Bộ giáo dục và đào tạo bộ y tế
Trờng đại học y hà nội
Buth cham nan
So sánh hiệu quả vô cảm của tê tuỷ sống
bằng 4mg Bupivacaine kết hợp với 25à
àà
àg fentanyl
hoặc 2,5à
àà
àg sufentanil để phẫu thuật
nội soi u phì đại tuyến tiền liệt
luận văn thạc sĩ y học
PGS.TS Nguyễn Hữu Tú
hà nội - 2009 MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chương 1: TỔNG QUAN 4
1.1. Lịch sử gây tê tuỷ sống 4
1.2. Giải phẫu ứng dụng liên quan ñến gây tê tuỷ sống 6
1.2.1. Cột sống. 6
1.2.2. Các dây chằng và các màng 6
1.2.3. Các khoang 7
1.2.4. Tuỷ sống 8
1.2.5. Mạch máu nuôi tuỷ sống 8
1.2.6. Dịch não tuỷ 9
1.2.7. Hệ thần kinh thực vật 10
1.2.8. Phân phối tiết ñoạn 10
1.5.4. Gan 30
1.5.5. Thận 30
1.6. U phì ñại lành tính tuyền tiền liệt 30
1.7. Phương pháp cắt nội soi ñể ñiều trị U phì ñại lành tính tuyến tiền liệt31
1.7.1. Chỉ ñịnh cắt nội soi UPĐLTTTL 31
1.7.2. Chống chỉ ñịnh cắt nội soi UPĐLTTTL 31
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 32
2.1. Đối tượng nghiên cứu 32
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn ñối tượng nghiên cứu 32
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 32
2.2. Phương pháp nghiên cứu 32
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 32
2.2.2. Tiến hành nghiên cứu 33
2.2.3. Xử lý và phân tích số liệu 38
3.4.1. Tác ñộng lên tần số thở 48
3.4.2. Tác ñộng lên Sp0
2
50
3.5. Đánh giá can thiệp trong mổ 51
3.5.1. Tỷ lệ bệnh nhân phải dùng atropine trong mổ 51
3.5.2. Tỷ lệ bệnh nhân phải dùng ephedrine trong mổ 52
3.5.3. Đánh giá về lượng dịch truyền trong mổ 52
3.6. Đánh giá các tác dụng không mong muốn khác 52
3.6.1. Trong mổ 52
3.6.2. Sau mổ 53
Chương 4: BÀN LUẬN 55
4.1. Đặc ñiểm chung của 2 nhóm nghiên cứu 55
4.1.1. Tuổi, trọng lượng cơ thể, chiều cao, trọng lượng tuyến tiền liệt 55
4.1.2. Tỷ lệ bệnh mãn tính 57
4.6.1. Tỷ lệ BN phải dùng atropine, ephedrin trong mổ 65
4.6.2. Lượng dịch phải truyền 65
4.7. Đánh giá các tác dụng không mong muốn khác 66
4.7.1. Trong mổ 66
4.7.2. Sau mổ 67
KẾT LUẬN 69
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
BN : Bệnh nhân
GMHS : Gây mê hồi sức
GTTS : Gây mê tuỷ sống
ASA I – II : Phân loại sức khoẻ theo hội gây mê Mỹ
HA : Huyết áp
HATB : Huyết áp trung bình
HATT : Huyết áp tâm thu
HATTr : Huyết áp tâm trương
NMC : Ngoài màng cứng
DMN : Dưới màng nhện
DNT : Dịch não tuỷ
Bảng 3.9. Tần số mạch trung bình của các nhóm 44
Bảng 3.10. HATB qua các thời ñiểm giữa các nhóm 46
Bảng 3.11. Tần số thở qua các thời ñiểm giữa các nhóm 48
Bảng 3.12. Sp0
2
qua các thời ñiểm giữa các nhóm 50
Bảng 3.13. Bệnh nhân phải can thiệp bằng atropine 51
Bảng 3.14. Lượng dịch truyền trong mổ 52
Bảng 3.15. Tỷ lệ bệnh nhân buồn nôn – nôn 52
Bảng 3.16. Tỷ lệ bệnh nhân run – rét run 53
Bảng 3.17. Tỷ lệ bệnh nhân ñau ñầu 53
Bảng 3.18. Tỷ lệ bệnh nhân ñau lưng 54
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu ñồ 3.1 Tỷ lệ bệnh mãn tính 40
loại phẫu thuật phổ biến ở Việt Nam cũng như trên thế giới. Có nhiều phương
pháp vô cảm cho loại phẫu thuật này như gây tê tuỷ sống (GTTS), gây tê
ngoài màng cứng (GTNMC), gây mê toàn thân [47]. Nhiều nghiên cứu ñã
chứng minh rằng gây tê tuỷ sống có nhiều ưu ñiểm hơn gây mê toàn thân như
việc phục hồi vận ñộng sớm hơn, ít phải nằm viện hơn, tỷ lệ viêm phổi và tắc
mạch cũng ít hơn [14], [33], [36].
