Bộ giáo dục v đo tạo Bộ Y tế

Trờng Đại học Y H Nội

nGUYễN nGọC kHOA
ĐáNH GIá hiệu quả VÔ CảM CủA GÂY TÊ TUỷ SốNG
BằNG HỗN HợP bUPIVACAINE - FEnTANYL SO VớI
BUPIVACAINE - SUFENTANIL Để PHẫU THUậT
VùNG BụNG DƯớI V CHI DƯớI
luận văn thạc sỹ y học


Chuyên ngành : Gây mê hồi sức
Mã số : 60.72.33
Ngời hớng dẫn khoa học
PGS. cHU MạNH KHOA
H Nội 2008 Lêi C¶m ¥n
Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, em xin trân trọng cảm ơn:
GS. Nguyễn Thụ - Chủ tịch Hội Gây mê Hồi sức Việt Nam - Người
thầy đã cho em những đóng góp bổ ích trong quá trình học tập và hoàn thành
luận văn.
PGS. Chu Mạnh Khoa - Người thầy đã trực tiếp giúp đỡ, hướng dẫn
em, cho em nhiều ý kiến quý báu trong suốt quá trình làm và hoàn thành lập
văn này.
Em xin trân trọng cảm ơn:
PGS.TS. Nguyễn Quốc Kính
PGS.TS. Nguyễn Hữu Tú
TS. Bùi Ích Kim
TS. Công Quyết Thắng
Đã cho em nhiều ý kiến quý báu để em hoàn thành luận văn này.
Em cũng xin trân trọng cảm ơn:
Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo Sau đại học Trường Đại học Y Hà Nội.

1.4.3. Tác dụng của GTTS lên chức năng hô hấp 15
1.4.4. Tác động của GTTS lên chức năng nội tiết 16
1.4.5. Tác dụng của GTTS lên hệ tiêu hoá 16
1.4.6. Tác dụng của GTTS trên hệ tiết niệu và sinh dục 16
1.5. Thuốc dùng trong GTTS 16
1.5.1. Bupivacain 16
1.5.2. Fentanyl 22
1.5.3. Sufentanil 27
1.6. Một số đặc điểm sinh học và tác dụng của các Opioids so với thuốc
tê tại chỗ 32Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 33
2.1. Đối tượng nghiên cứu 33
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 33
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 33
2.2. Phương pháp nghiên cứu 33
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 33
2.2.2. Tiến hành nghiên cúu 34
2.2.3. Xử lý và phân tích số liệu 39
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 40
3.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 40
3.1.1. Giới 40
3.1.2. Tuổi, chiều cao, cân nặng 41
3.1.3. Phân loại sức khoẻ 41
3.1.4. Phân loại phẫu thuật 42
3.1.5. Thời gian phẫu thuật 43
3.2. Hiệu quả vô cảm của GTTS 44
3.2.1. Thời gian xuất hiện ức chế cảm giác đau ở mức T
12

3.5.2. Thay đổi SpO
2
58
3.6. Các tác dụng không mong muốn 61
3.6.1. Buồn nôn – nôn 60
3.6.2. Run - rét run 60
3.6.3. Đau đầu 61
3.6.4. Đau lưng 61
3.6.5. Ngứa 61
3.6.6. Mức độ bí tiểu 62
3.6.7. Các tác dụng phụ khác như: 62
Chương 4. BÀN LUẬN 63
4.1. Đặc điểm chung của 2 nhóm nghiên cứu 63
4.1.1. Giới 63
4.1.2. Tuổi 63
4.1.3. Chiều cao 64
4.1.4. Cân nặng 64
4.1.5. Phân loại sức khoẻ theo ASA 65
4.1.6. Phân loại nhóm bệnh phẫu thuật 65
4.1.7. Thời gian phẫu thuật 66
4.2. Hiệu quả ức chế cảm giác 66
4.2.1. Thời gian xuất hiện ức chế cảm giác ở mức T
12
, T
10
và T
8
66
4.2.2. Mức phong bế tối đa 67
4.2.3. Thời gian đạt mức phong bế tối đa 68

4.6.5. Ngứa 78
4.6.6. Bí tiÓu 78
4.6.7. C¸c t¸c dông kh«ng mong muèn kh¸c nh−: 78
KẾT LUẬN 79
KIẾN NGHỊ 81
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

