BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƢỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG
Khoa Điều dƣỡng
Tên sinh viên: NGUYỄN THỊ THÚY HÀ
Mã sinh viên: B 00163

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG BỆNH NHÂN MẮC BỆNH PHỔI TẮC
NGHẼN MẠN TÍNH VÀ NHẬN THỨC CỦA ĐIỀU DƢỠNG
VIÊN TRONG CHĂM SÓC TOÀN DIỆN BỆNH NHÂN BỆNH
PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH ĐIỀU TRỊ TẠI BVTWQĐ 108 ĐỀ TÀI TỐT NGHIỆP CỬ NHÂN HỆ VLVH Ngƣời HDKH: BS.CK II. LÊ CHIẾN THẮNG

Hà Nội, tháng 12 năm 2012 BẢNG CHỮ VIẾT TẮT

BN
׃ Bệnh nhân
COPD
׃ Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
׃ (Chronic Obstrutive Pulmonary Disease)
CSTD
׃ Chăm sóc toàn diện
ĐD
׃ Điều dưỡng
ĐTĐ
׃ Đái tháo đường
FEV

- Ban Giám đốc, tập thể Khoa Nội Cán bộ, Khoa Lao và Bệnh phổi - Bệnh
viện Trung ương Quân đội 108 đã động viên, tạo mọi điều kiện thuận lợi để tôi có
thể hoàn thành được khoá học.
- Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn tới TS.BS. Nguyễn Đức Hải và
BS.CK II Lê Chiến Thắng đã định hướng, hướng dẫn tận tình để tôi hoàn thành
khoá luận.
Tôi xin trân trọng cảm ơn các Thầy, Cô trong Hội đồng Khoa học đã đóng
góp cho tôi những ý kiến quí báu để giúp tôi hoàn thiện khoá luận.
Tôi xin tỏ lòng biết ơn tới gia đình, bạn bè, cùng tập thể lớp KTC3 - Trường
Đại học Thăng Long đã động viên, giúp đỡ tôi rất nhiều trong quá trình học tập và
hoàn thành khoá luận.

Tác giả
Nguyễn Thị Thuý Hà Mục lục Trang
ĐẶT VẤN ĐỀ
1
Chƣơng 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
3
1.1. ĐẠI CƢƠNG VỀ COPD
3
1.1.1. Định nghĩa

1.4. CHẨN ĐOÁN COPD
8
1.4.1. Chẩn đoán xác định
8
1.4.2. Chẩn đoán mức độ
8
1.4.3. Chẩn đoán đợt cấp COPD
8
1.5. ĐIỀU TRỊ COPD
9
1.5.1. Chăm sóc và điều trị COPD trong giai đoạn ổn định
9
1.5.2. Chỉ định nhập viện khi có đợt cấp COPD
10
1.5.3. Điều trị đợt cấp COPD tại các khoa nội
11
1.6. DỰ PHÒNG MẮC VÀ DỰ PHÒNG BIẾN CHỨNG
11
1.6.1. Dự phòng mắc
11
1.6.2. Dự phòng biến chứng
11
1.7. CÔNG TÁC ĐIỀU DƢỠNG CƠ BẢN
12
1.7.1. Lịch sử ngành điều dưỡng
12
1.7.2. Quy trình điều dưỡng cơ bản
12
1.8. VAI TRÒ CỦA ĐIỀU DƢỠNG VỚI BỆNH NHÂN COPD
13

3.1.2. Đặc điểm các yếu tố nguy cơ
27
3.2. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG
28
3.3. ĐẶC ĐIỂM VỀ ĐIỀU TRỊ CHUNG
31
3.4. KẾT QUẢ KHẢO SÁT VỀ ĐIỀU DƢỠNG
32
Chƣơng 4. BÀN LUẬN
34
4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU
34
4.1.1. Đặc điểm về lứa tuổi và giới tính
34
4.1.2. Đặc điểm các yếu tố nguy cơ
35
4.2. Đặc điểm về lâm sàng
36
4.2.1. Đặc điểm về triệu chứng lâm sàng chính
36
4.2.2. Đặc điểm về mức độ nặng của bệnh
37
4.2.3. Đặc điểm về một số bệnh kết hợp
37
4.3. ĐẶC ĐIỂM VỀ ĐIỀU TRỊ
38
4.3.1. Điều trị COPD giai đoạn ổn định
38
4.3.2. Điều trị đợt cấp COPD tại các khoa của Bệnh viện
38

