HÀ NỘI – 2014
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG
VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 LÊ NGUYÊN LÂM
NGHIÊN CỨU SỰ TĂNG TRƯỞNG CẤU TRÚC
SỌ MẶT RĂNG THEO PHÂN TÍCH RICKETTS
Ở TRẺ 12 – 15 TUỔI VÀ ĐÁNH GIÁ GIÁ TRỊ
TIÊN ĐOÁN VỚI GIÁ TRỊ THỰC TẾ TẠI CẦN THƠ LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số
liệu và kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được công bố
trong bất kỳ công trình nào khác.
Người thực hiện
LÊ NGUYÊN LÂM
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
Cs : Cộng sự
ĐLC : Độ lệch chuẩn
FH : Frankfort
HD : Hàm dưới
HT : Hàm trên
K/c : Khoảng cách
Mp : Mặt phẳng
Mpkc : Mặt phẳng khớp cắn
n : Số lượng mẫu
r : Hệ số tương quan
R : Răng
R6HT : Răng cối lớn thứ nhất hàm trên
RCHD : Răng cửa hàm dưới
RCHT : Răng cửa hàm trên
RCLHT : Răng cối lớn hàm trên
STT : Số thứ tự
TB : Trung bình
Tx : Tiếp xúc
XHD : Xương hàm dưới
ii
Mặt phẳng chân bướm: pterygoid vertical plane (PtV)
Mặt phẳng mặt: facial plane (N–Pg)
Tiếp xúc môi so với mặt phẳng khớp cắn: lip embrasure occlusal plane
Trục cành ngang xương hàm dưới: corpus axis (Xi–Pm)
Trục lồi cầu: condyle axis (Xi–DC)
Trục mặt: facial axis (Cc–Gn)
Vị trí Porion: porion location (TMJ) (Po
┴
PtV)
Vị trí răng cối lớn hàm trên: upper molar position (A6
┴
PtV)
iii MỤC LỤC
Trang
Lời cam đoan
Lời cảm ơn
Danh mục chữ viết tắt
Đối chiếu thuật ngữ Việt – Anh
Danh mục bảng
Danh mục hình
Danh mục biểu đồ
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chương 1 - TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3
1.1. Khái niệm sự tăng trưởng của phức hợp sọ mặt 3
1.2. Cơ chế của quá trình tăng trưởng 8
1.3. Các phương pháp phân tích phim sọ nghiêng 9
Chương 4 - BÀN LUẬN 92
4.1. So sánh các đặc điểm giữa nam và nữ 92
4.1.1. Nền sọ 92
4.1.2. Khớp thái dương hàm 94
4.1.3. Xương hàm dưới 95
4.1.4. Chiều cao các tầng mặt 98
4.1.5. Xương hàm trên 99
4.1.6. Đặc điểm về răng 101
4.1.7. Mô mềm 103
4.2. Đánh giá tăng trưởng theo tuổi 105
4.2.1. Các số đo chiều dài nền sọ 105
4.2.2. Khớp thái dương hàm 106
v 4.2.3. Xương hàm dưới 109
4.2.4. Xương hàm trên 115
4.2.5. Răng 117
4.2.6. Tương quan hai hàm 119
4.2.7. Mô mềm 120
4.3. Bàn luận về giá trị tiên đoán và thực tế 123
4.4. Phân tích tương quan giữa các đặc điểm nghiên cứu 129
KẾT LUẬN 133
KIẾN NGHỊ 136
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
vi
Bảng 3.19. Đánh giá mối quan hệ giữa “dự đoán” và các thông số “thực tế” chung 82
Bảng 3.20. Tương quan giữa các đặc điểm sọ mặt theo phân tích Ricketts ở trẻ 12 tuổi 84
Bảng 3.21. Tương quan giữa các đặc điểm sọ mặt theo phân tích Ricketts ở trẻ 13 tuổi 86
Bảng 3.22. Tương quan giữa các đặc điểm sọ mặt theo phân tích Ricketts ở trẻ 14 tuổi 86
Bảng 3.23. Tương quan giữa các đặc điểm sọ mặt theo phân tích Ricketts ở trẻ 15 tuổi 90 viii DANH MỤC HÌNH
Hình Trang
Hình 1.1. Sự tăng trưởng của cơ thể 4
Hình 1.2. Đường khớp sụn 4
Hình 1.3. Sự tăng trưởng của hàm trên 6
Hình 1.4. Xương hàm dưới 7
Hình 1.5. Tương quan tăng trưởng của nền sọ và tăng trưởng mặt 8
