1
ĐẶT VẤN ĐỀ

Chỉnh hình răng mặt (CHRM) là chuyên ngành sâu của Nha khoa nhằm
nghiên cứu, theo dõi sự phát triển và tăng trưởng của hệ thống răng, hàm mặt
để phòng ngừa và chữa trị các sai lệch. CHRM được chia ra làm 4 loại:
CHRM phòng ngừa, CHRM can thiệp, CHRM hỗ trợ và CHRM toàn diện [3],
[12], [15]. Một trong những nhiệm vụ quan trọng của CHRM là tái tạo thẩm
mỹ và chức năng nhai cho bệnh nhân, muốn vậy phải xắp xếp các răng lệch
lạc trở nên ngay ngắn và ăn khớp đều đặn nhau [4], [12]. Việc điều trị sớm
lệch lạc răng do các thói quen răng miệng xấu như thói quen mút ngón tay,
cắn môi, đẩy lưỡi và thở miệng là dùng các loại khí cụ đơn giản phòng ngừa
không để các thói quen răng miệng xấu đó tác động vào làm mất cân bằng hệ
thống nhai, vì vậy việc thăm khám phát hiện sớm là cần thiết [6], [8], [9], qua
đó Nha sỹ sẽ phân biệt được các nguyên nhân gây lên sự lệch lạc và từ đó sẽ
có một kế hoạch can thiệp hữu hiệu. Các thói quen răng miệng xấu sẽ tạo
những di chuyển về răng ngoài ý muốn gây ra những lệch lạc về răng và hàm
mặt, một thói quen răng miệng xấu có thể làm di chuyển lệch lạc răng trầm
trọng nếu thời gian tác động đủ dài [10], [16]. Tuy nhiên, nếu các thói quen
răng miệng xấu đó được chấm dứt ở một thời điểm thích hợp thì dưới áp lực
của môi, má và lưỡi sẽ tự đưa các răng trở về vị trí bình thường và sự cân
xứng được tái lập, nhưng khi những thói quen xấu đó kéo dài sang đến thời kỳ
răng vĩnh viễn thì cần phải CHRM can thiệp để giải quyết những vấn đề sai
lệch [5], [8, [15]. Yếu tố “Tăng trưởng” và yếu tố “ Thời gian” là những yếu
tố chủ yếu trong sự phát triển của lệch lạc răng mặt, vì vậy các sự bất cân
xứng cần phải được phát hiện sớm, từ đó có một kế hoạch cùng phương pháp

2
can thiệp thích hợp ngăn ngừa những lệch lạc hoặc thay đổi sự tăng trưởng
nhằm cải thiện sự bất cân xứng [4], [10]. 3
Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Sự phát triển khớp cắn hệ răng sữa sang hệ răng vĩnh viễn.

Quá trình hình thành và phát triển bộ răng sữa là giai đoạn đầu tiên đóng
vai trò quan trọng trong sự hình thành và phát triển của toàn bộ hệ thống nhai
sau này, khoảng 3 tuổi khớp cắn bộ răng sữa được thiết lập hoàn chỉnh. Khớp
cắn này được duy trì và phát triển liên tục cho đến khoảng 5 tuổi. Ở thời điểm
này các răng vĩnh viễn bắt đầu mọc, khoảng từ 3 đến 5 tuổi là giai đoạn tương
đối ổn định nhất của bộ răng sữa và đây cũng là giai đoạn có ý nghĩa quan
trọng đối với sự mọc và phát triển của các răng vĩnh viễn thay thế [7], [ 9].
1.1.1. Thời kỳ mọc và thứ tự mọc của răng vĩnh viễn:
* Thời kỳ mọc răng vĩnh viễn [1].
Việc thành lập bộ răng vĩnh viễn gắn liền với sự tồn tại của của bộ răng
sữa trước đó, thời gian diễn ra sự rụng răng sữa và mọc răng vĩnh viễn có thể
kéo dài từ 5 – 6 tuổi đến 10 – 12 tuổi.
* Thứ tự mọc răng [1].
Hàm trên: Răng số 6 – 1 – 2 – 4 – 5 – 3 – 7 .
Hàm dưới: Răng số 6- 1 – 2 – 3 – 4 – 5 – 7 .
1.1.2. Sự thay đổi của cung hàm trong thời kỳ răng hỗn hợp:
* Sự thay đổi khi răng cửa sữa được thay bằng răng cửa vĩnh viễn.
Do thay đổi kích thước giữa răng sữa và răng vĩnh viễn dẫn đến những
thay đổi về tình trạng răng, khớp cắn nhiều nhất. Sự biến đổi chiều hướng
mọc răng, sự mòn răng theo thời gian và ảnh hưởng của cơ trong giai đoạn từ

