1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Tổn thương động mạch chính kết hợp với gãy xương, sai khớp chi
dưới chiếm khoảng 3,8% theo Attebery L.R (1996) [42]. Một số tác
giả [25], [39] cho rằng tổn thương này thường gặp ở chi dưới nhiều
hơn so với chi trên.
Triệu chứng đặc hiệu của loại tổn thương động mạch này là mất
mạch ngoại vi và hội chứng thiếu máu chi cấp tính.
Chẩn đoán tổn thương động mạch trong một số trường hợp thường
rất khó, đặc biệt là trong gãy xương, sai khớp kín hoặc có kèm theo
hội chứng khoang. Với bệnh nhân đa chấn thương, triệu chứng của
tổn thương động mạch bị che lấp bởi tình trạng sốc, suy hô hấp hoặc
hôn mê.
Mặc dù đã có sự tiến bộ trong phẫu thuật mạch máu, tỉ lệ cắt cụt
chi trong gãy xương chi dưới với tổn thương mạch máu vẫn còn cao
(16,7% đến 30%) [51], [57].
Từ đó, chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm
sàng, cận lâm sàng và điều trị tổn thương động mạch lớn trong
gãy xương, sai khớp chi dưới ” nhằm 2 mục tiêu:
1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và hình thái tổn
thương động mạch lớn trong gãy xương, sai khớp chi dưới;
2. Đánh giá kết quả điều trị tổn thương động mạch lớn trong gãy
xương, sai khớp chi dưới.
NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN
Trên cơ sở nghiên cứu 53 bệnh nhân gãy xương, sai khớp chi dưới
với 67 động mạch lớn bị tổn thương tại bệnh viện Việt Tiệp Hải
Phòng từ tháng 6/ 2008 đến tháng 6/ 2013, luận án có một số đóng
góp mới như sau:
1
2
- Đóng góp lý luận và thực tiễn trong việc xử trí tổn thương động

Thành động mạch có 3 lớp: lớp nội mạc, lớp cơ và lớp ngoại mạc.
Lớp nội mạc bị tổn thương có thể hình thành cục máu đông gây tắc
mạch.
Tĩnh mạch chi dưới chịu trách nhiệm vận chuyển máu trở về trung
tâm. Khi tổn thương tĩnh mạch thường gây phù nề chi, hội chứng
khoang và cản trở tưới máu ngoại vi.
1.2. Hình thái tổn thương
Tổn thương động mạch gây nên bởi chấn thương trực tiếp hoặc
thứ phát sau gãy xương, sai khớp. Tổn thương mạch có thể là bán
phần hoặc hoàn toàn được chia làm 5 loại [37]: đứt mạch, đụng dập
đoạn dài động mạch, đụng dập đoạn ngắn động mạch, đụng dập nội
mạc động mạch và co thắt mạch.
Gãy xương quanh khớp gối, sai khớp gối có thể làm rách động
mạch khoeo; gãy xương hở phức tạp và có nhiều mảnh đều có nguy
cơ tổn thương động mạch rất cao.
Tổn thương phần mềm nặng do chấn thương đụng dập hoặc thiếu
máu chi kéo dài không chỉ làm mất tuần hoàn phụ mà còn có thể gây
hội chứng tiêu cơ vân cấp.
1.3. Sinh lý bệnh học
Giai đoạn hồi phục của thiếu máu chi xảy ra trong vòng 6 giờ sau
tai nạn. Nếu bệnh nhân được phục hồi lưu thông mạch kịp thời, chi bị
thương sẽ hồi phục hoàn toàn.
Những yếu tố cản trở tưới máu chi là tổn thương động mạch dưới
vòng tuần hoàn phụ nghèo nàn, tổn thương phần mềm nặng nề, tổn
3
4
thương kết hợp động mạch - tĩnh mạch và tình trạng co mạch ngoại
vi do sốc chấn thương.
Hậu quả của thiếu máu ngoại vi kéo dài là hoại tử chi, suy thận
cấp hoặc tử vong.

