bộ giáo dục và đào tạo bộ y tế
trờng đại học y hà nội
nguyễn kiều giang nghiên cứu thực trạng rối loạn
đông cầm máu gặp tại viện huyết học truyền máu
trung ơng từ 8/2007 đến 7/2008
luận văn thạc sỹ y học
hà nội - 2008 bộ giáo dục và đào tạo bộ y tế
trờng đại học y hà nội
trung ương cùng các khoa, phòng ban ñã tạo ñiều kiện, giúp ñỡ tôi trong quá
trình học tập.
Với tình cảm chân thành nhất, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn ñến tập thể cán bộ,
nhân viên phòng ñông máu, phòng kế hoạch tổng hợp, ñã giành nhiều tình cảm cũng
như tạo ñiệu kiện tốt nhất cho tôi ñược học tập và hoàn thành luận văn này.
Với tất cả lòng kính trọng, tôi xin ñược cám ơn PGS.TS Nguyễn Anh
Trí, người thầy ñã tận tình giúp ñỡ tôi hoàn thành luận văn này. Hơn tất cả,
Thầy ñã dạy cho tôi về phương pháp nghiên cứu khoa học, ñó là tài sản quý
giá mà tôi ñã có ñược và sẽ giúp ích rất nhiều cho tôi cũng như các bạn ñồng
nghiệp của tôi trong chặng ñường tiếp theo.
Tôi xin chân thành cảm ơn PGS.TS Phạm Quang Vinh - Trưởng Bộ môn
Huyết học - Truyền máu Trường Đại học Y Hà Nội ñã tạo ñiều kiện và giúp
ñỡ tôi rất nhiều ñể có thể hoàn thành ñược luận văn này.
Tôi xin cảm ơn Ts Nguyễn Thị Nữ, Th.s Phạm Thị La, Th.s Vũ Thị Bích
Vân ñã chỉ bảo cho tôi những ý kiến quý báu ñể luận văn ñược hoàn thiện hơn.
Cho tôi ñược bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Bố Mẹ, người ñã sinh ra,
nuôi tôi khôn lớn, dạy dç tôi, cho tôi tr−ëng thµnh ñược nh− ngày hôm nay.
Cám ơn vợ con là nguồn ñộng viên, và là ñộng lực của mọi sự nỗ lực của
tôi. Cám ơn gia ñình Nội, Ngoại - các Anh, Chị, Em của tôi, những bạn bè,
ñồng nghiệp ñã luôn ở bên tôi, giúp ñỡ tôi về tinh thần, vật chất, ñể tôi hoàn
thành ñược khóa học này.
Tôi xin chân thành cám ơn!
Học viên
Nguyễn Kiều Giang
mục lục
Đặt vấn đề 1
Chơng 1: Tổng quan 3
1.2.9. Nhóm Hemophilia 16
1.2.10. Các bệnh lý rối loạn yếu tố đông máu khác 16
1.2.11. Các bệnh lý khác: bệnh gan, sau điều trị ung th, các bệnh lý nội
khoa. 17
1.3. Bệnh lý rối loạn đông cầm máu hay gặp kèm theo các bệnh lý huyết
học 17
1.3.1. Suy tế bào gan 17
1.3.2. Thiếu vitamin K 17
1.3.3. Thiếu các yếu tố đông máu do tăng tiêu thụ 18
1.3.4. Thiếu các yếu tố đông máu do kháng đông lu hành 20
1.3.5. Rối loạn đông máu do truyền máu ồ ạt 201.3.6. Tăng đông và huyết khối 20
1.4. Tình hình nghiên cứu rối loạn đông - cầm máu 22
Chơng 2: Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu 25
2.1. Địa điểm nghiên cứu 25
2.2. Đối tợng nghiên cứu 25
3.3.2. Liên quan giữa các rối loạn xét nghiệm đông máu và xuất huyết. 49
3.3.3. Đông máu rải rác trong lòng mạch 50
