Bộ Giáo dục v đo tạo Bộ y tế
trờng đại học y h nội
Trần hữu vinh Nghiên cứu ứng dụng
phơng pháp đốt hạch giao cảm ngực qua nội soi
để điều trị chứng ra nhiều mồ hôi tay v nách

luận án tiến sĩ y học

Ngời hớng dẫn khoa học:
PGS. TS. nguyễn ngọc bích
GS. TS. Đỗ kim sơn
H nội - 2009
Tóm tắt luận án tiến sĩ y học
H nội - 2009
Công trình đợc hoàn thành tại
:
trờng đại học y h nội Ngời hớng dẫn khoa học : PGS. TS. Nguyễn Ngọc Bích
GS. TS. Đỗ Kim Sơn Phản biện 1 : GS.TS. Vơng Hùng
Phản biện 2 : PGS.TS Đặng Ngọc Hùng
Phản biện 3 : GS. Văn Tần Luận án đã đợc bảo vệ trớc Hội đồng chấm luận án cấp Nhà nớc
tổ chức tại: Trờng ĐHY Hà nội.

Vào hồi: 13h30 ngày 29 tháng10 năm 20092006. Có thể tìm hiểu luận án tại :
- Th viện Quốc gia

tác tại khoa cũng nh trong quá trình nghiên cứu và viết luận án.
Tôi xin chân thành cám ơn Ban Giám Đốc Bệnh viện Bạch Mai,
phòng KHTH đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình công tác và
học tập.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới GS.TS. Vơng Hùng, BS Nguyễn Luân
những ngời thày đã hớng dẫn, giúp đỡ tôi từ ngày đầu về khoa công tác.
Tôi xin trân trọng bày tỏ lòng biết ơn đối với GS.TS. Hà Văn Quyết
cùng các thày, các anh, các chị trong bộ môn Ngoại Trờng Đại học Y Hà
Nội đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận
án.
Tôi xin chân thành cám ơn các thày, cô trong các bộ môn Sinh lý, bộ
môn Giải Phẫu, bộ môn Toán Trờng Đại học Y Hà Nội đã tận tình giảng
dạy và giúp đỡ tôi trong quá trình học tập tại bộ môn.
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám hiệu Trờng Đại học Y Hà
Nội, Phòng Đào tạo sau đại học đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong
quá trình học tập và bảo vệ luận án.
Tôi vô cùng biết ơn gia đình, bạn bè, đồng nghiệp đã luôn dộng viên
tôi và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi hoàn thành luận án này.

Tác giả Trần Hữu Vinh

i
L
L

Tác giả
Trần Hữu Vinh

v
Các chữ viết tắt

BN : Bệnh nhân
CT-Scanner : Chụp cắt lớp vi tính
ĐM : Động mạch
ĐMMTTD : Động mạch mạc treo tràng dới
ĐMMTTT : Động mạch mạc treo tràng trên
ETS : Cắt hạch giao cảm ngực nội soi
(Endoscopic thoracic sympathectomy)
ETS-B=ETS-C : Kẹp thân giao cảm bằng clips titan
(Endoscopic thoracic sympathectomy by clipping)

bằng g
59
Bảng 3.5. Biểu hiện màu sắc lòng bàn tay 60
Bảng 3.6. Tiền sử gia đình 60
Bảng 3.7. Những trờng hợp bệnh nhân đã đợc điều trị trớc mổ 61
Bảng 3.8. Phơng pháp gây mê nội khí quản 61
Bảng 3.9. Các tổn thơng phối hợp 62
Bảng 3.10. Các chỉ số đợc theo dõi trên Monitor trong quá trình mổ 63
Bảng 3.11. Theo dõi nhiệt độ và đánh giá độ ẩm ớt lòng bàn tay
trớc và sau mổ ETS
64
Bảng 3.12. Các tai biến trong mổ 64
Bảng 3.13. Thời gian mổ 65
Bảng 3.14. Các biến chứng sau mổ 65
Bảng 3.15. Kết quả mức độ RMH ngay sau mổ 66
Bảng 3.16. Số lợng bệnh nhân đợc kiểm tra tại mỗi lần 68
Bảng 3.17. Tỷ lệ bệnh nhân còn ra mồ hôi kiểm tra lần 1 sau 1 tháng . 68
Bảng 3.18. Tỷ lệ bệnh nhân còn ra mồ hôi kiểm tra lần 2 sau 3 tháng . 69
Bảng 3.19. Tỷ lệ bệnh nhân còn ra mồ hôi kiểm tra lần 3 sau 6 tháng . 69
Bảng 3.20. Tỷ lệ ra mồ hôi bù theo thời gian sau mổ 70
Bảng 3.21. Mức độ ra mồ hôi bù theo thời gian sau mổ 70