- Cận lâm sàng
Hình ảnh Xquang xương khớp thường gặp là gãy xương, sai khớp
di lệch lớn hoặc gãy xương có nhiều mảnh sắc nhọn.
Siêu âm Doppler mạch cho thấy những hình ảnh tổn thương mạch
như huyết khối, mất tín hiệu dòng chảy, mất phổ sóng ba pha động
mạch, với độ nhạy và độ đặc hiệu lần lượt là 95% và 99% [49], [91].
Đây là phương pháp thăm dò không xâm lấn (nguy hại) có thể kiểm
tra nhiều lần tại giường cho cả những bệnh nhân bị đa chấn thương.
Tuy nhiên lại khó có thể thực hiện cho bệnh nhân có vết thương lớn,
sưng nề nhiều…
Foster B.R. [55] tiến hành chụp cắt lớp vi tính mạch để chẩn đoán
tổn thương động mạch với độ nhạy 100%. Phương pháp này cho biết
rõ nét vị trí và hình thái tổn thương động mạch, tuy nhiên đây là một
kỹ thuật phức tạp, gây kéo dài thời gian thiếu máu chi.
1.5. Xử trí
- Xử trí tổn thương mạch máu và gãy xương, sai khớp
Mục đích của xử trí ngoại khoa mạch máu là cầm máu và đảm bảo
sự tưới máu. Tổn thương động mạch lớn cần được phục hồi lưu thông
bằng khâu vết thương bên, nối tận tận hoặc ghép mạch tự thân tùy
thuộc hình thái tổn thương để nhanh chóng cấp máu cho chi bị thiếu
máu [12], [30].
Tổn thương các tĩnh mạch lớn cần được sửa chữa, đặc biệt trong
trường hợp mà khi có sự phá hủy các tĩnh mạch bên do chấn thương
5
6
mạnh gây nên [13], [47], [57]. Phục hồi lưu thông tĩnh mạch có thể
phòng hội chứng khoang sau mổ [53], [114].
Xử trí gãy xương, sai khớp có tổn thương động mạch cần được
tiến hành bằng phương pháp đơn giản như cố định ngoài nhằm giảm
thời gian thiếu máu chi [19], [51], [62].

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng
- Lựa chọn bệnh nhân: tổn thương động mạch đùi, động mạch
khoeo, động mạch chày trước và động mạch chày sau kèm theo gãy
xương chi dưới hoặc sai khớp gối.
- Loại trừ bệnh nhân: tổn thương động mạch lớn chi dưới kèm
theo gãy xương chi dưới hoặc sai khớp gối nhưng được chỉ định cắt
cụt chi thì đầu do tổn thương phần mềm quá nặng hoặc không đủ số
liệu nghiên cứu.
2.2. Phương pháp: nghiên cứu mô tả cắt ngang không đối chứng,
tiến cứu.
2.2.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
- Toàn thân: sốc chấn thương
Chỉ số sốc (Index SI) = mạch / huyết áp tâm thu
Chẩn đoán sốc khi SI > 0,9 (Nguyễn Thụ [33])
- Dấu hiệu của gãy xương, sai khớp và tổn thương phần mềm:
+ Vị trí: gãy xương đùi, gãy xương cẳng chân, sai khớp gối;
+ Đặc điểm: gãy xương kín, gãy xương hở, sai khớp kín hoặc sai
khớp hở với chi biến dạng, bầm tím, sưng nề, chảy máu.
- Tổn thương động mạch: mất mạch ngoại vi, hội chứng thiếu máu
ngoại vi cấp tính (gồm 5 triệu chứng: đau, chi nhợt, rối loạn cảm
giác, tê liệt và chi lạnh).
7
8
- Hội chứng khoang cấp tính: sưng nề, căng, đau dữ dội và đau
khi vận động thụ động, mạch ngoại vi yếu.
- Cận lâm sàng:
+ Siêu âm Doppler mạch: hình ảnh tổn thương động mạch gồm
huyết khối, mất tín hiệu dòng chảy, mất phổ sóng ba pha động mạch.

