Đặt vấn đề
Sốt dengue và sốt xuất huyết dengue (SD/SXHD) xuất hiện ở Việt
Nam từ những năm 1958. SD-SXHD đã là nguyên nhân của vụ dịch lớn tại
Việt nam năm… SD/SXHD là một bệnh phổ biến gặp ở khắp mọi miền của
Tổ quốc, xảy ra quanh năm đặc biệt là miền nam và là một trong những
nguyên nhân gây tử vong cho trẻ em. Bệnh làm ảnh hưởng đến nền kinh tế và
xã hội của đất nước.
SD/SXHD là một bệnh truyền nhiễm cấp tính có thể gây thành dịch do
virut dengue gây lên với biểu hiện lâm sàng có sốt đơn thuần đến xuất huyết
có sốc hay không sốc có thể dẫn đến tử vong nếu không được chẩn đoán và
điều trị kịp thời (1),2,3. Virut dengue có 4 typ huyết thanh: D1, D2, D3, D4,
virut truyền từ người bệnh sang người lành do muỗi đốt.
Bệnh cảnh lâm sàng của SD/SXHD rất phức tạp và đa dạng từ sốt đơn
thuần đến SXHD không sốc hay có sốc tùy theo tuổi, tình trạng bệnh lý sẵn
có, theo chủng loại virut. Diễn biến lâm sàng của SD/SXHD những năm gần
đây ngày càng nặng trong khi đó người ta vẫn chưa tìm ra các biện pháp
phòng bệnh có hiệu quả như vắc xin dengue vẫn đang trong giai đoạn nghiên
cứu, việc phòng chống muỗi Aedes truyền virut dengue chưa có hiệu quả lâu
dài. Các xét nghiệm để chẩn đoán sớm dengue như phân lập virut, huyết
thanh chẩn đoán…. tuy có nhiều tiến bộ nhưng vẫn còn gặp khó khăn ở các
tuyến dưới, nhiều cơ sở y tế vẫn chưa thực hiện được. Điều trị SD/SXHD đã
có phác đồ cụ thể song trong điều kiện nước ta vấn đề loại dịch truyền, lượng
dịch, máu, khối tiểu cầu…vẫn còn hạn chế và không phải chỉ định nào cũng
có ngay, mặt khác do tình trạng quá tải bệnh nhân trong các vụ dịch, bệnh
1
nhân được nhập viện sau 3-4 ngày sốt hay khi tiểu cầu bắt đầu giảm vì vậy
cũng ảnh hưởng đến kết quả điều trị và diễn biến của bệnh.
Việc hạ thấp tỷ lệ tử vong trong hội chứng sốc dengue phụ thuộc vào
việc chẩn đoán sớm bệnh cũng nh tình trạng sốc giúp cho điều trị kịp thời
tránh biến chứng phức tạp góp phần hạ thấp tỷ lệ tử vong.
Các nghiên cứu về SD/SXHD của các tác giả miền nam nơi SD/SXHD

nước. Trong những năm gần đây sự thay đổi môi trường sống, phát triển giao
thông, giao lưu nhiều vùng nên ở nhiều nơi tần số mắc bệnh có chiều hướng
tăng lên nhất là miền trung và miền nam nước ta. Bệnh SD/SXHD lưu hành
rộng rãi vùng châu thổ sông hồng, sông cửu long và dọc theo bờ biển miền
trung, bệnh không chỉ xuất hiện ở các đô thị mà có cả vùng nông thôn nơi có
muỗi véc tơ truyền bệnh. Dịch SD/SXHD thông thường theo chu kỳ khoảng
cách 3-5 năm lại xuất hiện. Miền bắc Việt Nam thuộc vùng khí hậu bán nhiệt
đới, bệnh thường xảy ra từ tháng 4 đến tháng 11 hàng năm, những tháng khác
3
Ýt xảy ra có lẽ do điều kiện khí hậu lạnh, Ýt mưa, không phù hợp cho muỗi
phát triển. Bệnh phát triển vào tháng 6 đến tháng 10. Tại miền nam Việt Nam
bệnh xảy ra quanh năm với tần xuất mắc nhiều hơn từ thàng 4 đến tháng 11. Về
tuổi mắc cũng có sự khác biệt liên quan giữa các vùng, theo báo cáo của Cục y tế
dự phòng Bộ Y tế SD/SXHD bùng phát mạnh với tỷ lệ mắc cao chủ yếu ở các
tỉnh đồng bằng sông cửu long và các tỉnh miền trung với khoảng 28.000 cas
SD/SXHD và có 28 trường hợp tử vong, typ gây bệnh có sự thay đổi chủ yếu
D1.
Theo Trần Văn Tiến [10] tình hình SD/SXHD tại Việt Nam trong
những năm gần đây tại miền bắc, trung, tây nguyên và miền nam:
Năm Số bệnh nhân Số tử vong
1992 51040 271
1993 77593 226
1994 44944 127
1995 80447 146
1996 74569 254
1997 107188 226
1998 234920 377
1999 35868 066
Từ năm 2000 đến năm 2004 số mắc trung bình mỗi năm là 108413 và
số ca tử vong trung bình là 234.