CÁC CHỮ VIẾT TẮT ASA I-II : Phân loại sức khỏe theo hội gây mê Mỹ
BN : Bệnh nhân
DMN : Dưới màng nhện
DNT : Dịch não tủy
GMHS : Gây mê hồi sức
GTTS : Gây tê tủy sống
HA : Huyết áp
HAĐM : Huyết áp động mạch
HATB : Huyết áp trung bình
HATT : Huyết áp tâm thu
HATTr : Huyết áp tâm trương
NMC : Ngoài màng cứng
UPĐLTTTL : U phì đại lành tính tuyến tiền liệt

Bảng 3.12. Mức độ ức chế vận động sau 5 phút gây tê 47
Bảng 3.13. Mức độ ức chế vận động ngay sau phẫu thuật 48
Bảng 3.14. Thời gian phục hồi vận động hoàn toàn 48
Bảng 3.15. Thay đổi về tần số mạch 49
Bảng 3.16. Số bệnh nhân có mạch < 55 lần/phút sau gây tê 51
Bảng 3.17. Huyết áp trung bình 2 nhóm qua các thời điểm 52
Bảng 3.18. Thời điểm ghi nhận HATB thấp nhất sau gây tê 54
Bảng 3.19. Số bệnh nhân có HATB giảm ≥ 30% sau gây tê 54
Bảng 3.20. Lượng atropin sử dụng 55
Bảng 3.21. Lượng dịch truyền phải sử dụng 55
Bảng 3.22. Thay đổi tần số thở 56
Bảng 3.23. Thay đổi SpO
2
58
Bảng 3.24. Buồn nôn – nôn 60
Bảng 3.25. Run – Rét run 60
Bảng 3.26. Đau đầu 61
Bảng 3.27. Đau lưng 61
Bảng 3.28. Ngứa 61 DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Giới 40
Biểu đồ 3.2. Phân loại sức khỏe theo ASA 42
Biểu đồ 3.3. Phân loại phẫu thuật 43
Biểu đồ 3.4. Mức độ giảm đau cho phẫu thuật 46
Biểu đồ 3.5. Thay đổi tần số mạch 50
Biểu đồ 3.6. HATB thay đổi qua các thời điểm 53

các tác giả đã tiến hành nghiên cứu phối hợp các loại thuốc với nhau như
bupivacain với adrenalin, clonidin… Mặt khác nhờ sự phát hiện ra các thụ
cảm thể morphin ở sừng sau tuỷ sống thì việc phối hợp thuốc tê với các thuốc
họ morphin mang nhiều ý nghĩa.
Nhiều tác giả trên thế giới cho rằng, thông qua việc phối hợp thuốc sẽ
tận dụng được ưu điểm của từng thuốc, tác dụng hiệp đồng giữa các thuốc
nhằm tăng cường tác dụng gây tê, giảm đau trong và sau mổ đồng thời giảm
được liều của từng thuốc, giảm độc tính và hạn chế tác dụng phụ của chúng.
Từ những năm 1980 một số tác giả như De catro [50] và Lecron [62] đã
nghiên cứu phối hợp thuốc tê với Opioid để GTTS nhằm tăng hiệu lực của
thuốc tê và giảm đau. Năm 1998 Dan - rehamon và cộng sự đã nghiên cứu kết
hợp bupivacain với fentanyl và clonidin để GTTS [49]. Năm 1997 Gunnar
Dahlgren, Christer Hultstrand, Jan Jakobsson,…[57] so sánh tác dụng của
việc phối hợp bupivacain - sufentanil; bupivacain - fentanyl hoặc bupivacain
đơn thuần trong GTTS đã cho thấy những ưu - nhược điểm của từng phương
pháp. Phương pháp dùng bupivacain - sufentanil có thời gian vô cảm kéo dài,
giảm đáng kể nhu cầu thuốc chống nôn và giảm đáng kể lượng morphin tĩnh
mạch dùng để giảm đau sau mổ so với phương pháp dùng bupivacain –
fentanyl hoặc bupivacain đơn thuần. Tuy nhiên ngứa là tác dụng phụ phổ biến

