1
BÔ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
VIỆN VỆ SINH DỊCH TỄ TRUNG ƯƠNG Bùi Thị Mùi
TỶ LỆ NHIỄM VÀ MANG GEN KHÁNG
CEPHALOSPORIN THẾ HỆ 3 VÀ QUINOLON CỦA
CÁC CHỦNG KLEBSIELLA GÂY NHIỄM KHUẨN
HÔ HẤP PHÂN LẬP TẠI BỆNH VIỆN NHI
TRUNG ƯƠNG,2009 - 2010
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2014

2
BÔ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

i
ic
c
ả
ả
m
mơ
ơ
n
n T
T
r
r
o
o
n
n
g
g
n
nc
c
ứ
ứ
u
uv
v
à
àh
h
o
o
à
à
n
nt
t

y
y
,
,t
t
ô
ô
i
iđ
đ
ã
ãn
n
h
h
ậ
ậ
n
nt
t
ậ
ậ
n
nt
t
ì
ì
n
n
h
hc
c
ủ
ủ
a
ac
c
a
a
n
n
h
hc
c
h
h
ị
ị
,
,b
b
ạ
ạ
n
nb
b

n
n
h
h
ữ
ữ
n
n
g
gn
n
g
g
ư
ư
ờ
ờ
i
it
t
h
h
â
â

g
gv
v
à
àc
c
á
á
c
cc
c
ơ
ơq
q
u
u
a
a
T
T
r
r
ư
ư
ớ
ớ
c
ch
h
ế
ế
t
t
,
,t
t
ô
ô
i
i

g
gk
k
í
í
n
n
h
ht
t
r
r
ọ
ọ
n
n
g
gv
v
à
à

à
à
y
yh
h
ư
ư
ớ
ớ
n
n
g
gd
d
ẫ
ẫ
n
n
:
:1
1
T
T
h
h
a
a
n
n
h
hL
L
i
i
ê
ê
m
m
,
,G
G
i
i

n
nN
N
h
h
i
iT
T
r
r
u
u
n
n
g
gư
ư
ơ
ơ
n
n

ã
ãt
t
ậ
ậ
n
nt
t
ì
ì
n
n
h
hh
h
ư
ư
ớ
ớ
n
n

n
nv
v
à
àt
t
ạ
ạ
o
ođ
đ
i
i
ề
ề
u
uk
k

o
ot
t
ô
ô
i
ih
h
ọ
ọ
c
ct
t
ậ
ậ
p
pv
v
đ
đ
ầ
ầ
u
uk
k
h
h
o
o
á
áh
h
ọ
ọ
c
cđ
đ

L
L
ê
êT
T
h
h
ị
ịÁ
Á
n
n
h
hH
H
ồ
ồ
n
n
g
g

i
is
s
i
i
n
n
h
hB
B
ệ
ệ
n
n
h
hv
v
i
i
ệ
ệ

-
-
p
p
a
a
u
u
l
l
.
.C
C
ô
ôđ
đ
ã
ãt
t
ậ
ậ

n
n
,
,c
c
h
h
ỉ
ỉb
b
ả
ả
o
o
,
,đ
đ
ộ
ộ
n
n

g
gs
s
u
u
ố
ố
t
tq
q
u
u
á
át
t
r
r
ì
ì
n
n

n
n
h
h
ư
ưt
t
r
r
o
o
n
n
g
gq
q
u
u
á
át
t

v
v
ă
ă
n
n
.
.T
T
ô
ô
i
ix
x
i
i
n
nc
c
h
h
g
g
i
i
á
á
o
os
s
ư
ưV
V
à
àt
t
ậ
ậ
p
p

n
n
h
h
,
,p
p
h
h
ò
ò
n
n
g
gn
n
g
g
h
h
i
i
ê
ê

ố
ố
c
cc
c
ủ
ủ
a
av
v
i
ik
k
h
h
u
u
ẩ
ẩ
n
n

i
i
ệ
ệ
m
ml
l
â
â
m
mx
x
à
à
n
n
g
g
-
-b
b

l
lt
t
h
h
u
u
ộ
ộ
c
cđ
đ
ạ
ạ
i
ih
h
ọ
ọ
c
c

i
i
-
-H
H
à
à
n
nQ
Q
u
u
ố
ố
c
cđ
đ
ã
ãt
t
ô
ô
i
ic
c
ơ
ơs
s
ở
ởt
t
h
h
ự
ự
c
c

t
t
ô
ô
i
ih
h
ọ
ọ
c
c
,
,t
t
h
h
ự
ự
c
ch
h

ê
ê
n
nc
c
ứ
ứ
u
up
p
h
h
ụ
ụ
c
cv
v
ụ
ụ
t
t
ô
ô
i
i
.
.T
T
ô
ô
i
iv
v
ô
ôc
c
ù
ù
n
n