1.2.2. Tương quan giữa các răng hàm trên và hàm dưới.
1.2.2.1. Độ cắn chìa: là khoảng cách giữa bờ cắn răng của hàm trên và hàm
dưới theo chiều trước sau. Trung bình ở người Việt Nam là 2,79 ± 1,29 mm.
1.2.2.2. Độ cắn phủ: là khoảng cách giữa bờ cắn răng cửa hàm trên và
hàm dưới theo chiều đứng khi hai hàm cắn khớp. Trung bình ở người Việt
Nam là 2,89 ± 1,45 mm.
1.2.2.3. Đường cắn khớp: là đường nối các múi ngoài của răng sau và bờ
cắn các răng trước hàm dưới hoặc là đường nối trũng giữa các răng sau và
cingulum các răng trước hàm trên. Đường cắn khớp là một đường cong đối
xứng, liên tục và đều đặn, khi hai hàm cắn khớp chúng chồng khít lên nhau
[13], [14].
1.3. Quan niệm khớp cắn bình thường của ANDREWS:
Gồm 6 đặc tính và nó là mục tiêu của điều trị Chỉnh hình răng mặt [14].
1.3.1. Tương quan ở vùng răng hàm:
 Gờ bên xa múi ngoài răng 6 hàm trên tiếp xúc gờ bên gần múi ngoài
gần răng 7 hàm dưới.
 Múi ngoài gần răng 6 hàm trên tiếp xúc rãnh ngoài gần răng 6 hàm
dưới.
 Múi trong gần răng 6 hàm trên khớp với trũng giữa răng 6 hàm dưới.
1.3.2. Độ nghiêng gần – xa của thân răng: bình thường có góc độ dương và
độ nghiêng này thay đổi theo từng răng [14] (Hình 1.1).
1.3.3. Độ nghiêng ngoài – trong của thân răng: tương quan này ảnh hưởng
đến độ cắn phủ [14] (Hình 1.2).

6

Hình 1.1: Độ nghiêng gần, xa. Hình 1.2: Độ nghiêng ngoài, trong.
1.3.4. Không có răng xoay:
1.3.5. Không có khe hở giữa các răng:
1.3.6. Đường cong SPEE phẳng hoặc cong ít: Không sâu quá 1.5 mm

Hình 1.4: Khớp cắn bình thường và các loại sai khớp cắn theo Angle [13].