vii
Bảng Tên bảng
Trang
Bảng 3.22. Vị trí RMHB nhiều theo thời gian sau mổ 71
Bảng 3.23. Chức năng hô hấp trớc mổ và sau 1-3 tháng 72
Bảng 3.24. Kết quả siêu âm Doppler mạch chi trên của nhóm bệnh
nhân đợc nghiên cứu và theo dõi
73


viii
Danh mục các hình ảnh trong luận án Tên hình ảnh
Trang
Hình 1.1. Thời gian phẫu thuật 102
Hình 1.2. Nhiệt độ đo tại lòng bàn tay trong mổ 103
Hình 1.3. Một số tai biến sau mổ của các tác giả 107
Hình 1.4. Tỷ lệ ra mồ hôi bù sau mổ 110
Hình 1.5.
Hình 1.6.
Hình 1.7.
Hình 1.8.
Hình 1.9.
Hình 1.10.
Hình 1.11.
Hình 1.12.
Hình 1.13.
Hình 1.14.
Hình 1.15.
Hình 2.1.
Hình 2.2.
Hình 2.3.
Hình 2.4.
Hình 2.5.

Biểu đồ 3.3. Thời gian mắc bệnh
.
56
Biểu đồ 3.4. Vùng bị RNMH
.
57
Biểu đồ 3.5. Đặc điểm RMH
.
58
Biểu đồ 3.6. Mức độ ra mồ hôi bù theo thời gian
.
71
Biểu đồ 3.7. Vị trí ra mồ hôi bù theo thời gian
.
72
Biểu đồ 3.8. Hình ảnh siêu âm Doppler ĐM quay, ĐM trụ sau mổ 74 1
Đặt vấn đề



2
cũng còn khác nhau. Việc đánh giá kết quả, nhất là kết quả lâu dài
cha đợc nghiên cứu một cách đầy đủ. Do vậy nghiên cứu này đa
vào ứng dụng để điều trị cho ngời bệnh trong điều kiện Việt nam
hiện nay là rất cần thiết và có ý nghĩa khoa học thực tiễn.
Những điểm mới của luận án: Nghiên cứu này đã đa ra đợc các
đặc điểm lâm sàng và tiêu chuẩn để chẩn đoán chứng RNMHT khu
trú nguyên phát. Đề xuất đợc phơng pháp đánh giá mức độ RMHT
bằng định lợng, qua đó đánh giá kết quả điều trị. Đề xuất đợc
những chỉ định, kỹ thuật ETS đối với bệnh nhân mắc chứng RNMH
tay và nách khu trú nguyên phát.
Bố cục luận án
Luận án gồm 121 trang, ngoài phần đặt vấn đề : 3 trang, kết luận:
2 trang, luận án có 4 chơng: Chơng 1: Tổng quan: 36 trang;
Chơng 2: Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu: 15 trang; Chơng
3: Kết quả nghiên cứu: 24 trang; Chơng 4: Bàn luận: 41 trang.
Trong luận án có: 35 bảng, 08 biểu đồ, 28 hình ảnh minh hoạ. Để
nghiên cứu, luận án có 155 tài liệu tham khảo, tiếng Việt: 28, tiếng
Anh: 127.
Chơng 1
Tổng quan ti liệu
1.1 Giải phẫu Trung thất (Mediastinum)
1.1.1. Trung thất trên: Trong trung thất trên chứa: cung động mạch
chủ nằm ở phía dới, tiếp theo phần động mạch chủ từ tim đi lên.
1.1.2. Trung thất dới : Trung thất dới lại đợc chia thành 3 phần
là: trung thất trớc, trung thất giữa và trung thất sau.
1.1.2.1. Trung thất trớc(mediastinum anterius):
1.1.2.2. Trung thất giữa (mediastinum medium)
1.1.2.3. Trung thất sau (mediastinum posterius): Trung thất sau chứa:

1.3. Sinh lý hệ thần kinh tự chủ (HTKTC): kiểm soát hầu hết chức
năng của các tạng trong cơ thể. Hệ thống này kiểm soát hoạt động
của tim, áp suất của động mạch, vận động của dạ dày ruột, bài tiết
của dạ dày ruột, hoạt động của hệ tiết niệu, bài tiết mồ hôi, điều hoà
thân nhiệt và nhiều hoạt động khác.
3.3.1. Chức năng hệ thần kinh tự chủ. Hoạt động là các phản xạ tạng:
gồm 3 neuron, một neuron cảm giác mang các tín hiệu cảm giác từ

