1

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
VIỆN VỆ SINH DỊCH TỄ TRUNG ƯƠNG

TẠ QUỐC ĐẠI
ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ KIỂM SOÁT MẢNG BÁM
RĂNG TRONG DỰ PHÒNG SÂU RĂNG, VIÊM LỢI
Ở HỌC SINH 12 TUỔI TẠI MỘT SỐ TRƯỜNG Ở
NGOẠI THÀNH HÀ NỘI LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC
- PGS. TS. Trịnh Đình Hải
- TS. Đào Thị Dung
Hà Nội – 2012

3
LỜI CAM ĐOAN 4

trình nghiên cứu này.
Tôi xin trân trọng cảm ơn:
Ban giám đ
ốc bệnh viện đa khoa Tràng An, Ban giám đốc, phòng QL và TTKH
viện khoa học-BHXH Việt Nam đã tạo điều kiện cho tôi trong suốt quá trình học
tập và hoàn thành công trình nghiên cứu này.
Tôi xin trân trọng cảm ơn:
Đ
ảng uỷ, Ban giám đốc, phòng đào tạo và quản lý khoa học - Viện Vệ Sinh Dịch
Tễ Trung Ương về tất cả những gì tốt đẹp đã dành cho tôi.
Tôi xin chân thành cảm ơn ban chỉ đạo chương trình Nha Học Đường viện
R
ăng Hàm Mặt quốc gia, sở y tế Hà Nội, trung tâm ”P/S bảo vệ nụ cười Việt
Nam”, công ty Colgate Palmolive Vi
ệt Nam, trung tâm y tế, phòng giáo d
ục huyện
Quốc Oai, Gia Lâm, Ban giám hiệu, các thầy cô giáo trường trung học cơ sở
Đ
ồng Quang, Thạch Thán, thị trấn Quốc Oai, Đa tốn, Cổ Bi, thị trấn Trâu Quỳ đ
ã
tạo điều kiện cho tôi thực hiện công trình nghiên cứu này.
Tôi xin chân thành cảm ơn đồng nghiệp, bạn bè đã tạo điều kiện thuận lợi,
giúp
đỡ, động viên tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận án.
Cuối cùng tôi xin cảm ơn những người thân thương nhất: Bố mẹ, vợ con,
anh chị đã luôn dành cho tôi những tình cảm thương yêu nhất, hết lòng giúp đỡ
tôi từ tinh thần đến vật chất trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận án
này.
T
ạ Quốc Đại

2.3. Khống chế sai số 60
2.4. Xử lý số liệu 61
2.5. Vấn đề y đức 61
2.6. Hạn chế của đề tài 61
Chương 3. Kết quả nghiên cứu 63

6

3.1. Thực trạng bệnh sâu răng, viêm lợi, mảng bám răng, kiến thức, thái độ thực
hành về chăm sóc răng miệng và một số yếu tố liên quan đến bệnh răng miệng của
học sinh 63
3.1.1. Thực trạng bệnh sâu răng, viêm lợi và mảng bám răng ở học sinh 63
3.1.2. Kiến thức thái, thái độ, thực hành của học sinh về chăm sóc răng
miệng 73
3.1.3. Mối liên quan giữa kiến thức thái, thực hành của học sinh với bệnh sâu
răng, viêm lợi 78
3.2. Đánh giá hiệu quả kiểm soát mảng bám răng trong dự phòng sâu răng, viêm lợi
của học sinh .80
3.2.1. Hiệu quả kiểm soát mảng bám răng trong dự phòng sâu răng, viêm lợi
của học sinh 80
3.2.2. Hiệu quả đối với kiến thức, thái độ, thực hành của học sinh về chăm sóc
răng miệng 87
Chương 4. Bàn luận 99
4.1. Thực trạng bệnh sâu răng, viêm lợi, mảng bám răng, kiến thức, thái độ thực
hành về chăm sóc răng miệng và một số yếu tố liên quan đến bệnh răng miệng của
học sinh 96
4.1.1. Thực trạng bệnh sâu răng, viêm lợi và mảng bám răng ở học sinh 96
4.1.2. Kiến thức thái, thái độ, thực hành của học sinh về chăm sóc răng miệng - 105
4.1.3. Mối liên quan giữa kiến thức, thực hành của học sinh với bệnh sâu răng,
viêm lợi 111