28
8
Bảng 3.5. Đặc điểm về mức độ nặng của COPD
29
9
Bảng 3.6. Đặc điểm một số bệnh kết hợp
30
10
Bảng 3.7. Đặc điểm về điều trị chung
31
11
Bảng 3.8. Đặc điểm về các biện pháp không dùng thuốc
31
12
Bảng 3.9. Hiểu biết về CSTD của ĐD viên đối với BN mắc COPD
32
13
Bảng 3.10. Nhận thức về vai trò của ĐD viên trong CSTD với BN COPD
33
14
Bảng 3.11. Kết quả đánh giá của bác sỹ về thực hành công tác điều dưỡng
(20 bác sỹ)
33 Mục lục biểu đồ

1
Biểu đồ 3.1. Tỷ lệ lứa tuổi
25


ĐẶT VẤN ĐỀ

Điều dưỡng là một công việc thường xuyên, gắn kết chặt chẽ với mọi giai đoạn trong
quá trình chăm sóc và điều trị bệnh nhân (BN). Trên thế giới, chuyên ngành điều dưỡng
(ĐD) đã được xác định là một nghề nghiệp, ngành (ĐD) đã phát triển rất mạnh mẽ có
nhiều thành tựu to lớn. Ở Việt Nam, Ngành điều dưỡng đã được triển khai tại tất cả các cơ
sở y tế, đặc biệt là trong các bệnh viện lớn. Vai trò của ĐD là rất quan trọng trong việc
chăm sóc và điều trị BN; ĐD không những có vai trò quan trọng trong chăm sóc, điều trị
BN nội trú tại bệnh viện mà cả với giai đoạn điều trị ngoại trú [9]. Tuy nhiên, việc chăm
sóc toàn diện (CSTD) trong công tác ĐD còn nhiều nơi chưa được coi trọng, chưa được
chuẩn hóa, năng lực điều hành của ĐD trưởng còn hạn chế, ĐD viên chưa được huấn luyện
cập nhật theo chuyên khoa và còn chưa hiểu hết vai trò, kiến thức cũng như kỹ năng của
công tác ĐD trong chăm sóc và điều trị BN [2].
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (Chronic Obstructive Pulmonary Disease: COPD) là một
bệnh hô hấp rất thường gặp và là một trong những nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trên
thế giới. COPD đang là vấn đề toàn cầu và là gánh nặng cho BN cũng như cả hệ thống y tế.
COPD là bệnh mạn tính, không gây nguy hiểm tức thì cho người bệnh, nhưng người bệnh sẽ