4
tạng về trung tâm, từ trung tâm đến tạng có 2 neuron, đó là neuron
trớc hạch và neuron sau hạch.
1.3.2. Tác dụng của hệ giao cảm và phó giao cảm lên một số cơ quan
đặc biệt:
1.4. Tuyến mồ hôi và điều hoà bài tiết mồ hôi
1.4.1. Tuyến mồ hôi: Có ở khắp nơi của da, là tuyến ngoại tiết. Mỗi
tuyến gồm có phần chế tiết và phần ống bài xuất. Theo John
Hornberger vùng lng khoảng 64 tuyến / 1cm
2
, vùng trán 181 tuyến
/1cm
2
, lòng bàn tay 700 tuyến /1cm
2
.
1.4.2.Điều hoà bài tiết mồ hôi : Tuyến mồ hôi, khi kích thích GC
làm tăng tiết mồ hôi, nhng kích thích PGC lại không, các tuyến mồ
hôi còn bị kích thích bởi các trung tâm của hypothalamus.
1.5. Nguyên nhân và biểu dấu hiệu lâm sàng: Ra mồ hôi là hiện
tợng điều hòa thân nhiệt sinh lý của cơ thể. Trên lâm sàng ra nhiều
mồ hôi(RNMH) có 2 loại: Thứ phát và nguyên phát

không kém, nhất là đi giầy dép liên tục làm cho ẩm ớt gây mùi khó
chịu.Là điều kiện thuận lợi cho sự phát sinh bệnh nấm tại bàn chân.
Tóm lại: RNMH khu trú nguyên phát tuy không nguy hiểm tới
tính mạng nhng lại ảnh hởng rất nhiều tới chất lọng cuộc sống.
Hạn chế rất lớn tới giao tiếp xã hội và nghề nghiệp của ngời bệnh.
1.6. Tổng quan về các phơng pháp điều trị
1.6.1. Điều trị nội khoa.
1.6.1.1.Thuốc bôi ngoài da-Aluminum Chloride Hexahydrat(20-25%)
pha với cồn 70-90 bôi tại chỗ vào buổi tối trờc khi đi ngủ mỗi tuần
2-3 lần.
1.6.1.2. Biện pháp dùng thuốc uống: Đến nay cha có một loại thuốc
đặc hiệu nào. Thuốc chống cờng giao cảm(Anti Cholinergic- Thuốc
kháng cholinergic. Nh: Ditopan, Robinul, Probanthine Glycopyrolat.
Những thuốc sử dụng toàn thân khác nh: Amitriptylin, clonazepam,
chẹn beta nh: Propanolon và chẹn kênh calci nh: diltiazem,
gabapentin, indomethacin
1.6.1.3. Phơng pháp điện chuyển hoá ion: Dùng dòng điện có điện
thế nhỏ ổn định đặt tại chỗ trên dung dịch muối hay keo dẫn điện.
Drionic là một loại máy dùng dòng điện có điện thế nhỏ ổn định (15-
18 mA) đặt tại chỗ trên dung dịch muối hay keo dẫn điện.
1.6.1.4. Sử dụng độc tố của vi khuẩn Clotridium Botulium: Tiêm tại
chỗ trong da để điều trị bệnh tăng tiết mồ hôi khu trú. Chất này có tác

6
dụng ngăn cản sự vận chuyển Acetylcholin tới các Synap của các tế
bào thần kinh thuộc hệ giao cảm do vậy hạn chế ra mồ hôi.
1.6.1.5. Các phơng pháp khác: Vi lợng đồng căn (Homoeopathy)
xoa bóp, châm cứu thảo dợc. Thôi miên gây ngủ rất ít tác dụng. Liệu
pháp tâm thần. Quang tuyến trị liệu, laser trị liệu gây bỏng mà lại
không mang lại kết quả.

