1
MỞ ĐẦU
Viêm ruột thừa là một cấp cứu ngoại khoa thường gặp. Theo thống
kê trong và ngoài nước, viêm ruột thừa cấp chiếm 60-70% các cấp cứu
ngoại khoa về bụng.
Điều trò kinh điển viêm ruột thừa cấp là cắt ruột thừa, mổ mở ruột
thừa có lòch sử hơn 100 năm và được coi là phẫu thuật tiêu chuẩn.
Năm 1983, Kurt Semm lần đầu tiên thực hiện cắt ruột thừa qua nội
soi ổ bụng
[24]
. Từ đó đến nay, cắt ruột thừa nội soi đã chứng minh được sự
vượt trội hơn mổ mở về các mặt như: Hạ thấp tỉ lệ biến chứng và tử vong,
hồi phục sớm, giảm thời gian nằm viện, nhanh chóng trở về sinh hoạt hằng
ngày, vết mổ nhỏ, ít đau và thẩm mỹ
[10],[16],[18],[24],[29],[30]
. Do vậy, cắt ruột
thừa nội soi được áp dụng rộng rãi trên toàn thế giới và dần dần được xem
như tiêu chuẩn vàng thay cho cắt ruột thừa mổ mở trong điều trò viêm ruột
thừa cấp.
Không ngừng lại ở đó, sự tiện lợi và an toàn của cắt ruột thừa nội soi
còn đựơc chứng minh hơn nữa qua các nghiên cứu trên thế giới áp dụng cắt
ruột thừa nội soi như một phẫu thuật trong ngày hay phẫu thuật ngoại trú
[9],
[12],[18],[20],[22],[25],[37],[38].
Ở nước ta, cắt ruột thừa nội soi đã được thực hiện rất thường xuyên và
đã có rất nhiều báo cáo về vấn đề này
[1],[2],[5],[6]
. Tuy nhiên, chưa có nhiều
nghiên cứu về cắt ruột thừa nội soi trong ngày. Với sự mong muốn bệnh
2
Do sự phát triển vừa kéo dài vừa quay ngược chiều kim đồng hồ
hướng về phía dưới của ruột mà cuối cùng manh tràng cố đònh tại ¼ dưới
bụng bên phải và ruột thừa nằm lệch vào trong so với đáy manh tràng.
Trong thời kỳ phôi thai, quá trình xoay của ruột có thể xảy ra các bất
thường như: Xoay cùng chiều kim đồng hồ gây đảo ngược phủ tạng, ruột
thừa nằm ở hố chậu trái, hoặc xoay không hoàn toàn ruột thừa nằm dưới
gan. Ngoài ra, ruột thừa có thể nằm các vò trí khác: Sau manh tràng, trước
manh tràng, sau hồi tràng, tiểu khung.
Hình 1.1. Vò trí ruột thừa.
“Nguồn: Schwartz’s Principles of Surgery, 2004”
Dưới gan
Hố chậu phải
Tiểu khung
Hố chậu
trái
5
1.2.2. Giải phẫu học ruột thừa:
1.2.2.1: Vò trí và kích thước: Ruột thừa cắm vào manh tràng là nơi
chụm lại của 3 dải cơ dọc dưới góc hồi manh tràng 2- 2.5 cm. Dải cơ dọc và
góc hồi manh tràng là những mốc để tìm ruột thừa.
Ruột thừa có cấu trúc hình ống dài từ 3-13 cm, trung bình dài 8 cm,
thông vào manh tràng qua lỗ ruột thừa và được đậy bởi một van. Nơi ruột
thừa cắm vào manh tràng là gốc ruột thừa thường ít thay đổi.
Theo Piesse De Matos trong “Laparoscopic Surgery” 1999, nhận
thấy các vò trí thường gặp của viêm ruột thừa như sau:
• Bình thường: 40%
• Sau manh tràng: 20%
• Sau hồi tràng: 20%
• Tiểu khung:10%
Lòng ruột thừa có dung tích khoảng 0.6-1 ml, gốc ruột thừa thông với
manh tràng bởi một lỗ được đậy bởi một van.
Lòng ruột thừa được lót bởi biểu mô giống biểu mô đại tràng, lớp
dưới niêm mạc ruột thừa có chứa các nang bạch huyết, ở trẻ sơ sinh có vài
nang bạch huyết, số lượng nang bạch huyết tăng dần ở tuổi 15-16 số nang
này tăng lên khoảng 200, sau đó đến tuổi 30 thì giảm nhiều và đến tuổi 60
thì hầu như không còn.