CSCT Chỉ số can thiệp
CSHQ Chỉ số hiệu quả
CSRM Chăm sóc răng miệng
CT Can thiệp
DI-S Chỉ số cặn bám đơn giản (Debris index simplified)
F Fluor
HS Học sinh
KAP Kiến thức, thái độ, thực hành (Knowledge, Attitude, Practice)
MBR Mảng bám răng
NHĐ Nha học đường
OHI – S Chỉ số vệ sinh răng miệng đơn giản (Oral Hygiene index Simplified)
OR Tỉ suất chênh (Odds Radio)
RHM Răng hàm mặt
RM Răng miệng
SL Số lượng
SR Sâu răng
SMT Sâu, mất, trám răng vĩnh viễn
SRVV Sâu răng vĩnh viễn
THCS Trung học cơ sở
TL Tỷ lệ
VL Viêm lợi
VSRM Vệ sinh răng miệng
WHO Tổ chức Y tế Thế Giới (World Health Organization)

8

3.3 Số học sinh viêm lợi theo huyện 66

3.4 Chỉ số CPITN ở nhóm học sinh nam và nữ 66

3.5

3.6
3.7
Thực trạng chỉ số mảng bám PI ở nhóm học sinh nghiên cứu
theo huyện
Thực trạng chỉ số mảng bám PI ở nhóm học sinh nam và nữ
Thực trạng cặn bám ở nhóm học sinh nghiên cứu theo huyện

68
68
69

3.8 Thực trạng cặn bám ở nhóm học sinh nam và nữ 69

3.9
3.10
Thực trạng cao răng ở nhóm học sinh nghiên cứu theo huyện
Thực trạng cao răng ở nhóm học sinh nam và nữ
70
70

3.11
3.12
3.13

Thực hành vệ sinh răng miệng hàng ngày (n=1022)
Thực hành phương pháp chải răng (n=1022)
Thời gian chải răng và thời gian thay bàn chải (n=1022)
Loại bàn chải thường dùng và sử dụng kem đánh răng (n=1022)
Sử dụng nước súc miệng Fluor và sử dụng chi nha khoa để làm
sạch mặt bên của răng (n=1022)
73
74
75
75
76
76

77

3.23
¡n, uống các loại đồ ngọt và vệ sinh răng miệng
77

3.24 Đi khám chữa răng bác sĩ lần gần đây nhất (n=1022) 78

3.25 Mối liên quan giữa kiến thức và tình trạng vệ sinh răng miệng 78

3.26 Liên quan giữa số lần thực hành đánh răng trong ngày và tình trạng vệ sinh
răng miệng

79

3.27 Liên quan giữa tình trạng vệ sinh răng miệng và sâu răng vĩnh viễn
79

3.38 Điểm trung bình về kiến thức CSRM của hai nhóm học sinh 87

3.39 Thái độ của hai nhóm học sinh về chăm sóc răng miệng 89
3.40 Thực hành vệ sinh răng miệng hàng ngày của hai nhóm học sinh 91

3.41 Thực hành phương pháp chải răng của hai nhóm học sinh 92

3.42 Thời gian chải răng và thời gian thay bàn chải của hai nhóm học sinh
93

3.43
¡n, uống các loại đồ ngọt và chăm sóc răng miệng sau khi ăn uống các loại
đồ ngọt của hai nhóm học sinh

9410
3.44 Đi khám chữa răng bác sĩ lần gần đây nhất của hai nhóm học sinh 95DANH MỤC HÌNH

