B GIO DC V O TO B Y T
TRNG I HC Y H NI
*****
INH VN THUYT
NHậN XéT MốI LIÊN QUAN GIữA CáC ĐặC ĐIểM
HìNH ảNH CHụP MạCH Số HóA XóA NềN VớI MộT Số
BIểU HIệN LÂM SNG THƯờNG GặP CủA Dị DạNG
THÔNG ĐộNG - TĩNH MạCH NãO
LUN VN THC S Y HC H NI - 2010

B GIO DC V O TO B Y T
TRNG I HC Y H NI
*********

INH VN THUYT


Đặc biệt, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới:
PGS.TS Phạm Minh Thông: Phó Giám đốc Bệnh viện Bạch Mai,
Trưởng khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh viên Bạch Mai, Phó chủ nhiệm Bộ
môn Chẩn đoán hình ảnh Trường Đại học Y khoa Hà Nội. Thầy đã dìu dắt tôi
từ những bước đi đầu tiên trên con đường nghiên cứu khoa học và trực tiếp
hướng dẫn tôi hoàn thành luận văn này. Thầy không những dạy dỗ tôi hết
lòng về mặt chuyên môn mà còn tạo ra cơ hội cho tôi được cọ sát và trau dồi
kiến thức chuyên ngành bằng tiếng Anh cũng như các phương pháp tìm kiếm
tài liệu phục vụ hữu ích cho việc học tập và nghiên cứu.
Với tất cả lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin trân trọng cảm ơn:
- PGS.TS Nguyễn Duy Huề: Chủ nhiệm Bộ môn Chẩn đoán hình ảnh
Trường Đại học Y khoa Hà nội, Trưởng khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện
Việt Đức đã tạo điều kiện và rèn rũa cho tôi từ tác phong đến thái độ học tập,
cũng như đã chỉ bảo cho tôi những kinh nghiệm thực tiễn quí báu trong quá
trình học tập. Nhờ sự bảo ban dạy dỗ của Thầy, tôi đã định hướng được cho
mình khả năng tư duy logic trong học tập và công tác. Chính Thầy là người
luôn nhắc nhở các học viên trong đó có tôi tính nghiêm túc và trung thực
trong học tập và nghiên cứu khoa học. - TS. Nguyễn Văn Liệu; TS. Bùi Văn Lệnh; TS. Dư Đức Thiện và TS.
Trần Công Hoan đã đóng góp ý kiến quí báu để tôi hoàn thành luận văn này.
- Các Thầy trong Bộ môn Chẩn đoán hình ảnh Trường Đại học Y khoa
Hà Nội đã tận tình dạy dỗ, chỉ bảo cho tôi trong suốt quá trình học tập.
Tôi xin chân thành cảm ơn Thạc sỹ Phạm Hồng Đức đã hết lòng giúp
đỡ tôi trong thời gian học tập tại Bệnh viện Bạch Mai, đặc biệt là quá trình
hoàn thành luận văn.
Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám đốc Bệnh viện E Hà Nội.
Thạc sỹ Nguyễn Văn Sơn và toàn thể đồng nghiệp công tác tại khoa
Chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện E Hà Nội. MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƯƠNG 1:TỔNG QUAN 3
1.1. Lịch sử nghiên cứu về dị dạng thông động-tĩnh mạch não 3
1.1.1. Trên thế giới 3
1.1.2. Tình hình nghiên cứu trong nước 4
1.2. Nhắc lại sơ lược giải phẫu mạch cấp máu cho não 6
1.2.1. Động mạch cảnh gốc 6
1.2.2. Động mạch cảnh trong 6
1.2.3. Động mạch đốt sống 9
1.2.4. Động mạch thân nền 11
1.2.5. Đa giác Willis 12
1.2.6. Các nhánh nối giữa ĐM cảnh trong hai bên với cảnh ngoài và ĐM
dưới đòn 13
1.2.7. Hệ tĩnh mạch 13
1.3. Phân loại các dị dạng mạch trong não 14
1.4. Cấu tạo của một dị dạng thông động-tĩnh mạch não 15
1.5. Phân loại dị dạng thông động- tĩnh mạch não 17
1.6. Triệu chứng lâm sàng của dị dạng thông động-tĩnh mạch não 18
1.7. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh 19
1.7.1. Chụp cắt lớp vi tính sọ não 19
1.7.2. Chụp cộng hưởng từ 23
1.7.3. Chụp mạch số hóa xóa nền 24
1.8. Hình ảnh chụp mạch của DDĐTMN 27
1.8.1. Động mạch nuôi và ổ dị dạng 27
1.8.2. Tĩnh mạch dẫn lưu 27
3.2.8. Vị trí nông/ sâu của động mạch nuôi 44
3.2.9. Số lượng động mạch nuôi 45
3.2.10. Đặc điểm phình mạch của ổ dị dạng và ĐM nuôi 45
3.2.11. Số lượng tĩnh mạch dẫn lưu 46
3.2.12. Vị trí tĩnh mạch dẫn lưu 47
3.2.13. Đặc điểm hẹp- phình của TMDL 47
3.2.14. Phân loại theo Spetzler- Martin 48
3.3. Liên quan giữa các đặc điểm cấu trúc mạch của ổ dị dạng với các dấu
hiệu lâm sàng 49
3.3.1. Liên quan giữa các đặc điểm cấu trúc mạch với biểu hiện xuất
huyết 49
3.3.2. Liên quan giữa các đặc điểm cấu trúc mạch với biểu hiện động kinh. 52
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 55
4.1. Đặc điểm chung 55
4.1.1. Đặc điểm về tuổi, giới 55
4.1.2. Biểu hiện lâm sàng 56
4.1.3. Phân bố chảy máu nội sọ 59
4.2. Đặc điểm cấu trúc mạch của ổ dị dạng 60
4.2.1. Vị trí giải phẫu của ổ dị dạng 60
4.2.2. Vị trí nông- sâu của ổ dị dạng 60
4.2.3. Vị trí ổ dị dạng trên và dưới liều tiểu não 61
4.2.4. Vị trí vùng chức năng của ổ dị dạng 62
4.2.5. Đường kính lớn nhất của ổ dị dạng 63
4.2.6. Phân bố động mạch nuôi ổ dị dạng 64
4.2.7. Vị trí nông/ sâu của động mạch nuôi 65
4.2.8. Số lượng động mạch nuôi 65
4.2.9. Đặc điểm phình mạch của ổ dị dạng và ĐM nuôi 66