1.3. NGUYÊN NHÂN, BỆNH SINH, VÀ DIỄN TIẾN CỦA VIÊM
RUỘT THỪA
1.3.1. Nguyên nhân
Nguyên nhân gây viêm ruột thừa là do sự tắc nghẽn trong lòng ruột
thừa, sự tắc nghẽn này thường do:
Sự phì đại của các nang bạch huyết, chiếm 60% các trường hợp viêm
ruột thừa. Nang bạch huyết phì đại là do phản ứng với nhiễm trùng
đường ruột (Shigella, Salmonella…) hoặc do phản ứng với nhiễm
trùng toàn thân như nhiễm trùng hô hấp cấp, nhiễm trùng da
Ứ đọng sạn phân trong lòng ruột thừa, chiếm tỉ lệ 35%.
8
Hình 1.3. Sạn phân trong lòng ruột thừa
“Nguồn: Surgical Anatomy,2008”
Vật lạ trong lòng ruột thừa chiếm tỷ lệ 4% các trường hợp, thường
gặp là các hạt trái cây nhỏ như hạt chanh, ớt… hoặc ký sinh trùng
đường ruột.
Bướu thành ruột thừa hay bướu manh tràng, do ruột thừa bò gập hay
bò xoắn vặn, chiếm 1% các trường hợp.
1.3.2. Bệnh sinh.
Khi lòng ruột thừa bò tắc nghẽn , quá trình bệnh lý phụ thuộc vào thể
tích lòng ruột thừa, mức độ tắc nghẽn, sự xuất tiết liên tục của niêm mạc
ruột thừa, tính không đàn hồi của niêm mạc ruột thừa.
Viêm phúc mạc ba thì.
10
1.3.3.2.Áp xe ruột thừa.
Ruột thừa viêm vỡ mủ ra, được các quai ruột và mạc nối bọc lại
thành một ổ mủ, mủ mỗi ngày một nhiều nhưng đïc ngăn cách hoàn toàn
với xoang phúc mạc còn lại. Ổ áp xe ngày càng lớn, nếu không được can
thiệp sẽ vỡ vào xoang phúc mạc gây viêm phúc mạc ba thì.
1.3.3.3. Đám quánh ruột thừa.
Ruột thừa viêm được mạc nối lớn, các quai ruột bọc lại do sức đề
kháng tốt của cơ thể hay do tác dụng của kháng sinh, quá trình viêm lui dần
rồi được dập tắt. Bệnh nhân đến khám sau khi có triệu chứng đau hố chậu
phải 4-5 ngày, lúc này đau có giảm nhưng chưa hết hẳn. Khám bụng thì có
một mảng cứng ranh giới không rõ, ấn không đau hoặc đau nhẹ.
1.3.4. Chẩn đoán viêm ruột thừa.
1.3.4.1. Chẩn đoán xác đònh viêm ruột thừa cấp.
Dựa vào triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng và giải phẫu bệnh.
Lâm sàng: bệnh nhân đến khám vì đau bụng quanh rốn hay đau bụng
thượng vò vài giờ sau đó đau khu trú hố chậu phải kèm theo buồøn nôn
và chán ăn.
• Triệu chứng thực thể: khám bụng bệnh nhân đau hố chậu phải,
đau nhiều nhất ở điểm Mac Burney. Có phản ứng thành bụng
hố chậu phải. Khi bệnh nhân đến trễ sẽ có phản ứng dội. Ở
người lớn tuổi hay cơ đòa yếu lúc này do cơ bụng nhão nên
khám thường khó phát hiện dấu hiệu phản ứng thành bụng
• Thăm trực tràng : Ấn đau nhói túi cùng bên phải.
Ở người già có thể gặp 2 thể lâm sàng sau:
11
• Thể bán tắc ruột. Với người già nhập viện với dấu hiệu bán tắc
ruột kèm theo sốt cần phải nghó tới viêm ruột thừa.
• Thể giả u. Ruột thừa viêm được mạc nối lớn đến bám vào như
Thủng hồi tràng do thương hàn hay lao.
Phân biệt với nhóm bệnh nội khoa, thường là:
Viêm manh tràng.
Viêm dạ dày, ruột.
Viêm hạch mạc treo.
Cơn đau quặn thận phải.
Nhiễm trùng đường hô hấp.
