NGUYỄN TUYẾT XƯƠNG

MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM VÀ YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA
NGHE KÉM Ở TRẺ EM TỪ 2 ĐẾN 5 TUỔI TẠI CÁC
TRƯỜNG MẪU GIÁO NỘI THÀNH HÀ NỘI

Chuyên ngành: Dịch tễ học
Mã số: 62.72.01.17

LUẬN ÁN TIẾN SỸ DỊCH TỄ HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
1. PGS.Ts. Nguyễn Anh Dũng
2. PGS.Ts. Khu Thị Khánh Dung
HÀ NỘI – 2014
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
VIỆN VỆ SINH DỊCH TỄ TRUNG ƯƠNG LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan luận án này là công trình nghiên cứu của riêng tôi, do chính
tôi thực hiện. Các số liệu được thu thập nghiêm túc và trung thực. Kết quả


1.2.3. Các nghiệm pháp thăm dò thính giác được sử dụng ở Việt Nam 13

1.3. Phân loại và mức độ nghe kém 15

1.3.1. Phân loại nghe kém 15

1.3.2. Mức độ nghe kém 16

1.4.Tình hình nghe kém 18

1.4.1. Tình hình nghe kém trên thế giới 18

1.4.2. Tình hình nghe kém ở Việt Nam 21

1.5. Các yếu tố nguy cơ của nghe kém ở trẻ 23

1.5.1. Các yếu tố bẩm sinh 23

1.5.2. Các nguyên nhân mắc phải 27

1.6. Các ảnh hưởng của nghe kém 30

1.7. Các biện pháp can thiệp nghe kém 31

1.7.1. Thiết bị trợ thính 31

1.7.2. Các phương pháp phục hồi ngôn ngữ 32

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 33


2.10 Quản lý và xử lý số liệu 44

2.11 Đạo đức trong nghiên cứu 45

2.12 Một số hạn chế và khu trú của nghiên cứu 45

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ 47

3.1. Đặc điểm nghe kém ở trẻ mẫu giáo từ 2 tuổi đến 5 tuổi 47

3.1.1 Thông tin chung về đối tượng nghiên cứu 47

3.1.2 Kết quả đo âm ốc tai (OAE) lần 1 tại cộng đồng 48

3.1.3 Đặc điểm nghe kém của trẻ mẫu giáo nội thành Hà Nội qua đo ABR
hoặc đơn âm 51

3.2 Phân tích các yếu tố nguy cơ của nghe kém ở trẻ từ 2 tuổi đến 5
tuổi 62
3.2.1 Một số đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 62

3.2.2 Xác định các yếu tố nguy cơ của nghe kém 63

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 70

4.1.

Đặc điểm nghe kém ở trẻ mẫu giáo nội thành Hà Nội 70



KẾT LUẬN 91

1. Đặc điểm nghe kém ở trẻ mẫu giáo tại các trường mẫu giáo công lập
nội thành Hà Nội năm 2011 – 2012. 91

2. Một số yếu tố nguy cơ của nghe kém ở trẻ em từ 2 tuổi đến 5 tuổi
khu vực nội thành Hà Nội 91

KHUYẾN NGHỊ 92

CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ
TÀI LIỆU THAM KHẢO

CÁC CHỮ VIẾT TẮT

ABR Auditory Brainstem Response
Điện thính giác thân não
ASL American Sign Language – Ngôn ngữ ký hiệu Mỹ
ASHA American Speech - Language-Hearing Association -
Hiệp hội Phát âm - Ngôn ngữ - Thính học Mỹ
CI Cochlear implantation - Cấy điện cực ốc tai
Hib Haemophilus influenzae type b
OAE Otoacoustic Emission - Âm ốc tai kích thích
OAE(-) Âm ốc tai kích thích âm tính
OAE(+) Âm ốc tai kích thích dương tính
OR Odd Ratio - Tỷ suất chênh