Hình Nội Dung Trang
1.1 Các giai đoạn hình thành Biofilm 5
1.2 Sơ đồ cơ chế bệnh sinh sâu răng của Fejerskov và Manji 11
1.3 Sự hủy khoáng 12
1.4 Sự tái khoáng 12
1.5 Khuynh hướng phát triển của bệnh sâu răng 23
2.1 Lựa chọn răng và đánh giá chỉ số DI-S theo các mức độ 54

người ta đã tìm ra nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của bệnh răng miệng là
do mảng bám răng. Trên cơ sở đó đề ra các biện pháp phòng bệnh thích hợp
và kết quả là sau khi áp dụng các biện pháp phòng bệnh hữu hiệu này, bệnh
răng miệng đã giảm rõ rệt [81], [82], [119]. Phòng bệnh răng miệng là quá
trình tương đối đơn giản, không quá khó khăn, không đòi hỏi trang bị đắt tiền,
không đòi hỏi cán bộ kỹ thuật có chuyên môn cao và chi phí thấp, dễ thực
hiện ở cộng đồng, đặc biệt là ở các trường học.
Việt Nam là nước đang phát triển, những năm gần đây, do điều kiện
kinh tế, xã hội phát triển, chế độ dinh dưỡng có nhiều thay đổi như sử dụng
nhiều đường, sữa trong khi cộng đồng còn chưa nhận thức đầy đủ về nguy
cơ, tác hại cũng như việc phòng tránh bệnh răng miệng. Nhiều công trình
nghiên cứu đã cho thấy tại nhiều địa phương bệnh răng miệng có xu hướng
ngày càng tăng [36], [37]. Năm 2001 theo kết quả điều tra sức khoẻ răng
miệng toàn quốc có trên 90% dân số mắc bệnh răng miệng, trong khi hoạt
động của mạng lưới phòng chống bệnh răng miệng còn chưa đáp ứng được
yêu cầu. Vì vậy hiện nay công tác phòng chống bệnh răng miệng là nhiệm vụ
trọng tâm của ngành răng hàm mặt.

12
Để giải quyết tình trạng này, ngành răng hàm mặt nhiều năm qua đã thực
hiện tích cực nhiệm vụ chăm sóc sức khoẻ răng miệng ban đầu mà trọng tâm
là công tác nha học đường (NHĐ) với 4 nội dung: Giáo dục nha khoa cho học
sinh, dùng nước súc miệng có flour 0,2% hàng tuần tại trường học, trám bít
hố rãnh, khám phát hiện và điều trị sớm các bệnh răng miệng tại trường học.
Tuy nhiên việc thực hiện và hiệu quả của công tác này có khác nhau ở từng
địa phương, từng thời gian, một phần nguyên nhân là do kiến thức, thái độ,
thực hành chăm sóc răng miệng của học sinh khác nhau ở từng lứa tuổi, từng
nơi.
Ở Hà Nội, kết quả điều tra sức khỏe răng miệng năm 2007 - 2008 ở học
sinh tiểu học và trung học cơ sở cho thấy tỷ lệ bệnh răng miệng ngày càng


Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Những hiểu biết về mảng bám răng, bệnh sâu răng, viêm lợi và kiến
thức, thái độ, thực hành của học sinh về chăm sóc răng miệng.
1.1.1. Một số khái niệm, định nghĩa liên quan đến bệnh răng miệng của
chuyên ngành Răng Hàm Mặt [9].
- Bệnh RM: Là các bệnh về tổ chức cứng của răng (sâu răng), tổ chức quanh
răng và niêm mạc miệng (viêm lợi, viêm quanh răng). Trong đó hai bệnh thường
găp là bệnh sâu răng và bệnh viêm quanh răng (ở lứa tuổi học sinh là bệnh viêm
lợi).
- Chỉ số sâu mất trám răng vĩnh viễn (SMT) là số răng sâu, răng mất, răng
trám (hàn) trung bình ở mỗi cá thể trong cộng đồng.
Chỉ số này được WHO sử dụng làm chỉ số đánh giá tình trạng sâu răng của
mỗi nước, mỗi khu vực hay toàn cầu và cũng dùng để đề ra mục tiêu phòng
chống bệnh sâu răng.
- Chỉ số nhu cầu điều trị quanh răng của cộng đồng (CPITN) có các mức chỉ
mức độ của viêm quanh răng được dùng để đánh giá là:
Chảy máu lợi (CPITN 1), cao răng (CPITN 2), túi lợi (CPITN 3)
1.1.2. Những hiểu biết hiện nay về mảng bảm răng
1.1.2.1. Sự hình thành và cấu trúc mảng bám răng
Mảng bám răng (Dental Plaque) hay gọi là màng sinh học (biofilm) là một
quần thể các vi khuẩn sống trong những cấu trúc có tổ chức ở giao diện giữa một
mặt cứng và chất lỏng tồn tại trên bề mặt răng [74], [83], [100].