1.1. ĐẠI CƢƠNG VỀ COPD
1.1.1. Định nghĩa.
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là bệnh lý hô hấp mạn tính có thể dự phòng và điều trị
được. Bệnh đặc trưng bởi sự tắc nghẽn luồng khí thở ra không hồi phục hoàn toàn, sự cản
trở thông khí này thường tiến triển từ từ và liên quan đến phản ứng viêm bất thường của
phổi với các phân tử nhỏ hoặc khí độc hại mà trong đó khói thuốc lá và thuốc lào đóng vai
trò quan trọng hàng đầu [5],[6],[7],[8].
1.1.2. Dịch tễ học COPD:
- Theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO), năm 1990, tỉ lệ mắc COPD ở nam giới là
9,33/100.000 người; ở phụ nữ là 7,33/100.000 người. Trên thế giới ước tính có 2.660.000
người tử vong do COPD năm 1999, tương ứng với 4,8% tổng số tử vong. Dự báo hiện có
khoảng hơn 300 triệu người mắc bệnh COPD và dự đoán tỷ lệ tử vong do COPD trên toàn
thế giới sẽ tăng lên do sự tiêu thụ thuốc lá tăng ở thế giới thứ 3 và COPD sẽ là nguyên
nhân tử vong đứng hàng thứ 3 trên thế giới vào năm 2020 [8].
- Tỷ lệ mắc COPD vẫn đang gia tăng trên toàn thế giới và đặc biệt tăng nhanh ở các
nước đang phát triển. Việt Nam là nước có tỷ lệ COPD cao trong khu vực châu Á - Thái
Bình Dương. Theo Trung tâm Hô hấp - Bệnh viện Bạch Mai, mỗi năm Trung tâm tiếp nhận
khoảng gần 2000 BN mắc COPD đến điều trị nội trú và hàng chục ngàn BN khác điều trị
ngoại trú; 90% trong số họ đều có thâm niên hút thuốc lá trên 20 năm [3],[5]. Như vậy, ước
tính có khoảng 4,2% dân số, tương đương 3,8 triệu người Việt Nam mắc COPD. Theo Ban
điều hành Dự án Phòng chống COPD Quốc gia Việt Nam, hiện nay, người mắc COPD
đang có xu hướng trẻ hóa do thanh thiếu niên hút thuốc từ rất sớm, ngoài ra một số BN
chưa tuân thủ đúng hướng dẫn điều trị và dự phòng, cộng với sự ô nhiễm khói bụi môi
trường khiến cho bệnh càng tăng và tỉ lệ BN nặng nâng cao.
1.1.3. Các yếu tố nguy cơ:
+ Trên toàn cầu, hút thuốc lá là yếu tố nguy cơ phổ biến nhất của COPD.
+ Yếu tố nguy cơ do di truyền: bệnh thiếu hụt 
1
- Antitrypsine di truyền

môn.
COPD là những bệnh lý hay được thông khí nhân tạo, đặc điểm là hẹp đường thở -
bơm khí khó khi thở vào, khí ra chậm khi thở ra nguy cơ ứ khí trong phổi (auto PEEP).
1.2.3. Nhu mô phổi
Phế nang, tuần hoàn phổi, màng phế nang mao mạch. Khoảng kẽ.
Surfactant là một lớp phospholipid phủ trong lòng phế nang do các tế bào phế nang
type II sản xuất, có chức năng làm giảm sức căng bề mặt của phế nang (chống xẹp phổi ở
các phế nang nhỏ, chống quá căng gây chấn thương áp lực ở các phế nang lớn).
Bệnh lý do tổn thương ở nhu mô: ARDS, phù phổi cấp huyết động, viêm phổi, bệnh
phổi kẽ (xơ phổi). Có chung đặc điểm là làm giảm độ đàn hồi của phổi, thể tích phổi bị thu
nhỏ lại, trao đổi khí bị ảnh hưởng (chủ yếu là trao đổi ô xy) do shunt, hoặc do rối loạn
thông khí tưới máu.
1.2.4. Khoang màng phổi
Trong thở máy, áp lực khoang màng phổi dương ảnh hưởng xấu đến tuần hoàn trở về.
Thở máy trên BN tràn khí màng phổi chưa được dẫn lưu - suy hô hấp, truỵ mạch tử
vong nhanh.
Tràn khí màng phổi là biến chứng có thể gây tử vong nhanh trong thở máy - phải phát
hiện nhanh bằng khám lâm sàng.
Tràn khí màng phổi trên bệnh nhân đang thở máy phải được dẫn lưu liên tục bằng
ống dẫn lưu đủ lớn.

1.2.5. Thông khí.
Rối loạn thông khí tắc nghẽn: Bệnh nhân không thở ra được.
Rối loạn thông khí hạn chế: Bệnh nhân khó thở vào hoặc trao đổi khí giảm.
Công hô hấp: Công để thắng sức cản đường thở, sức cản nhu mô phổi và thành ngực.
1.2.6. Trao đổi khí tại phổi
Thông khí/tưới máu: Bình thường tỷ lệ là 0,8 (4l/phút thông khí, 5 l/phút tưới máu
phổi).
Khoảng chết: Là phần thông khí không có trao đổi khí.
Khoảng chết giải phẫu là khoảng chết do thông khí ở các đường dẫn khí, bình thường