13
1.3.5. Điều trò viêm ruột thừa.
1.3.5.1. Phương pháp mổ mở kinh điển với viêm ruột thừa cấp.
1.3.5.1.1. Lòch sử.
Trước thế kỷ 16 không thấy y văn nói tới bệnh viêm ruột thừa. Năm
1581, một số y văn mô tả bệnh lý gây tử vong bởi viêm mủ manh tràng và
được gọi là bệnh “ Viêm quanh manh tràng”.
Năm 1736, Amyand mổ thành công một trường hợp ruột thừa nằm
trong túi thoát vò, bò một cái kim đâm thủng.
Năm 1887, Morton đã thành công trong chẩn đoán và cắt ruột thừa
cho một trường hợp viêm ruột thừa cấp.
Năm 1889, Mac Burney phẫu thuật viên người Mỹ đã mô tả triệu
chứng lâm sàng của viêm ruột thừa cấp, mô tả điểm đau kinh điển (điểm
Mac Burney), chẩn đoán và can thiệp phẫu thuật sớm cắt bỏ ruột thừa. Ông
đã mô tả đường mổ chéo ở hố chậu phải tách cơ thành bụng vào ổ bụng cắt
ruột thừa, đường mổ này đã trở thành đường mổ kinh điển mang tên ông.
Từ đó đến nay phẫu thuật cắt ruột thừa theo đường Mac Burney đã
được áp dụng rộng rãi ở hầu hết các nước trên thế giới và là phẫu thuật tiêu
chuẩn để điều trò viêm ruột thừa cấp
1.3.5.1.2. Cách thức mổ mở kinh điển với viêm ruột thừa cấp.
Bệnh nhân được vô cảm theo phương pháp gây mê hoặc gây tê tuỷ
sống.
Đường rạch da. Rạch da theo đường Mac Burney hoặc đường Rockey
rạch nhỏ trên thành bụng lên màn hình. Các dụng cụ mổ trước đây thao tác
trực tiếp tại vùng mổ cùng với việc sờ nắn cảm giác trực tiếp bằng tay được
thay bằng các dụng cụ nhỏ, dài, đưa qua các lỗ trên thành bụng để thao tác
từ xa.
Những ghi nhận sớm nhất về nội soi có từ thời Hippocrates, tuy nhiên
nội soi thời bấy giờ không thể phát triển được do dụng cụ còn thô sơ và
không có nguồn ánh sáng để quan sát. Thời kỳ này kéo dài đến thế kỷ thứ
19.
Philippe Bozzini(1773-1809) là người khai sinh ra nền nội soi hiện
đại nhờ phát minh ra bộ máy dẫn truyền ánh sáng mà ông gọi là
“Lichtleiter”. Khi đó ông đã quan sát đường tiểu bệnh nhân bằng ống soi
đơn giản nhờ ánh sáng phản chiếu của ngọn nến. Đến năm 1853, Antonio J
Desormeaux (1815-1881) đã phát minh ra máy soi quang học đầu tiên, để
soi khám nghiệm niệu đạo bàng quang.
Năm 1879, Edison phát minh ra bóng đèn điện với sự phát sáng của
dây tóc. Các nhà y học đã áp dụng thành tựu này, gắn ống đèn vào đầu xa
của ống kính soi bàng quang như là một nguồn sáng. Ống soi bàng quang
của Nitze –Leiter là ống soi đầu tiên được áp dụng và soi bàng quang được
16
thực hiện trước các thủ thuật khác vì nước làm nguội nguồn sáng ở đầu kính
soi. Năm 1901, George Kelling, một bác só ngoại khoa người Thụy Điển là
người đầu tiên đã thực hiện soi ổ bụng ở một con chó sống với một cái ống
soi bàng quang và có sử dụng khí trời bơm vào ổ bụng chó quan sát. Ông
gọi tên thủ thuật này là “kolioscopie”. Ông cũng là người đầu tiên soi ổ
bụng thành công trên hai bệnh nhân nhưng lại không công bố.
