1

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y LÊ MINH HOÀNG
NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG
VÀ ĐIỀU TRỊ TỔN THƯƠNG ĐỘNG MẠCH LỚN TRONG
GÃY XƯƠNG, SAI KHỚP CHI DƯỚI

LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC


LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC NGƯỜI HƯ
ỚNG DẪN KHOA HỌC:
1. PGS. TS. NGUYỄN THÁI SƠN
2. TS. VŨ NHẤT ĐỊNH HÀ NỘI – 2015 3
LỜI CẢM ƠN

Với lòng kính trọng sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn PGS.TS
Nguyễn Thái Sơn, TS Vũ Nhất Định là những người thầy đã trực tiếp hướng
dẫn cho tôi hoàn thành luận án.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sự đóng góp ý kiến quý báu của GS.TS.
Nguyễn Tiến Bình, GS. Đặng Hanh Đệ, PGS.TS. Trần Đình Chiến, PGS.TS.
Phạm Đăng Ninh, PGS.TS. Đào Xuân Tích, PGS.TSKH. Nguyễn Thế Hoàng,
PGS.TS. Lưu Hồng Hải, PGS.TS. Nguyễn Trường Giang, PGS.TS. Lê Ngọc
Thành, PGS.TS. Nguyễn Hữu Ước, PGS.TS. Đặng Ngọc Hùng, PGS.TS.
Nguyễn Xuân Thùy, TS. Nguyễn Văn Đại, TS. Nguyễn Hoàng Anh.
Tôi cũng xin cảm ơn Đảng ủy, Ban giám đốc, Phòng sau đại học, Bộ
môn Chấn thương chỉnh hình Học viện Quân y; Đảng ủy, Ban giám hiệu,
Phòng Tổ chức Hành chính, Phòng Đào tạo, Khoa Y học lâm sàng, Bộ môn
5
MỤC LỤC

Trang

Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục chữ viết tắt trong luận án
Danh mục các bảng
Danh mục các hình
Danh mục các ảnh


2.2.3. Phương pháp điều trị 46
2.2.4. Xử lý số liệu 63
Chương 3 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 64
3.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 64
3.1.1. Đặc điểm chung 64
3.1.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 65
3.1.3. Hình thái tổn thương 69
3.2. Điều trị tổn thương động mạch lớn trong gãy xương, sai khớp chi dưới 72
3.2.1. Điều trị trước phẫu thuật 72
3.2.2. Phẫu thuật 72
3.2.3. Hồi sức và phòng chống đông máu 79
3.3. Kết quả điều trị 80
3.3.1. Kết quả gần 80
3.3.2. Kết quả xa 88
Chương 4: BÀN LUẬN 90
4.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 90
4.1.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 90
4.1.2. Hình thái tổn thương 97
4.2. Phương pháp điều trị 101
4.2.1. Điều trị trước phẫu thuật 101
4.2.2. Phẫu thuật 102
4.2.3. Điều trị và chăm sóc sau phẫu thuật 114 7
4.3. Kết quả điều trị 116
4.3.1. Kết quả gần 116
4.3.2. Kết quả xa 119
KẾT LUẬN 121
KIẾN NGHỊ 123


TT Phần viết tắt Phần viết đầy đủ
1 AO Arbeitsgemeinschaft fur Osteosynthesefragen (Hiệp hội
kết hợp xương)
2 BALT Bệnh án lưu trữ
3 BN Bệnh nhân
4 CĐN Cố định ngoài
5 CERNC Cọc ép ren ngược chiều
6 CK Creatinkinase
7 F.E.S.S.A
Fixateur externe du Service de Santé des Armées (Khung
định ngoài của Phòng quân y)
8 GX, SK Gãy xương, sai khớp
9 KHX Kết hợp xương
10 M.E.S.S Mangled Extremity Severity Score (Điểm đánh giá độ
nặng của tổn thương chi)
11 TNGT Tai nạn giao thông
12 TNLĐ Tai nạn lao động
13 TTĐM Tổn thương động mạch
14 TTTM Tổn thương tĩnh mạch
15 XTGX Xử trí gãy xương
16 XTSK Xử trí sai khớp
lưu thông động mạch
76
3.17 So sánh độ bão hòa oxy (Sp0
2
) máu mao mạch trước và sau phục
hồi lưu thông động mạch
77
3.18 Phương pháp xử trí tổn thương tĩnh mạch 77
3.19 Vị trí và chỉ định mở cân 78 10
Bảng