h
h
à
àk
k
h
h
o
o
a
ah
h
ọ
ọ
c
cc
c
ủ
ủ
a
a

t
t
h
h
i
iđ
đ
ề
ềc
c
ư
ư
ơ
ơ
n
n
g
g
,
,h
h

u
u
y
y
ê
ê
n
nđ
đ
ề
ềđ
đ
ã
ãg
g
i
i
ú
ú
p
p

n
n
h
h
ữ
ữ
n
n
g
gý
ýk
k
i
i
ế
ế
n
nq
q
u
u

h
h
à
à
n
n
h
hl
l
u
u
ậ
ậ
n
nv
v
ă
ă
n
nn
n

n
nt
t
r
r
ọ
ọ
n
n
g
gc
c
ả
ả
m
mơ
ơ
n
n
h
h
ò
ò
n
n
g
gs
s
a
a
u
uđ
đ
ạ
ạ
i
ih
h
ọ
ọ

n
n
-
-V
V
i
i
ệ
ệ
n
nV
V
ệ
ệs
s
i
i
n
n
h
h

ư
ư
ơ
ơ
n
n
g
gđ
đ
ã
ãt
t
ạ
ạ
o
om
m
ọ
ọ
i
i

n
nl
l
ợ
ợ
i
iv
v
à
àg
g
i
i
ú
ú
p
pđ
đ

t
tq
q
u
u
á
át
t
r
r
ì
ì
n
n
h
hh
h
ọ
ọ
c
c

u
uc
c
ũ
ũ
n
n
g
gn
n
h
h
ư
ưh
h
o
o
à
à
n
n
T
T
ô
ô
i
ix
x
i
i
n
nt
t
r
r
â
â
n
nt
t

g
gu
u
ỷ
ỷ
,
,b
b
a
a
n
ng
g
i
i
á
á
m
m
h
h
ứ
ứ
c
cc
c
á
á
n
nb
b
ộ
ộ
,
,p
p
h
h
ò
ò

ạ
ạ
o
ov
v
à
àt
t
ậ
ậ
p
pt
t
h
h
ể
ểk
k

h
hv
v
i
i
ệ
ệ
n
nN
N
h
h
i
iT
T
r
r
u
u
n
n

ô
ô
i
ic
c
ơ
ơh
h
ộ
ộ
i
iv
v
à
àt
t
ạ
ạ

p
pđ
đ
ỡ
ỡt
t
ô
ô
i
it
t
r
r
o
o
n
n
g
g
ậ
ậ
p
pv
v
à
àc
c
ô
ô
n
n
g
gt
t
á
á
c
c
n
n
h
hđ
đ
ề
ềt
t
à
à
i
in
n
g
g
h
h
i
i
ê
ê