Hiện nay người ta tìm ra nhiều loại thuốc tê dùng gây tê tuỷ sống có
nhiều ưu ñiểm song trên thực tế chưa có loại thuốc nào hoàn thiện. Do vậy ñể
kéo dài thời gian ức chế cảm giác ñáp ứng cho những cuộc mổ kéo dài cũng
như tăng cường giảm ñau sau mổ, hạn chế các tác dụng không mong muốn
2
của gây tê tuỷ sống các tác giả ñã tiến hành nghiên cứu phối hợp các loại
thuốc với nhau như bupivacain với dòng họ morphin, adrenalin, clonidin…
Năm 2007 Roya Yumul M.D., Ph.D., Emmanual Año, Nasim Ali, …
[40], [47] so sánh tác dụng của việc phối hợp bupivacaine – sufentanil;
bupivacaine – Fentanyl hoặc bupivacaine ñơn thuần trong GTTS ñã cho thấy
những ưu, nhược ñiểm của từng phương pháp. Phương pháp dùng
bupivacaine – sufentanil thời gian nằm tại phòng hậu phẫu dài hơn phương
pháp dùng bupivacaine – fentanyl > phương pháp dùng bupivacaine ñơn
thuần [40]; với tác dụng không mong muốn như chứng ngứa thì tỷ lệ xuất
hiện ở phương pháp phối hợp bupivacaine với sufentanil > bupivacaine với
fentanyl > bupivacaine ñơn thuần [47]. Đây là vấn ñề còn chưa ñược hoàn
toàn thống nhất.
Bupivacaine là một loại thuốc gây tê tại chỗ thuộc nhóm amid, ñược sử
dụng rộng rãi trong GTTS. Gây tê bằng thuốc này ñem lại hiệu quả giãn cơ,
giảm ñau và thời gian tác dụng kéo dài. Tuy nhiên ngoài tác dụng phụ chung
của TTS, Gây tê tuỷ sống bằng Bupivacaine còn có một số nhược ñiểm là thời
gian xuất hiện giảm ñau chậm, gây tụt huyết áp nhiều và ức chế dẫn truyền
cơ tim ñặc biệt là người già thì ñộc tính trên tim mạch rất cao [3], [4], [14],
4
Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Lịch sử gây tê tuỷ sống
Lần ñầu tiên gây tê tuỷ sống ñược phát hiện vào năm 1885, khi nhà
thần kinh học người Mỹ có tên J. Leonarde Corning làm thực nghiệm ñã tiêm
nhầm Cocaine vào khoang DMN của chó. Sau khi tiêm ông nhận thấy chó bị
liệt và mất cảm giác ở 2 chân sau trong khi 2 chân trước và não bộ vẫn bình
thường. Nhờ sự phát hiện quan trọng này, năm 1898, August Bier – nhà phẫu
thuật người Đức ñã dùng Cocaine ñể GTTS trong phẫu thuật chi dưới. Ông ñã
dùng Cocaine GTTS cho chính bản thân ông và những người tình nguyện. Kết
quả là những người ñược gây tê khi mổ không ñau mà vẫn tỉnh táo. Từ ñó
GTTS chính thức ñược áp dụng trên người.
