Trờng đại học y H Nội
[\ DNG VNG TRUNG

NHậN XéT KếT QUả BƯớC ĐầU ứNG DụNG
CAI THở MáY SớM BằNG PHƯƠNG PHáP Hỗ TRợ áP LựC
Tự ĐộNG ở BệNH NHÂN ĐợT CấP COPD

luận văn THạC Sỹ Y HọC

Chuyên ngnh : hồi sức cấp cứu
M số :
60.72.31

luận văn THạC Sỹ Y HọC Ngời hớng dẫn khoa học:
PGS.
TS. NGUYễN ĐạT ANH

H Nội 2009
lời cam đoan Tôi xin cam đoan đã thực hiện quá trình làm luận văn một cách trung thực,
chính xác và khoa học. Các số liệu, kết quả trong luận văn này trung thực, không
trùng lặp với bất kỳ một báo cáo hay công trình nghiên cứu nào của các tác giả
khác.

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về lời cam đoan này. Tác giả luận văn Dơng Vơng Trung

trong suốt quá trình học tập.

Mục lục
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Lời cảm ơn
Mục lục
Danh mục các chữ viết tắt
Danh mục các sơ đồ, ảnh, bảng, biểu đồ
Trang
đặt vấn đề
1
Chơng 1: tổng quan
3
1.1. Đại cơng về đợt cấp COPD 3
1.1.1. Chẩn đoán COPD 3
1.1.2. Các yếu tố gây khởi phát đợt cấp COPD 4
1.1.3. Đặc điểm tổn thơng trong đợt cấp COPD 5
1.1.4. Điều trị đợt cấp COPD 5
1.2. Thở máy xâm nhập trong đợt cấp COPD 5
1.2.1. Chỉ định thở máy xâm nhập trong đợt cấp COPD 5
1.2.2. Chiến lợc thở máy xâm nhập trong đợt cấp COPD 6
1.2.3. Các biến chứng trong quá trình thở máy xâm nhập 6
1.2.4. Phác đồ thở máy xâm nhập trong đợt cấp COPD 7
1.3. Các phơng pháp CTM thông thờng 8
1.3.1. Phơng pháp ống chữ T (T-piece)
8

2.2. Phơng pháp nghiên cứu 24
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 24
2.2.2. Phơng tiện nghiên cứu 24
2.2.3. Quy trình thực hiện CTM bằng phơng thức SmartCaređ/PS
25
2.2.4. Đánh giá kết quả CTM bằng phơng thức SmartCaređ/PS
30
2.2.5. Thu thập số liệu 30
2.2.6. Phân tích và xử lý số liệu 31
Chơng 3: kết quả nghiên cứu
32
3.1. Đặc điểm bệnh nhân khi CTM bằng phơng thức SmartCaređ/PS
32
3.1.1. Phân bố bệnh nhân CTM theo tuổi và giới 32
3.1.2. Nguyên nhân khởi phát đợt cấp COPD và bệnh lý mạn tính kèm
theo

34
3.1.3. Thời gian thở máy xâm nhập trớc CTM và BMI 35
3.1.4. Cỡ ống nội khí quản 36
3.1.5. Khí máu động mạch của bệnh nhân trớc CTM 37
3.1.6. EtCO
2
của bệnh nhân khi bắt đầu CTM 38
3.2. Các kết quả của quá trình CTM bằng phơng thức SmartCaređ/PS
39
3.2.1. Thời gian CTM 39
3.2.2. Thay đổi về lâm sàng, khí máu lúc trớc CTM và khi kết thúc
CTM


Chơng 4: bn luận
51
4.1. Đặc điểm bệnh nhân khi CTM bằng phơng thức SmartCaređ/PS
51
4.1.1. Phân bố bệnh nhân CTM theo tuổi và giới 51
4.1.2. Nguyên nhân khởi phát đợt cấp COPD và bệnh lý mạn tính kèm
theo