1.3.1. Sốt dengue
a/ Nung bệnh:
5
Từ 3 đến 5 ngày.
b/ Khởi phát:
Những biểu hiện lâm sàng phụ huộc vào lứa tuổi, người lớn và trẻ lớn
thường thấy sốt cao độ ngột, nhức đầu, nhức hố mắt, đau khắp người, cơ bắp,
mệt mỏi và chán ăn.
c/ Toàn phát: sốt cao 39 -40 độ 3 – 7 ngày kèm theo
 Nhức hố mắt, xung huyết củng mạc mắt
 Phát ban ngoài da dạng sởi
 Sưng hạch bạch huyết
 Đau cơ khớp, mệt mỏi, chán ăn
 Đôi khi xuất huyết dưới da, niêm mạc
 Xét nghiệm bạch cầu bình thường hay hơi hạ
 Hematocrit bình thường
 Số lượng tiểu cầu bình thường hay hơi giảm
1.3.2. Dengue xuất huyết
a/ Dengue xuất huyết không sốc
Hội chứng nhiễm trùng:
Sốt cao đột ngột 39 – 40 từ 2 đến 7 ngày, đôi khi đến 10 ngày kèm theo
các triệu chứng sau: mệt mỏi, chán ăn, đau thượng vị hay hạ sườn phải, đôi
khi có triệu chứng nôn, gan to xung huyết da, phát ban.
Hội chứng thần kinh:
 Đau mỏi cơ khớp, nhức đầu, đau quanh hố mắt
 Không có biểu hiện màng não.
Hội chứng xuất huyết:
Thường xuất hiện vào ngày thứ 2 của bệnh với
 Dây thắt dương tính hay xuất huyết tự nhiên, xuất huyết nơi tiêm
truyền, bầm tím nơi tiêm…

o HA hạ tối da< 90 mmHg hay HA kẹt tối đa và tối thiểu< 20 mmHg.
Nếu không xử trí kịp sốc diễn biến nhanh với tụt HA, mạch nhanh nhanh
nhỏ khó bắt, bệnh nhân có thể rơi vào trạng thái hôn mê. Thời gian sốc
thường ngắn và bệnh nhân có thể tử vong trong vòng 12- 24 giờ. Không xử trí
nhanh chóng thì sốc sẽ dẫn đến toan chuyển hóa, nặng hơn có thể đông máu
nội mạc rải rác gây xuất huyết trầm trong ở tiêu hóa và các cơ quan khác.
1.3.3 Phân độ nặng nhẹ của SD/SXHD
Theo tổ chức y tế thế giới và Việt Nam chia làm 4 độ: Phân độ này chỉ tập
trung đánh giá tổn thương thành mạch mà không có tổn thương các tạng khác.
 Độ I: Sốt kèm theo các dấu hiệu không đặc hiệu như nhức đầu, đau
người….dấu hiệu dây thắt dương tính
 Độ II: như độ I kèm theo các dấu hiệu xuất huyết ngoài da, niêm mạc,
phủ tạng
 Độ III: Các dấu hiệu của độ 2 kèm theo các biểu hiện suy tuần hoàn,
HA hạ hay kẹt< 20 mmHg, mạch nhanh yếu, da lạnh,vật vã kích thích.
 Độ IV: Sốc sâu, mạch nhanh nhỏ, không bắt được, huyết áp không đo
được.
Gần đây TCYTTG chia SD/SXHD làm 2 loại:
 Sốt dengue có thể có các dấu hiệu cảnh báo gồm: sốt dengue không
có dấu hiệu cảnh báo và sốt dengue có các dấu hiệu cảnh báo.
Các dấu hiệu cảnh báo:
o Đau bụng hoặc tăng cảm giác đau
o Nôn kéo dài
o Có biểu hiện lâm sàng ứ dịch
o Xuất huyết niêm mạc
o Mệt lả, bồn chồn
8
o Gan to > 2 cm
o XN: Tăng Ht kèm tiểu cầu hạ
Có thể nhiễm dengue: Sống hoặc đi du lịch đến vùng có dịch, sốt và có