3.3.4. Một số nhóm bệnh lý có các biểu hiện lâm sàng và xét nghiệm điển
hình 51
Chơng 4: Bàn luận 57
4.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu 57
4.1.1. Đặc điểm bệnh lý của đối tợng nghiên cứu 57
4.1.2. Đặc điểm về tuổi, giới của nhóm nghiên cứu 59
4.2. Các rối loạn đông cầm máu thể hiện trên lâm sàng 60
4.2.1. Biểu hiện rối loạn đông cầm máu trên lâm sàng của các nhóm bệnh lý60
4.2.2. So sánh biểu hiện rối loạn đông cầm máu trên lâm sàng của một số
nhóm bệnh 63
4.3. Các rối loạn đông cầm máu thể hiện trên xét nghiệm 65
4.3.1 Rối loạn chung của các xét nghiệm vòng đầu 66
4.3.2. Rối loạn xét nghiệm vòng đầu theo từng nhóm bệnh lý 67
4.4. Liên quan giữa kết quả xét nghiệm và lâm sàng 70
4.4.1. Số lợng tiểu cầu và xuất huyết 70
4.4.2. Xét nghiệm vòng đầu và xuất huyết 71
4.5. DIC 71
Kết luận 74
SLTC Số lợng tiểu cầu
TB Trung bình
TC Tiểu cầu
TF Tisue Factor
TH Trờng hợp
t-PA Tissue Plasminogen Activator
TT Thrombin time
Von Nghiệm pháp Von-Kaulla
XH Xuất huyết
XHDD Xuất huyết dới da
XHNM Xuất huyết niêm mạc
XHNT Xuất huyết nội tạng
danh mục bảng
Bảng 3.1. Phân loại bệnh lý vào viện theo số lợt bệnh nhân 32
Bảng 3.2. Phân loại bệnh lý vào viện theo số bệnh nhân 32
Bảng 3.3. Phân loại nhóm bệnh lý huyết học 33
Bảng 3.4. Đặc điểm về tuổi 34
Bảng 3.5. Tỷ lệ giới theo từng nhóm bệnh 34
Bảng 3.6. Các rối loạn đông cầm máu trên lâm sàng 36
Bảng 3.7. Tỷ lệ xuất huyết dới da 37
Bảng 3.8. Tỷ lệ xuất huyết niêm mạc 38
Bảng 3.25. Đặc điểm xuất huyết của nhóm lơxêmi cấp 51
Bảng 3.26. Đặc điểm xét nghiệm của nhóm lơxêmi cấp 52
Bảng 3.27. Tỷ lệ DIC trong nhóm lơxêmi cấp 53Bảng 3.28. Rối loạn xét nghiệm đông cầm máu trong nhóm bệnh lý tiểu cầu 54
Bảng 3.29. Liên quan giữa số lợng tiểu cầu và xuất huyết dới da 55
Bảng 3.30. Đặc điểm xuất huyết của nhóm hemophilia 55
Bảng 3.31. Đặc điểm xét nghiệm của nhóm Hemophilia 56
Bảng 4.1. So sánh số bệnh nhân với tác giả Trần Thị Minh Hơng 58
Bảng 4.2. So sánh nhóm tuổi 59
Bảng 4.3. So sánh về giới 60
Bảng 4.4. So sánh tỷ lệ xuất huyết trong một số bệnh máu ác tính 62
Bảng 4.5. So sánh tỷ lệ xuất huyết trong lơxêmi cấp 63
Bảng 4.6. So sánh tỷ lệ xuất huyết dới da trong xuất huyết giảm tiểu cầu 64
Bảng 4.7. So sánh một số rối loạn xét nghiệm 69
- Lâm sàng: xuất huyết, tắc mạch.
- Xét nghiệm: số lợng tiểu cầu giảm, PT , APTT, TT kéo dài, thiếu hoặc
giảm các yếu tố đông máu II, V, VII, VIII, IX, X, XI, Von - Willebrand
2
Các triệu chứng này có thể gặp ở rất nhiều bệnh, với nhiều chuyên khoa
khác nhau nh nội, ngoại, sản, nhi, răng hàm mặt và nhất là trong các bệnh
lý huyết học, đây là vấn đề rất đáng quan tâm, nghiên cứu.