1.5. Thuyết về sự cân bằng:

Quan điểm này nói lên rằng khi một vật chịu những lực không cân bằng
thì sẽ bị đẩy và di chuyển tới một vị trí khác, điều này tương đương với hiện
tượng nếu một vật chịu tác động của các lực mà không thay đổi vị trí thì các
lực này cân bằng nhau. Theo lý thuyết này răng chịu lực cân bằng do răng
phải chịu nhiều loại lực nhưng trong điều kiện bình thường chúng không di
chuyển sang vị trí mới, do đó sự di chuyển răng chỉ xảy ra khi sự cân bằng bị
pha vỡ. Quan điểm về sự cân bằng không chỉ áp dụng cho răng mà còn cho cả
xương và sự phát triển của phần xương tiếp xúc với cơ luôn chịu ảnh hưởng
của cơ. 9
1.5.1. Tác động của sự cân bằng lên răng:
Khi chúng ta quan sát tác động của nhiều loại lực lên răng thì thấy rằng
thời gian kéo dài của lực quan trọng hơn độ lớn của chúng. Lực nhai dù rất
lớn nhưng chỉ xảy ra trong một thời gian rất ngắn nên không đủ kéo dài để di
chuyển răng tới vị trí mới, trong khi đó lực ép của môi, má, lưỡi lên răng rất
nhẹ nhàng hơn lực nhai nhưng có thể làm thay đổi sự cân bằng do có độ bền
gấp nhiều lần. Các thí nghiệm cũng đã cho thấy thậm chí lực rất nhẹ cũng gây
ra di chuyển răng nếu lực này kéo dài đủ lâu và giới hạn độ bền lực của con
người xấp xỉ 6 giờ/ngày.
Một yếu tố nữa cũng có thể tác động lên sự cân bằng là áp lực từ bên
ngoài như hàm chỉnh nha, thói quen răng miệng xấu, vào thế kỷ đầu tiên sau

triển của răng, xương ổ răng, Theo Graber lệch lạc vĩnh viễn sẽ xảy ra khi trẻ
qua 4 tuổi do mút ngón tay không chỉ trực tiếp gây ra lệch lạc răng mà nó còn
làm tăng thêm những rối loạn chức năng của hệ thống cơ quanh miệng, đặc
biệt là cơ cằm và gây ra hoạt động bù trừ dẫn đến đẩy lưỡi, và tác động lâu
dài các hoạt động mất cân bằng của hệ thống cơ lên răng và xương ổ răng liên
quan gây ra những biến dạng ngay cả khi các thói quen xấu đó đã chấm dứt.
Tác động của mút ngón tay bao gổm tác động trực tiếp và tác động
gián tiếp:
- Tác động trực tiếp:
+ Đẩy răng cửa trên ra phía ngoài.
+ Đẩy răng cửa dưới vào trong.

11
+ Khớp cắn hở.
+ Hạn chế sự phát triển theo chiều đứng của các răng trước, các răng
hàm mọc thụ động do có khoảng trống lâu ngày dẫn tới thay đổi hướng phát
triển của XHD lên trên và ra sau quá mức tạo khớp cắn hở do xương.
+ Hàm trên bị hẹp dẫn tới khớp cắn chéo phía sau 1 hoặc 2 bên.
- Tác động gián tiếp:
+ Tăng trương lực cơ môi dưới.
+ Nuốt đẩy lưỡi, dẫn tới làm tăng khớp cắn hở do mút ngón tay gây ra.
+ Mức độ lệch lạc răng miệng do mút ngón tay gây ra còn phụ thuộc vào
vị trí đặt ngón tay do lực đòn bẩy của ngón tay chống lại răng và xương ổ
răng, và còn phụ thuộc vào sự phát triển của cơ môi, mức độ thường xuyên
cũng như sự kéo dài của thói quen xấu này.
Hầu như trẻ em có thói quen mút ngón tay kéo dài đều đưa đến sai khớp
cắn. Mút ngón tay trong thời kỳ răng sữa không có ảnh hưởng lâu dài đến
hàm răng, nhưng nếu kéo dài sang thời kỳ răng vĩnh viễn bắt đầu mọc dẫn đến
sai khớp cắn với các biểu hiện (Hình 1.5):
- Răng cửa trên thưa và nghiêng về phía môi.