2.2.3. Xử trí
- Rửa mạch chi thiếu máu: loại bỏ độc tố trong máu của chi bị
thương bằng bơm rửa mạch
+ Chỉ định: thời gian thiếu máu chi trên 6 giờ; tổn thương phần
mềm nặng; tổn thương kết hợp động mạch – tĩnh mạch; M.E.S.S > 7;
Creatinkinase > 1000 đv / lít;
+ Dung dịch để bơm rửa: NaCl 9‰ 1500 ml + Heparin 15000 đv.
- Cầu nối mạch máu tạm thời (TVS):
+ Chỉ định: thời gian thiếu máu chi trên 4 giờ có chỉ định xử trí
gãy xương sai khớp trước hoặc ghép mạch tự thân;
+ Kỹ thuật: đặt ống có tráng silicon vào 2 đầu lòng động mạch và
cố định. Kiểm tra kết quả tưới máu ngoại vi (Sp0
2
, mạch ngoại vi).
- Kỹ thuật xử trí gãy xương, sai khớp:
Gãy hở phức tạp thân xương: cố định xương bên ngoài;
Gãy xương, sai khớp còn lại: cố định bên trong hoặc cố định bên ngoài.
- Kỹ thuật xử trí tổn thương động mạch:
+ Co thắt mạch: bóc bao ngoài động mạch, lấy bỏ huyết khối bằng
catheter Fogarty [12], [30];
+ Tổn thương thực thể động mạch: khâu vết thương bên; nối tận-
tận hoặc ghép bằng tĩnh mạch tự thân.
- Mở cân:
+ Mở cân cấp cứu: hội chứng khoang cấp;
+ Mở cân dự phòng: tổn thương kết hợp động mạch – tĩnh mạch,
tổn thương phần mềm nặng; thời gian thiếu máu chi kéo dài ≥ 6 giờ
hoặc sốc chấn thương trước mổ.
9
10
- Hồi sức và phòng chống đông máu: truyền dịch, truyền máu

2.2.5. Xử lý số liệu
Kết quả được nhập và xử lý bằng phương pháp thống kê y học sử
dụng phần mềm SPSS 16.0.
10
11
Chương 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đối tượng
Có 53 bệnh nhân với 67 động mạch bị tổn thương được điều trị. Nam
giới 75,5%; tuổi trung bình là 33,15 – 13,95 tuổi. Tai nạn giao thông
88,7%. Thời gian trung bình từ lúc bị thương đến khi mổ 5,75 ± 4,0 giờ.
3.1.1. Triệu chứng
- Lâm sàng:
+ Toàn thân: có 10 trường hợp có sốc chấn thương.
+ Tổn thương động mạch
Thăm khám thực thể có 43 trường hợp (81,1%) mất mạch ngoại
vi, 35 trường hợp (66,0%) hội chứng thiếu máu chi cấp tính.
+ Gãy xương, sai khớp
Bảng 3.3. Vị trí và đặc điểm gãy xương, sai khớp (n = 53)
Vị trí
Phân loại
GX đùi GX cẳng
chân
Sai khớp
gối
Cộng
GX hở 4 33 37
(69,8%)
GX kín 1 10 11
(20,8%)

ĐM chày
sau
ĐM chày
trước
Cộng
Rách 3 4 7
14
(20,9%)
Đụng dập 16 4 5
25
(37,3%)
Đứt 1 3 5 8
17
(25,4%)
Co thắt 3 4 4
11
(16,4%)
Cộng
1
(1,5%)
25
(37,3%)
17
(25,4%)
24
(35,8%)
67
(100%)
TT ĐM khoeo và đụng dập ĐM chiếm tỷ lệ cao (37.3%);
- Tổn thương tĩnh mạch: có 18 trường hợp (34%) trong đó có 1