Đặc điểm chung của các nhóm bệnh lý huyết học là sự thay đổi các
thành phần của máu nh: tăng sinh, giảm sinh tế bào máu, thiếu hụt hoặc mất
các thành phần của máu (nh huyết tơng, các yếu tố đông cầm máu) kết
hợp với việc các bệnh máu ác tính thờng phải điều trị hoá chất, thuốc ức chế
sinh tuỷ, dẫn đến tình trạng xảy ra rất nhiều các rối loạn đông cầm máu và tỷ
lệ gặp các loại bệnh lý rối loạn đông cầm máu cũng cao hơn so với các chuyên
khoa khác. Một trong các bệnh lý rối loạn đông cầm máu nguy hiểm là đông
máu rải rác trong lòng mạch (DIC) ngày càng gặp nhiều hơn, việc có đợc
phác đồ chẩn đoán thích hợp, chính xác các bệnh lý rối loạn đông cầm máu
nh DIC là rất quan trọng và cần phải nghiên cứu.
Trên thế giới cũng nh khu vực Châu á có rất ít bệnh viện nào tập trung
số lợng Bệnh nhân mắc các bệnh lý Huyết học nhiều nh tại Viện Huyết học
Truyền máu trung ơng. Các bệnh lý cũng rất đa dạng, gần nh đầy đủ các
nhóm bệnh lý về Huyết học.
Từ khi tách thành Viện đầu ngành đến nay, cha có nghiên cứu tổng thể
nào về rối loạn đông cầm máu trong các bệnh lý huyết học tại Viện Huyết học
- Truyền máu Trung ơng. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này
với mục tiêu:
Đánh giá đặc điểm rối loạn đông cầm máu về lâm sàng và xét nghiệm
ở các bệnh nhân điều trị tại Viện Huyết học - Truyền máu Trung ơng từ
tháng 8/2007 đến tháng 7/2008
đợc tham gia bởi rất nhiều yếu tố: thành mạch, TC và các yếu tố đông máu.
Về cơ bản quá trình đông - cầm máu đợc chia làm 3 giai đoạn: cầm máu ban
đầu, đông máu huyết tơng và tiêu fibrin [5], [7].
Giai đoạn cầm máu ban đầu
Khi thành mạch bị tổn thơng, ngay lập tức xảy ra quá trình cầm máu
ban đầu. Đó là một quá trình rất phức tạp (sơ đồ 1.1) bao gồm các yếu tố sau:
- Yếu tố co mạch:
+ Co mạch do cơ chế thần kinh.
+ Co mạch theo cơ chế thể dịch.
- yếu tố thành mạch:
+ Trên bề mặt các tế bào nội mạc có phủ một lớp glucocalyx, mà trong
đó có chứa Heparin sulphat có vai trò quan trọng trong việc chống sinh huyết
khối và các chất glycosaminoglycan có khả năng hoạt hóa antithrombin III là
một chất ức chế rất mạnh các enzyme đông máu.
+ Dới lớp glucocalyx còn có một màng lipid kép chứa ADPase- đây
là một enzyme thúc đẩy cho sự thoái giáng ADP (chống đợc dính và ngng
tập TC).
+ Tế bào nội mạc còn có khả năng chuyển hóa và bất hoạt các peptid
hoạt mạch, nhờ vậy mà tham gia vào quá trình điều hòa vận mạch.
+ Tế bào nội mạc còn chứa enzym prostacyclin synthetase, chuyển
acid arachidonic thành prostacyclin (PGI
2
)- có tác dụng ức chế ngng tập TC
rất mạnh thông qua việc tác dụng lên enzym adenylate- cyclase để tạo ra một
lợng lớn AMP vòng [7], [12], [43], [29].
+ Tế bào nội mạc còn là nơi tổng hợp đợc yếu tố von- Willebrand,
cần thiết cho quá trình dính của TC với collagen ở lớp dới nội mạc.
- yếu tố TC: màng TC có nhiều nếp lõm sâu làm tăng diện tiếp xúc.