2
nhất ở nhóm dùng sufentanil. Năm 2007 một nghiên cứu khác tương tự của
Roya Yumul, Emmanual Addo, Nasim Ali, …[69]
cho thấy GTTS bằng hỗn
hợp bupivacain – sufentanil có thời gian nằm theo dõi tại phòng hậu phẫu lâu
hơn, tác dụng phụ ngứa cũng thường xuất hiện hơn so với phương pháp dùng
bupivacain - fentanyl hoặc bupivacain đơn thuần.
Ở Việt Nam hiện nay việc phối hợp các thuốc để GTTS đã mang lại kết
quả nhất định. Đó là phối hợp giữa bupivacain với fentanyl hay với clonidin,
adrenalin…[1], [2], [3], [4] để phẫu thuật vùng bụng dưới và chi dưới mang

cocaine vào khoang DMN của chó. Sau khi tiêm ông nhận thấy chó bị liệt và
mất cảm giác ở 2 chân sau trong khi 2 chân trước và não bộ vẫn bình thường
[16]. Nhờ sự phát hiện quan trọng này, năm 1898 August Bier – nhà phẫu
thuật người Đức đã dùng cocaine để GTTS cho chính bản thân ông và những
người tình nguyện. Kết quả là những người được gây tê khi mổ không đau mà
vẫn tỉnh táo. Từ đó GTTS chính thức được áp dụng trên người.
Trong quá trình GTTS các tác giả như: Tuffier người Pháp, Matas và
Taicaglieri người Mỹ đã sớm phát hiện ra độc tính của cocaine với cơ thể.
Nhằm giảm liều của cocaine qua đó làm giảm độc tính và kéo dài thời
gian tác dụng của thuốc. Năm 1877, Brown đã trộn adrenalin vào cocaine để
GTTS [34].
Năm 1900, Alfred Barker ở London đã nhấn mạnh tầm quan trọng của
độ cong cột sống, trọng lượng của dung dịch thuốc tê, liều lượng thuốc tê liên
quan tới mức tê [55].
Năm 1907, Dean ở London đã mô tả GTTS liên tục và sau này được
Walter Lemmon và Eward hoàn chỉnh kỹ thuật và đưa vào áp dụng trong
lâm sàng.

4
Từ năm 1921 GTTS đã được sử dụng rộng rãi hơn và người ta đã tạo ra
thuốc tê có tỷ trọng cao, thuốc tê có tỷ trọng thấp kết hợp với tư thế bệnh
nhân để điều chỉnh mức tê [51], [64], [65].
Năm 1923, Chen và Smith giới thiệu ephedrin có tác dụng gián tiếp lên
thụ thể ∂- adrenergic. Đến năm 1927, thuốc này đã được sử dụng để duy trì
huyết áp động mạch trong GTTS [72].
Năm 1938, NXB Maxxon đã xuất bản cuốn sách giáo khoa đầu tiên về
GTTS làm cơ sở lý thuyết cho việc thực hiện kỹ thuật này. Nhờ có sự hiểu
biết về sinh lý và sự hoàn thiện về kỹ thuật GTTS, người ta đã tìm ra các biện
pháp phòng và điều trị các biến chứng, đặc biệt là sự ra đời của các loại thuốc
tê mới tinh khiết hơn, ít độc tính hơn và các loại kim GTTS có kích thước nhỏ

thuật [36].
Tháng 10 năm 2000, Scheini H. và cộng sự tiến hành nghiên cứu điện
tâm đồ trên 77 bệnh nhân lớn tuổi được GTTS để phẫu thuật chữa khớp háng
và giảm đau sau mổ bằng cách truyền liên tục bupivacain – fentanyl qua
cathether NMC, một số bệnh nhân có biểu hiện thiếu máu cơ tim (ST chênh
xuống 0,2 mV so với trước mổ) giảm hơn so với nhóm bệnh nhân được giảm
đau bằng thuốc chống viêm phi Steroid qua đường tiêm bắp [70].
Năm 2004, Van de Velde M. , A. Teunkens, M. Hanssens,…GTTS bằng
sufentanil để giảm đau trong cuộc đẻ và đánh giá các bất thường về gia tăng
hoạt động tử cung và nhịp tim thai [74].
Một số tai biến do GTTS đã được tổng kết và đưa ra biện pháp phòng
ngừa như: tai biến tụt huyết áp nên truyền 500ml HTM 0,9% trước GTTS để
hạn chế biến chứng này. Sau đó truyền dịch tinh thể hoặc dịch keo kết hợp
với thuốc co mạch như ephedrin để nâng huyết áp; mạch chậm thì sử dụng
atropin để nâng mạch; phòng ngừa đau đầu dùng kim (25G – 29G) [1], [2],
[5], [14].