52
4.1.3. Thời gian thở máy xâm nhập trớc CTM 53
4.1.4. Cỡ ống nội khí quản 54
4.1.5. Khí máu của bệnh nhân trớc CTM 55
4.1.6. EtCO
2
của bệnh nhân khi bắt đầu CTM 55
4.2. Các kết quả của quá trình CTM bằng phơng thức SmartCaređ/PS
57
4.2.1. Tỉ lệ CTM thành công 57
4.2.2. Thời gian CTM 58
4.2.3. An toàn trong quá trình CTM và giảm gánh nặng cho nhân viên y
tế

59
4.2.4. Thay đổi về lâm sàng, khí máu lúc trớc CTM và khi kết thúc
CTM

60
4.2.5. Kết quả rút ống nội khí quản và đánh giá khả năng ho trớc rút
ống



phụ lục Danh mục các chữ viết tắt ABG
ASB
ATC
Auto-PEEP
BMI
COPD

CPAP

)
Tần số thở ( Frequence )
Thể tích thở ra gắng sức trong giây đầu tiên ( Forced Expiratory
Volume in one second )
Dung tích sống gắng sức ( Forced Vital Capacity )
Chơng trình khởi động toàn cầu về bệnh phổi tắc nghẽn mạn
tính ( Globan initiative for chronic Obtructive Lung Disease )
áp lực nội sọ ( IntraCranial Pressure )
Đơn vị chăm sóc đặc biệt ( Intensive Care Unit )
Tỉ lệ giữa thời gian thở vào và thời gian thở ra
áp lực thở ra tối đa ( Maximum Expiratory Pressure )
áp lực hít vào tối đa ( Maximum Inspiratory Pressure )
OR
P
0.1
P
a
CO
2
P
a
O
2
PEEP
PEF
PS
PSV
RSBI
SBT
S


Danh mục các sơ đồ Sơ đồ
Trang
1.1: Phác đồ thở máy xâm nhập trong đợt cấp COPD 7
1.2: Phác đồ thử nghiệm thở tự nhiên hàng ngày 11 Danh mục các ảnh ảnh
Trang
2.1:
Máy thở EvitaXL và màn hình thể hiện phơng thức SmartCaređ/PS
24
2.2: Màn hình máy EvitaXL thể hiện phơng thức CPAP/ASB 25
2.3:
Màn hình máy EvitaXL thể hiện cài đặt phơng thức SmartCaređ/PS

2.2: Thang điểm đánh giá khả năng ho của bệnh nhân 29
3.1: Phân bố bệnh nhân CTM theo nhóm tuổi 32
3.2: Các yếu tố mất bù gây khởi phát đợt cấp COPD 34
3.3: Thời gian thở máy xâm nhập trớc CTM và BMI 35
3.4: Cỡ ống nội khí quản ở 2 nhóm nghiên cứu 36
3.5: Khí máu trớc CTM ở 2 nhóm nghiên cứu 37
3.6: Tình trạng lâm sàng trớc CTM và khi kết thúc CTM 40
3.7: Khí máu động mạch trớc CTM và khi kết thúc CTM 41
3.8: Khả năng ho của bệnh nhân trớc khi rút ống nội khí quản 43
3.9: Tỉ lệ CTM thành công và thất bại theo mức độ của RSBI 44
3.10: Tỉ lệ CTM thành công và thất bại theo mức độ của MIP 46
3.11: Tỉ lệ CTM thành công và thất bại theo mức độ của P
0.1
47
3.12: Tỉ lệ CTM thành công và thất bại theo mức độ của P
0.1
/MIP 49
4.1: So sánh tuổi trung bình của 2 nhóm nghiên cứu với tác giả khác 51
4.2: So sánh thời gian thở máy trung bình trớc CTM của 2 nhóm nghiên
cứu với tác giả khác

53
4.3: So sánh 2 phơng pháp đánh giá, theo dõi P
a
CO
2
và EtCO
2
56
4.4: So sánh tỉ lệ CTM thành công ở bệnh nhân COPD với các tác giả

CO
2
và EtCO
2
39
3.4: Mối tơng quan giữa thời gian thở máy và thời gian CTM 40 ti liệu tham khảo