Đinh
Steinma
n
Cộng
Gãy xương đùi 4 1
5
(9,4%)
Gãy mâm chày 1 14
15
(28,3%)
Gãy 2 xương cẳng
chân
16 12
28
(52,9%)
Sai khớp gối 1 4
5
(9,4%)
Cộng
22
(41,5%)
13
(24,5%)
14
(26,4%)
4
(7,6%)
53
(100%)
Có 22 bệnh nhân (41,5%) được cố định gãy xương, sai khớp bên

25
(37,3%)
11
(16,4%)
67
(100%)
Ghép mạch bằng tĩnh mạch tự thân chiếm tỷ lệ cao nhất (37,3%)
- Xử trí tổn thương tĩnh mạch: tất cả TTTM được khâu nối.
- Mở cân: 30 bệnh nhân được mở cân trong đó 15 BN được mở
cân vì hội chứng khoang cấp tính và 15 được mở cân dự phòng.
3.2.2. Hồi sức và phòng chống đông máu:
- Tất cả bệnh nhân được hồi sức bằng truyền dịch, có 16 bệnh
nhân (30,2%) được truyền máu trong mổ và 25 bệnh nhân (47,2%)
được truyền máu sau mổ.
- 37 bệnh nhân (69,8%) có hội chứng tiêu cơ vân cấp được tiến hành
áp dụng phương pháp lợi niệu cưỡng bức đề phòng suy thận cấp.
- Tỉ lệ bệnh nhân được sử dụng Heparin (phòng ngừa huyết khối)
trong mổ và sau mổ lần lượt là 83% và 73,6%.
15
16
3.3. Kết quả điều trị
3.3.1. Kết quả gần: (53 bệnh nhân)
- Bảo tồn chi: 47 bệnh nhân (88,7%), không có bệnh nhân tử vong
- Tái tưới máu chi
Bảng 3.22: Kết quả tái tưới máu chi (n = 53)
Kết quả Rất tốt Tốt Trung
bình
Kém Cộng
Số BN
(Tỷ lệ%)

25
(53,2%)
9
(19,1%)
3
(6,4%)
47
(100%)
Chức năng chi tốt chiếm tỷ lệ cao nhất (53,2%).
16
17
- Biến chứng muộn: có 5 bệnh nhân (10,6%) bị viêm xương – tủy
xương mạn tính, 1 bệnh nhân (2,1%) cắt cụt chi.
Chương 4
BÀN LUẬN
4.1 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
- Lâm sàng:
Sốc chấn thương chiếm 18,9%. Sốc không chỉ ảnh hưởng đến tính
mạng bệnh nhân, giảm tưới máu chi [10] nhưng có thể che lấp triệu chứng
của tổn thương động mạch. Tỉ lệ sốc chấn thương trong nghiên cứu của
Katsamouris A.N [71], Sriussadapoms [94] lần lượt là 20%, 26,6%.
Thống kê cho thấy, gãy xương quanh gối, sai khớp gối kết hợp với
tổn thương động mạch khoeo chiếm tỉ lệ cao (47,1%). Nhiều tác giả
gọi đây là “vùng nguy hiểm” của gãy xương, sai khớp. Boisrenoulta
P.[45], Gupta R. [63] nhận xét gãy xương, sai khớp vùng này gây tổn
thương động mạch cao gấp 3 lần so với các vị trí khác. Gãy xương,
sai khớp di lệch, gãy xương phức tạp, sự xuất hiện bầm tím vùng
khoeo trong tổn thương kín cũng là những dấu hiệu cần nghĩ đến tổn
thương động mạch.
Triệu chứng của tổn thương động mạch kết hợp với gãy xương sai