nb
b
à
à
y
yt
t
ỏ
ỏs
s
ự
ựb
b
i
i
ế
ế
t

n
g
g
ư
ư
ờ
ờ
i
it
t
h
h
â
â
n
ny
y
ê
ê
u
ut

đ
ã
ãđ
đ
ộ
ộ
n
n
g
gv
v
i
i
ê
ê
n
ng
g
i
i
ú

n
h
ht
t
h
h
ầ
ầ
n
nv
v
à
àv
v
ậ
ậ
t
tc

nt
t
h
h
à
à
n
n
h
hl
l
u
u
ậ
ậ
n
ná
á
n
n


ử
i
il
l
ờ
ờ
i
ic
c
ả
ả
m
mơ
ơ
n
nt
t
ớ

đ
ồ
ồ
n
n
g
gn
n
g
g
h
h
i
i
ệ
ệ
p
pg
g
ầ
ầ
n
n



c
c
á
á
c
ca
a
n
n
h
hc
c
h
h
ị
ịn
n
g
g
h

ù
n
n
g
gk
k
h
h
o
o
á
á
,
,n
n
h
h
ữ
ữ
n
n
g
g


v
i
i
ê
ê
n
n
,
,k
k
h
h
í
í
c
c
h
hl
l
ệ
ệv

v
ề
ềm
m
ọ
ọ
i
im
m
ặ
ặ
t
tđ
đ
ể
ểt
t
ô

h
i
i
ệ
ệ
m
mv
v
ụ
ục
c
ủ
ủ
a
am
m
ì
ì
n
n
h


t
t
ô
ô
i
ig
g
ử
ử
i
it
t
ớ
ớ
i
ig
g
i
i
a

tl
l
à
àc
c
á
á
c
cc
c
o
o
n
ng
g
á
á
i

ô
n
ng
g
i
i
à
à
n
n
h
hc
c
h
h
o
ot
t
ô
ô
i

t
h
h
ư
ư
ơ
ơ
n
n
g
gc
c
h
h
â
â
n
nt
t
h
h
à
à
n

l
u
u
ô
ô
n
ns
s
á
á
t
tc
c
á
á
n
n
h
h
,
,đ


s
s
ẻ
ẻv
v
à
àg
g
i
i
ú
ú
p
pt
t
ô
ô
i
i



v
v
ư
ư
ợ
ợ
t
tq
q
u
u
a
am
m
ọ
ọ
i
ik
k
h

u
ộ
ộ
c
cs
s
ố
ố
n
n
g
gđ
đ
ể
ểl
l
à
à
m
m



n
n
g
g
h
h
i
i
ê
ê
n
nc
c
ứ
ứ
u
uv
v
à
àh


á
á
n
nn
n
à
à
y
y
.
.
/
/
.
.

5
C
C
H
H
Ữ
Ữ


:
:
D
D
e
e
o
o
x
x
y
y
r
r
i
i
b
b
o
o
n
n
u
u
c
c
l
l
e


A
A
m
m
e
e
r
r
i
i
c
c
a
a
n
nT
T
y
y
p
p
e
ec

i
o
o
n
nC
C
L
L
S
S
I
I:
:C
C
l
l
i
i
n
n
i

t
o
o
r
r
y
ys
s
t
t
a
a
n
n
d
d
a
a
r
r
d
d
s
sI

:E
E
t
t
h
h
y
y
l
l
e
e
n
n
e
e
d
d
i
i
a
a
m
m
i
i
n

a
c
c
i
i
d
dM
M
I
I
C
C:
:M
M
i
i
n
n
i
i
m

c
o
o
n
n
c
c
e
e
n
n
t
t
r
r
a
a
t
t
i
i
o
o
n
nN
N
K

h
u
u
ẩ
ẩ
n
nh
h
ô
ôh
h
ấ
ấ
p
pc
c
ấ
ấ
p
p


ễ
m
ms
s
ắ
ắ
c
ct
t
h
h
ể
ểP
P
C
C
R
R:

a
i
i
n
nr
r
e
e
a
a
c
c
t
t
i
i
o
o
n
nP
P
F
F
G

l
d
dG
G
e
e
l
lE
E
l
l
e
e
c
c
t
t
r
r
o
o
p
p
h

o
r
r
l
l
d
dh
h
e
e
a
a
l
l
t
t
h
ho
o
r
r
g
g
a


6
ĐẶT VẤN ĐỀ
Giống Klebsiella là một trong các hệ vi khuẩn có ở đường tiêu hóa, hô hấp của
người. Nó có thể sống trong tự nhiên. Các loài Klebsiella spp. (K. pneumoniae, K.
ozane, ) là căn nguyên của một số bệnh nhiễm khuẩn ở người (nhiễm khuẩn hô hấp,
tiết niệu, nhiễm trùng huyết, ), gây bệnh chủ yếu ở trẻ nhỏ. Đặc biệt, Klebsiella spp
là một trong những vi khuẩn hàng đầu gây nhiễm khuẩn bệnh viện. Vi khuẩn này có
khả năng kháng kháng sinh ngày một gia tăng, nhất là những chủng sinh men β-
lactamase phổ rộng hoặc cephalosporinase [3], [40].
Trên thế giới loài Klebsiella spp là một trong những căn nguyên quan trọng
gây nhiễm khuẩn ở bệnh nhi nằm điều trị tại bệnh viện đặc biệt là những trẻ sơ sinh
non yếu và trẻ nhỏ. Có sự xuất hiện những chủng đa kháng kháng sinh và là nguyên
nhân tử vong của nhiều bệnh nhân. Tỷ lệ nhiễm khuẩn do Klebsiella ở trong bệnh
viện đặc biệt là những đơn vị hồi sức cấp cứu rất khác nhau giữa các nước từ 10,2%-
26,2% [3], [68]. Tình trạng kháng với hầu hết các kháng sinh đang là một mối đe doạ
lớn đối với thầy thuốc và người bệnh. Với kháng sinh thông thường như Ampicillin,
Cephazolin, Klebsiella spp. đã kháng cao 60%-100% [3]. Phát hiện gen kháng kháng
sinh nhóm quinolon lan truyền qua plasmid là mốc quan trọng trong nghiên cứu về
gen kháng kháng sinh của vi khuẩn này[78]. Xuất phát từ tình trạng trên đã có nhiều
nghiên cứu về cơ chế kháng kháng sinh được tiến hành với mục đích tìm căn nguyên
của sự gia tăng tính kháng kháng sinh của Klesiella, trong đó cơ chế kháng
cephalosporin thế hệ 3 và quinolon được nghiên cứu ở nhiều nước.
Ở Việt Nam, Klebsiella là căn nguyên hàng đầu gây nhiễm khuẩn hô hấp

Bộ máy hô hấp bao gồm từ mũi họng đến thanh quản, khí quản, phế quản,
tiểu phế quản, phổi, màng phổi. Dựa vào vị trí các đoạn của bộ máy hô hấp, người
ta phân chia ra đường hô hấp trên và đường hô hấp dưới. Ranh giới phân chia là nắp
thanh quản (đoạn trên nắp thanh quản là đường hô hấp trên, đoạn dưới nắp thanh
quản là đường hô hấp dưới).
- Viêm đường hô hấp trên bao gồm: viêm mũi, viêm họng, viêm amidal.
- Viêm đường hô hấp dưới bao gồm: viêm thanh quản, khí quản, viêm phế
quản, viêm tiểu phế quản, viêm phổi.
1.1.2. Đặc điểm sinh lý
- Bộ máy hô hấp trẻ em chưa hoàn chỉnh những năm đầu đời.
- Các đường dẫn khí ngắn, nhiễm trùng đường hô hấp trên dễ lan xuống
đường hô hấp dưới. Do đó, bệnh lý hô hấp ở trẻ nhỏ ít khi khu trú ở đường hô hấp
trên, mà dễ đưa tới viêm phổi.
- Sức cản đường hô hấp rất lớn, sự giãn nở của lồng ngực kém, công thực
hiện hô hấp lớn. Trong bệnh lý đường hô hấp, do niêm mạc có nhiều mạch máu nên
dễ bị xung huyết, phù nề, xuất tiết càng làm hẹp đường thở sức cản tăng lên, gây rối
loạn thông khí.
- Thành phế quản mềm, tổ chức liên kết lỏng lẻo dễ bị biến dạng, chèn ép.
- Do diện tích phế nang ít, mạng lưới mạch máu nhiều để bão hòa oxy trong
máu nên trẻ dễ bị suy hô hấp khi nhu mô phổi bị tổn thương.
Ở trẻ em, do đặc điểm cấu tạo của bộ máy hô hấp, việc thực hiện hô hấp có
nhiều cản trở, trong khi nhu cầu về chuyển hóa rất cao, nên bình thường trẻ phải cố
gắng để thở. Khi bị bệnh, khả năng hô hấp duy trì kém, lực cản trở tăng cao, làm
cho trẻ dễ bị suy hô hấp. Thêm vào đó, các tổ chức lympho chưa phát triển, việc sản 9
xuất kháng thể tại chỗ và toàn thân kém, chưa có hệ thống miễn dịch đặc hiệu làm
cho trẻ dễ bị mắc nhiễm trùng đường hô hấp.
1.1.3. Cơ chế miễn dịch bảo vệ đường hô hấp