Mô tả dọc tiến cứu, can thiệp lâm sàng và không đối chứng. gồm 474
bệnh nhân điều trị và theo dõi sau mổ từ 1/2005 đến 7/2007.
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
2.2.2. Nội dung nghiên cứu.
2.2.2.1 Dịch tễ lâm sàng và hành chính:
- Tuổi, giới, địa chỉ, nghề nghiệp, thời gian mắc bệnh đến khi vào
viện, ngày vào viện, ngày ra viện, thời gian nằm viện.
2.2.2.2. Chẩn đoán lâm sàng và cận lâm sàng: Đánh giá theo :
- Mức độ ra mồ hôi tay.(Theo Krasna). Vùng ra nhiều mồ hôi
kèm theo (Nách, chân, đầu, mặt cổ)
- Mức độ ảnh hởng tới chất lợng cuộc sống
2.2.3. Quy trình phẫu thuật.
2.2.4- Mô tả kỹ thuật mổ
2.2.4.1.T thế BN
2.2.4.2.Vị trí phẫu thuật viên
2.2.4.3. Vị trí rạch da và đặt trocar: 3 trocar 5mm
2.2.4.4. Vị trí và kỹ thuật đốt: T2, T3, T4
2.2.5. Đánh giá:
2.2.5.1. Theo dõi trong mổ: Thời gian mổ. Theo dõi các biến chứng
và xử lý nếu có nh: Chảy máu thành ngực. Tổn thơng phổi, kén khí
phổi. Theo dõi nhiệt độ lòng bàn tay
2.2.5.2. Theo dõi và đánh giá những ngày sau mổ: Kết quả khô hai
bàn tay- Khó thở. Chảy máu vết mổ. Tràn khí dới da. Đau tức ngực.
Đau liên sờn. Rối loạn mạch. Tràn khí, tràn máu màng phổi, nhiễm
trùng.
2.2.5.3. Đánh giá kết quả sau mổ1,3,6 tháng :theo lâm sàng của
William John Byrne:

8
- Kết quả tốt : Hai bàn tay khô, tăng tiết mồ hôi bù trừ ít. Bệnh

Bảng 3.2: Mức độ RMHT (Dựa theo phân loại Mark. Krasna)
Độ O Độ I Độ II Độ III
O 71 379 24
Mức độ
Ra mồ hôi ở lòng
bàn tay
O 15% 79,9% 5,1%
Không,
rất ít
Bị làm
phiền
Suy
nhợc
Mặc
cảm
Mức ảnh hởng
chất lợng cuộc
sống
0 69,8% 30,2% 0
Bảng 3.4: Lợng mồ hôi đo đợc trong 5 phút theo mức độ
Mức độ Số bệnh nhân Trung bình (mg) P
I 20 < 1,5 g1,3 0,5
II 20 > 1,5 g1,8 0,6
III 20 > 2 g2,7 0,6
< 0,01
Bảng 3.5: Màu sắc lòng bàn tay: Nhợt: 93,5%, hồng nhạt: 6,5%
Bảng 3.6: Tiền sử gia đình:có tiền sử gia đình là 144 BN chiếm
30,4%. Không có tiền sử gia đình 330 chiếm 69,6%
3.2.5. Những trờng hợp bệnh nhân đ đợc điều trị trớc đây
Bảng 3.7 : Những trờng hợp bệnh nhân đ đợc điều trị trớc:

Hết RMH tại lòng hai bàn tay 472 / 474 99,57
Hết RMH nách 167 / 167 100
Giảm RMH chân 91 / 380 23,9
Hết RMH mặt 66 / 77 86
Còn RMH tay 2 / 474 0,44

11
3.7. Kết quả kiểm tra sau 1 tháng, 3 tháng ,6 tháng
Bảng 3.20. Tỷ lệ BN còn ra mồ hôi
Trớc ĐT
474 BN
Sau 1 tháng
440 BN
Sau 3 tháng
421 BN
6 tháng
427 BN
Vị trí
n % n % n % n %
Tay 472 99,6 2/440 0,45 2/421 0,47 2/427 0,4
Mặt 77 16,2 7/50 14 5/35 1,5 6/67 14,9
Nách 167 35,2 0/150 0,0 0/280 0,0 0 0,0
Bảng 3.21. Tỷ lệ ra mồ hôi bù theo thời gian
Sau 1 tháng
440 BN
Sau 3 tháng
421 BN
6 tháng
427 BN
Ra mồ


4.1. Các tiêu chuẩn để chẩn đoán và biểu hiện lân sàng
4.1.1. Về tuổi: Trong số 474 bệnh nhân: Nam 248, nữ 226 , tuổi lớn
nhất là: 57 tuổi có 1 trờng hợp, tuổi nhỏ nhất là 13 tuổi có 7 trờng
hợp, trung bình là 23,4 7,8. Tỷ lệ này tơng tự với kết quả của một
số tác giả ở Việt nam và thế giới.
4.1.2. Về tần suất bệnh
Ra nhiều mồ hôi tay nguyên phát khu trú là một bệnh không
hiếm gặp, tại Israel cho thấy tỷ lệ mắc bệnh là 1%. Theo aamir
Haider and Nowel Solish tại Hoa kỳ 2,8%. Theo Samuel S. Ahn là
5%. ở Việt nam thì cha có thông báo nào về tỷ lệ mắc chứng bệnh
này trong cộng đồng.
4.1.3. Về thời gian mắc bệnh.
Tỷ lệ RMH từ nhỏ chiếm 78,9%, và 21,1% xuất hiện từ tuổi dậy