Ngoài màng có một lớp rất mỏng giàu glycoprotein chứa các yếu tố V, VIII,
XIII. Trong bào tơng chứa nhiều sợi actomyosin, ATP, ADP, thromboxan A
Tiểu cầu có vai trò chính trong quá trình cầm máu ban đầu.
1.1.1.1. Các giai đoạn của cầm máu ban đầu
Cầm máu ban đầu là một quá trình rất phức tạp, bao gồm các hiện
tợng sau [7], [23].
6
- Các hoạt động xảy ra ở thời kỳ đầu tiên của quá trình cầm máu:
+ Hiện tợng co mạch: ngay sau khi mạch máu bị tổn thơng, những
kích thích đau từ nơi tổn thơng làm co cơ trơn của thành mạch, làm giảm
lợng máu thoát ra ngoài. Co mạch còn do tác dụng của cơ chế thể dịch: tế
bào nội mạc giải phóng ra chất angiotensin II, TC đợc hoạt hóa và giải phóng
ra serotonin, thromboxan A
2
là những chất gây co mạch [7], [23].
Kết quả là mạch máu co lại, khẩu kính của mạch máu đợc thu nhỏ làm
cho dòng chảy của máu đợc giảm xuống, giảm bớt lợng máu chảy ra khỏi lòng
mạch. Đồng thời tạo điều kiện để hình thành nút tiểu cầu và cục máu đông [23].
+ Tiểu cầu dính vào các thành phần dới nội mạc: khi thành mạch bị
tổn thơng, lớp tế bào nội mạc bị phá vỡ làm bộc lộ các sợi collagen, màng
nền, vi sợi, chất chun. là điều kiện cơ bản cho hiện tợng dính và ngng tập
xảy ra, trong đó tiểu cầu có điện tích âm dính vào collagen có điện tích dơng
là hiện tợng nổi bật nhất, nhờ hai cơ chế [23]:
+ Do lực hút tĩnh điện: tiểu cầu có điện tích âm vì có nhiều acid Sialic ở
màng đ dính vào nhóm amin của collagen có điện tích dơng.
+ Do yếu tố Von-Willbrand đóng vai trò nh chất keo sinh học gắn
kết các phân tử GPIb và GPIIa/IIIa của tiểu cầu với collagen qua các vị trí
dính. Khi lớp tiểu cầu đầu tiên dính vào collagen, tiểu cầu đợc hoạt hóa,
chúng giải phóng ra tất cả các thành phần chứa trong tiểu cầu đó là những
chất có tác dụng gây ngng tập tiểu cầu, các tiểu cầu kết tụ tại nơi tổn
thơng thành mạch.
Sơ đồ 1.1. Cơ chế cầm máu [25]
Tổn thơng thành mạch
B
ộc lộ các thành phần dớ
i
nội mạc (collagen, WWF)
Giải phóng
Thromboplastin
tổ chức
Phản xạ
Thần kinh
Dính, ngng tập TC
(khởi đầu)
Tiểu cầu (mở rộng)
Thrombin
Lu lợng dòng
máu bị giảm
Đinh cầm máu ban đầu
Fibrinogen
Đinh cầm máu
(to và ổn định)
Fibrin; XIIIa
8
1.1.2. Đông máu huyết tơng
1.1.2.1. Các yếu tố đông máu
Trớc đây, ngời ta cho rằng có 12 protein trong huyết tơng tham gia
vào quá trình đông máu và đợc Uỷ ban danh pháp quốc tế (1954) đặt tên
bằng các chữ số La m. Nhng về sau đ có sự thay đổi, một số yếu tố đ bị
bỏ đi (nh các yếu tố III, IV, VI) vì không tơng ứng với một protein riêng
biệt nào, nhng lại có một số yếu tố khác đợc phát hiện thêm (nh
prekallikrein, HMWK). Dới đây là bảng các yếu tố đông máu với các đặc
điểm của chúng (bảng 1.2)[39].
Bảng 1.1. Các yếu tố đông máu và một số tính chất của chúng.