* Tài liệu tiếng Việt:

1
Nguyễn Đạt Anh (2009), " Những vấn đề cơ bản trong thông khí nhân tạo".
Nhà xuất bản Y học, Hà nội.
2
Lê Hữu Thiện Biên (2000), So sánh phơng pháp tự thở ngắt quãng và
thông khí hỗ trợ kết hợp áp suất đờng thở dơng liên tục trong cai máy thở
cho bệnh nhân có bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính. Tạp chí y học Thành phố
Hồ Chí Minh 2000, Vol.4, 36-41.
3
Nguyễn Gia Bình (2008), Nghiên cứu cai thở máy sớm ở bệnh nhân đợt
cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính. Báo cáo Hội nghị khoa học hởng ứng
ngày bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính toàn cầu, Bộ y tế (tháng 11/2008)
4
Trần Thanh Cảng (2001), Thở máy xâm nhập với thông khí 7-9 lít/phút và
PEEPe = 0,5PEEPi trong điều trị suy hô hấp cấp do COPD. Luận án tiến
* Tài liệu tiếng Anh:

12
Alía I., Esteban A. (2000), Weaning from mechanical ventilation.
Critical Care Med 2000; 4: 72-80
13
Andreas N.M. (2007), SmartCare/PS - the automated weaning protocol .
â2007 Drager Medical AG & Co. KG
14
Barnett M. (2006), Chronic Obstructive Pulmonary Disease in Primary
Care. John Wiley & Sons Ltd, Southern Gate; 107-134
15
Battisti A. (2006), Automatic adjustment of pressure support by
a computer-driven knowledge-based system during noninvasive ventilation:
a feasibility study. J Inte Care Med 2006; 32 (10): 1523-1528
16
Beuret P. (2009), "Interest of an objective evaluation of cough during
weaning from mechanical ventilation".
Intensive Care Med 2009; 35: 1090-1093.
17
Boles J.M. (2007), “Weaning from mechanical ventilation”.
Eur Respir J 2007; 29: 1033-1056
18
Bruton A. (2002), “A pilot study to investigate any relationship between
sustained maxximal inspiratory pressure and extubation outcome”.
Heart Lung 2002; 31: 141-149
19
Bussotti M. (2008), "End-tidal pressure of CO

developed, evidence-based, spontaneous breathing trial protocol”.
Crit Care Med 2008; 36 (10): 2753-2762
27
Esteban A., Tobin M.J. (1995), “A comparison of four methods of weaning
patients from mechanical ventilation”. N Engl J Med 1995; 332: 345-350
28
Esteban A. (1999), “Effect of spontaneous breathing trial duration on
outcome of attempts to discontinue mechanical ventilation: the Spanish Lung
Failure Collaborative Group”.
Am J Respir Crit Care Med 1999; 159: 512-518
29
Esteban A. (2002), “Characteristics and outcomes in adult patients
receiving mechanical ventilation: a 28-day international study”.
JAMA 2002; 287: 345-355
30
Ezingeard E. (2006), "Weaning from mechanical ventilation with pressure
support in patients failing a T-tube trial of spontaneous breathing".
J Inte Care Med 2006; 32: 165-169
31
Frutos F. (1995), “Clinical changes during a T-tube weaning trial”.
J Inte Care Med 1995; 19: 343-348
32
Frutos F., Esteban A. (2003), “When to wean from a ventilator: an
evidence-based strategy”. Cleve Clin J Med 2003; 70(5): 389-397
33
Frutos F. (2006), “Risk factors for extubation failure in patients following a
successful spontaneous breathing trial”.
Am J Respir Crit Care Med 2006; 174: 894-900
34
Gladwin M.T. (1998), “Mechanical ventilation of the patient with severe