Tên bảng Trang

3.20 Các yếu tố liên quan đến chỉ định mở cân dự phòng 78
3.21 Số lượt bệnh nhân được truyền máu 79
3.22 Kết quả tưới máu chi 80
3.23 Vị trí và hình thái tổn thương động mạch liên quan đến cắt cụt chi 82
3.24 Một số tổn thương khác liên quan đến cắt cụtchi 83
3.25 Thời gian thiếu máu chi (từ khi tai nạn đến khi phẫu thuật) liên
quan đến cắt cụt chi
84
3.26

Kết quả nắn chỉnh và cố định gãy xương, sai khớp trên phim chụp
Xquang trong 3 tuần đầu sau mổ
84



Hình

Tên hình Trang
1.1 Sơ đồ động mạch đùi, động mạch khoeo, động mạch chày trước
và động mạch chày sau
5
1.2 Các hình thái tổn thương động mạch do chấn thương 8
1.3 Mô hình cầu nối (Pruitt–Inahara shunt) mạch máu tạm thời 28
2.1 Đường mổ động mạch khoeo trên (A) và dưới (B) khớp gối 47
2.2 Sử dụng ống silicon làm cầu nối động mạch khoeo 49
2.3 Khâu vết rách thành bên (A) và nối động mạch tận – tận (B) 53
2.4 Ghép đoạn động mạch bằng tĩnh mạch tự thân 54
2.5 Bắc cầu động mạch bằng tĩnh mạch tự thân ngoài vùng giải phẫu 55
2.6 Đường vào các khoang cẳng chân sau khi mở cân 56

21
2.1 Hình ảnh kết hợp xương chày bằng khung F.E.S.S.A. 51
2.2 Hình ảnh Xquang kết hợp mâm chày bằng đinh Kirschner 51
2.3 Hình ảnh Xquang cố định khớp gối bằng đinh Steinmann 52
2.4 Catheter Fogarty 52
2.5 Đường mở cân sau trong cẳng chân

56
1
ĐẶT VẤN ĐỀ

Chấn thương, vết thương mạch máu ở chi thểlà một cấp cứu ngoại khoa gặp
cả trong thời bình cũng như thời chiến. Theo Dueck A. D., Kucey D.S. (2003) [52]
thìtổn thương này chiếm khoảng 0,2% tổng số các loại thương tích do tai nạn.
Những động mạch lớn chịu trách nhiệm nuôi dưỡng chi dưới bao gồm động
mạch đùi, động mạch khoeo, động mạch chày trước và động mạch chày sau. Khi
những động mạch này bị tổn thương thường làm cho người bệnh bị sốc mất máu và
hoại tử chi do thiếu máu không hồi phục.
Trong gãy xương, sai khớp ở chi thì tổn thương động mạch lớn không
hiếm gặp. Theobáo cáo của Attebery L.R. (1996) [42] có 41 trường hợp (3,8%)
bị tổn thương động mạch trong tổng số 1041 gãy xương chi. Năm 2002, Phạm
Quang Phúc [25] đã tổng kết cho biết vết thương động mạch đơn thuần hay gặp
ở chi trên nhưng tổn thương động mạch kết hợp gãy xương, sai khớp chi dưới
chiếm đa số. Nguyễn Hữu Ước và cộng sự (2007) [39] thống kê 70 tổn thương
động mạch kết hợp gãy xương, sai khớp thì ở chi dưới có 58 bệnh nhân.

Hình thái tổn thương động mạch chủ yếu là đụng dập động mạch, đứt mất

với sự gia tăng của các loại tai nạn, số bệnh nhân bị chấn thương ngày càng nhiều
trong đó có tổn thương động mạch lớn trong gãy xương, sai khớp chi dưới. Xuất
phát từ tình hình thực tế trên, để góp phần chẩn đoán sớm, xử trí đúng loại tổn
thương kết hợp phức tạp này giúp giảm tỉ lệ biến chứng, chúng tôi tiến hành đề tài:
“Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị tổn thương động
mạch lớn trong gãy xương, sai khớp chi dưới” nhằm hai mục tiêu:
1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và hình thái tổn thương động
mạch lớn trong gãy xương, sai khớp chi dưới;
2. Đánh giá kết quả điều trị tổn thương động mạch lớn trong gãy xương, sai
khớp chi dưới.