Trong quá trình GTTS các tác giả như: Tuffier người Pháp, Matas và
Taicaglieri người Mỹ ñã sớm phát hiện ra ñộc tính của Cocaine với cơ thể.
Nhằm giảm liều của Cocaine qua ñó làm giảm ñộc tính và kéo dài thời
gian tác dụng của thuốc. Năm 1877, Brown ñã trộn adrenaline vào Cocaine ñể
GTTS [29].
Cùng với sự ra ñời của GTTS, các thuốc tế khác ñược phát hiện ít ñộc
tính hơn như:
• Năm 1904 phát hiện ra Storacaine.
khi GTTS cho chuột. Từ ñó việc sử dụng morphine hoặc kết hợp morphine
với thuốc tê ñể GTTS ñược áp dụng nhiều trong lâm sàng.
Năm 1991, Ringler dựa trên ý tưởng của Dean (1907) ñã sử dụng các
Microcathethers ñể GTTS liên tục (continuous spinal anesthesia) là một kỹ
6
thuật có nhiều ưu ñiểm với chất lượng tốt về gây tê và giảm ñau sau mổ cũng
như giảm thiểu ñược các biến chứng do giảm ñược liều thuốc tê [13].
Một số tai biến do GTTS ñã ñược tổng kết và ñưa ra biện pháp phòng
ngừa như những tai biến tụt huyết áp nên truyền 500ml HTM 0.9% trước
GTTS ñể hạn chế biến chứng này. Sau ñó truyền dịch tinh thể hoặc dịch keo
hoặc kết hợp với thuốc co mạch như ephedrin ñể nâng huyết áp, mạch chậm
sử dụng atropine ñể nâng mạch. Phòng ngừa ñau ñầu dùng kim nhỏ (25G-
29G) [1], [2], [5], [11].
1.2. Giải phẫu ứng dụng liên quan ñến gây tê tuỷ sống
1.2.1. Cột sống.
Cột sống hình chữ S ñược cấu tạo bởi 32-35 ñốt sống hợp lại từ lỗ
chẩm tới mỏm cụt ñể bảo vệ tuỷ sống bao gồm: 7 ñốt cổ (C), 12 ñốt sống
ngực (T), 5 ñốt sống thắt lưng (L), 5 ñốt sống cùng (S), 4-6 ñốt sống cụt (SC).
Khi nằm ngang ñốt sống thấp nhất là T4-T5, ñốt cao nhất là L2-L3. Chiều
cong của cột sống có ảnh hưởng rất nhiều tới sự phân phối thuốc trong dịch
não tuỷ [21].
Khe ñốt sống là khoảng giữa 2 gai sau của 2 ñốt sống kề nhau, ñây
thường là vị trí chọc kim GTTS, khe này rộng hẹp khác nhau tuỳ từng ñoạn
cột sống.
Các gai sau của ñoạn thắt lưng gần như nắm ngang, do ñó các khe liên
ñốt rộng dễ xác ñịnh và dễ chọc kim vào khoang DMN. Càng lên cao các gai
sau ñốt sống càng chếch nên chọc kim vào khoang DMN càng khó [21].
1.2.2. Các dây chằng và các màng
Đi từ ngoài da phía lưng và khoang DMN là:
Khoang NMC: là khoang ảo, giới hạn phía sau là dây chằng vàng, phía
trước là màng cứng. Trong khoang chứa mô liên kết, mạch máu, mỡ và tất cả
8
các rễ thần kinh chạy ra từ tuỷ sống. Khoang có áp lực âm, áp lực này phụ
thuộc vào áp lực âm của lồng ngực. Ở người trưởng thành, tận cùng của
khoang tương ñương với ñốt sống cùng 2 [21].
Khoang dưới nhện: áp lực của khoang dưói nhện dương tính, vì vậy
nếu dùng kim to chọc thủng màng cứng sẽ gây thoát dịch não tuỷ nhiều qua lỗ
chọc. Nguyên nhân là do sự chênh lệch áp lực giữa 2 khoang màng bao quanh
tuỷ sống giới hạn bởi màng nhện và màng cứng. Nằm trong khoang dưới nhện
là tuỷ sống, các rễ thần kinh và dịch não tuỷ.