42
Meade M. (2001), "Predicting success in weaning from mechanical
ventilation". CHEST 2001; 120: 400-424.
43
Miller R.L. (1996), “Association between reduced cuff leak volume and
postextubation stridor”. CHEST 1996; 110: 1035-1040
44
Miquel F. (2006), “Early Noninvasive Ventilation Averts Extubation
Failure in Patients at Risk”. Am J Respir Crit Care Med 2006; 173: 164-170
45
Muhl E. (2008), "Comparison of Computer-Driven Protocolized Weaning
With Physician-Directed Weaning in Surgical Intensive Care Unit (ICU)
Patients". University of Luebeck- February 12, 2008
46
Namen A.M. (2001), “Predictors of successful extubation in neurosurgical
patients”. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163: 658-664
47
Nava S. (1994), "Survival and prediction of successful ventilator weaning in
COPD patients requiring mechanical ventilation for more than 21 days".
Eur Pespir J 1994; 7: 1645-1652
48
NHS Modernisation Agency Report. Critical care programme, “Weaning
and long term ventilation”. London: NHS Modernisation Agency, 2002
49
Nicholas S.W. (2008), “Clinical concise review: Mechanical ventilation of
patients with chronic obstructive pulmonary disease”.
Crit Care Med 2008; 36 (5): 1614-1617

50


breathing trial predicts successful extubation".
Intensive Care Med 2009; 1735-1736.
58
Stahl C. (2009), "Comparison of automated protocol-based versus non-
protocol-based physician-directed weaning from mechanical ventilation".
Intensivmedizin und Notfallmedizin 2009; 46: 441-446.
59
Takeshi U. (2008), "Automatic tube compensation during weaning from
mechanical ventilation".
Critical Care Nurse 2008; 28: 34-42
60
Tremblay A. (2003), “Impact of body mass index on outcomes following
critical care”. CHEST 2003; 123: 1202-1207
61
Vallverdu I. (1999), “Clinical characteristics, respiratory functional
parameters and outcome of a two hours T-piece trial in patients weaning
from mechanical ventilation”. Am J Respir Crit Care Med; 159: 512-518
62
Vitacca M. (2001), "Comparison of two methods for weaning patients with
COPD requiring mechanical ventilation for more than 15 days".
Am J Respir Crit Care Med 2001; 164: 225-230
63
Voigt E. (2007), "CO
2
-Measurement during Ventilation".
©2007 Drager Medical AG & Co. KG
64
Whitelaw W.A. (1993), “ Airway occlusion pressure”.
J Respir Physiol 1993; 74: 1475-1483
65

3
2
1
2. Vận động - Đúng theo yêu cầu
- Hạn chế
- Co lại khi gây đau
- Gấp chi bất thờng
- Duỗi chi
- Không vận động
6
5
4
3
2
1
3. Trả lời Các bệnh nhân đang có ống nội khí quản 1 phụ lục 2: Bảng điểm Ramsay

Đánh giá lâm sàng Điểm
Lo âu, kích thích 1
Hợp tác định hớng, yên lặng 2
Ngủ say, chỉ đáp ứng với các mệnh lệnh 3
Đáp ứng với tiếng động mạnh 4
Đáp ứng yếu ớt với kích thích 5
phụ lục 3: Bệnh án nghiên cứu
I. Thông tin chung về bệnh nhân
1. Họ tên: 2. Tuổi: 3. Giới: nam, nữ
4. Mã bệnh án: 5. Ngày vào viện:

17. Lợng đờm: ít vừa nhiều
18. Tràn dịch-tràn khí màng phổi: có không
19. Chớng bụng: có không
20. Phù: có không
21. Chỉ số khối cơ thể (BMI): kg/m
22. Thân nhiệt: C
23. auto-PEEP: cmH
2
O PEEP máy: cmH
2
O
24. Đánh giá về lâm sàng trớc CTM và khi kết thúc CTM

Thông số lâm sàng Trớc khi CTM Khi kết thúc CTM
Mạch ( lần/phút )

Huyết áp tâm thu
( mmHg )

Nhịp thở ( lần/phút )

S
p
O
2
( % ) 25. Đánh giá về khí máu trớc CTM và khi kết thúc CTM