Cuối năm 1910, Hans Christian Jacobbaeus ở Stockholm công bố báo
cáo về soi ổ bụng và soi lồng ngực ở người, ông là người đầu tiên dùng từ
Laparoscopy để chỉ phẫu thuật này. Năm sau, 1911, ông báo cáo kinh
nghiệm riêng với 115 trường hợp soi ổ bụng và 72 trường hợp soi lồng
ngực, trong số đó 45 bệnh nhân có bệnh lý ổ bụng và và 27 bệnh nhân có
phận nhận ảnh này thu nhận hình ảnh từ ống nội soi và truyền tín hiệu điện
tử qua một đường truyền tới bộ phận nhận và giải mã hình Video , nhờ đó
mà tất cả phẫu thuật viên trong lúc mổ đều có thể quan sát thấy rõ các tạng
bò tổn thương và các thao tác trong cuộc mổ.
Chỉ một thời gian ngắn sau đó, năm 1987, Philipe Mouret ở Lyon,
Pháp đã tiến hành cắt túi mật nội soi đầu tiên, đánh dấu một thời kỳ mới
cho phẫu thuật nội soi. Kể từ đó, phẫu thuật nội soi ổ bụng nhanh chóng trở
thành một hiện tượng toàn cầu và được chấp nhận nhanh chóng ở hầu hết
các nước trên thế giới.
1.3.5.2.2.Phẫu thuật cắt ruột thừa nội soi.
Phẫu thuật cắt ruột thừa qua nội soi ổ bụng đã được thực hiện từ khá
sớm trước khi có cắt túi mật nội soi. Năm 1977, Dedok thực hiện cắt ruột
thừa có nội soi hỗ trợ.
18
Năm 1983, Kurt Semm, một bác só sản khoa, khi thực hiện nội soi
thám sát ổ bụng đã tiến hành cắt ruột thừa thành công với một kính soi trực
tiếp có độ phóng đại 2-6 lần.
Năm 1986, Patrick Oregan báo cáo cắt ruột thừa trong viêm ruột thừa
cấp với sự trợ giúp của camera có vi mạch điện tử. Từ đó phẫu thuật nội soi
cắt ruột thừa phát triển nhanh chóng trên khắp thế giới. Tuy vậy vẫn còn có
những tranh luận về những ưu, nhược điểm của phẫu thuật cắt ruột thừa nội
soi so với mổ mở kinh điển.
Kỹ thuật cắt ruột thừa nội soi.
Thường sử dụng 3 trocar vào ổ bụng, trong đó trocar dưới rốn
10mm dành cho camera, trocar hố chậu phải 5mm và trocar hố
chậu trái 5mm hay 10mm để đưa dụng cụ vào thao tác phẫu thuật.
Bơm hơi ổ bụng tạo khoảng trống thao tác.
Mạc treo ruột thừa được xử trí bằng: Đốt điện, nơ Roeder, kẹp clip
hoặc dùng stapler.
Gốc ruột thừa được cột bằng chỉ vicryl, nơ Roeder hoặc stapler.
Rò manh tràng: Nguyên nhân là do xì gốc ruột thừa nhưng được
dẫn lưu ra ngoài qua ống dẫn lưu hố chậu phải. Thường xảy ra vào
ngày thứ 4-5 sau mổ thấy phân chảy ra theo ống dẫn lưu.
Nhiễm trùng vết mổ: Là biến chứng thường gặp nhất , chiếm tỉ lệ
0-4% trong mổ mở viêm ruột thừa cấp, trong trường hợp viêm ruột
thừa có biến chứng tỷ lệ này 17,5%-35%. Trong mổ nội soi tỷ lệ
nhiễm trùng vết mổ từ 0%-8.7%.
Biến chứng muộn:
Biến chứng muộn sau mổ viêm ruột thừa sau mổ nói chung hay được
nói tới là tắc ruột. Nguyên nhân là do các quai ruột non viêm dính gập vào
nhau, do quai ruột dính vào vết mổ hoặc do các dây chằng được tạo ra sau
mổ chèn ngang các quai ruột. Biến chứng tắc ruột sau mổ viêm phúc mạc
nhiều gấp 2 lần so với sau mổ viêm ruột thừa cấp tới sớm.
1.3.6.2. Biến chứng của mổ viêm ruột thừa nội soi.
Ngoài biến chứng tương tự như trong mổ mở đã nêu trên, trong mổ
nội soi còn có thể có các tai biến và biến chứng sau.
21
Tai biến do trocar.
Thoát vò qua vết mổ đặt trocar. Nguyên nhân là do các lỗ trocar
lớn không được đóng kín, tạng thoát vò thường là ruột non hoặc
mạc nối. Thoát vò có thể xảy ra sớm sau mổ, nhưng cũng có thể
xảy ra muộn sau vài tháng hoặc vài năm.