3
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN

1.1. Đặc điểm giải phẫu chi dưới
- Xương, cơ, khớp
Xương đùi là xương dài nhất và lớn nhất. Vùng đùi có các cơ dày và khỏe
nên khi gãy xương, các cơ co kéo làm cho ổ gãy di lệch lớn. Khi gãy ở 1/3 dưới
xương đùi, đầu trung tâm bị các cơ khép kéo vào trong, đầu ngoại vi bị các cơ sinh
đôi trong và cơ sinh đôi ngoài kéo gấp ra sau. Hai đoạn tạo góc mở ra phía trước và
ra ngoài. Phần thấp của động mạch đùi nông hoặc phần cao của động mạch khoeo,
tĩnh mạch khoeo và các thành phần khác dễ bị đầu gãy ngoại vi di lệch ra sau gây
tổn thương. Đặc biệt khi gãy xương đùi thường gây mất máu nhiều (khoảng 0,8 đến
1,4 lít máu) kết hợp với đau là những nguyên nhân chính của sốc chấn thương [15].
Khớp gối là loại khớp lồi cầu có sụn chêm nằm giữa lồi cầu xương đùi và
mâm chày. Ngoài các dây chằng bên trong, bên ngoài còn có hệ thống dây chằng

vòng nối này có nguy cơ hoại tử chi [11].
Động mạch khoeo tiếp theo động mạch đùi bắt đầu từ lỗ gân cơ khép đi
xuống bờ dưới cơ khoeo thì chia làm hai ngành tận: động mạch chày trước và động
mạch chày sau. Động mạch khoeo chạy qua trám khoeo nằm sát xương, sâu nhất và
trong nhất so với tĩnh mạch khoeo, thần kinh chày. Ngành bên của động mạch
khoeo có động mạch gối trên ngoài, động mạch gối trên trong, động mạch gối giữa,
các động mạch cơ sinh đôi, các động mạch gối dưới.
Các vòng nối của động mạch khoeo được tạo thành bởi các nhánh nối phần
nhiều là nhỏ không đủ cấp máu cho phần ngoại vi nên khi tổn thương động mạch
khoeo thì dễ gây thiếu máu ngoại vi không hồi phục. Tuy nhiên trong một số trường
hợp tổn thương động mạch khoeo ở vị trí thấp thì da và cơ sinh đôi vẫn được cấp
máu, còn nhóm cơ sâu như cơ dép thì bị hoại tử do thiếu máu và tổn thương này dễ
bị bỏ qua ở giai đoạn đầu [11], [28].
5

Hình 1.1: Sơ đồ động mạch đùi, động mạch khoeo, động mạch chày trước
và động mạch chày sau
⃰ Nguồn:theo Netter Frank H. (2006) [17], Atlas giải phẫu người.
Nguyễn Quang Quyền dịch
6
Động mạch chày trước và động mạch chày sau là hai nhánh tận của
động mạch khoeo có nhiều ngành bên và nhiều nhánh nối với nhau nên khi
một trong hai động mạch chày bị tổn thương thì dấu hiệu thiếu máu ngoại vi
không rõ nên thường bỏ sót [19].