Bảng 3.2: Phân bố đối tượng nghiên cứu theo độ tuổi (n=7.191) 48

Bảng 3.3: Tỷ lệ OAE (-) theo quận (n=7.191) 48

Bảng 3.4: Kết quả đo OAE lần 2 những trẻ OAE (-) lần 1 (n=337) 50

Bảng 3.5: Tỷ lệ nghe kém theo quận (n=7191) 51

Bảng 3.6: Đặc điểm nghe kém theo tuổi và giới (n=314) 53

Bảng 3.7: Đặc điểm trẻ nghe kém theo vị trí tai và giới (n=314) 53

Bảng 3.8: Kết quả khám nhĩ lượng cho trẻ nghe kém 54

Bảng 3.9: Kết quả phản xạ cơ bàn đạp ở trẻ nghe kém 55

Bảng 3.10: Mức độ nghe kém của trẻ theo giới (n=314) 56

Bảng 3.11. Mức độ nghe kém của trẻ theo lứa tuổi 56

Bảng 3.12 : Hình thức nghe kém theo giới ( n = 314 ) 57

Bảng 3.13: Hình thức nghe kém theo tuổi ( n = 314 ) 58
Bảng 3.14: Đặc điểm tiền sử mẹ bị bệnh trong quá trình mang thai trẻ nghe
kém (n = 314) 59



Biểu đồ 3.3: Tỷ lệ nghe kém theo lứa tuổi (n=7.191) 52

Biểu đồ 3.4: Tỷ lệ trẻ nghe kém theo giới tính (n=7.191) 52DANH MỤC CÁC HÌNH, SƠ ĐỒ

Hình 1: Sơ đồ cắt ngang tai……………………………………………….… 4
Hình 2: Thính lực đồ điếc dẫn truyền qua đơn âm………………………… 7
Hình 3: Kết quả đo OAE (âm tính)……………………………………….… 9
Hình 4: Phản xạ cơ bàn đạp và Nhĩ lượng………………………………… 10
Hình 5: Kết quả đo ABR……………………………………………… … 12
Hình 6 : Đo OAE tại trường mầm non………………………………… ….37
Hình 7 : Máy đo OAE loại Audx……………………………………… ….39
Hình 8 : Máy đo ABR đơn âm loại GSI của Mỹ…………………………….39
Sơ đồ 2.1: Sơ đồ nghiên cứu………………………………………… …. 43

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Nghe kém là hiện tượng giảm một phần hay toàn bộ khả năng cảm nhận
về âm thanh [8], [24]. Nghe kém có thể gặp ở mọi lứa tuổi và có thể do nhiều
nguyên nhân gây ra. Theo ước tính của Tổ chức Y tế thế giới (TCYTTG), có
khoảng 5% dân số, tương đương với 360 triệu người trên toàn thế giới bị nghe
kém, trong đó có 32 triệu trẻ em bị vấn đề này. Phần lớn số người này sống ở
các nước có thu nhập thấp và trung bình [128].
Ảnh hưởng của nghe kém phụ thuộc rất lớn vào lứa tuổi mắc bệnh [24].
Nếu không được phát hiện và điều trị kịp thời, trẻ bị nghe kém sẽ không giao

[29]. Cũng như các địa phương khác, việc nghiên cứu các đặc điểm và các yếu
tố nguy cơ của nghe kém ở trẻ trong độ tuổi nói trên là hết sức cần thiết đối với
thành phố Hà Nội để xây dựng những giải pháp nhằm nâng cao khả năng nghe
cũng như phát triển thể chất và tinh thần cho trẻ.
Từ những lý do trên, chúng tôi thực hiện đề tài “Một số đặc điểm và yếu
tố nguy cơ của nghe kém ở trẻ em từ 2 đến 5 tuổi tại các trường mẫu giáo nội
thành Hà Nội” với hai mục tiêu sau:
1. Mô tả một số đặc điểm của nghe kém ở trẻ em từ 2 tuổi đến 5 tuổi tại các
trường mẫu giáo nội thành Hà Nội, 2011 - 2012.
2. Xác định một số yếu tố nguy cơ của nghe kém ở trẻ em từ 2 đến 5 tuổi khu
vực nội thành Hà Nội.
3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Giải phẫu, sinh lý cơ quan thính giác
1.1.1. Sơ lược giải phẫu tai [90]
Cấu tạo của tai (hình 1) gồm:
Tai ngoài: Bao gồm vành tai và ống tai ngoài, chức năng chủ yếu là thu thập và
dẫn truyền sóng âm đến màng nhĩ, quá trình dẫn truyền sóng âm này có thể bị
thay đổi bởi nhiều nguyên nhân khác nhau.
Tai giữa: Tai giữa là một khoang chứa đầy không khí bao gồm hòm nhĩ, ngách
thượng nhĩ và thượng nhĩ, phía sau nối tiếp với hang chũm (sào bào) qua ống
thông hang (sào đạo), phía trước với họng mũi qua vòi nhĩ. Tai giữa chứa 3
xương con gồm xương búa, xương đe và xương bàn đạp, hai cơ gồm cơ co bàn
đạp chi phối bởi thần kinh VII và cơ căng màng nhĩ chi phối bởi nhánh vận
động thần kinh V
3
.