13
thì. Theo Trần Ngọc Lơng có tới 112/131 RMHT từ nhỏ. Theo
Christer Drott trong số 850 BN có 62% trờng hợp bị mồ hôi tay từ
nhỏ, 33% xuất hiện ở tuổi dậy thì và chỉ có 5% xuất hiện ra mồ hôi
tay ở tuổi trởng thành Aamir Haider and Nowell Solish có đến 82%
bệnh nhân bị RMH tay từ lúc ấu thơ. Chỉ số này cũng đợc nhiều tác
giả khác thông báo tơng tự. Tôi cũng thống nhất với các tác giả là
RMH khu trú nguyên phát xuất hiện dới 25 tuổi là một tiêu chuẩn
để chẩn đoán.
4.1.4. Về tiền sử gia đình
RNMH khu trú nguyên phát có thể di truyền ở các mẫu nhiễm
sắc thể trội có khoảng 28% cơ hội bị mắc bệnh. Theo Ahn Samuel thì
có tới 69% có yếu tố gia đình. Tác giả cũng khẳng định rằng: Nếu bố
hoặc mẹ bị ra nhiều mồ hôi tay thì con họ có 28% nguy cơ mắc bệnh
này. Bệnh này không liên quan tới giới tính, dân tộc và mang tính di

hiệu, ngừng ra mồ hôi khi ngủ, tăng khi có cảm xúc, nhiệt độ môi
trờng tăng cao)
- Tuổi xuất hiện < 25: Có tiền sử gia đình cũng là một yếu tố
trong chẩn đoán bệnh ra nhiều mồ hôi khu trú nguyên phát; Mức độ
ảnh hởng chất lợng cuộc sống của ngời bệnh.
+ Để xác định mức độ nặng nhẹ của bệnh ra mồ hôi tay nguyên
phát khu trú về mặt định lợng, chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu
một giải pháp sau:
Trong điều kiện phòng kín 25 độ, cho bệnh nhân dùng giẩy thấm
đã đợc cân sẵn cho mỗi lòng bàn tay 3 g, sau 5 phút đem cân lại
bằng cân điện tử, kết quảđợc đánh giá: Nếu số lợng mồ hôi cân
đợc 1g/ 5 phút đợc xếp vào loại nhẹ, nếu lợng mồ hôi cân đợc
từ >1-2 g đợc xếp vào loại vừa và nếu lợng mồ hôi cân đợc > 2 g
đợc xếp vào loại ra mồ hôi nặng, những trờng hợp này thờng
tơng ứng với dấu hiệu lâm sàng: bàn tay của BN nh vừa nhúng
nớc, khi bệnh nhân nắm tay vào thì mồ hôi nhỏ thành giọt xuống
nền nhà.
Về mặt định tính mức độ ra mồ hôi tay của bệnh nhân đợc đánh
giá theo thang điểm của Mark J. Kasna

15
Bảng 4.2. Phân loại mức độ RMH tay theo Mark J Krasna
N=474 Mức độ 0 Mức độ I Mức độ II Mức độ III
Sự ẩm ớt Không hoặc
nhẹ
ẩm
Ướt Nhỏ giọt
Số BN 0 370 80 24
Chất lợng
cuộc sống

giảm chi phí cho bệnh nhân. Chung- Ping Hsu với 1400 trờng hợp
gây mê NKQ một nòng cũng vấn đốt đợc T4, T5.
Có một vài tác giả nói đến việc gây tê để thực hiện phẫu thuật
ETS nh: Elia. S Conacher, Paulo Kauffman đã áp dụng gây tê tuỷ
sống kết hợp với giảm đau. Nhng theo quan điểm của tôi cũng nh
nhiều các tác giả khác nên thực hiện phẫu thuật ETS dới gây mê nội
khí quản .
4.2.5.Vị trí đặt trocar, số lợng trocar: Thống nhất một quy trình sử
dụng 3 trocar 5 mm. Đầu tiên đặt 1 trocar 5mm khoang liên sờn VI
đờng nách sau cho ống kính, đa ống kính vào khoang lồng ngực
kiểm tra, đồng thời tiến hành bơm CO
2
với lu lợng 3 lít phút. Đặt 1
trocar 5mm khoang liên sờn IV đờng nách trớc dới sự kiểm soát
của ống kính, lỗ này dành cho que gạt phổi. Sau đó đặt 1 trocar 5mm
vùng hố nách trớc dành cho que đốt. Việc sử dụng thêm trocar thứ 3
có rất nhiều thuận lợi : Thời gian đốt nhanh hơn vì phổi đợc vén, phẫu
trờng các hạch rõ ràng. Khi phổi bị dính việc bóc tách dễ, nhất là
trong trờng hợp gây mê bằng ống nội khí quản một nòng.
4.2.6. Kỹ thuật đốt hạch giao cảm:
Kết hợp với gây mê sau khi làm xẹp phổi tôi dùng que gạt phổi
đối với GMNKQ 1 nòng để bộc lộ thật rõ ràng chuỗi hạch T1, T2, T3,
T4 và tiến hành đốt bằng dao điện và phải cắt đứt chuỗi hạch nếu
không rất dễ bỏ sót các nhánh phụ, đây là một nguyên nhân gây tái
phát sau mổ. Về kỹ thuật này Paulo Kauffman đa ra nên cắt màng
phổi thành ở trên chiều dọc của cung xơng sờn ít nhất 1,5 cm về
phía hai bên của thân giao cảm để đảm bảo rằng dây thần kinh đã bị
cắt đứt hoàn toàn. Về vấn đề kỹ thuật diệt giao cảm thì đến nay các
tác giả còn thực hiện bằng các phơng pháp khác nhau. Trong nhóm
nghiên cứu đốt thêm T4 theo quan điểm của Chien- Chih Lin. Kết