Hình 1.6. Các góc trong phân tích Downs 12
Hình 1.7. Tam giác Tweed 12
Hình 1.8. Phân tích Wylie 13
Hình 1.9. Các điểm chuẩn và mặt phẳng chuẩn trong phân tích Steiner 14
Hình 1.10. Phân tích Coutand 15
Hình 1.11. Phân tích Sassouni 16
Hình 1.12. Phân tích Coben 16
Hình 1.13. Phân tích Wits 17
Hình 1.14. Phân tích Ricketts 19
Hình 2.1. Tư thế chụp phim sọ nghiêng 38
Hình 2.2. Cửa sổ thông tin bệnh nhân trên V–Ceph 6.0™. 39
Hình 2.3. Cửa sổ hướng dẫn trên V–Ceph 6.0™. 40
Biểu đồ Trang
Biểu đồ 3.1. Chiều dài nền sọ trước 56
Biểu đồ 3.2. Chiều dài nền sọ sau 56
Biểu đồ 3.3. Khoảng cách từ Po đến PtV 57
Biểu đồ 3.4. Góc trục mặt 59
Biểu đồ 3.5. Góc mặt 59
Biểu đồ 3.6. Góc mặt phẳng hàm dưới 60
Biểu đồ 3.7. Chiều dài cành ngang xương hàm dưới 60
Biểu đồ 3.8. Góc cung hàm dưới 61
Biểu đồ 3.9. Góc mặt phẳng khớp cắn 62
Biểu đồ 3.10. Góc cành lên 63
Biểu đồ 3.11. Góc mặt phẳng khẩu cái 64
Biểu đồ 3.12. Độ nhô của hàm trên so với nền sọ 64
Biểu đồ 3.13. Độ lồi mặt 65
Biểu đồ 3.14. Vị trí răng 6 hàm trên so với mặt phẳng chân bướm 66
Biểu đồ 3.15. Chiều cao mặt toàn bộ 67
Biểu đồ 3.16. Chiều cao mặt dưới 67
Biểu đồ 3.17. Chiều cao mặt phía sau 68
Biểu đồ 3.18. Độ nhô răng cửa hàm trên 69
Biểu đồ 3.19. Độ nghiêng của trục răng cửa hàm trên 70
Biểu đồ 3.20. Độ nhô răng cửa hàm dưới 70
Biểu đồ 3.21. Độ nghiêng của trục răng cửa hàm dưới 71
Biểu đồ 3.22. Góc răng cửa 72
Biểu đồ 3.23. Độ trồi của răng cửa hàm dưới so với mặt phẳng khớp cắn 73
xi Biểu đồ 3.24. Độ cắn phủ 74
Biểu đồ 3.25. Độ cắn chìa 74
Biểu đồ 3.26. Độ nhô môi trên/đường thẩm mỹ E 75
phức tạp. Dạng tăng trưởng khuôn mặt của mỗi cá nhân ảnh hưởng bởi yếu tố
di truyền riêng biệt cũng như yếu tố môi trường bên ngoài [34]. Đó chính là lý
do càng làm thêm đa dạng hình thái hệ thống sọ mặt răng sau tuổi dậy thì.
Mẫu tăng trưởng của các chủng tộc và dân tộc thường có khuynh hướng
khác nhau [13], [22], [62], [83], [86], [115]. Trên thế giới và Việt nam đã có
nhiều nghiên cứu cắt ngang và nghiên cứu dọc về sự tăng trưởng của phức
hợp sọ mặt răng. Bishara S. E. (1985) [25], [26], El–Batouti (1994) [46],
Blanchette M. E.(1996) [28], Ajayi E. O.(2005) [11], Arat Z. M. (2010) [14],
Baccetti T. (2011) [17], Gu Y.(2011) [57], Al–Azemi R. (2012)[12], Trần
Thúy Nga (2000) [3], Đống Khắc Thẩm (2010)[10]… đã sử dụng nhiều
2
phương pháp đo đạc và phân tích khác nhau để nghiên cứu đặc điểm sọ mặt
cho từng chủng tộc khác nhau.
Hiện tại có nhiều phương pháp phân tích sọ mặt được áp dụng, trong đó
phân tích Ricketts [100], [102], [103], [104] là một trong những phương tiện
phục vụ đắc lực cho nghiên cứu dọc. Ricketts đã xây dựng một phương pháp
có thể áp dụng vào thực hành lâm sàng để mô tả, đánh giá các đặc điểm của
răng, xương và mô mềm, đồng thời có thể tiên đoán sự tăng trưởng của chúng
trong tương lai gần và xa. Các tâm điểm hình học (Cc, Pt, Xi) được dùng làm
điểm tham chiếu [102], giúp phân tích này có nhiều ưu điểm hơn những phân
tích sọ mặt khác do đây là những điểm ít thay đổi nhất trong quá trình tăng
trưởng của hệ thống sọ mặt.