Xét nghiệm máu đánh giá tình trạng chung của cơ thể. Các chỉ số
Hồng cầu, Hemoglobin, Hematocrit, Creatinkinase, Ure, Creatinin
được kiểm tra nhiều lần trong ngày để xác định tình trạng mất máu,
hội chứng tiêu cơ vân cấp và suy thận cấp. Dựa vào kết quả hàng
ngày bệnh nhân được tiến hành truyền dịch, truyền máu và lợi niệu
cưỡng bức khi cần thiết.
18
19
4.2. Hình thái tổn thương
Chấn thương chi xảy ra vì tai nạn giao thông với vận tốc cao
thường tạo ra các tổn thương phức tạp.
Tỉ lệ bệnh nhân bị gãy xương, sai khớp hở là 77,3%, hầu hết có
kèm tổn thương phần mềm nặng gây khó khăn cho quyết định bảo
tồn chi hoặc cắt cụt. Laurian C., Ogiez N. [111] cho rằng đụng dập
phần mềm lan rộng là nguyên nhân gây hội chứng tiêu cơ vân cấp,
suy thận cấp, nhiễm trùng, cắt cụt chi và mất chức năng chi.
Gãy xương, sai khớp kín chiếm tỉ lệ thấp nhưng là nguyên nhân
chẩn đoán muộn tổn thương động mạch. Nguyễn Sinh Hiền [9] đã
giới thiệu 14 trong 20 bệnh nhân bị tổn thương động mạch khoeo do
chấn thương kín bị chẩn đoán muộn sau 6 giờ.
Tổn thương động mạch tương ứng với vị trí của gãy xương, sai
khớp, trong đó tổn thương động mạch khoeo liên quan đến gãy
xương quanh gối và sai khớp gối chiếm tỉ lệ cao nhất (37,3%). Hình
thái tổn thương động mạch thường phức tạp như đụng dập mạch, đứt
mất đoạn mạch, nên khi phục hồi lưu thông phải ghép mạch. Nguyễn
Hữu Ước [38] cho biết tất cả tổn thương động mạch do đè ép là đụng
dập mạch, đứt mạch và co thắt mạch.
Tổn thương tĩnh mạch kèm theo chiếm tỉ lệ thấp (33,9%), nhưng
là nguyên nhân ngăn cản dòng chảy trở về và tăng phù nề chi đặc biệt
khi có kết hợp với tổn thương nặng nề hệ thống tĩnh mạch nông.

hoặc giải phóng co thắt mạch. Thắt động mạch chỉ được thực hiện
khi tổn thương một động mạch chày trước hoặc chày sau.
Tất cả tổn thương tĩnh mạch được khâu vết thương hoặc nối tận
tận, giúp giảm phù nề chi nhanh chóng sau mổ. Asensio J.A. [41],
20
21
Suzukia T. [97], Wahlberg E. [102] cho rằng tổn thương tĩnh mạch
phải thắt chỉ khi bệnh nhân có rối loạn huyết động.
Một số kỹ thuật bổ sung trong điều trị tổn thương mạch máu
ngoại vi:
- Phương pháp “rửa mạch của chi bị thiếu máu” bằng cách sử
dụng NaCl 9‰ pha Heparin bơm rửa lòng mạch là một kỹ thuật đơn
giản, thời gian tiến hành nhanh, có thể loại một phần sản phẩm độc
hại trong máu do chuyển hóa thiếu oxy trước khi đưa vào tuần hoàn
chung. Tỉ lệ suy thận cấp của nhóm bệnh nhân được rửa mạch giảm
so với nhóm bệnh nhân không được rửa mạch lần lượt là 20% và
27,3%. Marty-Ane C. [112], Piriou V. [115] cho biết rửa mạch cho
chi bị thiếu máu kéo dài trên 6 giờ có thể làm giảm các biến chứng do
hội chứng tái tưới máu và tăng tỉ lệ bảo tồn chi;
- Đặt cầu nối mạch máu tạm thời cho bệnh nhân có thiếu máu chi
nặng và việc phục hồi tổn thương động mạch phải trì hoãn do cố định
gãy xương trước, là một phương pháp phẫu thuật hợp lý và không
cần lo lắng về thời gian. Trong khi xử trí gãy xương và lấy đoạn tĩnh
mạch để ghép, chi bị tổn thương vẫn được tưới máu thông qua ống
silicon. Nguyễn Trường Giang [7] đã thông báo 13 bệnh nhân sử dụng
cầu nồi mạch tạm thời trong tổn thương động mạch kết hợp với gãy
xương, nhờ đó đã giảm được thời gian thiếu máu ngoại vi trung bình là
80,8 ± 31,4 phút. Hossny A. [68] nhận xét cầu nối động mạch tạm thời
sau chấn thương chi dưới do đụng dập có thể giảm các cuộc mổ lại, cắt
cụt chi và thời gian nằm viện;