trùng. 10
1.1.3.3. Các yếu tố thể dịch:
Kháng thể tham gia bảo vệ, chống lại vi sinh vật gây bệnh, xâm nhập vào cơ
thể qua con đường hô hấp, theo cơ chế bảo vệ đặc hiệu.
Bổ thể được hoạt hóa theo con đường cổ điển (phức hợp miễn dịch) hoặc
theo con đường tắt (không cần phức hợp miễn dịch), có tác dụng chống lại các bệnh
nhiễm trùng.
Interferon "IFN" là yếu tố chống nhiễm trùng không đặc hiệu; có tác dụng
ngăn cản sự nhân lên của virut như IFN alpha và beta.
Khi nắp thanh quản đóng lại là ranh giới giữa đường hô hấp trên và đường hô
hấp dưới.
1.2. Các căn nguyên gây nhiễm trùng hô hấp cấp tính ở trẻ em [8],[2].
1.2.1. Các căn nguyên gây nhiễm trùng hô hấp cấp tính ở trẻ em
Căn nguyên gây nhiễm trùng hô hấp cấp tính ở trẻ em có tới 300 loài vi
khuẩn,virus khác nhau có khả năng gây bệnh.
* Tác nhân virus: Đa số các trường hợpnhiễm trùng hô hấp cấp tính ở trẻ em là
do virus (60-70%) vì: Phần lớn các virus có ái lực với đường hô hấp, khả năng lây
lan của virus dễ dàng, tỉ lệ người lành mang virus cao, khả năng miễn dịch của trẻ
với virus có thể chưa có hoặc yếu.
Các tác nhân virus thường gặp là: Cúm A, cúm B, Virus hô hấp hợp bào
(RSV- Respiratory syncytial virus), các Adenovirus

* Tác nhân vi khuẩn:
nhiễm trùng hô hấp cấp tính
do vi khuẩn phụ thuộc
vào địa dư, lứa tuổi, trình độ văn hóa và kinh tế.
+ Các loại vi khuẩn thường gặp trong nhiễm trùng cộng đồng:

2
S.
- Đề kháng: giống như các vi khuẩn đường ruột khác, chúng dễ bị các hoá chất
khử trùng diệt nhưng có khả năng tồn tại lâu ở ngoại cảnh (nước, đất).
- Kháng nguyên và phân loại: Klebsiella spp. ngoài kháng nguyên O còn có
kháng nguyên K. Tính đặc hiệu kháng nguyên vỏ này do bản chất polisacarit của vỏ
quyết định. Kháng nguyên K mang tính chất đặc hiệu týp (77 týp). Týp 1 và 2 hay
gặp nhất, kháng nguyên O có 9 týp và ít được dùng để phân loại.
 Khả năng gây bệnh: 12
Klebsiella spp. có thể gây tổn thương ở hầu hết các cơ quan của cơ thể : viêm
xoang ,viêm họng , viêm màng não, viêm phúc mạc, đáng chú ý là trẻ em có thể bị
viêm ruột do loài vi khuẩn này. Nó là căn nguyên quan trọng gây nhiễm khuẩn hô
hấp, nhiễm khuẩn tiết niệu, nhiễm khuẩn huyết và nhiễm khuẩn mô mềm ở nhiễm
khuẩn bệnh viện. Klebsiella spp. lan rộng và nhanh trong môi trường bệnh viện qua
tay nhân viên y tế và đường tiêu hoá [19], [30],[ 92],[101].
 Dịch tễ học [30],[96]
Klebsiella spp. tồn tại trong tự nhiên và trong cơ thể người như hầu họng,
đường tiêu hóa, các mô mềm , gây bệnh khi có cơ hội (gây bệnh ở những người
suy giảm miễn dịch, có can thiệp thủ thuật y tế như đặt nội khí quản thở máy hay
dùng kháng sinh kéo dài)
Nhiễm khuẩn do K.pneumoniae và K. oxytoka thường gặp nhất ở người.
Chúng thường lan truyền qua chăm sóc y tế và qua đường tiêu hóa, có thể lan truyền
nhanh chóng và gây bùng phát dịch trong bệnh viện.
Nhiễm khuẩn hô hấp do Klebsiella gây viêm, hoại tử và xuất huyết trong
nhu mô. Thường gặp ở những người nghiện rượu, tiểu đường, bệnh phổi mãn tính
và đặc biệt là trẻ sơ sinh và sơ sinh non yếu.
Sử dụng kháng sinh rộng rãi trong các bệnh nhân nằm viện đã dẫn đến khả