Trên thế giới đã có nhiều tác giả sử dụng phân tích Ricketts trong nghiên
cứu và thực hành để khảo sát các đặc điểm hình thái cũng như tiên đoán sự
tăng trưởng của sọ mặt như Valdes Z. R. P. (2004) [118], Valente R.O. (2003)
[119] Csiki .I (2008) [41], Pedreira M. G (2010) [91], Perez I. E.(2011)[92] …
Ở Việt Nam, Lê Võ Yến Nhi (2009) [5] đã ứng dụng phân tích này để nghiên
cứu các đặc điểm sọ mặt của trẻ em ở các lứa tuổi khác nhau. Tuy nhiên, hiện
nay vẫn chưa có tác giả nào ở Việt Nam nghiên cứu tăng trưởng hệ thống sọ
với các đường khớp của chúng. Do các đường khớp này có ở cả ba chiều
trong không gian, nên sự tạo xương giúp sọ phát triển theo tất cả các hướng.
Vào tháng thứ ba của bào thai, đầu thai nhi chiếm tỷ lệ khoảng 50% chiều
dài cơ thể. Ở giai đoạn này, sọ có thể tích lớn so với mặt và chiếm khoảng
hơn phân nửa thể tích của toàn bộ đầu. Ngược lại, tứ chi và thân mình còn
kém phát triển. Lúc sinh ra, thân mình và tứ chi lại tăng trưởng nhanh hơn đầu
và mặt, nên tỷ lệ kích thước đầu so với toàn thân giảm chỉ còn 30%. Sự tăng
trưởng toàn cơ thể tiếp tục diễn ra theo hướng này, nên tỷ lệ kích thước đầu
giảm dần đến khi trưởng thành là 12%.
4 Hình 1.1. Sự tăng trưởng của cơ thể
(Nguồn: Proffit WR “Comtemporary orthodontic”. (2007). Mosby Elsevier. 4th edition .[95])
1.1.2. Sự tăng trưởng của nền sọ
Các xương của nền sọ được tạo thành ban đầu dưới hình thức sụn sau đó
được biến đổi thành xương bởi cơ chế hình thành xương từ sụn. Những vùng
phát triển quan trọng ở nền sọ là các đường khớp sụn giữa xương bướm và
giữa các xương bướm và xương sàng. Về mô học các đường khớp sụn này
giống như bản sụn giữa hai xương chứa sụn đang tăng trưởng. Đường khớp
sụn này gồm có vùng tăng sản tế bào ở giữa và nhóm tế bào sụn trưởng thành
trải dài ở hai đầu, mà sau này sẽ được thay thế bởi xương [47], [98]. Hình 1.2. Đường khớp sụn
(Nguồn: Proffit WR “Comtemporary orthodontic”. (2007). Mosby Elsevier. 4th edition. [95])
5
1.1.3. Sự tăng trưởng của xương mặt
Khối xương mặt gồm hai xương hàm trên, hai xương lệ, hai xương mũi, xương
hình, tế bào sụn xuất hiện thành những vùng riêng biệt (lồi cầu, mỏm vẹt, góc
hàm). Sau khi sinh, chỉ có sụn lồi cầu còn tồn tại và hoạt động cho tới 16 tuổi,
có khi đến 25 tuổi. Mặc dù sụn lồi cầu không giống bản sụn ở đầu chi hay
đường khớp sụn, sự tăng sản, sự tăng dưỡng và sự hình thành xương từ sụn
đều xảy ra ở nơi này. Tất cả những vùng khác của xương hàm dưới đều được
hình thành và tăng trưởng bằng sự bồi đắp xương/tiêu xương trực tiếp ở bề
mặt, sự tăng trưởng của xương hàm dưới ảnh hưởng đến tầng dưới của mặt.
Xương hàm dưới cũng giống như xương hàm trên cũng phát triển theo 3 chiều
trong không gian [34].