Yếu tố II
(prothrombin)
10 - 15
,
globulin
zymogen
60 giờ
Gan Có
Yếu tố V
Proaccelerin
0,5- 1,0
globulin
Đồng yếu
tố
12-36
giờ
Gan
Không
Yếu tố VII
(proconvertin)
1,0
globulin
zymogen
48- 52
giờ
Gan Có
Yếu tố XIII
(fibrin stabiliring factor)
2,5
2globulin
Chuyển
amydase
3-5
ngày
Gan Không
Prekallikrein
(fletcher factor)
0,3
fast
globulin
zymogen
48- 52
giờ
Gan Có
Kininogen trọng lợng
phân tử cao (HMWK**)
2,5
globulin
thành Va.
- Con đờng đông máu ngoại sinh: hoạt động khi máu tiếp xúc với yếu tố
tổ chức (tissue factor= TF)
+ Phức hợp yếu tố tổ chức - yếu tố VIIa: do TF có ái tính cao với yếu tố
VII, nên khi có tổn thơng thành mạch, với sự có mặt của ion calci thì TF và
VII kết hợp với nhau, nhờ đó mà yếu tố VII đợc hoạt hóa thành VIIa.
+ Hoạt hóa yếu tố X và IX: phức hợp TF- VIIa có thể xúc tác để hoạt
hóa đợc cả yếu tố X và yếu tố IX.
10
Chú thích: - PL: phospholipid (yếu tố 3 TC).
- TF: yếu tố tổ chức.
- HMKW: kininogen trọng lợng phân tử cao.
Con đờng nộCon đờng nộ
Con đờng nộ
i
ii
i
s
s s
s
i
ii
i
nh
nhnh
nh
IX
Ca
++
PL
IXa VIIIa
VIII
Ca
++
PL
goại
s
s s
s
i
ii
i
nh
nhnh
nh
TF + VII
11
- Sự tạo thành fibrin:
+ Thrombin đợc tạo ra (qua con đờng ngoại sinh và nội sinh) là một
enzym để chuyển fibrinogen thành fibrin.
+ Cũng dới sự tác động của thrombin, yếu tố XIII đợc hoạt hóa để tạo
thành XIIIa, sự hoạt hóa này đợc tăng cờng khi có ion calci.
Yếu tố XIIIa làm cho fibrin polymer trở thành không tan qua việc tạo
các liên kết đồng hóa trị giữa các fibrin monomer đứng kề nhau và còn tạo ra
mối liên kết không hồi phục với các protein khác nữa (fibronectin, 2
antiplasmin) nhờ đó mà cục máu đông vững chắc hơn. Đến đây cục máu
đông hình thành, bít chỗ thành mạch tổn thơng, hoàn thành một chức năng
của quá trình cầm máu (sơ đồ 1.3)[41].
i
n monomer
F
i
br
i
nopept
i
d A/B
II
a
X
III
X
III
a
F
i
br
i
n không hòa tan
12
việc hoạt hóa theo một cơ chế là cắt cấu trúc phân tử của plasminogen qua
hoạt
hóa plasminogen
PLASM
I
NOGENPAI
-
1PAI - 2
Kháng streptokinase
Transamin
EACA
t
-
PAUrokinase
Streptokinase
Các chất hoạt hóa
1.2. Các nhóm bệnh lý huyết học thờng gặp tại Viện
Huyết học - Truyền máu Trung ơng
Có nhiều cách phân loại bệnh lý huyết học, tuy nhiên trong nghiên cứu
của chúng tôi áp dụng cách phân loại theo nhóm bệnh lý có đặc điểm tơng
đồng về các rối loạn trong đông cầm máu.
1.2.1. Nhóm giảm sinh tủy xơng (suy tủy, giảm sinh tủy)
- Suy tủy đơn dòng: dòng tiểu cầu, dòng hồng cầu, dòng bạch cầu hạt
trung tính.
- Suy tủy đa dòng (suy tủy toàn bộ): tế bào nguồn giảm sinh hoặc
không sinh sản do đó cũng không biệt hoá.