1.3.4. Tăng áp phổi và tâm phế mạn
Tăng áp phổi xảy ra chậm trong dẫn tiến của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (giai đoạn
3). Sau đó là tâm phế mạn. Những yếu tố gây nên tăng áp phổi là sự co mạch, sự tái cấu
trúc những động mạch phổi. Sự co thắt mạch ngoài nguyên nhân gây thiếu oxy còn do sự
tổng hợp hay phóng thích NO bị giảm và sự tiết bất thường của những peptides co mạch
như Endothelin1. Sự tăng áp phổi và sự giảm hệ thống mạch máu phổi do khí phế thũng có
thể dẫn đến phì đại thất phải và suy tim phải.
1.4. CHẨN ĐOÁN COPD
1.4.1. Chẩn đoán xác định:
- Trong tiền sử và/hoặc hiện tại có tiếp xúc với yếu tố nguy cơ: hút thuốc lá, thuốc
lào, tiếp xúc với khói bụi hoặc hóa chất, khói bếp và khói của nhiên liệu đốt.
- Ho, khạc đờm 3 tháng/năm, và liên tiếp trong 2 năm trở lên.
- Khó thở: tiến triển nặng dần theo thời gian và khó thở liên tục. BN phải "gắng sức
để thở", "thở nặng" "cảm giác như thiếu không khí", hoặc "thở hổn hển". Khó thở tăng khi
gắng sức, nhiễm trùng hô hấp.
- Khám lâm sàng: rì rào phế nang giảm là dấu hiệu thường gặp nhất, có thể có tiếng
ran rít, ran ngáy, trong các đợt cấp có thể thấy ran ẩm, ran nổ. Lồng ngực hình thùng, gõ
vang trống. Ở giai đoạn muộn có thể thấy các dấu hiệu của suy tim phải (gan to, tĩnh mạch
cổ nổi, phù 2 chân).
- X quang phổi chuẩn: ít có giá trị chẩn đoán, hình ảnh của viêm phế quản mạn tính
"phổi bẩn" hoặc khí phế thũng.
- Đo chức năng hô hấp: Rối loạn thông khí tắc nghẽn không hồi phục hoàn toàn, là
tiêu chuẩn vàng chẩn đoán và đánh giá mức độ COPD.
- Test hồi phục phế quản âm tính [5],[6],[12].
1.4.2. Chẩn đoán mức độ:
Phân chia mức độ nặng của COPD, gồm 4 giai đoạn:
(Theo GOLD: Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) I:
COPD nhẹ. II: COPD vừa.
III: COPD nặng. IV: COPD rất nặng.
Trên thực tế: Dựa vào triệu chứng lâm sàng, tần suất xuất hiện đợt cấp [8].

Các điều trị COPD ở mỗi giai đoạn 1.5.2. Chỉ định nhập viện khi có đợt cấp COPD:
- Nặng rõ rệt các triệu chứng như khó
thở.
- Đợt cấp đã thất bại với các điều trị
ban đầu.
- Đã có chẩn đoán COPD nặng hoặc rất
nặng.
- Cơn bùng phát thường xuyên xuất
hiện.
- Nhịp nhanh mới xuất hiện.
- Tuổi cao.
- Không có hỗ trợ từ gia đình [5],[6],[7]
- Xuất hiện các dấu hiệu thực thể mới:
tím môi, đầu chi, phù ngoại biên.

1.5.3. Điều trị đợt cấp COPD tại các khoa nội:
- Thở oxy khi cần, thở oxy 2-3 lít/phút, sao cho SpO
2
> 90%.
- Cho điều trị và tăng (nếu cần) liều thuốc giãn phế quản phun hít. Dùng thuốc giãn
phế quản đường tiêm truyền nếu cần.
- Corticoid: Nên dùng dạng kết hợp. Trường hợp nặng cần tiêm truyền.
- Kháng sinh: Doxycycline, Cephalosporin và nhóm Quinolone.
- Thuốc long đờm: BN có đàm đặc có thể dùng thuốc long đàm.
- Thuốc ho: Không dùng đều đặn ở BN mắc COPD.
- Các phương pháp điều trị không dùng thuốc bao gồm: oxy liệu pháp, hoạt động thể
lực, phục hồi chức năng hô hấp và can thiệp phẫu thuật [10].