1.2.4. Tuỷ sống
Tuỷ sống là phần tiếp theo của hành não bắt ñầu từ C1 tới ngang mức
L2. Tuỷ sống nắm trong ống sống ñược bao bọc bởi 3 lớp: màng cứng, màng
nhện và màng nuôi. Khi gây tê tuỷ sống nên chọc kim ở mức dưới L2 ñể tránh
tổn thương tuỷ sống.
Phần ñuôi tuỷ sống hình chóp, các rễ thần kinh thắt lưng, cùng, cụt tạo
thành ñuôi ngựa. Tuỷ sống có 2 ñoạn phình tuỷ trong ñó ñoạn từ T10 ảnh
hưởng nhiều ñến sự lưu thông dịch não tuỷ. Các rễ thần kinh ñi ra từ tuỷ sống.
Rễ trước là các rễ vận ñộng, các rễ sau thu nhận cảm giác từ ngoại biên về
não (rễ thần kinh cảm giác). Chúng kết hợp với nhau thành dây thần kinh tuỷ
sống trước khi chui qua lỗ liên hợp ra ngoài [21].
1.2.5. Mạch máu nuôi tuỷ sống
Tuỷ sống ñược cung cấp máu nhờ các ñộng mạch trong tuỷ sống, sinh
ra từ lưới hệ nối nông của màng nuôi bó khít quanh tuỷ. Lưới này nối các
ñộng mạch gai sau bên. Động mạch cung cấp máu là ñộng mạch rể tuỷ, chia
thành ñộng mạch gai trước và ñộng mạch gai sau bên. Hệ ñộng mạch chi phối
cho tuỷ sống ñến nằm phía trước tuỷ nên ít gặp biến chứng khi GTTS. Trong
khi ở vùng tuỷ cổ có từ 4-8 ñôi ñộng mạch chi phối tuỷ sống, còn ở vùng thắt
Các chất thấm có khả năng qua hàng rào máu não ñều bị ñào thải rất
nhanh, ñó là các chất có ñộ hoà tan trong mỡ cao.
Áp lực trung bình của não tuỷ là: 14.8cmH
2
O, nó phụ thuộc vào các chỉ
số sau:
- Tăng áp lực của tĩnh mạch, áp lực của dòng máu ở ñộng mạch, ñộ
thẩm thấu của huyết tương.
- Tổn thương do u não, viêm não, cao huyết áp, suy tim.
- Co bóp cơ khi chuyển dạ ñẻ.
10
- Thay ñổi sinh lý do tư thế: khi nằm áp lực DNT ñồng ñều từ não
xuống tuỷ sống (7-20cmH
2
O), khi ngồi DNT dồn xuống, khoang NMC hẹp
lại và áp lực DNT tăng dần (20-25cm H
2
O). Ảnh hưởng của tư thế liên quan
ñến sự lan toả của thuốc tê trong các tư thế khác nhau khi GTTS. Tác dụng
của DNT chủ yếu là bảo vệ tổ chức não tuỷ, bù lại thể dịch cho tổ chức não,
giảm bớt các co kéo trên tổ chức não và các rễ thần kinh [21].
1.2.7. Hệ thần kinh thực vật
Hệ giao cảm: Các sợi tiền hạch bắt nguồn từ sừng bên tuỷ sống từ T1-
L2, theo ñường ñi của rễ trước ñến chuỗi hạch giao cảm cạnh sống lưng ñể
tiếp xúc với các sợi hậu hạch. Các sợi hậu hạch ñi ra cùng với các dây thần
kinh ngoại vi và dây thần kinh tạng. Khi thần kinh giao cảm bị ức chế gây
hiện tượng giãn mạch, hạ huyết áp [20], [21].
Hệ phó giao cảm: Các sợi tiền hạch từ nhân dây X ở hành não hoặc từ
các tế bào sừng bên tuỷ sống ñoạn S2-S4 theo rễ trước ñến tiếp xúc với các cơ
não tuỷ và sự hấp thu của tổ chức thần kinh trong tuỷ sống, các sợi thần kinh
kích thước nhỏ, có và không bọc Myelin ñều bị ức chế rất nhanh. Sự ức chế
dẫn truyền của các thuốc tê trên các rễ thần kinh, tuỷ sống chính là cơ chế chủ
yếu của GTTS bằng các thuốc tê.