- Suy tủy bẩm sinh: Fanconi, hội chứng Schwachman, dyskeratosis.
- Suy tủy mắc phải: không rõ nguyên nhân chiếm >65%, ngoài ra có thể
do hoá chất, tia xạ, virus, thai nghén.
1.2.2. Hội chứng rối loạn sinh tủy (Myelodysplastic syndrome = MDS)
- Theo FAB (1982) phân ra 5 thể: RA (Refractory anemia), RARS (RA
+ ring sideroblasts), RAEB (RA+excess blast), RAEBt (RA+excess blast in
tranformation), CMML (Chromic myelomonocytic leukemia).
- Theo WHO (2001) phân ra 8 thể: RA (Refractory anemia), RARS
(Refractory anemia with ringed sideroblasts), RCMD (Refractory cytopenia
with multilineage dysplastic), RCMD - RS
(Refractory cytopenia with
multilineage dysplastic and ringed sideroblasts), RAEB - 1(Refractory
anemia with exccess blasts1), RAEB 2 (Refractory anemia with excces
blasts2), MDS - U (Myelodysplastic syndrom unclassified), MDS associated
with isolatsed del (5q).
1.2.3. Nhóm tăng sinh tủy ác tính
- Đa hồng cầu (Polycythemia).
- Lách to sinh tủy (Myelofibroblasttic).
- ALL (Acute Lymphoid Leukemia): gồm 3 thể L
1
, L
2
, L
3
(theo FAB),
tế bào T, B, NK (theo phơng pháp miễn dịch).
- Lơ xê mi cấp tế bào lai: lai tủy + NK, lai tủy T hoặc B lympho.
- Lơ xê mi cấp tế bào cha biệt hóa.
- Lơ xê mi cấp tơng bào.
1.2.6. Nhóm u hạch ác tính
- U lympho hodgkin.
- U lympho không hodgkin.
1.2.7. Nhóm thiếu máu
1.2.7.1. Thiếu máu do giảm sản xuất tại tuỷ xơng
- Thiếu tế bào nguồn sinh máu:
+ Nội tại: suy tuỷ
+ Ngoại lai: hoá chất, tia xạ, thuốc, virus
- Do môi trờng tuỷ có chất ức chế hoặc thiếu chất kích thích
- Bệnh máu ác tính (lơxêmi)
- Thiếu dinh dỡng
15
1.2.7.2. Do mất máu ngoại vi
- Do tan máu
- Do chảy máu
1.2.8. Nhóm bệnh lý tiểu cầu
* Giảm số lợng tiểu cầu:
- Giảm tiểu cầu do giảm sản xuất:
1.2.10. Các bệnh lý rối loạn yếu tố đông máu khác
Thiếu các yếu tố đông máu huyết tơng di truyền (ngoài bệnh
hemophilia)
- Bệnh giai đoạn tạo fibrin:
+ Thiếu fibrinogen: ít thấy không có fibrinogen mà thờng là giảm
fibrinogen do phân tử fibrinogen có cấu tạo bất thờng ảnh hởng lên tạo fibrin.
+ Thiếu yếu tố XIII: yếu tố XIII là một men transaminase có tác dụng
làm bền vững fibrin thành hình thái không bị các enzyme tiêu đạm ảnh hởng,
bệnh chỉ gây chảy máu trên ngời đồng hợp tử.
- Thiếu yếu tố đông máu phụ thuộc vitamin K.
+ Thiếu yếu tố VII: ít thấy.
+ Thiếu yếu tố X: ít thấy.
- Thiếu yếu tố V: bệnh ít thấy, chảy máu trầm trọng nhất là sau phẫu
thuật, có thể kết hợp với hemophilia A.
- Thiếu yếu tố XII: không gây chảy máu mà trái lại có thể gây huyết khối.
- Thiếu yếu tố XI: (bệnh Rosenthal): di truyền không liên kết giới tính
nên gặp ở cả nam và nữ, lâm sàng giống bệnh hemophilia.
Copyright: Tài liệu đại học ©