1.1.2. Sinh lý nghe [24]
Cả 2 tai đều có khả năng nghe và định hướng như nhau, giúp cho việc định
hương âm thanh. Bình thường âm thanh đến với tai trái trước sau đó được
khuyếch đại ở tai phải. Khi não so sánh thông tin từ cả 2 tai, não có thể phân
biệt được thông tin nào đến từ tai phải hay tai trái. Hơn nữa não có thể phân biệt
được âm thanh có nghĩa trong một môi trường ồn ào giúp ta có thể nói chuyện
được với một người ở trong 1 phòng đông đúc.
Sóng âm được truyền vào ống tai rồi đến màng nhĩ, do kích thước của
màng nhĩ lớn hơn màng ở cửa sổ bầu dục và chuỗi xương con dẫn truyền âm
thanh qua cơ chế đòn bẩy nên âm thanh được khuyếch đại trước khi vào tai
trong. Năng lượng sóng âm được tăng lên là cần thiết để bù lại cho phần mất di
khi chuyển từ môi trường khí sang môi trường lỏng.
Nếu âm thanh quá lớn, cơ ở tai giữa co lại làm giảm cường độ âm thanh để bảo
vệ tai trong. Tuy nhiên đối với những âm thanh lớn hoặc đột ngột có thể gây hại cho
tai trong ngay lập tức bởi vì dây thần kinh thính giác đáp ứng với âm thanh trước khi
nhóm cơ này có thể co lại, sóng âm được truyền tới cửa sổ bầu dục để vào tai trong
làm thay đổi áp xuất trong nội dịch của ốc tai. Sóng âm bắt đầu làm di chuyển lông
của tế bào lông trên màng đáy, mỗi tần số của sóng âm tạo nên những thay đổi đặc
trưng ở trên màng đáy tạo nên những kích thích thần kinh để phản hồi lại tế bào lông
mà nó cảm nhận được, nếu âm thanh tần số cao các tế bào lông ở gần đáy của ốc tai
sẽ rung động, nếu âm thanh có tần số thấp tế bào lông ở gần đỉnh của ốc tai sẽ rung
động, tế bào lông được chuyển động bởi sóng âm và dẫn truyền những thông tin này
tới màng đáy. Đây là lí do làm thay đổi thành phần hoá học ở tế bào lông và chuyển
thành những tín hiệu điện và được dẫn truyền đến dây thần kinh thính giác.
6

1.2. Các nghiệm pháp thăm dò thính giác
1.2.1. Thăm khám tai
Thăm khám tai bắt đầu với bệnh sử chi tiết, bao gồm các triệu chứng về tai
như nghe kém, đau tai hoặc chảy mủ tai, nặng tai, ù tai, chóng mặt, tê hoặc liệt

đưa cao tay trái khi nghe âm ở tai trái hoặc mức âm bắt đầu đo tốt nhất là 40
dBHL ở tần số 1.000 Hz, nếu bệnh nhân không đáp ứng, gia tăng từng bước 10
dB cho đến khi có đáp ứng.
1.2.2.1.2 Kỹ thuật đo âm đơn cơ bản
Bằng cách phát âm ra một âm, mỗi tần số ở một thời điểm, bắt đầu phát âm
ở cường độ để người bệnh có thể nghe dễ dàng.Kỹ thuật giảm dần mức âm:
8