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 3.1. Các biểu hiện lâm sàng 38
Bảng 3.2. Vị trí xuất huyết 39
Bảng 3.3. Vị trí giải phẫu ổ dị dạng 40
Bảng 3.4. Vị trí ổ dị dạng trên và dưới liều. 41
Bảng 3.5. Đường kính lớn nhất của ổ dị dạng. 42
Bảng 3.6. Phân bố động mạch nuôi ổ dị dạng. 43

DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1. Hình ảnh DSA các động mạch não 11
Hình 1.2. Đa giác Willis 12
Hình 1.3. Hình ảnh DSA các TM não trên phim thẳng 14
Hình 1.4. DDĐTMN ở bề mặt thùy đỉnh trái 17
Hình 1.5. Xuất huyết thùy đỉnh trái ở bệnh nhân 18 tuổi 21
Hình 1.6. Tái tạo ảnh MIP trên CTA thấy có ổ dị dạng trùng với vị trí xuất
huyết, được cấp máu bởi động mạch não giữa trái 21
Hình 1.7. DDĐTMN ở bệnh nhân 27 tuổi, có tiền sử đau đầu và động kinh
6 năm. 22
Hình 1.8. Hình ảnh CHT DDĐTMN khổng lồ bán cầu đại não phải . 24
Hình 1.9. Chụp chọn lọc động mạch cảnh trong phải phát hiện DDĐTMN
có tĩnh mạch dãn lưu sâu (hình trái) và ảnh chụp siêu chọn lọc
động mạch bèo vân (hình phải) 26
Hình 1.10. Hai dạng động mạch cấp máu cho ổ dị dạng: trực tiếp (A) và
gián tiếp (B) 27
Hình 1.11. Tĩnh mạch dẫn lưu giãn đoạn gần do huyết khối (A) và do gập
góc (kingking): (B) 28
Hình 4.1: Hình ảnh DDĐTMN vị trí thân não 62
Hình 4.2. Hình ảnh DDĐTMN kích thước lớn, vị trí đỉnh trái. 64
Hình 4.3. DDĐTMN vị trí đỉnh phải, có nhiều cuống nuôi. 66
Hình 4.4. Phình động mạch nuôi ổ dị dạng 67
Hình 4.5. Ổ DDĐTMN vị trí thùy đảo trái, có nhiều tĩnh mạch dẫn lưu 68
Hình 4.6. Chụp ĐM cảnh trong trái phát hiện ổ dị dạng vị trí thùy đảo trái,
có một tĩnh mạch dẫn lưu nông, giãn, đổ về xoang dọc trên. 69
Hình 4.7. Hình ảnh DDĐTMN vị trí đỉnh phải, có một tĩnh mạch dẫn lưu
nông bị hẹp. 70