Như vậy tên lâm sàng ta thường thấy tác dụng vô cảm sau gây tê tuỷ
sống xuất hiện nhanh sau trình tự từ cảm giác ñau, nhiệt ñộ, thần kinh tự
ñộng, cảm giác sờ… cuối cùng là ức chế vận ñộng.
12
Bảng 1.1. Phân loại các sợi trục và tác dụng vô cảm trong GTTS
Sợi
TK
Nhóm
Đường
kính
(µm)
Bọc
Myelin
Tốc ñộ dẫn
truyền
(m/gi)
Chức năng
Tác
dụng
tê
A
α
chế hô hấp chỉ xảy ra khi mức ức chế thần kinh vượt trên mức tuỷ cổ. Khi ñó
nó mới ức chế vận ñộng của cơ hoành và các cơ liên sườn. Các tác giả ñều
cho rằng tác ñộng ức chế tuần hoàn và hô hấp của GTTS không nguy hiểm
nếu như chúng ta theo dõi phát hiện sớm và xử lý kịp thời.
1.3.4. Tác ñộng của GTTS lên chức năng nội tiết
Nhiều tác giả ñã chứng minh GTTS và NMC giảm ñáp ứng stress với phẫu
thuật. Khi so sánh gây mê toàn thân với GTTS thì gây tê tuỷ sống ức chế sự tăng
Cortison, Cathecholamin và ñường máu ở mức cao hơn so với gây mê toàn thân.
13
1.3.5. Tác dụng của GTTS lên hệ tiêu hoá
Khi GTTS ức chế các sợi giao cảm tiền hạch từ T5 ñến L1, mà không
ảnh hưởng tới hoạt ñộng của dây phế vị, nên hoạt ñộng của ruột non vẫn còn,
chỉ có các cơ thắt là giãn ra. Tuy nhiên một số tạng nhận các dây thần kinh chi
phối từ trên rất cao nên khi mở vào một số tạng hoặc vào tầng bụng trên, bệnh
nhân vẫn còn cảm giác ñau tức của tạng.
Tuần hoàn qua gan trong khi GTTS giảm tương ñương với mức giảm
của huyết áp ñộng mạch (theo Mueller, Kenedy và cộng sự).
1.3.6. Tác dụng của GTTS trên hệ tiết niệu và sinh dục
Gây tê tuỷ sống có thể làm giảm lưu lượng máu tưới thận do giảm
huyết áp và gây giảm mức lọc cầu thận (5-10% khi gây tê DMN ở mức cao).
Cơ thắt bàng quang không giãn và có thể gây bí ñái sau mổ. Dương vật
thường bị ứ máu phồng to lên và mềm không còn cảm giác ñau do bị liệt dây phó
giao cảm S2-S4, ñây là dấu hiệu ñể nhận biết phong bế ñã ñạt yêu cầu chưa.
1.4. Thuốc dùng trong GTTS
1.4.1. Bupivacaine (Marcaine) [26], [17], [27], [10]
1.4.1.1. Tính chất lý – hoá học.
Là thuốc tê thuộc nhóm amino-amide, tên hoá học 1-butyl-2, 6
pipecoloxy-lidide hydrochloride.
Công thức hoá học:
C. Do pKa cao nên ở pH sinh lý, 80% thuốc chuyển sang
dạng bị ion hoá ít phân bố hơn.
Bupivacaine ñược sử dụng trong GTTS có tên thương mại là Marcaine
spinal 0.5%. Nó là 1 dung dịch vô khuẩn, ñẳng trương, ưa trọng, bao gồm
bupivacaine, hydrocloride trong nước và chứa 80mg glucose/ml, tỷ trọng ở
20
o
C là: 1.026.
1.4.1.2. Dược ñộng học:
- Hấp thụ: thuốc hấp thụ tốt qua ñường tiêm, tốc ñộ hấp thụ phụ
thuộc vào tình trạng mạch máu tại vị trí tiêm và có kết hợp với thuốc co
mạch hay không.