6
1.1.2. Tại Việt Nam
Năm 1984, Bùi Ích Kim đã báo kết quả nghiên cứu áp dụng bupivacain
0,5% trong GTTS qua 46 trường hợp cho thấy tác dụng ức chế cảm giác kéo
dài, ức chế vận động tốt [16].
Năm 1995, Nguyến Anh Tuấn đã nghiên cứu so sánh tác dụng của
pethidin và bupivacain trong GTTS và thấy thời gian ức chế vận động, cảm
giác của bupivacain dài hơn pethidin [31].
Năm 1997, Nguyễn Minh Lý nghiên cứu đánh giá tác dụng GTTS của
bupivacain 0,5% liều 7,5 – 10mg cho phẫu thuật vùng bụng dưới, chi dưới ở
bệnh nhân cao tuổi. Kết quả giảm đau tốt, tỷ lệ đau đầu thấp, tuy nhiên thay
đổi huyết áp trung bình sau gây tê giảm một cách đáng kể [22].
Năm 2000, Nguyễn Mạnh Hồng nghiên cứu đánh giá tác dụng GTTS

cho các cuộc mổ vùng bụng thấp và chi dưới [5].
Năm 1980, Tôn Đức Lang và cộng sự bắt đầu sử dụng morphin kết hợp
xylocain trong gây tê NMC để mổ, morphin giúp làm giảm liều thuốc tê và
kéo dài thời gian tác dụng giảm đau, đặc biệt là giảm đau sau mổ [16].
Năm 1982, Tôn Đức Lang và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu áp dụng
phương pháp GTTS bằng Dolargan để mổ [16], [20].
Năm 1984, Công Quyết Thắng báo cáo nghiên cứu GTTS bằng
pethidin cho 313 trường hợp cho kết quả giảm đau tốt và các biến chứng có
liên quan giữa liều lượng thuốc với suy hô hấp sau mổ [27].
Năm 1985, Chu Mạnh Khoa GTTS 64 trường hợp bằng Dolargan và
đưa ra kinh nghiệm xử lý các biến chứng [14].

8
Năm 1995, Nguyễn Anh Tuấn đã nghiên cứu so sánh tác dụng của
pethidin và bupivacain trong GTTS, kết quả chỉ ra rằng thời gian ức chế vận
động, cảm giác của bupivacain dài hơn nhiều so với pethidin
… [31].
Năm 1996, Nguyễn Thanh Đức đã nghiên cứu GTTS hỗn hợp
bupivacain – Dolargan để mổ và nhận thấy rằng có tác dụng giảm đau tốt,
thời gian giảm đau sau mổ kéo dài, hạn chế những biến chứng suy hô hấp mổ
so với liều thuốc đơn độc [5].
Năm 1997, Nguyễn Xuân Huyến đã nghiên cứu đánh giá một số biến
chứng sau mổ của GTTS bằng Dolargan và nhận thấy tỷ lệ nhức đầu khá
cao (10,4%), tỷ lệ bí đái rất cao (22,1%), xuất hiện biến chứng suy hô hấp
sau mổ [28].
Năm 2006, Vũ Thị Thu Hiền, Nguyễn Hữu Tú đã nghiên cứu đánh giá
biến chứng đau đầu của bệnh nhân sau GTTS để phẫu thuật và nhận thấy tỷ lệ
bệnh nhân có biến chứng đau đầu sau GTTS là 0,9% ở mức độ ít và vừa,
không có trường hợp bệnh nhân đau đầu ở mức độ nhiều [9].
1.3. Giải phẫu sinh lý liên quan đến GTTS