Để chẩn đoán DDĐTMN, ngoài việc dựa vào các triệu chứng lâm sàng,
thì các phương pháp chẩn đoán hình ảnh đóng vai trò rất quan trọng.
Ngày nay, nhiều phương pháp chẩn đoán hiện đại như chụp cắt lớp vi
tính (CLVT), chụp cộng hưởng từ (CHT), chụp mạch số hóa xóa nền (DSA)
giúp chúng ta chẩn đoán sớm và chính xác bệnh lý này, đồng thời nó cung cấp
những thông tin về mặt hình ảnh học để trên cơ sở đó có được thái độ điều trị 2
phù hợp với từng thể bệnh. Mục đích cuối cùng của các phương pháp này là
đánh giá mức độ và phân loại tổn thương để có định hướng điều trị.
Mặc dù các kỹ thuật CLVT và CHT là những phương pháp không xâm
phạm thường được nghiên cứu ban đầu trên những bệnh nhân nghi ngờ có
DDĐTMN nhưng chúng không thể thay thế hoàn toàn vai trò của chụp mạch
số hóa xóa nền trong nghiên cứu DDĐTMN vì nó là phương pháp tối ưu nhất
để mô tả chi tiết cấu trúc của dị dạng mạch máu (gồm động mạch nuôi, ổ dị
dạng và tĩnh mạch dẫn lưu).
Chụp mạch số hóa xóa nền (DSA: Digital subtraction angiography) là
phương pháp cho hình ảnh mạch máu động theo thời gian và có độ phân giải
cao. Hiện nay đây là phương pháp được đánh giá cao để nghiên cứu mạch
máu não. Chụp mạch DSA không những giúp chẩn đoán những bệnh liên
quan đến dị dạng mạch mà còn giúp điều trị bằng can thiệp nội mạch các tổn
thương này.
Cho đến nay trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về mối liên quan giữa các
đặc điểm DDĐTMN với các biểu hiện lâm sàng . Tuy nhiên, ở nước ta các nghiên
cứu về vấn đề này còn ít, đặc biệt là các đặc điểm DDĐTMN trên chụp mạch số
hóa xóa nền vì nó chỉ mới được triển khai ở Việt Nam từ năm 1997.
Với mong muốn góp phần vào việc nghiên cứu làm sáng tỏ thêm mối
liên quan giữa các đặc điểm cấu trúc mạch của DDĐTMN với các biểu hiện
lâm sàng, chúng tôi thực hiện đề tài: “Nhận xét mối liên quan giữa các đặc