Chảy máu từ lỗ trocar. Chảy máu lúc đặt trocar do làm tổn thương
các nhánh động mạch cung cấp máu cho vùng bụng dưới. Sau khi
rút trocar không phát hiện ra tổn thương mạch máu để xử trí kòp
thời dẫn tới máu chảy vào trong ổ bụng hoặc gây ra máu tụ tại chỗ
đặt trocar.
Nhiễm trùng lỗ trocar. Nhiễm trùng lỗ trocar là loại nhiễm trùng
đơn giản, nguyên nhân có thể do lúc lấy ruột thừa ra gây nhiễm
trùng tại chỗlỗ trocar hoặc do dò ứng với chỉ vicryl.
Việc điều trò bao gồm tháo khí trong ổ bụng ra ngay lập tức và đặt
bệnh nhân nằm nghiêng trái đầu thấp. Có thể dùng Catheter luồn vào
buồng tim qua tónh mạch trung tâm để hút khí ra.
Các biến chứng liên quan đến hô hấp: Có thể gặp là tràn khí màng
phổi, tràn khí trung thất, phù phổi cấp. Nguyên nhân có thể do tổn thương
cơ hoành trong quá trình phẫu tích. Diễn tiến thường nhẹ.
23
Hạ thân nhiệt: Nguy cơ xảy ra khi cuộc mổ kéo dài do sử dụng CO
2
nhiều. Để phòng ngừa nên sử dụng bộ phận lọc và sưởi ấm CO
2
, làm ấm
dung dòch khi truyền và kiểm soát tốt dòch truyền vào cơ thể.
1.3.7. Tai biến và biến chứng gây mê phẫu thuật cắt ruột thừa.
Theo Atkinson năm 1982, những tai biến và biến chứng có thể xảy ra
trong lúc gây mê như sau:
- Không ứng dụng đúng đắn các tri thức chuyên môn hiện đại mà tri
thức đó không phải là không biết, chiếm 82% các trường hợp.
- Người bệnh bò tuột khỏi hệ thống máy gây mê chiếm 20%.
- Do bất cẩn khiến lưu lượng khí gây mê và oxy biến đổi bất thường
chiếm 18%.
- Người gây mê thiếu kinh nghiệm chuyên môn chiếm 16%.
- Người gây mê trong trạng thái mệt mỏi, thiếu ngủ chiếm 5%.
Các tai biến thường xảy ra nhiều nhất trong giai đoạn duy trì độ mê
tiến hành phẫu thuật mà nguyên nhân cơ bản là để người bệnh bò:
Thiếu thể tích máu lưu thông.
Suy hô hấp sau khi dùng giãn cơ.
Các biến chứng do nội khí quản.
Sơ xuất và thiếu cảnh giác .
Sau đây là tai biến cụ thể rất thường xảy ra cho người bệnh được gây
gây tắc nghẹt hô hấp lúc dẫn đầu mê.
Người bình thường hít vào phổi các chất gây nôn hoặc ộc ngược ngay
khi sắp khởi mê, hoặc lúc dẫn đầu hoặc lúc duy trì độ mê (ộc ngược âm
thầm), hoặc ngay khi vừa mổ xong .
Nôn trong lúc gây mê rất nguy hiểm vì:
- Chất nôn được hít vào phổi gây viêm phổi, phế quản phế viêm, xẹp
phổi và áp xe phổi. Các chất này dù đặc hay lỏng nếu có pH nhỏ hơn 2,5 thì
rất nguy hiểm.
- Thiếu oxy do co thắt thanh quản hoặc tắc nghẹt đường thở gây nên
bởi thức ăn đặc hay lỏng.
- Tim bò kích thích bởi cả phản xạ xuất phát từ phế quản bò ngấm chất
toan.
1.3.7.2. Biến chứng hô hấp.
Tắt thở.
Với các dấu hiệu như trao đổi khí không đầy đủ, co kéo thành lồng
ngực và các khoang trên dưới xương đòn và trên xương ức, bụng vận động
mạnh, sử dụng các cơ hô hấp phụ, thở ồn ào (nếu chưa tắc nghẹt hoàn
toàn), da xanh tím, thở theo dạng bụng ngực không đồng loạt lên xuống.
Nguyên nhân gây tắt thở:
-Tắt ở môi: Người bệnh già, răng rụng không giữ kín được mặt nạ
gây mê.
Copyright: Tài liệu đại học ©