Sự phát triển theo chiều rộng thì khác với xương hàm trên, xương hàm
dưới tăng trưởng theo chiều rộng chủ yếu nhờ sự đắp xương ở mặt ngoài. Sau
khi sinh, sự tăng trưởng của đường khớp giữa cằm không đáng kể vì sụn này
hóa xương từ tháng 4 đến tháng 12. Sự tăng trưởng của xương hàm dưới theo
chiều rộng là kết quả của 2 quá trình tiêu xương ở mặt trong và bồi đắp xương
ở mặt ngoài. Khi so sánh xương hàm dưới ở người trưởng thành lớn hơn
nhiều so với trẻ sơ sinh, đó là do góc tạo bởi chỗ gặp nhau của hai nhánh
ngang bên phải và trái giữ cố định từ nhỏ đến khi trưởng thành. Chỉ có sự đắp
7
thêm xương ở bờ sau cành lên xương hàm dưới và sự tiêu xương ở bờ trước
nhưng với tốc độ chậm hơn, và do độ nghiêng của nhánh đứng theo hướng từ
trong ra ngoài làm xương hàm dưới phát triển theo chiều rộng nhiều hơn là về
phía sau (làm tăng kích thước theo chiều sâu) [47]. Sự tăng trưởng theo chiều
cao của xương hàm dưới là sự kết hợp sự phát triển của cành lên, sự phát triển
về mặt nhai của xương hàm trên và xương hàm dưới, xương ổ của hai hàm và
sự phát triển của nền sọ [121].
Hình 1.4. Xương hàm dưới
(Nguồn : Proffit. WR. “Comtemporary orthodontic”. (2007). Mosby Elsevier. 4th edition .[95])
1.1.5. Sự xoay của xương hàm
hơn và cằm trở nên nổi bật hơn.
Hình 1.5. Tương quan tăng trưởng của nền sọ và tăng trưởng mặt
(Nguồn: Proffit .WR .“Comtemporary orthodontic”. (2007). Mosby Elsevier. 4th edition. [95])
1.2. Cơ chế của quá trình tăng trưởng
Các xương thành phần của sọ mặt răng sau khi đã hình thành sẽ tăng
trưởng theo các cách:
9
1.2.1. Sự tăng trưởng của sụn
Các tế bào xương phát triển từ tế bào liên kết của màng sụn. Khối lượng
xương tăng dần trong khi số lượng sụn giảm đi và sự cốt hóa diễn ra dần dần.
Tạo xương từ sụn không phải là mô sụn chuyển thẳng thành mô xương mà
sụn chết được dần thay thế bởi xương mới xâm lấn vào mẫu sụn. Các vùng ở
sọ mặt có sự tăng trưởng từ sụn là: nền sọ, vách mũi và đầu lồi cầu.
1.2.2. Sự tăng trưởng ở các đường khớp xương
Sự tạo xương từ các mô liên kết của các đường ráp xương làm cho xương
tăng trưởng theo hướng thẳng góc với các đường khớp của chúng do đường
khớp này có cả ba chiều trong không gian nên sự tạo xương giúp phức hợp sọ
mặt phát triển theo tất cả các hướng.
1.2.3. Sự đắp và tiêu xương bề mặt diễn ra dưới màng xương và các
khoảng trống nằm giữa xương
Đây là cách tăng trưởng của phần lớn các xương phẳng của vòm sọ, đặc
biệt là xương tạo nên khung mặt. Sự tạo xương bề mặt làm gia tăng thể tích
khối xương, tuy nhiên có hiện tượng tiêu xương mặt trong giúp khối xương
gia tăng kích thước ba chiều trong không gian mà không có sự gia tăng đáng
kể khối lượng của nó.
Sự tăng trưởng của các thành phần của phức hợp sọ mặt là kết quả của các
hoạt động phối hợp của nhiều các quá trình tăng trưởng và chúng tác động
theo những cách khác nhau và làm thay đổi kích thước và hình dạng của các
trình đánh giá, mối tương quan răng mặt theo chiều trước sau là quan trọng
nhất do tác dụng của nó đối với vị trí thăng bằng sinh lý của
mô mềm, đối với
sự ổn định cung răng và đối với nét thẩm mỹ. Mặt khác, các vấn đề chỉnh
hình phức tạp thường xảy ra ở các kích thước thể hiện tương quan theo chiều
trước sau và theo chiều đứng nên phim sọ nghiêng đã giúp chúng ta nhiều
thông tin hữu ích [102].
Các dạng phân tích đo sọ thể hiện ở ba dạng chủ yếu:
– Các phân tích kích thước: nhằm mục đích đánh giá vị trí cấu trúc khác nhau
của mặt theo sự liên hệ với các đường các mặt phẳng tham chiếu (phân tích
của Steiner, Downs, Ricketts…).
Copyright: Tài liệu đại học ©