dịch
1.3. Phương pháp chẩn đoán vi sinh trong nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính
1.3.1. Phương pháp thông thường[ 2]
 Bệnh phẩm : đờm, dịch nội khí quản,dịch rửa phế quản, dịch hút đờm trên
khí quản qua đường mũi
 Xác định căn nguyên vi khuẩn:
Bảng 1.1. Thang điểm bartlett dùng đánh giá mẫu bệnh phẩm đường hô hấp
Tính chất đại thể Điểm
Mẫu đờm
10 - 25 bạch cầu
> 25 bạch cầu
nhầy, mủ, mủ nhầy
10 - 25 tế bào vẩy

+1
+2
+1
-1 14
> 25 tế bào vẩy -2
Mẫu đờm hút qua mũi, nội soi phế quản
10 - 25 bạch cầu
> 25 bạch cầu
tế bào trụ
10 - 25 tế bào vẩy
> 25 tế bào vẩy

+1

*Sơ đồ 1.1. Sơ đồ nuôi cấy, phân lập và xác định căn nguyên vi khuẩn theo
phương pháp thông thường

Đờm không rửa nếu
không có nước bọt
Nhuộm Gram
Quan sát Kính hiển vi x
100 đánh giá mẫu = thang
điểm Bartllett
Điểm bartlett>2
Điểm bartlett≥0

Điểm bartlett=1

Yêu cầu lấy lại mẫu không
nuôi cấy
Cấy: thạch máu, sôcôla, Maconkey
và môi trường chọn lọc nếu có
Chọn vi khuẩn đích trên môi
trường cấy
Cấy tăng sinh (18- 24)
giờ
Định danh sơ bộ
Định danh Kháng sinh đồ
Ly tâm lấy cặn từ dịch nội khí quản,dịch rửa
phế quản, dịch hút đờm trên khí

quản qua
đường mũi



16
Kháng sinh là những chất do vi nấm hoặc vi khuẩn tạo ra, hoặc do bán tổng
hợp, có khi là chất hóa học tổng hợp, mà ngay ở nồng độ thấp đã có khả năng ức
chế hoặc tiêu diệt vi sinh vật một cách đặc hiệu nhưng ít độc hoặc không độc cho cơ
thể [18],[31], [72], [99].
Mỗi thuốc kháng sinh chỉ gây rối loạn một phản ứng sinh học nhất định trong
tế bào vi khuẩn. Nhìn vào sơ đồ cấu tạo tế bào vi khuẩn, thuốc kháng sinh có thể tác
động vào các vị trí sau: vách, màng nguyên tương, ribosom trong nguyên tương và
bộ máy di truyền (hình 1).

Hình 1.1. Vị trí tác động của thuốc kháng sinh lên tế bào vi khuẩn [18]
1. Vách; 2. Màng tế bào vi khuẩn; 3. Ribosom trong nguyên tương;
4. Bộ máy di truyền.
1.4.1.2. Cơ chế tác động của thuốc kháng sinh lên tế bào vi khuẩn [18]
 Kháng sinh ức chế quá trình tổng hợp vách
Các kháng sinh với cơ chế tác động này có thể làm gẫy các cầu ngang peptid
của khung glycopeptid, hoặc tác động vào giai đoạn đầu hay giai đoạn cuối của quá
trình sinh tổng hợp khung glycopeptid, làm cho vi khuẩn không có vách do đó dễ bị
hệ thống miễn dịch của cơ thể tiêu diệt. Các kháng sinh với cơ chế tác động này
thuộc nhóm -lactam và các kháng sinh fosfomycin, vancomycin, teicoplanin cũng