động và tăng trương lực của cơ cằm dẫn đến cản trở sự phát triển của xương ổ
răng vùng răng cửa dưới nơi tiếp xúc trực tiếp với cơ và do đó ảnh hưởng cả
các răng cửa dưới. Mút môi dưới là thói quen thường gặp, biểu hiện lâm sàng
thường gặp là (Hình 1.6):
- Làm tăng độ cắn chùm.
- Rãnh môi cằm hằn rõ, tăng hoạt động cơ cằm, trên lâm sàng thấy nhiều
nếp nhăn ở vùng cằm khi bệnh nhân nuốt.
- Viền môi đỏ có thể phì đại nhìn rõ ở tư thế nghỉ.
- Dấu các răng cửa trên môi dưới; ở một số bệnh nhân có thể thấy xuất
hiện các tổn thương mạn tính do virus tại những vùng môi bị sang chấn hoặc
kích thích.
- Tăng trương lực cơ cằm.
- Cắn hở vùng răng trước, răng cửa dưới nghiêng phía lưỡi, răng cửa trên
chen chúc và nghiêng phía môi.
- Thói quen mút môi dưới làm tăng độ cắn chìa [8], [22], [27].

Hình 1.6: Thói quen mút môi và dấu răng trên môi dưới [8]. 14
1.6.3. Đẩy lưỡi:
Khái niệm đẩy lưỡi không có nghĩa là lưỡi tạo một lực đẩy ra phía trước
mà chỉ ngụ ý rằng lưỡi nằm quá về phía trước và ở giữa các răng cửa hàm
trên và răng cửa hàm dưới, có nhiều tác giả phân loại đẩy lưỡi theo các
cách khác nhau:
+ James và Townsend mô tả các loại đẩy lưỡi khác nhau dựa trên những
biến dạng do nó gây ra để giúp cho việc điều trị do các tác giả cho rằng
nguyên nhân gây đẩy lưỡi không thể xác định được.
+ Tulley lại cho rằng đẩy lưỡi là thói quen nội sinh hoặc hành vi thích
nghi, việc phân loại dựa vào hình thái học của mặt hoặc hoạt động nuốt.

- Cắn đối đầu vùng răng trước và khớp cắn múi – múi vùng răng sau do
vị trí lưỡi nằm cả vùng răng trước và răng sau [18], [20].
Hình 1.7: Thói quen đẩy lưỡi [8].

16
1.6.4. Thở miệng: Thật ra là thở “Mũi – Miệng” vì hiếm gặp thở miệng đơn
thuần, dù là thuật ngữ nào thì thói quen này cũng vẫn cần phải bàn luận. Thở
miệng được coi là thói quen xấu khi đường thở không còn bị tắc nghẽn nhưng
việc thở vẫn tiếp tục được thực hiện chủ yếu qua miệng, để xác định một
người nào đó thở qua miệng nhiều hơn là qua mũi, cần thiết phải có dụng cụ
để đo lượng thông khí qua miệng và qua mũi cùng một lúc, nếu lớn hơn 1/2
thì có thể khảng định là người này có hiện tượng thở miệng.
1.6.4.1.Nguyên nhân:
+ Đường mũi bị cản trở: Vẹo vách ngăn, dị ứng.
+ Thói quen dù đường mũi không bị cản trở.
+ Cấu tạo giải phẫu: Trẻ thở bằng mũi nhưng do môi trên quá ngắn nên
miệng vẫn hở khi trẻ thở mũi.
1.6.4.2. Lâm sàng:
- Khuôn mặt dài, hẹp
- Răng cửa hàm trên nhô trước.
- Khi miệng hở: Môi dưới nằm sau răng cửa hàm trên.
- Có sự bất cân xướng giữa cơ lưỡi và cơ thổi, cơ vòng miệng, cung hàm
trên hình chữ V, vòm khẩu cao.
- Mô lợi ở cung răng phía trước hàm trên thường bị kích thích và viêm.

1.7. Điều trị các thói quen răng miệng xấu [8], [23], [27].
1.7.1. Mút ngón tay: Phần lớn trẻ 4 – 5 tuổi tự bỏ thói quen mút tay, nếu trẻ

1.7.2.Thói quen xấu của môi: Loại bỏ thói quen xấu này bằng cách.
- Chỉnh hình làm giảm cắn chìa đến mức có thể chấp nhận được.
- Tấm chặn môi được mang ban đêm và 2 – 3 giờ vào ban ngày khi trẻ ở
nhà (Hình 1.10)

Hình 1.10: Tấm chặn môi [12].
19
1.7.3. Đẩy lưỡi:
- Dùng tấm chặn lưỡi tháo lắp; cố định để ngăn chặn vị trí bất thường
của lưỡi.
- Tấm chặn lưỡi được làm bằng thép không gỉ có ф o.8 mm (Hình 1.11).
- Có thể dùng thêm tấm chặn môi để ngăn chặn sự tiếp xúc giữa lưỡi và
môi trong trường hợp trẻ có kiểu nuốt đẩy lưỡi ra trước [8], [29].