máu chi. Schlickewei W. [93] cho biết trong số 113 bệnh nhân tổn
thương mạch máu kết hợp với gãy xương chi, tỉ lệ cắt cụt chi là 23,9%.
Suy thận cấp do tiêu cơ vân gặp ở bệnh nhân tổn thương phần
mềm nặng và có thời gian thiếu máu chi ≥ 6 giờ. Sau khi phục hồi
22
23
lưu thông mạch máu Creatinkinase trong máu tăng gây tắc ống thận.
Do đó lợi niệu cưỡng bức bằng truyền dịch kết hợp với dùng thuốc
lợi tiểu cho những bệnh nhân có hội chứng tiêu cơ vân cấp
(Creatinkinase máu ≥ 1000 đơn vị/lít ) đã phòng ngừa suy thận cấp.
Sau tối thiểu 9 tháng, có 47 bệnh nhân bảo tồn chi được đánh giá
trong đó chức năng chi rất tốt và tốt chiếm tỉ lệ cao (74.5%). Số còn
lại bị giảm và mất chức năng chi do tổn thương phần mềm nặng, tổn
thương thần kinh kèm theo và nhiễm khuẩn sau mổ.
Viêm xương tủy xương mạn tính là biến chứng muộn hay gặp, là
nguyên nhân gây ra mất chức năng chi và cắt cụt chi. Waikakul S.
[103] thống kê cho biết nguyên nhân của viêm xương tủy xương là
gãy xương hở phức tạp và xử trí quá muộn.
KẾT LUẬN
53 bệnh nhân với 67 động mạch lớn bị tổn thương trong gãy
xương và sai khớp chi dưới được điều trị từ tháng 6 năm 2008 đến
tháng 6 năm 2013, chúng tôi xin đưa ra kết luận sau:
1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và hình thái tổn thương động
mạch lớn kết hợp gãy xương, sai khớp chi dưới:
Nam giới chiếm đa số, tuổi trung bình 33,15 ± 13,95 tuổi, nguyên
nhân do tai nạn giao thông gặp 88,7%, gãy xương hở chiếm tỉ lệ cao
nhất (69,8%), tiếp theo là gãy xương kín (20,8%) và sai khớp gối (9,4%)
- Lâm sàng: triệu chứng có giá trị chẩn đoán tổn thương động
mạch là mất mạch ngoại vi (81,1%) và hội chứng thiếu máu ngoại vi
cấp tính (66 %).

phải can thiệp lại;
+ Cắt cụt chi: 11,3%. Những yếu tố nguy cơ: thời gian thiếu máu
chi ≥ 6 giờ, tổn thương kết hợp động mạch - tĩnh mạch, độ nặng của
24
25
tổn thương chi (M.E.S.S) > 7. (p< 0,05);
+ Suy thận cấp: 24,5%. Yếu tố nguy cơ: Creatinkinase máu ≥
1000 đv/lít, CK – MB < 5%. (p< 0,05).
- Kết quả xa (47 bệnh nhân):
+ Phục hồi chức năng đi lại chiếm tỷ lệ cao (93,6%) do cố định
gãy xương, sai khớp vững chắc, bệnh nhân được phục hồi chức
năng sớm;
+ Mất chức năng chi 6,4%; viêm xương tủy 10,6%; cắt cụt chi 2,2%.
25