khả năng chống đối của vi khuẩn đối với kháng sinh và hóa chất điều trị.
1.4.2.2. Các yếu tố làm cho vi khuẩn không chịu tác dụng của thuốc
kháng sinh
 Thuốc 18
- Liều lượng điều trị quá thấp hoặc thời gian điều trị quá ngắn
- Chọn sai thuốc: Do thầy thuốc chọn kháng sinh điều trị không phù hợp với
ổ nhiễm trùng. Cho kháng sinh điều trị không dựa trên kết quả kháng sinh đồ.
- Thuốc hỏng: do mua phải thuốc hết hạn sử dụng, hoặc còn hạn nhưng bảo
quản không tốt, hay chất lượng không bảo đảm nên hoạt tính kháng sinh không có.
- Kết quả kháng sinh đồ được xác định trên một chủng mà nó không phải là
căn nguyên chính gây nhiễm trùng.
- Phối hợp hai kháng sinh có tính đối kháng nhau nên nó làm mất tác dụng
của nhau.
 Người bệnh
- Do cơ địa của người bệnh: trong một số trường hợp như giảm bạch cầu hạt,
thiếu hụt globulin miễn dịch, suy giảm miễn dịch Mặc dù kháng sinh được chọn là
thích hợp và đến được ổ nhiễm khuẩn nhưng bệnh vẫn còn vì kháng sinh chỉ có tác
dụng ức chế vi khuẩn nếu bệnh nhân có tình trạng miễn dịch kém sẽ không diệt
được vi khuẩn.
- Tuổi tác của bệnh nhân: với những bệnh nhân còn quá non (trẻ sơ sinh)
hoặc quá lớn tuổi do khả năng hấp thu thuốc kém và khả năng gắn thuốc vào protein
huyết tương kém nên nồng độ kháng sinh ở trong máu và trong tổ chức rất thấp sẽ
làm ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị [9], [16].
1.4.2.3.Vi khuẩn đề kháng kháng sinh
Theo như định nghĩa trên thì sự đề kháng ở đây được hiểu là khả năng chống
đối của vi khuẩn đối với kháng sinh và hóa chất điều trị. Khả năng đề kháng của vi
khuẩn bao gồm khả năng tự nhiên (đề kháng tự nhiên) và khả năng thu được (đề

trong quá trình tổng hợp của ADN, các ADN mới được tổng hợp sẽ không còn
giống với phiên bản của ADN thế hệ trước [48].
 Đề kháng thu được do nhận được gen đề kháng qua các hình thức
vận chuyển di truyền[12].
 Biến nạp 20
Là hiện tượng một phần nhỏ ADN tự do của vi khuẩn cho vào được tế bào vi
khuẩn nhận, gắn vào bộ gen của vi khuẩn nhận, quyết định tính chất mới của vi
khuẩn này và tính chất này có thể di truyền.
 Tải nạp
Tải nạp là hiện tượng chuyển gen từ vi khuẩn cho sang vi khuẩn nhận qua
một phagiơ ôn hòa làm trung gian, phagiơ này gọi là phagiơ tải nạp.
 Tiếp hợp
Tiếp hợp là hiện tượng chuyển gen từ vi khuẩn này sang vi khuẩn khác khi có sự
tiếp xúc trực tiếp của vi khuẩn cho (được gọi là vi khuẩn đực) và vi khuẩn nhận (được
gọi là vi khuẩn cái). Để có thể tiếp hợp được vi khuẩn cho phải có pili giới tính và toàn
bộ hay một phần vật liệu di truyền sẽ được chuyển từ vi khuẩn cho sang vi khuẩn nhận
qua cầu nối pili đó.

Hình 1.2. Sự lan truyền gen kháng thuốc
bằng hình thức thông qua các R-plasmid [109]
 Thành phần di truyền di động (transposons - gen nhảy) 21
Là một thành phần của một đơn vị sao chép hoặc là plasmid, nhiễm sắc thể
hoặc là phagiơ nhờ hai chuỗi tận cùng ở hai đầu để chuyển vị trí từ một phân tử
ADN này sang một phân tử ADN khác không cần có sự đồng dạng của hai phân tử