đều đợc cắt bỏ và khâu trớc khi đốt hạch giao cảm, kết quả tốt
- Các dị dạng mạch máu, không gặp trờng hợp nào trong giai
đoạn nghiên cứu này. Reisfeld thông báo 20 trờng hợp cung tĩnh
mạch đơn gây khó khăn khi thực hiện ETS .
- Các dị dạng về giải phẫu thần kinh : Dây Kuntz - Là những sợi
thần kinh giao cảm phụ nối từ T1 xuống các hạch T2, T3. Trong số
bệnh nhân có 34 trờng hợp đợc cắt dây Kuntz. Tỷ lệ gặp bệnh nhân
có dây Kuntz của các tác giả có khác nhau. Chister Drott có tới 10%.

18
4.3.3. Tổn thơng do phẫu thuật :
- Chảy máu trong lúc mổ do gỡ dính phải dẫn lu màng phổi theo
dõi sau mổ là 2 trờng hợp. -Tổn thơng thủng phổi do đặt trocar là 3
trờng hợp, 1 trờng hợp làm thủng phổi do que đốt điện, tất cả đều
đợc khâu phổi qua nội soi, đặt dẫn lu kín, hút liên tục, rút sau 12 h
khi có kết quả chụp XQ tim phổi.
-Thơng tổn các mạch máu lớn : không bị trờng hợp nào.
Dominique Gossot gặp 25. Reisfeld R thông báo 3.
4.4. Kết quả và biến chứng phẫu thuật
4.4.1. Thời gian phẫu thuật
Thời gian phẫu thuật trung bình từ 29,2 4,1 phút. Văn Tần- Hồ
Nam là 20 phút cả hai bên. Chihster Drott vào khoảng 20 phút. Larry
R. Kaiser vào khoảng 15-20 phút. Thời gian mổ trung bình của các
tác giả có khác nhau vì có tác giả chỉ diệt T2, có tác giả diệt
T2,T3,T4, ngoài ra còn một số trờng hợp cần phải gỡ dính màng
phổi, cắt dây Kuntz, hoặc xử lý tai biến nên thời gian mổ kéo dài hơn.
4.4.2. Sự thay đổi về nhiệt độ đo tại lòng bàn tay.
Sự thay đổi của chỉ số nhiệt độ là một dấu hiệu quan trọng để
đánh giá kết quả sớm nhất của việc đốt đúng hạch. Chỉ số nhiệt độ
bàn tay phải trớc mổ là: 331,2, sau mổ là 341,7, bàn tay trái trớc

gặp 4 BN, sau 3 tháng 2 BN tự khỏi. M. Rubio, m Igesias, Callejas
M.A đã sử dụng dao siêu âm và nhờ những u điểm của loại dao này
mà giảm đợc hội chứng Horner. Để khắc phục hội chứng này ngời
ta phải tiến hành một phẫu thuật thẩm mỹ là khâu treo mi mắt lên.
Nếu bệnh nhân đợc áp dụng phẫu thuật chẹn hạch giao cảm bằng
kẹp titan thì phải lấy bỏ kẹp đi và thần kinh sau đó phục hồi. Tôi
không gặp một trờng hợp nào. Một số tác giả thì cho rằng nguyên
nhân do di sản giữa các hạch T1, T2 trùng lặp nhau, Trong phẫu thuật
mổ mở khoảng 6%. Dominique Gossot với 940 trờng hợp chỉ gặp
0,4%, trong đó có 2 trờng hợp sau 3 tháng thì hết. Keith Naunheim
gặp 1%. Johnnes Zachert gặp 2,2%.
4.4.3.4. Hiện tợng RMHB: Ra mồ hôi bù là một biến chứng thờng
gặp sau phẫu thuật ETS hoặc ETS-B. Ra mồ hôi bù là tình trạng mồ
hôi ra nhiều ở vùng ngực, lng, bụng, vế đùi, mông, bẹn để bù lại cho
những vùng ra mồ hôi đã đợc làm khô nh lòng bàn tay, chân, đầu,
mặt, cổ. Trong số bệnh nhân của tôi thì số bệnh nhân RMHB nặng