 Toan chuyển hóa nếu sốc kéo dài
 Rối loạn yếu tố đông máu
 Giảm protein, natri máu
c/ Xét nghiệm chẩn đoán xác định:
Phân lập vi rót:
Có thể phân lập vi rut từ các mẫu máu lấy từ những ngày đầu tiên của
bệnh. Các mẫu gồm huyết thanh, huyết tương lấy trong giai đoạn cấp. Các
mẫu này phải được bảo quản trong 48 giờ ở nhiệt độ +4 đến + 8 độ, nếu bảo
quản lâu hơn phải tách huyết thanh và làm đông lạnh ở nhiệt độ -70 độ và duy
trì ở nhiệt độ đó để khối huyết thanh không bị đông.Phân lập virut xác định
được chính xác typ virut dengue gây bệnh dựa vào kỹ thuật miễn dịch huỳnh
quang gián tiếp, sử dụng kháng thể đơn dòng.
RT-PCR: xác định typ virut dengue trong máu trong 3 ngày đầu của
bệnh, những ngày sau có thể âm tính.
Test nhanh phát hiện kháng nguyên virut dengue trong máu bệnh
nhân, dựa vào nguyên lý phát hiện kháng nguyên trên vỏ của virut trong 3
ngày đầu của bệnh, có tác dụng định hướng chẩn đoán sớm. Độ nhạy và độ
đặc hiệu còn kém.
Huyết thanh học chẩn đoán:
Cã 5 XN huyết thanh cơ bản được sử dụng thường xuyên để chẩn đoán
nhiễm virut dengue:
10
 Ngăn ngưng kết hồng cầu(HI),
 Cố định bổ thể (CF),
 Phản ứng trung hòa (NT),
 Phương pháp miễn dịch enzym (MAC-ELISA)
 IgG – ELISA gián tiếp.
Có 2 kiểu đáp ứng nhiễm virut dengue là đáp ứng tiên phát và đáp ứng
thứ phát.
• Đáp ứng tiên phát xảy ra ở bệnh nhân chưa có miễn dịch với Flavirut

1.3.5.1 Mục Đích:
- Đánh giá tình trạng sức bền thành mạch máu.
- Phát hiện sớm rối loạn xuất huyết trong sốt Dengue và sốt xuất huyết
Dengue.
1.3.5.2 Nguyên lý kỹ thuật:
- Với thành mạch có sức bền bình thường thì áp suất máu trong lòng
mạch máu nhỏ
- Khi sức bền thành mạch giảm, một áp suất cản trở tuần hoàn tĩnh
mạch trở về, qua đó tăng áp suất máu trong mạch máu nhỏ có thể gây xuất
huyết.
- Nhận biết hiện tượng xuất huyết này bằng cách quan sát và đếm chấm
xuất huyết xuất hiện ngoài da sau khi làm nghiệm pháp.
1.3.5.3 Chỉ định:
Đánh giá sức bền thành mạch trong các bệnh có nguy cơ xuất huyết:
- Xuất huyết giảm tiểu cầu
- Sốt Dengue và sốt xuất huyết Dengue
1.3.5.4 Các bước tiến hành:
12
a. Chuẩn bị:
- Phương tiện dụng cụ:
+ Huyết áp kế với băng quấn phù hợp lứa tuổi và kích cỡ cánh tay
+ Đồng hồ (5 phót)
+ Khung đo diện tích hình vuông mỗi cạnh 2,5 cm (6,25 cm2)
-Bệnh nhân:
+ Giải thích bệnh nhân sẽ phải chịu Ðp cánh tay ở vị trí đo huyết áp Ýt
nhất 5 phót.
+ Bệnh nhân có thể ngồi hoặc nằm.
b. Tiến hành:
- Thực hiện quy trình đo huyết áp cho bệnh nhân
- Giữ nguyên băng quấn và bơm băng quấn của huyết áp kế cho đến