đào tạo từ thời kỳ Pháp thuộc. Trong kháng chiến chống Pháp và chống Mỹ, tuy Ngành
Điều dưỡng Việt Nam chưa được coi là một ngành riêng biệt, nhưng đã được quan tâm và
có nhiều đóng góp to lớn. Từ năm 1975, kháng chiến chống Mỹ thắng lợi, đất nước được
thống nhất. Bộ Y tế đã thống nhất chỉ đạo công tác chăm sóc và điều trị BN ở cả 2 miền. Từ
đó, nghề ĐD có tiếng nói chung trong cả nước. Năm 1990, Hội Điều dưỡng Việt Nam được
thành lập, từ đó đến nay công tác ĐD đã được tôn vinh và đã có những đóng góp vô cùng to
lớn. Ngành điều dưỡng đang được các cấp quan tâm và không ngừng phát triển [2],[9].
1.7.2. Quy trình điều dƣỡng cơ bản:
Quy trình ĐD là một loạt các hoạt động theo kế hoạch đã được định trước trực tiếp
hướng tới một kết quả chăm sóc riêng biệt, hay qui trình ĐD là một hệ thống và phương
pháp tổ chức của kế hoạch chăm sóc.
Quy trình ĐD cơ bản gồm 5 bước:
Bước 1: Nhận định bệnh nhân.
Bước 2: Chẩn đoán điều dưỡng.
Bước 3: Lập kế hoạch chăm sóc.
Bước 4: Thực hiện kế hoạch chăm sóc.
Bước 5: Đánh giá quá trình chăm sóc [1],[2],[9].
1.8. VAI TRÒ CÔNG TÁC ĐD VỚI BN COPD
1.8.1. Thực hiện qui trình chung khi BN nhập viện:
Bệnh nhân COPD vào viện thường do đợt cấp, có nhiều triệu chứng, đôi khi khó thở
nặng (suy hô hấp) đe dọa tính mạng, vì vậy BN phải được xử trí kịp thời, được chăm sóc
toàn diện.
- Tiếp đón bệnh nhân: Đánh giá sơ bộ về BN cần dựa vào các tiêu chí đánh giá mức
độ nặng của BN, chú ý quan sát mầu da, tính chất thở đo mạch, nhiệt độ, huyết áp ngay.
Xử trí hạ sốt, cho nằm đầu cao, thở oxy khi thấy cần thiết. Nếu tiên lượng nặng cần phải
lắp monitor theo dõi độ bão hoà oxy. Báo cáo ngay với bác sĩ về tình hình BN.
- Chẩn đoán điều dưỡng: Chẩn đoán ĐD với BN mắc COPD đợt cấp có vai trò quan
trọng trong theo dõi và chăm sóc. Chẩn đoán ĐD cần xác định rõ tình trạng người bệnh,
trong đó bao gồm đầy đủ đặc điểm cá nhân, các triệu chứng của bệnh, trú trọng các triệu
chứng liên quan đến mức độ nặng của bệnh: khó thở

Bước 2: Hít vào chậm và thật sâu.
Bước 3: Nín thở trong vài giây.
Bước 4: Ho mạnh 2 lần, lần đầu để long đờm, lần 2 để đẩy đờm ra ngoài.
Bước 5: Hít vào chậm và nhẹ nhàng. Thở chúm môi vài lần trước khi lặp lại động tác
ho.
+ Kỹ thuật thở ra mạnh:
Bước 1: Hít vào chậm và sâu.
Bước 2: Nín thở trong vài giây.
Bước 3: Thở ra mạnh và kéo dài.
Bước 4: Hít vào nhẹ nhàng. Hít thở đều vài lần trước khi lặp lại.
- Bảo tồn duy trì chức năng hô hấp:
+ Bài tập thở chúm môi:
Ngồi thoải mái. Thả lỏng cổ vai. Hít vào chậm qua mũi. Môi chúm lại như đang huýt
sáo, thở ra bằng miệng chậm sao cho thời gian thở ra gấp đôi thời gian hít vào. Lặp đi lặp
lại động tác thở chúm môi nhiều lần cho đến khi hết khó thở.