Nghiên cứu trên những chủng vi khuẩn họ đường ruột với các kháng sinh khác nhau
trong nhóm -lactam đã cho phép người ta xác định được những kiểu cách đề
kháng tự nhiên khác nhau của chúng [112]. 23
 Đề kháng tự nhiên do sinh ra enzym -lactamase
 Đề kháng tự nhiên không do sinh ra enzym -lactamase
Một số vi khuẩn đường ruột đề kháng tự nhiên với kháng sinh thuộc nhóm -
lactam là do thay đổi tính thấm của màng tế bào vi khuẩn đối với kháng sinh thuộc
nhóm này [63], [82].
 Đề kháng thu được
Các chủng vi khuẩn họ đường ruột có thể đề kháng với kháng sinh nhóm -
lactam theo cơ chế đề kháng thu được (do biến cố di truyền mà vi khuẩn từ chỗ
không có trở thành có gen đề kháng). Sự đề kháng này làm thay đổi các kiểu cách
đề kháng tự nhiên của chúng. Những gen đề kháng thu được này có thể làm cho vi
khuẩn sinh ra enzym -lactamaza, làm thay đổi tính thấm của màng tế bào hoặc làm
thay đổi đích bám của kháng sinh lên màng tế bào vi khuẩn (làm thay đổi đích bám
PBP).
 Đề kháng thu được làm cho vi khuẩn sinh ra enzym -lactamase
 Vi khuẩn sinh ra enzym penicillinase do nhận được gen đề kháng
nằm trên plasmid
- Sinh ra penicillinase ở mức độ cao: những vi khuẩn họ đường ruột khi nhận
được gen đề kháng nằm trên plasmid nó có thể sinh ra enzym penicillinase ở mức
độ cao, những enzym này đã được xác định là các -lactamase phổ rộng ( TEM-1,
TEM-2, SHV-1 ) [72]. Những chủng này sẽ kháng lại các kháng sinh: penicillin,
cephalosporin thế hệ I và II (trừ cephoxitin). Các kháng sinh cephalosporin thế hệ
III, các monobactam và các carbapenem thì không bị phá hủy bởi enzym này. Các
enzym này bị ức chế bởi các chất ức chế -lactamase.
- Sinh ra -lactamase phổ mở rộng(ESBL): một số vi khuẩn họ đường ruột

enzym cephalosporinase cảm ứng và khi có sự đột biến ở gen điều hoà trong quá
trình sinh tổng hợp enzym, nên đã tăng cường sản xuất enzym này. Cơ chế này
được mô tả bởi hai tác giả Nicolas (1987) và Cole (1988) [37], [90].
- Tăng cường sản xuất enzym cephalosporinase ở loài E. coli là do hậu quả
của sự khuếch đại gen hoặc do có sự thiết lập những gen điều hòa mới theo
Normark (1977) và Cole (1988) [88], [37]. 25
Những chủng đường ruột đề kháng kháng sinh nhóm -lactam do tăng cường
sản xuất ra enzym -lactamase (penicillinase hoặc cephalosporinase) do gen đề
kháng nằm trên nhiễm sắc thể thường nhạy cảm với các kháng sinh thuộc nhóm
khác.
 Đề kháng thu được làm cho vi khuẩn sinh ra các enzym -lactamase khác
- Năm 1989-1990, hai tác giả Bauernfeind và Papanicolaou đã tìm thấy ở
loài K. pneumoniae sinh ra enzym -lactamase kháng lại kháng sinh cephamycin
(CMY-1, MIR-1), gen mã hóa nằm trên plasmid [91].
- Enzym immipenemase cũng đã được tìm thấy ở các loài S. marcescens và
E. cloacae bởi các tác giả Yang (1990), Lee và Raimondi (1991) [74], [97].
- Các Beta Lactamase mới [6]
* TEM-TYPE ESBLs (Lớp A): việc thay thế amino acid ở nhiều vị trí ở
TEM-1 beta-lactamase có thể được tạo ra ở phòng thí nghiệm mà không mất hoạt
tính. Sự thay đổi vị trí này của ESBLs làm thay đổi hình dạng vị trí hoạt hóa của
men, cho phép thâm nhập oxyimino-beta-lactam. Việc mở vị trí hoạt hóa của enzym
với beta-lactam làm gia tăng tính nhạy cảm của enzymvới beta-lactamase inhibitor
(vd: clavulanic acid). Sự thay đổi amino acid của men có thể gây ra các dạng
ESBLs có thể đề kháng với chất ức chế, tuy nhiên sự kết hợp giữa đề kháng và hoạt
tính phổ rộng của enzym có vẻ như không tương thích (ngoại lệ hiếm gặp). Trên
130 men TEM đã được tìm thấy, và sự đa dạng của chúng có lợi cho việc theo dõi
sự lan tràn của các gene đề kháng. TEM-10, TEM-12, TEM-16 thường gặp nhất ở