15

Vi khuẩn trong mảng bám răng (MBR) sống thành từng vi cụm nằm gọn
trong một khuôn các chất polymer ngoại bào. Sử dụng các phương pháp nghiên


16

- Giai đoạn mở đầu: (a)
Vi khuẩn bắt đầu bám vào bề mặt răng. Các mối tương tác đặc hiệu và
không đặc hiệu giữa bề mặt răng và tế bào xuất hiện dẫn đến sự tạo liên kết và sự
xâm chiếm dần dần.
- Giai đoạn bùng nổ tăng trưởng: (b)
Hình thành MBR đồng thời với sự sinh tổng hợp Polymer ngoại bào.
- Giai đoạn mất đi các tế bào trên mảng bám răng vào nước bọt: (c,d)
Thúc đẩy sự xâm nhập của các cơ thể vi sinh vật mới vào vị trí vừa được giải
phóng trên mảng bám răng.
Từ những hiểu biết mới về mảng bám răng, Marsh đưa ra quan niệm mới
về mảng bám răng: Mảng bám răng được xem như là màng sinh học trong đó
cộng đồng các vi khuẩn bám dính trên bề mặt răng được bao phủ bởi một khuôn
polymer ngoại bào của ký chủ hay vi khuẩn [57], [103].
Khả năng gây sâu răng của mảng bám phụ thuộc độ dính của chúng vào
răng, khả năng sinh acid từ đường C
12
và C
6
(các acid lactic, formic và acid
khác) và pH của môi trường miệng [23].
Cùng với các điều kiện môi trường trong khoang miệng, vị trí thuận lợi
cho mảng bám trên bề mặt răng (rãnh, núm, mặt nhai, mặt kẽ bên) cũng là
nguyên nhân gây nên sự mất cân bằng sinh lý giữa răng và MBR dẫn đến mất
khoáng của răng. Ở vị trí lỗ sâu, các đặc tính chuyển hoá và lan truyền của màng
sinh học khác biệt đáng kể so với màng sinh học bao quanh các mặt răng lành
mạnh hoặc các mặt sâu răng không hoạt động [110], [114].
Mảng bám răng hình thành trên bề mặt thân răng ngay sau khi ăn, nó có

với lợi bình thường [31].