20
gặp 3,6% và bệnh nhân thờng phàn nàn là ra nhiều ở bụng, vế đùi và
nhất là phụ nữ thì RMHB ở ngực và bẹn là gây khó chịu nhất. Kết quả
của Fredman B n=625 có tới 90% RMHB và tỷ lệ ở các vùng là: Lng
70%, bụng 51%, chân 23%, háng và bắp đùi 13%, ngực 13%. là gây
khó chịu nhất. Để giải thích về cơ chế của hiện tợng này thì cha rõ.
Theo Guttman cho rằng RMHB có liên quan đến sự điều hòa thân
nhiệt của cơ thể nhằm bảo tồn sự cân bằng nhiệt cho cơ thể bởi sự
phân phối lại mồ hôi. Tỷ lệ ra mồ hôi bù, mức độ ra mồ hôi bù cũng
không phụ thuộc vào mức độ ra mồ hôi ban đầu, không liên quan đến
tính gia truyền. Về vấn đề liên quan đến khí hậu thì các tác giả
nghiên cứu thấy rằng: Thời tiết ở Anh, úc, Israel lạnh hơn nên tỷ lệ
bệnh nhân RMHB ít hơn ở Đài loan. Tác giả nhận định rằng RMHB

Mức độ
Tác giả
Tỷ lệ
RMH bù
Nhẹ
Trung
bình
Nặng
Văn Tần Hồ
Nam (n=1298)
41%(N.I)
24%(N.II)
4,0%
O%
Neelan 88% 76% 10% 2%
Chen 82% 75% 5% 2%
Mark.J 45,5% 35,5% 8,3% 1,7%
Trần Vinh
n=474
47,29% 88,2% 8,2% 3,6%
4.4.3.5. Ra mồ hôi vị giác.
Tình trạng ra nhiều mồ hôi mặt trong khi ăn hoặc ngửi mùi thức
ăn. Triệu chứng này không xuất hiện ngay sau mổ. Tôi gặp 68 /408
BN chiếm tỷ lệ 16,6%. Tỷ lệ gặp ở các tác giả có khác nhau Lai YT
gặp 17%, Lich.P. B gặp 32%, Ivo Tarfusser gặp 35%. Zachert. J gặp
tới 47%. Herbst.F gặp tới 50,7% /480 BN và nhận thấy triệu chứng
này không xuất hiện ngay sau mổ, thờng xuất hiện trong thời gian
một năm đầu sau làm ETS hoặc ETS-B. Để điều trị có thể sử dụng
Robinul Forter, Glycopyrolate, thuốc đông y.
4.4.3.6. Thơng tổn thần kinh cánh tay

áp. Các tác giả nhận xét rằng ở những bệnh nhân bị chẹn thần kinh
giao cảm ngực T2 thì có khoảng 10% bệnh nhân bị giảm 10% nhịp
tim Trong số 30BN làm Doppler mạch chi trên trớc và sau mổ ETS
đều không ghi nhận đợc sự thay đổi gì. Điều này chứng tỏ hệ giao
cảm chỉ tác động lên hệ mao mạch mà không tác động lên các mạch
máu lớn ở chi, và điều này cũng lý giải sự hết ra mồ hôi tay, bàn tay
trở nên ấm áp hơn sau phẫu thuật ETS có liên quan đến hệ mao mạch
tại lòng bàn tay theo Laura Vigil.