mạch hoặc co thắt mạch [12].
Theo Plissonnier D. (1995) [116], dựa vào cấu tạo giải phẫu của động
mạch, tổn thương được chia làm 3 loại:
Tổn thương nội mạc: là tổn thương lớp tế bào có thể gây huyết khối
làm tắc mạch thứ phát. Atteberry L.R. và cộng sự (1996) [42] đã nhận thấy
khi lớp nội mạc bị tổn thương do mạch máu bị bầm dập, các tiểu cầu ngưng
kết tạo cục máu đông. Trên lâm sàng sẽ xuất hiện các triệu chứng của thiếu
máu ngoại vi sau chấn thương một thời gian.
Tổn thương nội mạc và lớp cơ: gây tụ máu thành mạch hậu quả là làm
bóc tách lớp nội mạc - cơ mạc nên rất dễ gây tắc mạch thứ phát.
Tổn thương cả ba lớp: ngoại mạc, cơ và nội mạc. Tổn thương gây chảy
máu ra khỏi lòng mạch cho nên dễ chẩn đoán hơn hai loại trên.
Theo Nguyễn Hữu Ước (2002) [37], dựa vào hình ảnh đại thể khi phẫu
thuật, tổn thương động mạch được chia làm 5 hình thái khác nhau (hình 1.2):
Đứt rời động mạch: động mạch bị dập nát mất đoạn, thường có hiện
tượng co mạch nên máu tự cầm. Đây là tổn thương mất tổ chức nên muốn
phục hồi lưu thông mạch máu có thể phải ghép mạch.
Đụng dập một đoạn dài động mạch: loại tổn thương này hay gặp.
Thành mạch bị bầm tím một đoạn dài, không có chảy máu ra khỏi lòng mạch.
Sau một thời gian ngắn sẽ hình thành huyết khối gây tắc mạch. Khi phục hồi
lưu thông thường phải ghép mạch.
Đụng dập một đoạn ngắn động mạch: thành mạch bị bầm tím nhẹ, kín
đáo. Giai đoạn đầu máu vẫn lưu thông, sau một thời gian hình thành huyết
khối gây tắc mạch.
Đụng dập nội mạc động mạch: chỉ bong một phần nhỏ lớp nội mạc rất khó phát hi
ện khi mạch vẫn thông.
mạch.

trên lâm sàng ít g
ặp dấu hiệu chảy máu,
máu hạ lưu nên dễ
ch8
ện khi mạch vẫn thông.
Khi hìn
h thành huy
ắt mạch máu:
do đầu xương gãy hay sai khớp t
ì
ồi co thắt
và sau đó có th
ể gây tắc mạch.

B C D

hình thái t
ổn thương động mạch do ch
ấn th
.
Đứt rời và dập nát một đoạn mạch
.
Dập nát một đoạn dài động mạch.
.
Đụng dập một đoạn ngắn động mạch.

.

E
ấn th
ương

ết khối l
òng mạch.
ộng mạch
do hỏa khí hoặc
ở khác với vết th
ương
ương, sai kh
ớp hay gặp là
ết khối gây tắc mạch thứ phát do đó
ư
ờng chưa có thiếu 9
- Tổn thương tĩnh mạch kết hợp
Tĩnh mạch sâu chi dưới đi cạnh động mạch cùng tên, nên khi chấn
thương động mạch có thể kèm theo cả tổn thương tĩnh mạch. Hệ tĩnh mạch
nông nằm ngay dưới da do vậy dễ bị tổn thương cùng với phần mềm khi bị
đụng dập.
Cấu tạo của tĩnh mạch có 3 lớp, trong đó lớp cơ gồm những sợi cơ trơn
xếp theo vòng, cách nhau bởi những sợi tạo keo và ít sợi chun nên khó có khả
năng co mạch để cầm máu khi có tổn thương so với động mạch. Màng đáy
nội mạc và mô liên kết áo trong chứa nhiều chất sinh keo typ II và III có tác