18

MBR theo vị trí, người ta chia MBR trên lợi và MBR dưới lợi. MBR được
coi là tác nhân ngoại lai quan trọng nhất trong bệnh sinh bệnh răng miệng, MBR
có khả năng gây hại bởi hai cơ chế tác động [57]:
Tác động trực tiếp: Thông qua các men và nội độc tố. Men làm mềm yếu
sợi keo, phân hủy tế bào, làm bong tách nhiều mô dính dẫn tới viêm. Nội độc tố
gây ra sự tiết prostaglandine làm tiêu xương ổ răng.
Tác động gián tiếp: Do vi khuẩn và chất tiết của vi khuẩn đóng vai trò là
kháng nguyên. Các kháng nguyên này kích thích các phản ứng miễn dịch tại chỗ
cũng như toàn thân. Từ đó, các sản phẩm trung gian của phản ứng miễn dịch gây
ra sự phá hủy tổ chức của lợi.
Cao răng được hình thành từ quá trình vô cơ hóa MBR hoặc do sự lắng cặn
muối can-xi trên bề mặt răng và cổ răng. Cao răng được cấu tạo bởi hai thành
phần. Thành phần hữu cơ gồm các vi khuẩn và các chất tiết của vi khuẩn. Thành
phần vô cơ: Được tạo bởi canxi-photphate, canxi-carbonate, magie-photphate.
Theo vị trí bám, người ta cũng phân ra hai loại cao răng: Cao răng trên lợi
và cao răng dưới lợi. Còn theo tính chất người ta lại chia ra: Cao răng nước bọt
và cao răng huyết thanh. Cao răng bám vào cổ răng và chân răng dẫn đến tình
trạng lợi mất chỗ bám dính, gây tụt lợi. Vi khuẩn trên bề mặt cao răng xâm nhập
bờ lợi, rãnh lợi gây viêm lợi [59].
1.1.2.2. Cách phát hiện mảng bám răng và các chỉ số
Trong những giai đoạn đầu mới hình thành MBR không có màu nên rất
khó phát hiện (sau 7 ngày trở thành cao răng thì dễ phát hiện hơn), chính vì vậy
để phát hiện MBR người ta áp dụng phương pháp nhuộm màu các MBR bằng
các chất màu vô hại như: Eosin, fucsin Các loại này được sử dụng dưới dạng
viên nhai, dung dịch
Trên lâm sàng đánh giá MBR thông qua các chỉ số:

20

(Thái Bình). Kết quả nghiên cứu trong luận văn thạc sỹ y học năm 2000 của
Nguyễn Tiến Vinh ghi nhận tỷ lệ viêm lợi của học sinh giảm từ 89,22% xuống
còn 60,88% [59].
- Nguyễn Bích Vân năm 2002 so sánh hiệu quả của thuốc súc miệng
givalex và eludril đối với mảng bám, viêm nướu, vết dính trên răng cho kết quả
như sau: Thuốc súc miệng givalex và eludril đều làm giảm mảng bám có ý nghĩa
thống kê (p< 0,001). Thuốc súc miệng givalex và eludril đều làm giảm viêm
nướu có ý nghĩa thống kê (p< 0,001) [58].
- Tác giả Hồ Minh Ngọc và CS (2010), nghiên cứu tình trạng MBR, viêm
nướu và sâu răng của HS 10, 15 tuổi ở các quận trung tâm thành phố Đà Nẵng
cho thấy có sự liên hệ có ý nghĩa thống kê giữa tình trạng mảng bám và tình
trạng sâu răng ở HS 10 và 15 tuổi, điều đó chứng tỏ tỷ lệ HS mắc bệnh sâu răng
và viêm nướu cao chủ yếu do tình trạng VSRM còn kém [29].
- Hiện nay các nghiên cứu về kiểm soát MBR tại Việt Nam có rất ít và
chúng ta cần phải tiến hành nhiều nghiên cứu về MBR hơn nữa.
1.1.3. Bệnh sâu răng, viêm lợi
1.1.3.1. Bệnh sâu răng
Hội nghị Quốc tế về thử nghiệm lâm sàng sâu răng 2003 đã thống nhất
định nghĩa bệnh như sau:
Tiến trình sâu răng xảy ra do sự tác động giữa MBR và bề mặt cũng như
dưới bề mặt răng. Tổn thương sâu răng biểu hiện một giai đoạn của tiến trình tại
một thời điểm nào đó. Tiến trình sâu răng xảy ra khi có sự mất cân bằng giữa
khử khoáng và tái khoáng dẫn tới mất chất khoáng. Tái khoáng có thể làm ngừng
hoặc đảo ngược tiến trình bệnh sâu răng và có thể dẫn tới sự thay đổi chất lượng
của khoáng chất [28], [71], [112].