Hình 1.11: Tấm chặn lưỡi [18].
1.7.4. Thở miệng: Khi đã loại trừ các trở ngại đường mũi mà trẻ vẫn tiếp tục
còn có thở miệng, điều trị bằng cách: Dùng tấm chặn môi là một vật cản cứng
thụ động được đặt vào miệng, tựa lên răng và niêm mạc, cho trẻ mang vào
ban đêm. Tấm chặn môi có khoét 3 lỗ nhỏ ở phía trước (Hình 1.12), các lỗ
này được thu hẹp từ từ khi BN đã quen với khí cụ để kích thích BN thở bằng
mũi [17], [24].

Hình 1.12: Tấm chặn môi [12].

20
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU


Phương pháp nghiên cứu

Mô tả cắt ngang

Chuẩn bị đối tượng NC
 Gặp gỡ đại diện Thầy, Cô giáo và Phụ
huynh học sinh.
 Hẹn học sinh ngày, giờ, địa điểm khám.

Thu thập thông tin
 Bảng phỏng vấn.



Trong đó:
- Khoảng tin cậy 1 – α/2 là 95%.
- σ: độ lêch chuẩn theo một số nghiên cứu trong nước, giá trị khoảng σ= 0,5.
-
2
1
2


Z
: hệ số tin cậy . Với = 0,05 ta có
2
1
2


Z
= 1,96
2

- d: Khoảng sai lệch mong muốn giữa tỷ lệ lệch lạc thu được từ mẫu và
tỷ lệ của quần thể = 5%.
- p: Tỉ lệ lệch lạc khớp cắn (ước đoán ) = 50%.
- q = 1 – p: Tỉ lệ không lệch lạc khớp cắn.
- n: Cỡ mẫu nghiên cứu.
Áp dụng vào công thức, tính được n = 384 người.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, chúng tôi chọn ngẫu nhiên 10 lớp của 5
khối trường Tiểu học Tân Mai là 421 em học sinh (trong đó đã loại khỏi mẫu


24
 Tình trạng khớp cắn: rộng, hẹp cung hàm, số lượng răng, răng chen
chúc, thưa, nghiêng lệch, mặt phẳng cắn bình thường hay nghiêng,
tình trạng của lưỡi.
+ Khám tình trạng răng miệng:
 Răng sâu.
 Răng dị dạng, răng thừa.
 Tình trạng lợi và các mô quanh răng.
2.2.4. Thu thập thông tin: Thông tin của mẫu nghiên cứu được thu thập
bao gồm:
2.2.4.1. Từ bảng phỏng vấn học sinh và Phụ huynh:
- Tuổi, giới.
- Tiền sử toàn thân.
- Tiền sử Nha khoa:
 Khám răng miệng định kỳ.
 Các thói quen răng miệng xấu: Mút ngón tay, mút môi dưới, đẩy lưỡi
và thở miệng. Thời gian kéo dài/ngày.
- Tình trạng bệnh lý đường hô hấp liên quan đến lệch lạc khớp cắn.
2.2.4.2. Từ khám lâm sàng:
- Tình trạng răng:
 Số lượng: thừa, thiếu.
 Bình thường, nghiêng lệch, chen chúc, thưa.
- Tình trạng cung răng:
 Rộng, hẹp.
 Bất cân xứng.
- Tình trạng khớp cắn:
 Phân loại theo Angle.
 Cắn hở, cắn chéo, cắn sâu, cắn chìa.