tím nơi tiêm truyền, xuất huyết niêm mạc hoặc nội tạng.
 Tiểu cầu giảm dưới 100 G/L
 Hematocrit tăng > 20% so với trị số bình thường
 MAC-ELISA (+) với kháng thể IgM anti dengue
1.3.7 Điều trị [9], [10], [60]
1.3.7.1 S t dengue:ố Chủ yếu là điều trị triệu chứng và nâng cao thể trạng
 Nên nằm nghỉ trong giai đoạn cấp.
 Dùng thuốc hạ nhiệt và chườm Êm khi nhiệt độ quá cao giữ nhiệt độ cơ
thể <40 độ, nên chọn paracetamol 500 mg/lần, không nên dùng quá 4
lần/ ngày.
 Không nên dùng Asperin hay salycilate vì có thể gây chảy máu.
 Bù nước và điện giải đường uống đối với bệnh nhân vã mồ hôi và nôn
nhiều, chủ yếu nên dùng dung dịch oresol, nước hoa quả tươi.
 Nên ăn thức ăn mềm, dễ tiêu.
 Không tiêm bắp những thuốc không cần thiết.
14
 Khi BN nôn hoặc không ăn uống đủ nước có thể truyền dịch bù lại nhu
cầu nước hàng ngày.
1.3.7.2 Sốt xuất huyết dengue
a/ Giai đoạn sốt:
• Giống như bệnh nhân SD
• Cần theo dõi thường xuyên để phát hiện được những dấu hiệu đầu tiên
của sốc. Tình trạng nguy kịch dễ xẩy ra vào giai đoạn chuyển từ sốt
sang hạ nhiệt độ.
• Phải theo dõi tiểu cầu và hematocrit thường xuyên để biết mức độ thoát
huyết tương và lượng dịch phải truyền. Hiện tượng cô đặc máu xuất
hiện trước khi có biến đổi về mạch và huyết áp.
b/ Bù dịch nhanh trong SXHD
• Tốc độ truyền dịch phải được điều chỉnh trong 24 – 48 giờ, là khoảng
thời gian có thoát huyết tương, dựa vào kết quả hematocrit, dấu hiệu

Sơ đồ
Sốc
M nhanh, HA hạ hay kẹt, NT giảm, Hct tăng
Truyền TM: DD ĐT hoặc RL
15 – 20 ml/kg/h, trong 1h
Cải thiện
Truyền TM DD ĐT hoặc RL
10 ml/kg/h, trong 1-2h
CPT
HA hạ hoặc kẹt, M nhanh,
NT giảm, Hct tăng
Cải thiện
Truyền TM DD ĐT hoặc RL
10 ml/kg/h, trong 1-2h
CPT
15-20 ml/kg/h, truyền trong 1 h
16
Cải thiện
Truyền TM DD ĐT hoặc RL
10 ml/kg/h, trong 1-2h
Cải thiện
CPT10ml/kg/h
Trong 1-2h
Không cải thiện
CPT 15-
20ml/kg/h, đo
CVP
Cải thiện
Truyền TM DD ĐT hoặc RL
10 ml/kg/h, trong 1-2h