23
+ Đánh giá sự ảnh hởng của ETS lên hệ hô hấp.
Kết quả kiểm tra 30BN trớc và sau mổ cho thấy nếu đốt
T2,T3,T4 không gây ảnh hởng đến chức năng hô hấp của ngời
bệnh sau mổ . Một số tác giả khác cũng có những nhận xét tơng tự:
Miguel A kiểm tra chức năng hô hấp của 37 bệnh nhân sau ETS thấy
rằng chức năng hô hấp của bệnh nhân đợc phục hồi tốt.
4.4.3.11. Hiện tợng RMH tái phát sau mổ: Cha gặp trờng hợp nào
đến khám lại kiểm tra thấy xuất hiện hiện tợng RMH tay tái phát.
Reisfeld Rafael với n = 1312 tỷ lệ tái phát là 2,5% - 3,8%. Chirster
Drott với n = 850 tỷ lệ tái phát 2%. 4.4.3.11. Một số biến chứng
khác.
4.4.3.12. Một số biến chứng khác
Viêm mũi: 14 bệnh nhân xuất hiện viêm mũi sau ETS.
Neumayer CH có 3 trờng hợp trên 406 bệnh nhân. Johnnes Zacherl
gặp 8,3% trên 656 bệnh nhân. Dominique Gossot chỉ gặp 1 BN. Đặc
biệt là 20 bệnh nhân trớc mổ có rất nhiều mụn trứng cá ở mặt nhng
sau mổ thì hết.
4.5. Chỉ định phẫu thuật nội soi: (phần kết luận).

kết luận

Cha có bệnh nhân táĩ phát
2.3. Chỉ định phẫu thuật nội soi
- Chẩn đoán xác định chứng RNMH tay khu trú nguyên phát và
có RMH nách ở các mức độ khác nhau.
- Về mức độ RMHT (theo Krasna): I,II,III đã điều trị bằng các
phơng pháp khác không có kết quả.
- Về định lợng: Lợng mồ hôi đo đợc trong 5 phút 1g.
- Những bệnh nhân mức độ II,III tự nguyện điều trị lần đầu.
- Về độ tuổi: Nên mổ trong 15 tuổi, BN 55
Những BN 10-14 nên chọn lọc (thể lực tốt, dậy thì sớm, có nhu
cầu đặc biệt). Cần phải giải thích cho tất cả các BN về các biến chứng
có thể xảy ra trong và sau mổ nhất là mức độ RMHB sau mổ. 1
Đặt vấn đề

Ra mồ hôi là một biểu hiện điều nhiệt sinh lý cần thiết cho cơ thể con
ngời trong tình trạng hoạt động thái quá hay khi nhiệt độ môi trờng lên cao.
Sự điều tiết này do hệ thần kinh giao cảm chỉ huy từ não bộ trung ơng qua
các hạch giao cảm nằm ở hai bên cạnh cột sống. ở những trờng hợp sự điều
tiết này bị rối loạn do cờng chức năng giao cảm, mồ hôi ra nhiều ngay trong
trạng thái bình thờng đợc gọi là chứng hay bệnh ra nhiều mồ hôi
(hyperhidrosis) [10], [28], [29], [67], [72], [73].
Có hai loại chứng ra nhiều mồ hôi: nguyên phát và thứ phát. Với loại ra
nhiều mồ hôi thứ phát thờng gặp ở những bệnh nhân có biểu hiện nhiễm
khuẩn cấp hoặc mãn tính nh do lao và ở một số bệnh rối loạn chuyển hóa nh
bệnh Basedow, đái tháo đờng, các bệnh nhân dùng thuốc chống ung th, nội
tiết tố, sau chấn thơng cột sống Đặc điểm của loại ra nhiều mồ hôi này là ra
nhiều mồ hôi toàn thân, không phụ thuộc vào trạng thái tâm lý và sự tăng nhiệt

28].
- Mở ngực cắt hạch giao cảm đã đợc Dr A. Kotzareff khởi sớng năm
1920 có kết quả tốt nhng để lại một sẹo lớn, có nhiều các biến chứng và di
chứng của một phẫu thuật mở ngực nên hiện nay đã không đợc áp dụng [54].
- Cắt hạch qua đờng lng cũng đợc thực hiện từ 1929 bởi Adson và
Brown nhng kết quả cũng không đợc nh mong đợi vì khó nhận biết đợc
các hạch thần kinh vì phẫu thuật ở ngoài màng phổi [122].
Những năm gần đây nhờ sự tiến bộ của phẫu thuật nội soi mà ngời ta
đã tiến hành các loại phẫu thuật trong lồng ngực, trong đó có phẫu thuật cắt
giao cảm (Endoscopic thoracic sympathectomy - ETS) để điều trị chứng ra
nhiều mồ hôi khu trú nguyên phát có kết quả tốt, an toàn. Nhờ u thế của nội
soi: kỹ thuật chính xác, hiệu quả ngay, ít có các biến chứng, làm đợc cả hai
bên trong một lần phẫu thuật, chăm sóc sau mổ nhẹ nhàng, ngời bệnh nằm
viện ngắn, sớm trở về với công việc, phẫu thuật mang tính thẩm mỹ, nguy cơ
nhiễm khuẩn ít và đặc biệt không có các di chứng của phẫu thuật sau mở ngực.