[11], [15].
Từ phía ngoài da vào trong [12], [25], [59], bao gồm:
- Da và tổ chức dưới da.
- Dây chằng trên gai: là dây chằng chắc phủ lên gai sau của đốt sống. Ở
người cao tuổi dây chằng này xơ hoá làm cho việc chọc kim vào khoang
DMN khó khăn.
- Dây chằng liên gai: dây chằng này mỏng liên kết giữa các mỏm gai
của các đốt sống trên và dưới với nhau, nối liền giữa dây chằng vàng ở phía
trước với dây chằng trên gai ở phía sau, người cao tuổi dây chằng này xơ hoá
cũng làm cho việc chọc kim GTTS khó khăn [11], [15].
- Dây chằng vàng: là thành phần chủ yếu tạo nên thành sau ống sống,
nó là dây chằng vững chắc nhất, có sức cản lớn nhất, giúp cho người chọc
kim GTTS có cảm giác sựt khi vào khoang dưới nhện.
- Màng cứng: là màng mỏng chạy từ lỗ chẩm đến đốt xương cùng 2,
bọc phía ngoài của khoang dưới nhện. Người lớn tuổi màng cứng ngày càng
mỏng dần và dính sát vào xương.
- Màng nhện: áp sát phía trong màng cứng, không có mạch máu. Màng
này dễ bị viêm dính khi có tác nhân kích thích và có thể để lại di chứng tổn
thương thần kinh.

10

Hình 1.1. Giải phẫu qua các lớp vào khoang dưới nhện
1.3.3. Các khoang [25]
Khoang ngoài màng cứng: Là một khoang ảo giới hạn phía sau là dây
chằng vàng, phía trước là màng cứng. Trong khoang NMC chứa mô liên kết,
mạch máu và mỡ, ở người trưởng thành, tận cùng của khoang NMC tương
ứng với đốt sống cùng 2.
Khoang dưới nhện: Bao quanh tuỷ sống giới hạn bởi màng nhện và
màng nuôi, khoang thông với trên qua các bể não thất, nằm trong khoang dưới

DNT rất chậm (khoảng 30 ml/h) do đó sự phân phối thuốc tê trong DNT chủ
yếu theo cơ chế khuyếch tán [56].

12
Áp lực DNT vùng thắt lưng ở tư thế ngồi từ 20 – 26 cm H
2
0, ở tư thế
nằm 7 – 20 cm H
2
0.
Thành phần của DNT:
+ Glucose 50 – 80 mg.
+ Cl
-
120 – 130 mEq/l.
+ Na
+
140 – 150 mEq/l.
+ Bicacbonat 25 – 150 mEq/l.
+ Nitơ không phải protein 20 – 30%.
+ Mg và protein rất ít.
+ pH từ 7,4 – 7,5.
Dịch não tuỷ trong suốt, không màu ở nhiệt độ cở thể 37
o
C DNT có tỷ
trọng là 1,003 – 1,010. Tỷ trọng DNT liên quan rất nhiều đến kỹ thuật GTTS
với các thuốc tê ưu trương, đẳng trương, nhược trương. Những thuốc tan
nhiều trong mỡ thì đào thải ra khỏi DNT nhanh, những thuốc tan nhiều trong
nước sẽ bị giữ lại trong DNT lâu hơn.
Hệ thần kinh ở người già xảy ra sự lão hoá sớm và nặng nề hơn, khối

(phía trên), hoặc từ tế bào nằm ở sừng bên của tuỷ sống từ S
2
- S
4
(phía dưới)
và theo rễ trước đến tiếp xúc với các sợi hậu hạch ở đám rối giao cảm nằm sát
các cơ quan được chi phối. Số lượng các tế bào trong các hạch thuộc hệ thần
kinh thực vật ở người già cũng bị giảm. Các cấu trúc tiếp giáp thần kinh cũng
giảm tính linh hoạt trong dẫn truyền xung động, nên phản xạ ở người già xảy
ra chậm hơn so với người trẻ tuổi.
1.4. Sinh lý của GTTS [18], [28], [29]
1.4.1. Tác dụng vô cảm của GTTS
Tác dụng vô cảm sẽ phụ thuộc vào sự phân bố của thuốc tê trong dịch
não tuỷ và sự hấp thu của tổ chức thần kinh trong tuỷ sống, các sợi thần kinh
kích thước nhỏ, có hoặc không bọc myelin đều bị ức chế rất nhanh. Sự ức chế
dẫn truyền của các thuốc tê trên các rễ thần kinh, tuỷ sống chính là cơ chế chủ
yếu của GTTS bằng các thuốc tê.