[75]. Khi phần mềm bị tổn thương nặng sẽ để lại nhiều hậu quả bất lợi cho
việc điều trị ổ gãy xương cũng như phục hồi thương tổn mạch máu lớn vì làm
mất tuần hoàn phụ, nguồn cấp máu còn lại sau khi động mạch chính bị tổn
thương. Ở một số trường hợp, sau khi cắt lọc phần mềm có thể gây khuyết
hổng lớn để lộ xương, khớp, mạch máu, thần kinh là nguyên nhân dẫn đến cắt
cụt chi hoặc di chứng mất chức năng chi [111]. Đối với toàn thân, các sản
phẩm chuyển hóa thiếu oxy và myoglobin sẽ vào máu gây nhiễm độc cho cơ
thể, là nguyên nhân của suy thận cấp và suy đa tạng [44].
1.2.2. Đặc điểm sinh lý bệnh
- Thiếu máu ngoại vi
Nghiên cứu của Hafez H.M. (2001) [65], tổn thương đứt rời động mạch
hay tắc mạch làm ngừng cấp máu đột ngột cho tuần hoàn ngoại vi qua đường
động mạch chính nên chỉ còn nhờ vào hệ thống vòng nối. Tuy nhiên trong
thời gian ngắn, nếu hệ thống vòng nối chưa kịp phát triển để đảm đương thay
thế sẽ nhanh chóng dẫn đến thiếu máu cấp tính của tổ chức ở phía ngoại vi.
Khi lớp nội mạc của động mạch bị tổn thương thì thiếu máu ngoại vi là do
huyết khối hình thành huyết khối gây tắc mạch.Theo thời gian, sự thiếu máu
mô nặng dần lên, gây hủy hoại từng phần rồi toàn bộ chi, lan dần từ phía
ngoại vi tới chỗ tổn thương động mạch. Atteberry L.R. và cộng sự [42] cho
rằng giai đoạn thiếu máu chi có hồi phục diễn ra trong vòng 6 giờ sau khi bị 11
thương, nếu kịp thời lập lại lưu thông mạch máu. Nếu xử trí muộn sau 6 giờ,
thiếu máu sẽ tiến triển từ không hồi phục từng phần đến hoàn toàn. Đến giai
đoạn này, dù chi chưa bị hoại tử toàn bộ nhưng chỉ phục hồi một phần và
thường để lại biến chứng đáng kể. Thiếu máu chi đến 24 giờ thì tổn thương sẽ
không hồi phục hoàn toàn [40],[44], [51].
Có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến sự cấp máu ngoại vi. Trước hết thiếu
máu chi phụ thuộc vào vị trí động mạch bị tổn thương. Nếu tổn thương động

- Hội chứng tái tưới máu
Do quá trình chuyển hóa thiếu oxy kéo dài nhiều giờ cộng với đụng dập
phần mềm lớn tại chi bị thiếu máu nên khi được cấp máu trở lại, các sản phẩm
chuyển hóa từ quá trình hủy hoại cơ vân như Serum glutamic oxaloacetic
transaminsase (SGOT), Lactat dehydrogenase (LDH), Creatine
phosphokinase (CPK), Creatinkinase, Myoglobine, Axit lactic, K
+
, H
+
sẽ tràn
vào máu đột ngột. Nghiên cứu của Nguyễn Gia Bình (2003) [3] cho thấy Kali
máu tăng quá cao trên 7 mEq/ l sẽ làm giảm tính chịu kích thích của cơ tim
gây ngừng tim đột ngột ở thì tâm trương. Creatinkinase máu đạt > 1000 đv/ lít
có thể gây rối loạn vận mạch trong thận, tắc và hoại tử ống thận là hai cơ chế
chính gây ra suy thận cấp. Rối loạn vận mạch trong thận làm giảm tưới máu
thận do hiện tượng giảm thể tích máu rất nhanh khi dịch bị tích lũy ở vùng cơ
lớn bị tổn thương và do mất máu. Các tế bào biểu mô ống thận sẽ bị quá tải vì
bị thiếu oxy và năng lượng, do đó rất dễ bị thoái hoá, hoại tử. Tình trạng toan
chuyển hoá do chuyển hoá thiếu oxi sẽ giải phóng ra axit lactic và các axit
hữu cơ khác từ đó làm suy thận nặng thêm tạo ra vòng xoắn bệnh lý rất khó
điều trị.
Mennétrey J. (1998) [113] cho rằng sau khi được tái cấp máu, các chất
trung gian hóa học làm tổn thương cơ, làm tăng tính thấm thành mạch, thoát
dịch và protein vào khoang gian bào. Hậu quả là phù nề trong cơ và các cơ có
các khoang được giới hạn bởi lớp cân ít chun giãn làm áp lực trong khoang
tăng lên và xuất hiện hội chứng khoang. Hội chứng khoang cản trở tưới máu 13
chi tạo thành vòng xoắn bệnh lý rất khó hồi phục. Ở chi dưới, hội chứng