Nửa thời gian phân bố (T
1/2α
) là 2.7 phút; nửa thời gian vận chuyển
(T
1/22
) là 3.5h; hệ số ñào thải huyết tương (phụ thuộc vào chức năng gan):
0.47l/phút. Thể tích phân bố ở tình trạng ổn ñịnh (V
ss
) là 73 lít. Bupivacaine
gắn vào protein huyết tương là 95%, chủ yếu là α
1
-glucoprotein.
- Chuyển hoá: do có cấu trúc amide nên bupivacaine không bị phân huỷ
bởi esteraza huyết tương mà chuyển hoá tại gan nhờ phản ứng liên hợp
glucuronic do cytocrom P450 ñảm nhiệm. Các sản phẩm chuyển hoá thải qua
thận, chỉ có 4-10% không chuyển hoá thải trực tiếp qua nước tiểu. Vì vậy suy
gan làm giảm hệ số thanh thải của thuốc.
1.4.1.3. Dược lực học.
Thiếu O
2
, toan chuyển hoá hoặc tụt huyết áp làm chậm nhịp tim khi gây
tê tuỷ sống vì làm giảm tỷ lệ gắn của bupivacaine với protein huyết tương dẫn
ñến làm tăng lượng bupivacaine tự do và làm tăng ñộc tính trên tim.
1.4.1.5. Sử dụng bupivacaine trong lâm sàng.
Nồng ñộ thuốc ñạt ñược ñỉnh ñiểm trong vòng 30-40 phút sau khi tiêm
sau ñó giảm dần ñến nồng ñộ không ñáng kể sau 3-4h.
16
Nồng ñộ thuốc ñược sử dụng trong khoảng 0.125-0.75%; ở nồng ñộ
0.125% thường dùng ñể giảm ñau trong ñẻ vì nó chỉ ức chế cảm giác, không
ảnh hưởng tới trương lực cơ tử cung và thành bụng nên không ảnh hưởng ñến
cuộc ñẻ.
Nồng ñộ thích hợp nhất cho GTTS là 0.5% [48] khi tăng nồng ñộ hoặc
tăng liều thì nguy cơ tổn thương tổ chức thần kinh tăng lên, nhất là với dung
dịch tăng tỷ trọng.
Liều trong GTTS: liều thường dùng 10-15mg (0.2mg/kg thể trọng)
[32], [34], [39].
Tuy nhiên việc sử dụng liều thấp mà ñạt ñược vô cảm cần thiết là lý
tưởng nhất và phải dựa vào tình trạng bệnh nhân cụ thể và từng loại phẫu
thuật. Không dùng liều lặp lại trong vòng 3h [17].
Marcaine 0,5% và Marcaine heavy 0,5% ñược chỉ ñịnh ñể GTTS.
Marcaine 0,5% thích hợp cho phẫu thuật chi dưới kéo dài 3-4h khi cần có tác
dụng giãn cơ. Marcaine spinal 0.5% heavy thích hợp cho phẫu thuật bụng kéo
dài 45-60 phút hoặc phẫu thuật tiết niệu, chi dưới kéo dài 2-3h [27].
1.4.1.6. Bupivacaine trong dịch não tuỷ.
Sau khi tiêm vào dịch não tuỷ (DNT), nồng ñộ thuốc tăng lên rất cao tại
nơi bơm thuốc, sau ñó giảm dần do sự lan toả của thuốc ra xung quanh, hoà
vào DNT và hấp thu vào tổ chức thần kinh. Sự lan toả của dung dịch thuốc tê
natri qua màng tế bào. Từ ñó ngăn chặn sự lan truyền của ñiện thế hoạt ñộng,
ức chế dẫn truyền xung ñộng thần kinh. Sự ức chế của bupivacaine là không
ñồng ñều, mạnh nhất là ức chế thần kinh giao cảm rồi ñến ức chế cảm giác và
sau cùng là ức chế vận ñộng. Sự ức chế không ñồng ñều còn thể hiện ở mức
ức chế cảm giác thấp hơn ức chế giao cảm và cao hơn mức ức chế vận ñộng
từ 1-2 khoanh tuỷ [18], [24].
Copyright: Tài liệu đại học ©