- M nhanh, HA đo được nhưng kẹt tiến hành truyền dung dịch cao phân
tử 15 – 20 ml/kg/h sau đó xử trí theo sốc SXH.D độ III.
- Nếu M, HA vẫn không đo được, tiến hành bơm trực tiếp vào tĩnh mạch
dung dịch cao phân tử 15 – 20 ml/kg/h trong 15 phút. Đặt catherter tĩnh
mạch trung tâm để có phương án xử trí tiếp.
- Nếu HA, M rõ truyền dung dịch cao phân tử 15 -20 ml/kg/h sau đó xử
trí theo SXH.D có sốc độ III.
1.3.8 Theo dõi và điều trị sốc:
 Mạch, HA, nhiệt độ 15 – 30 phut/lần cho đến khi hết sốc.
 Theo dõi Hct 2h/lần trong 6 giờ đầu sau đó cứ 4 giờ đo 1 lần tới khi ổn
định.
 Theo dõi lượng dịch vào ra để ghi loại dịch, tốc độ truyền, lượng dịch
truyền xem đã truyền đủ dịch và đúng dịch chưa.
1.3.9 Tiêu chuẩn cho bệnh nhân SD/SXH.D ra viện:
 Hết sốt sau 24 giờ, ăn ngon miệng.
 Biểu hiện lâm sàng tốt.
 Hematocrit ổn định, bình thường.
 Hết sốc được 3 ngày.
 Số lượng tiểu cầu > 50 G/L.
18
 Không có suy hô hấp do tràn dịch màng bụng, màng phổi.
Chương 2
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu
2.1 Đối tượng:
Tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán là SD/SXHD điều trị nội trú tại
khoa néi II BV Xanh pôn từ tháng 1/2008 đến tháng 12/2009.
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân:
a/ lâm sàng:
Có biểu hiện lâm sàng của SD/SXHD nh
 Sốt cao cấp tính 2-7 ngày.

20
o 5 – 7 ngày
o >7 ngày
 Biểu hiện xuất huyết ở các mức độ: chia 3 mức độ
o Không có xuất huyết tự nhiên, chỉ có dấu hiệu dây thắt dương
tính.
o Xuất huyết nhẹ: Chấm xuất huyết, nốt xuất huyết, chảy máu cam,
chảy máu chân răng, hành kinh sớm, kéo dài.
o Xuất huyết nặng: mẳng bầm tím, nôn máu, đi ngoài phân đen,
đái máu, ho máu, chảy máu phủ tạng.
 Tuần hoàn:
o Mạch nhanh nhá hay chậm.
o Huyết áp hạ: HA tối đa <90 mmHg, hoặc HA kẹt tối đa và tối
thiểu ≤ 20 mmHg. Chi lạnh vã mồ hôi.
21
 Tiêu hóa:
o Buồn nôn, nôn.
o Đau vùng gan.
o Bụng chướng.
o Gan to.
o ỉa láng.
 Thần kinh:
o Đau đầu.
o Rối loạn thần kinh.
o Đau cơ xương khớp.
o Co giật.
o Vật vã li bì.
o Hôn mê.
 Các dấu hiệu khác:
o Hạch to.

Các xét nghiệm máu khác:
Làm tại khoa huyết học và khoa sinh hóa bệnh viện Xanh Pôn.
 AST, ALT
 CRP
 Ure, creatinin.
 CPK.
 Albumin.
 Điện giải đồ.
23
 Nước tiểu
 Đông máu cơ bản.
24
Huyết thanh chẩn đoán:
 Dùng kỹ thuật MAC-ELISA để phát hiện kháng thể IgM kháng VR.D
trong huyết thanh bệnh nhân vào ngày thứ 5 của bệnh.
 Lấy 3 ml máu không chống đông, làm tại khoa vi sinh bệnh viện Xanh
pôn. Kết quả cho 2 loại dương tính và âm tính.
Xét nghiệm khác: Thực hiện tại khoa chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Xanh
Pôn
 Chụp phổi
 Siêu âm phát hiện kích thước gan, thoát dịch các màng.
Phân loại SD/SXHD: Theo tiêu chuẩn của Bộ Y tế Việt Nam và WTO:
 Độ I và II sốt xuất huyết dengue không sốc
 Độ III và IV sốt xuất huyết dengue có sốc
 SD
d/ Chỉ số điều trị:
 Các dịch truyền tĩnh mạch theo ngày:
 dd Nacl 0,9%
 dd ringerlactat
 dd cao phân tử