siêu âm Doppler để đánh giá tình trạng các mạch máu đoạn ngoài sọ [11].
Đến năm 1982, Aalid và cộng sự đã sử dụng máy Doppler với đầu dò tần
số thấp cho phép sóng siêu âm xuyên qua được các cấu trúc của xương sọ và đo
được tốc độ dòng máu của các động mạch nền não thuộc đa giác Willis [11]. 4
Hounsfield và Ambrose (1971) đã cho ra đời máy chụp CLVT sọ não
đầu tiên [17].
Đến năm 1983, trong lĩnh vực chụp mạch có một tiến bộ mới đó là
phương pháp chụp mạch số hóa xóa nền, cho phép nhìn rõ các cấu trúc mạch
với một lượng thuốc cản quang rất ít. Gần đây phương pháp chụp mạch cộng
hưởng từ là phương pháp không xâm nhập cũng được áp dụng nhiều [1].
Năm 1994, Martinez nghiên cứu xuất huyết não không do chấn thương ở
người trẻ cho thấy nguyên nhân chủ yếu ở nhóm 15 – 30 tuổi là do thông
động tĩnh mạch não [20].
Trong những năm gần đây việc điều trị DDĐTMN bằng phương pháp
can thiệp nội mạch đã đạt được những thành tựu đáng khích lệ. Vào đầu
những năm 1990 nhiều tác giả đã sử dụng vật liệu gây nút mạch là Polyvinyl
alcohol (PVA) để gây tắc trước mổ (như Purdy, năm 1990; Fox năm 1990;
Schumacher năm 1991; Nakstad năm 1992). Các vật liệu khác được sử dụng
cho điều trị DDĐTMN như là chỉ Silk (Deveikis năm 1994), Ethanol tinh
khiết (Yakes năm 1997) hoặc Ethibolic [39].
1.1.2. Tình hình nghiên cứu trong nước
Năm 1961, Nguyễn Thường Xuân và cộng sự đã “Nhân hai trường hợp tụ
máu trong sọ” phổ biến những kinh nghiệm bước đầu và lưu ý các đồng nghiệp
về một số thể chảy máu trong sọ ở người trẻ có chỉ định phẫu thuật [27].
Năm 1975, Nguyễn Văn Đăng đã áp dụng kỹ thuật chụp động mạch
nền theo phương pháp Seldinger để phát hiện các dị dạng mạch não. Dựa
vào các kỹ thuật mới, Nguyễn Văn Đăng và cộng sự đã đi sâu nghiên cứu
6
Năm 2009, Vũ Thị Ngọc Liên và cộng sự nghiên cứu 30 bệnh nhân dị
dạng thông động-tĩnh mạch não đã vỡ, kết luận rằng 90% xảy ra ở người dưới
40 tuổi và trên cắt lớp vi tính thường là khối máu tụ nhu mô não [18].
Năm 2010, Phạm Hồng Đức, Phạm Minh Thông, Lê Văn Thính nghiên
cứu 161 bệnh nhân DDĐTMN đã chỉ ra rằng một ổ dị dạng kích thước nhỏ
hơn 3cm, có phình trong ổ dị dạng và mạch nuôi, tĩnh mạch dẫn lưu duy nhất
và hẹp tĩnh mạch dẫn lưu là các yếu tố nguy cơ cao dẫn tới xuất huyết [10].
1.2. Nhắc lại sơ lược giải phẫu mạch cấp máu cho não
Có hai hệ động mạch cấp máu cho não là hệ động mạch cảnh trong và
hệ động mạch đốt sống-thân nền, cả hai hệ thống này nối với nhau ở nền sọ
vùng bể đáy tạo thành đa giác Willis, từ đó cho các nhánh cấp máu cho não
[2], [4], [5], [14], [33], [68], [77], [96], [98].
1.2.1. Động mạch cảnh gốc
Động mạch (ĐM) cảnh gốc bên trái thường xuất phát trực tiếp từ quai
ĐM chủ, bên phải thường xuất phát từ thân cánh tay đầu. Từ nguyên ủy ĐM
chạy thẳng lên đến ngang mức C4 tách ra 2 nhánh tận là ĐM cảnh trong và
ĐM cảnh ngoài.
1.2.2. Động mạch cảnh trong
Từ nguyên ủy (phình cảnh) ngang mức C4, ĐM cảnh trong đi lên trên,
ra sau, rồi tới nền sọ, vào trong xương đá trong ống ĐM cảnh, rồi thoát ra ở
đỉnh xương đá đi vào trong sọ. ĐM chạy ra trước vào trong xoang hang rồi
thoát ra qua lỗ ở phần trước xoang hang vào trong não chạy cong lên trên ra
sau và ra ngoài rồi tận hết bằng cách chia ra các nhánh tận.
Có ba đoạn liên quan chính.
- Đoạn cổ: từ nguyên ủy đến chỗ chui vào trong xương đá, dạng chữ S
nằm phía sau ngoài ĐM cảnh ngoài, ở dưới cong ra trước lên trên cong ra sau.
Đoạn này không cho nhánh bên.