giảm từng bước 10 dB cho đến khi người bệnh không còn nghe được âm, đây
chính là ngưỡng nghe. Kỹ thuật tăng dần mức âm: tăng từng bước 5 dB cho đến
khi nghe trở lại, ngưỡng nghe là mức thấp nhất để người bệnh nghe được âm 50%
thời gian phát âm.
1.2.2.1.3 Kỹ thuật đo dẫn truyền xương đơn âm
Đo dẫn truyền đường xương nhằm xác định trực tiếp ngưỡng nghe của ốc
tai và xác định có hay không thành phần dẫn truyền (khoảng cách khí xương) ở
một tần số bất kỳ đối với tai nghe kém.
Đặt bộ phận tiếp nhận lên xương chũm phía sau vành tai, không để bộ
phận tiếp nhận chạm vào vành tai. Để tìm điểm đặt chính xác trên mỏm chũm,
nên đặt máy đo trên phần xương chũm và dùng tần số 500Hz, cường độ 40dB.
Di chuyển bộ phận tiếp nhận dọc theo mỏm chũm và người bệnh cho biết nơi có
cường độ âm lớn nhất.Khi đo dẫn truyền xương không che lấp âm ù, cần bắt đầu
trên ngưỡng, hạ thấp dần đến ngưỡng. Độ chênh lệch hai tai trong dẫn truyền
xương là 0dB, vì vậy chỉ cần đo tai nghe tốt hơn mà thôi.
1.2.2.2 Đo âm ốc tai (OAE) [38]
1.2.2.2.1 Cơ sở của nghiệm pháp đo âm ốc tai
Âm ốc tai là âm nghe trong tai, phát sinh ở ốc tai và truyền ra tai giữa, ống
tai ngoài, có thể đo được bằng microphone cảm ứng. David Kemp lần đầu tiên
mô tả âm này, từ năm 1978 – 1980 nhiều nghiên cứu của ông về OAEs ở tai
bình thường cũng như tai bệnh lý. Kể từ đó đã có nhiều nghiên cứu các dạng
OAEs và mối liên quan của nó với chức năng thính giác [79].

Hình 4: Phản xạ cơ bàn đạp, và Nhĩ lượng
Ngưỡng phản xạ cơ bàn đạp.
Ngưỡng phản xạ bàn đạp là cường độ âm kích thích thấp nhất phát sinh phản xạ
bàn đạp và đo bằng sự thay đổi độ thông thuận âm. Biên độ phản xạ lớn hơn khi
gia tăng mức kích thích.
Cách đo ngưỡng phản xạ bàn đạp.
Trên lâm sàng ngưỡng phản xạ bàn đạp được đo ở các tần số 500, 1000, và
2000 Hz và thường sử dụng âm dải rộng (BBN). Tần số 4.000 Hz không cần đo
do sức nghe bình thường ở người lớn có ngưỡng phản xạ bàn đạp cao ở tần số
này và khả năng thích ứng nhanh (Silverman, 1991).
11

Thiết bị đo đủ nhạy cảm cho phép phát hiện phản xạ phát sinh do âm dải rộng
và cường độ thấp dao động khoảng 60 dB SPL.
Độ tin cậy.
Nghiên cứu của Forquer (1979) cho biết độ tin cậy cao đối với phép đo phản xạ
bàn đạp nhiều lần trong nhiều ngày, thí dụ: sự khác biệt lớn nhất giữa trị số
trung bình hai ngưỡng phản xạ bàn đạp bất kỳ chỉ khoảng 2.4 dB đối với nhóm
có sức nghe bình thường và cũng tương tự đối với nhóm nghe kém tiếp nhận
thần kinh (trung bình 2 dB).
Ngưỡng phản xạ bàn đạp bình thường
Ngưỡng phản xạ bàn đạp bình thường từ 85-100 dB SPL đối với âm đơn và từ
65-80 dB đối với âm dải rộng. Giá trị trung bình và độ lệch chuẩn của ngưỡng
phản xạ bàn đạp đối bên và cùng bên bình thường.
1.2.2.4 Nghiệm pháp đo điện thính giác thân não (ABR)
Lần đầu tiên vào năm 1970 Jewett và cộng sự đã chứng minh được những
đáp ứng thính giác xuất phát từ thân não và có thể ghi lại được những đáp ứng
này bằng cách đặt điện cực ở da đầu [101]. Năm 1977 kỹ thuật ABR đã được
phát triển và ứng dụng rộng rãi trong lâm sàng, đặc biệt là trong chẩn đoán khối
u dây VIII [64]. Về thuật ngữ, hiện nay trong các y văn thế giới nghiệm pháp đo

