dẫn đến suy tim và phù phổi cấp. Khi bình phục sự
giảm hematocrite không có nghĩa là do xuất huyết nội tạng vì huyết áp bình
thờng, tiểu nhiều, mà hematocrite giảm là do sự tái hấp thu. Khi có hiện tợng
bù dịch quá tải cần phải dùng thuốc lợi tiểu nh furosemid.
9.5. Khi điều trị sốc, cần phải chú ý đến điều chỉnh rối loạn điện giải và
thăng bằng kiềm toan. Hạ Natri máu thờng xảy ra hầu hết các trờng hợp sốc
16
Mạch không bắt đợc (HA = 0)
Bơm trực tiếp Ringer lactat hoặc
HTMNĐT 20 ml/kg/ 15 phút
HA kẹt, HA tối đa thấp Không cải thiện (HA = 0)
CPT 15 20 ml/kg/giờ truyền 1
giờ
Bơm CPT 20 ml/kg/15 phút. Đo CVP
Xử trí nh SXH.Dengue độ 3
Khi nào đo đợc HA, lấy đợc mạch
nặng và đôi khi có toan chuyển hoá. Do đó cần chú ý điều chỉnh điện giải và
thăng bằng kiềm toan.
9.6. Truyền máu.
- Chỉ định
+ Có biểu hiện xuất huyết nặng và hematocrit < 35%

17
- Hematocrit và tiểu cầu bình thờng
- Hết tràn dịch màng bụng, màng phổi
10. Phòng bệnh
Hiện nay cha có vacxin phòng bệnh và cũng không có thuốc điều trị đặc hiệu
nên việc phòng bệnh chủ yếu dựa vào phòng chống vectơ truyền bệnh. Các
biện pháp bao gồm
- Các biện pháp tác động môi trờng: Nhằm giảm tới mức thấp nhất sự sinh
sản của muỗi và nh vậy giảm đợc sự tiếp xúc giữa ngời với vectơ
+ Cải tạo môi trờng: Tác dụng lâu dài với nơi sinh sản của muỗi
+ Nâng cấp hệ thống cung cấp nớc để hạn chế ngời dân sử dụng những
dụng cụ chứa nớc có thể trở thành nơi thuận lợi cho bọ gậy phát triển
+ Can thiệp vào môi trờng: Tác động trực tiếp tới các ổ bọ gậy chủ yếu
và thứ yếu, quản lý hoặc huỷ hoại các ổ bọ gậy tự nhiên nh thoát nớc tốt
cho các thiết bị cấp nớc, loại bỏ các dụng cụ chứa nớc, xử lý các chất
thải có thể nơi muỗi phát triển nh chai lọ, vỏ đồ hộp
+ Diệt muỗi-bọ gậy bằng các biện pháp sinh học hoặc hoá chất.
- Bảo vệ cá nhân: tránh muỗi đốt
+ Dùng hơng muỗi, bình xịt muỗi
+ Sử dụng màn và rèm tẩm hoá chất diệt côn trùng
+ Sử dụng quần áo chống muỗi
18