+ Bài tập thở hoành:
Ngồi ở tư thế thoải mái. Thả lỏng cổ và vai. Đặt 1 bàn tay lên bụng và đặt tay còn lại
lên ngực. Hít vào chậm qua mũi sao cho bàn tay trên bụng có cảm giác bụng phình lên.
Lồng ngực không di chuyển. Hóp bụng lại và thở ra chậm qua miệng với thời gian thở ra
gấp đôi thời gian hít vào và bàn tay trên bụng có cảm giác bụng hõm xuống.
- Các biện pháp đối phó với cơn khó thở:
+ Chọn các tư thế đứng hoặc ngồi sao cho phần thân trên từ hông trở lên hơi cúi về
phía trước. Có thể tìm các điểm tựa như tường, mặt bàn, bệ gạch .Tư thế này giúp cơ
hoành di chuyển dễ dàng hơn.
+ Luôn kết hợp với thở mím môi.
+ Ở tư thế ngồi, chi trên nên đặt ở tư thế sao cho khuỷu tay hoặc bàn tay chống lên
đầu gối hay đầu tựa vào cẳng tay. Ở tư thế này, các hoạt động của các cơ hô hấp ở lồng
ngực hỗ trợ tốt nhất để làm nở phổi.
- Cơn khó thở về đêm:

với gắng sức của BN.
Trong khi đi bách bộ cần kết hợp với bài tập thở hoành, khi hít vào bụng giãn nở to,
khi thở ra bụng xẹp lại. Lưu ý:
Tránh những động tác thừa, tránh mang những vật nặng.
Kéo dài khoảng cách đi bộ của mình theo nỗ lực tập luyện hàng ngày. Dần dần, BN
sẽ thấy hài lòng vì khả năng gắng sức đã được cải thiện.
Đặt mục tiêu hợp lý để đạt được, không nên cố gắng mọi cách để đạt được mục tiêu
đó.
+ Leo cầu thang:
Leo cầu thang là một gắng sức thể lực nặng do vậy có thể phải thở oxy bổ sung trong
quá trình leo. BN cần bước từng bước một, tay bám vào tay vịn của cầu thang để giữ thăng
bằng tránh ngã.
Vừa leo cầu thang vừa phối hợp với thở hoành và thở chúm môi để giảm khó thở và
tăng khả năng gắng sức. Khi BN cảm thấy khó thở thì dừng lại và ngồi nghỉ tại bậc hoặc
chiếu nghỉ của cầu thang.

+ Tắm rửa, vệ sinh cá nhân:
Tự tắm rửa, vệ sinh cá nhân là 1 trong những việc thường gây khó thở.
Không nên tắm khi thấy trong người không khỏe và ở nhà một mình.
Dùng vòi hoa sen loại cầm tay, ống dẫn nước đủ dài di động dễ dàng.
Dùng bàn chải có cán dài để kỳ cọ, tránh phải cúi người hoặc với tay.
Để tránh khó thở, nên dùng ghế để ngồi khi tắm. Chọn ghế loại chắc chắn, nhẹ, chiều
cao thích hợp, có chỗ dựa hoặc không tuỳ ý.
Nên đặt thanh vịn trong nhà tắm để có chỗ bám, tựa khi cần thiết.
Không nên dùng các loại xà bông, dầu gội có mùi hắc khó chịu.
Nếu BN đang thở oxy dài hạn tại nhà, trong khi tắm cũng vẫn cần phải thở oxy. Đặt
bình oxy cạnh cửa phòng tắm, dây dẫn oxy đủ dài.
+ Mặc quần áo:
Sắp xếp tủ quần áo gọn gàng, ngăn nắp sao cho dễ lấy, vừa tầm tay.
Tránh các loại quần áo chật, bó sát, quá nhiều lớp, các loại áo cổ kín, cổ cao, áo cài