nhỏ sử dụng nhiều nghiệm pháp khác nhau.
1.2.3.1 Thăm dò thính giác sử dụng các phương tiện, kỹ thuật thô sơ
Kết quả chương trình thống kê trẻ em tàn tật ở bệnh viện Đà Nẵng từ năm
1990 đến 1997 cho thấy 14/1.313 (1,07%) trẻ có khó khăn về nghe/nói. Tuy
nhiên, nghiên cứu này chỉ dùng các phương tiện thô sơ như chuông tự tạo và
đánh giá sức nghe bằng chủ quan của người đo [34]. Năm 2001 nghiên cứu phản
ứng thính giác trên 900 trẻ sơ sinh có nguy cơ cao tại bệnh viện Bảo vệ bà mẹ và
trẻ em bằng chuông tự tạo. Kết quả cho thấy tỉ kệ không đáp ứng với âm thanh ở
trẻ sơ sinh có nguy cơ cao là 4,4% [21]. Tương tự như đánh giá ở Đà Nẵng, trong
nghiên cứu này, tác giả chỉ dùng những kỹ thuật thô sơ trong đo lường phản ứng
thính giác ở trẻ, do đó chỉ cho kết quả là “Có” hay “Không” có phản ứng thính
giác.
1.2.3.2. Thăm dò thính giác sử dụng các xét nghiệm thính giác
Gần đây một số nghiên cứu đã sử dụng các nghiệm pháp hiện đại nhằm
xác định nghe kém ở trẻ em. Nghiên cứu tình hình suy giảm thính lực ở học
sinh tiểu học Hải Phòng năm 1997 sử dụng nghiệm pháp đo âm ốc tai đã xác
định 65 trẻ trong tổng số 5.731 trẻ được khám bị nghe kém, chiếm 1,13%.
Trong đó điếc dẫn truyền là thể loại điếc thường gặp nhất ở nhóm tuổi này,
chiếm 87,6%, sau đó là điếc tiếp nhận 7,6%, điếc hỗn hợp chiếm tỷ lệ thấp nhất,
chỉ 4,6% [39]. Tương tự như vậy, một nghiên cứu tại Bắc Ninh, Thái Nguyên và
Phú Thọ sử dụng nghiệm pháp đo OAE đánh giá thính giác ở 823 trẻ dưới 5 tuổi
cho thấy 4,87% cho kết quả nghi ngờ giảm thính lực cần phải kiểm tra lại [9].
14

Gần đây, một nghiên cứu sàng lọc nghe kém ở trẻ sơ sinh đã được tiến hành với
12.202 trẻ sơ sinh tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội bằng nghiệm pháp đo OAE cho
thấy, có tới 3,4% trẻ sơ sinh có nghi ngờ bị giảm thính lực. Những can thiệp
sớm như huấn luyện cho gia đình kỹ năng giao tiếp sớm cũng đã được tiến hành
cho các trẻ nghi ngờ giảm thính lực [37]. Ở nước ta, nghiên cứu gần đây cho
thấy độ nhạy là 100% và độ đặc hiệu của nghiệm pháp OAE là 94% [13].

thương của hệ thống nghe [51].
1.3.1.1 Nghe kém dẫn truyền
Nghe kém (điếc) dẫn truyền là loại nghe kém khi âm thanh từ ngoài vào
không qua được ống tai ngoài tới màng nhĩ và chuỗi xương con ở tai giữa do có
sự cản trở việc dẫn truyền xung động âm thanh do bị tật hoặc bệnh ở tai ngoài
và tai giữa.
Có nhiều nguyên nhân gây nên loại nghe kém này như viêm tai thanh dịch,
viêm tai giữa khác, dáy tai, viêm tai ngoài, dị tật bẩm sinh của tai ngoài, ống tai,
tai giữa, dị vật tai ngoài, điếc dẫn truyền có thể điều trị bằng thuốc hoặc phẫu
thuật.
1.3.1.2. Nghe kém tiếp nhận
Nghe kém (điếc) tiếp nhận xảy ra khi có hiện tượng phá hủy tai trong (ốc
tai) hoặc phá hủy dây thần kinh số VIII từ tai trong tới vỏ não. Các nguyên nhân
của nghe kém tiếp nhận bao gồm do di truyền, nhiễm độc (thuốc, hóa chất),
nhiễm trùng (đặc biệt là vi rút), chấn thương sọ não (khu vực xương thái
dương), điếc nghề nghiệp (tiếp xúc với tiếng ồn cường độ lớn, thời gian dài),
não bị phá hủy, tai biến, viêm não. Điếc tiếp nhận không thể dùng thuốc hay
phẫu thuật để điều trị. 16

1.3.1.3. Nghe kém hỗn hợp
Đây là loại nghe kém (điếc) do sự kết hợp cả 2 loại nghe kém trên. Nghe
kém hỗn hợp có thể xảy ra ở một bên tai hoặc cả hai bên tai.
1.3.2. Mức độ nghe kém
Có nhiều cách phân loại nghe kém khác nhau tùy thuộc vào từng quốc gia.
Hiệp hội Phát âm - Ngôn ngữ - Thính học Mỹ (ASHA) sử dụng cách phân loại
nghe kém như sau:
Bảng 1.1: Mức độ nghe kém theo ASHA [60]