8
9 Đoạn A1: trên phim chụp mạch hướng thẳng hoặc chếch 3/4. ĐM chạy
ngang ra trước và vào trong tới khe liên bán cầu. Đoạn này có thể nhỏ
hoặc không có trong một số trường hợp.
9 Đoạn A2: thấy rõ trên phim chụp nghiêng. Sau khi cho nhánh ĐM
thông trước, ĐM chạy ra trước lên trên rồi cong ra sau vòng quanh gối
và thân thể chai. Trên phim hướng thẳng ĐM chạy thẳng đứng đi lên
chính mặt phẳng giữa.
ĐM cho các nhánh cấp máu cho đầu nhân đuôi, phần trước vùng dưới
đồi, phần trước nhân đậu, nửa trước của cánh tay trước bao trong (ĐM
Heubner), mặt trong và phần trong của mặt dưới thùy trán, bờ trên và một
phần nhỏ mặt ngoài bán cầu, 4/5 trước của thể chai và mép trắng trước, mặt
trong của thùy đỉnh.
+ ĐM não giữa: chia các đoạn.
9 Đoạn M1: thấy rõ trên phim chụp hướng thẳng. ĐM chạy ra ngoài hơi
cong lên trên tới khe Sylvius thì uốn cong vào trong và chia hai nhánh
tận: thân trước trên và thân sau dưới. Chỗ chia đôi này hay gặp phình
mạch.
9 Đoạn M2: từ khe Sylvius mỗi thân lại chia các nhánh cho mặt ngoài
thùy đảo.
9 Đoạn M3 và M4: ra khỏi khe Sylvius và tạo ra đường cong thứ hai
cong lên trên tiếp cận với bề mặt vỏ não.
ĐM não giữa cấp máu cho khu vực nông (vỏ não và dưới vỏ) gồm: đa số mặt
ngoài bán cầu đại não, phần ngoài của mặt dưới thùy trán, thùy đảo và chất
trắng là giải thị; cho khu vực sâu gồm: phần lớn thể vân (nhân bèo, phía ngoài
cầu nhạt, đầu và thân nhân đuôi), bao trong (phần cao của cánh tay trước và
sau), bao ngoài, nhân trước tường. 9

Có thể chia ĐM đốt sống làm bốn đoạn liên quan.
+ Đoạn V1: từ nguyên ủy đến đoạn vào lỗ mỏm ngang đốt sống cổ C6.
+ Đoạn V2: đoạn trong lỗ mỏm ngang từ đốt sống cổ C6 đến dưới C2.
+ Đoạn V3: đoạn từ đốt C2 đến C1.
+ Đoạn V4: đoạn từ trên C1 đến chỗ hợp với ĐM đốt sống bên đối diện.
Các nhánh bên:
+ ĐM tiểu não sau dưới (PICA): là nhánh lớn nhất trong bốn nhánh bên
chính tách từ đoạn V4. Chỗ xuất phát thường gặp túi phình chiếm 5% các
phình mạch trong não. Vì nó là đoạn tận cùng của động mạch đốt sống nên cả
hai bên thường được đổ đầy thuốc cản quang trên phim chụp mạch (do dòng
trào ngược), cho dù chỉ bơm thuốc đơn độc qua động mạch đốt sống một bên.
+ ĐM màng não sau: nhánh đầu tiên tách ra từ đoạn V4 trong bể não
vào khoang màng cứng của vùng hố sau. Nhánh này nối với các nhánh màng
não vùng hố sau.
+ ĐM tủy trước: là nhánh xa của đoạn V4 nó nối với nhánh cùng tên để
tạo ra thân ĐM giữa và cấp máu cho 2/3 trước của tủy cổ cao.
+ ĐM tủy sau: nối với các ĐM cùng tên bên đối diện chạy trong rãnh
sau của tủy sống, cấp máu cho mặt bên của hành tủy và mặt dưới của tủy não.
Ngoài ra, ĐM đốt sống còn cho các nhánh cấp máu cho các cơ vùng cổ
và cơ cạnh sống và tiếp nối với động mạch hầu lên.
Các vị trí bất thường của ĐM đốt sống:
+ ĐM đốt sống trái xuất phát trực tiếp từ quai ĐM chủ hoặc từ ĐM
chủ ngực.
+ ĐM đốt sống xuất phát từ ĐM cảnh chung… 11
1.2.4. Động mạch thân nền.
Hợp bởi hai ĐM đốt sống, thường từ bờ dưới của cầu não, rồi chạy
cong ra sau trên phần nền xương chẩm và tận hết ở mỏm yên sau bằng cách