21


Nước bọt là nguồn cung cấp chất khoáng cho
sự tái khoáng.
Nếu sự tái khoáng mạnh, sẽ tạo được một lớp
rắn sâu vài micron có khả năng ngăn chặn các
yếu tố gây sâu răng. Vì vậy, vai trò của các
tuyến nước bọt là rất quan trọng [23]
Sau các bữa ăn, vi khuẩn (chủ yếu là
Streptococcus mutans, Lactobacille và
Antinomyces viscosus) lên men các loại
cacbonhydrat, làm tích tụ acid ở mảng bám răng và gây nên sự mất muối khoáng
của men răng. Song song với hiện tượng huỷ khoáng, cơ thể cũng tạo ra cơ chế
bảo vệ của nước bọt. Các acid đệm, các chất kháng khuẩn, calcium, phosphat

23

làm ngưng sự tấn công của acid và sửa chữa các thương tổn. Đó là sự tái khoáng
[81], [119].
b. Các yếu tố liên quan tới sâu răng [46].
* Tuổi, giới, chủng tộc
- Yếu tố tuổi
Trước đây người ta cho rằng sâu răng là bệnh của thời thơ ấu, nhưng nó
được chia làm 3 nhóm tuổi hay mắc: thời kỳ 4-8 tuổi, 9-11 tuổi và 55-65 tuổi.
Cùng với sự phát triển của các biện pháp dự phòng sâu răng như sử dụng fluor,
giữ gìn vệ sinh răng miệng ngày càng nhiều người trẻ trưởng thành tổn thương
sâu răng xuất hiện ở mặt nhai. Bệnh sâu răng đang trở thành bệnh của cả cuộc
đời, khi về già, khoảng trên 65 tuổi, bệnh sâu chân răng trở nên phổ biến, nguyên
nhân do sự co lợi dẫn đến: Bộc lộ chân răng, mòn cổ răng và giắt thức ăn, ngoài
ra việc vệ sinh răng miệng của người già cũng không còn được khéo léo nữa.
- Yếu tố giới tính
Rất nhiều nghiên cứu cho thấy tỷ lệ sâu răng ở nữ cao hơn ở nam trong

mảng bám răng và có số lượng rất cao ở những vùng răng sâu. Streptococcus
mutans có những đặc điểm đặc biệt:
+ Có khả năng chuyển hoá được nhiều loại hydratcacbon khác nhau.
+ Chuyển hoá đường bằng cách lên men sinh ra rất nhiều axit lactic.
+ Có khả năng dùng đường sucroce tổng hợp chất polyglucans làm khung
(matrix) cho mảng bám vi khuẩn.
+ Chống chịu được pH rất thấp của môi trường.
Vì thế trong một thời gian dài, vi khuẩn này được coi là thủ phạm chính
của bệnh sâu răng [90], [96].

25

Nghiên cứu trên người đã tìm thấy trong mảng bám có ít nhất 3 loại
polyglucans được tổng hợp. Vì thế, vai trò gây sâu răng của Streptococcus
mutans ở người bắt đầu bị nghi ngờ [23].
Ở Việt Nam khi nghiên cứu từ MBR của người Việt Nam người ta đã
phân lập và nhận dạng hai chủng 74 và 94 thuộc chi Streptococus, có khả năng
sinh axit mạnh, có sức sống cao đối với tác dụng của một số chất diệt khuẩn thí
nghiệm [20], [21].
- Yếu tố di truyền
Răng đẹp hay xấu là từ gia đình. Những nghiên cứu về gia đình đó chỉ ra
rằng con cái có những đặc điểm giống cha mẹ chúng. Nếu cha mẹ ít bị sâu răng,
thì các con ít mắc sâu răng, ngược lại cha mẹ mắc sâu răng nhiều con cái cũng
sâu răng nhiều tương tự.
Mansbridge nghiên cứu [89] thấy những điểm giống nhau nhiều ở các cặp
anh em sinh đôi cùng trứng hoặc khác trứng hơn là những cặp trẻ em không có
mối liên quan.
* Chế độ dinh dưỡng
Dinh dưỡng là yếu tố chủ quan vì mỗi cá nhân, tùy thuốc sở thích mà lựa
chọn loại thức ăn phù hợp cho mình, có những người thích protein trong khi