BăGIỄOăDCăVÀăÀOăTO
TRNGăIăHCăTHNGăLONG
KHOAăKHOAăHCăSCăKHE
BăMỌNăIUăDNG
HÀăVNăSANG
Mã sinh viên: B00195
THCăTRNGăCHMăSịCăDINHăDNG
MTăSăBNHăNHỂNăGHÉPăTăBÀOăGCăTOăMỄUă
TăTHỂNăTIăKHOAăHUYTăHCăTRUYNăMỄUă
BNHăVINăBCH MAIăNMă2012- 2013
ăTÀIăTTăNGHIPăCăNHỂNăHăVLVH
HÀăNIăậ thángă12ănmă2013

BăGIỄOăDCăVÀăÀOăTO
TRNGăIăHCăTHNGăLONG

Phm Quang Vinh, Trng khoa Huyt Hc Truyn Máu, Bnh Vin Bch Mai,
ngi thy tn tâm, đư truyn đt cho tôi c kin thc, kinh nghim và vn sng
trong nhng bc đi đu tiên đn vi chuyên ngành Huyt hc- Truyn máu và
công tác nghiên cu khoa hc.
Tôi xin trân trng cm n B môn iu Dng, Trng đi hc Thng Long,
đc bit là ch nhim b môn GS.TS Phm Th Minh c, đư dy cho tôi kin thc
cn thit cùng đam mê cháy bng đi vi công vic ca ngi điu dng vn còn
nhiu khó khn.
Tôi xin gi li cm n sâu sc nht ti Tin s Nguyn Tun Tùng, Trng
phòng lâm sàng 3, khoa Huyt Hc Truyn Máu, Bnh Vin Bch Mai, va là
ngi anh, va là ngi thy đư trc tip hng dn, tn tâm đng viên tôi trong sut
quá trình làm vic, hc tp và hoàn thành khóa lun.
Tôi xin gi li cm n ti Thc s V Th Thanh, Trng phòng dinh dng
điu tr, Trung tâm dinh dng lâm sàng, Bnh vin Bch mai, ngi đư hng dn,
giúp đ tôi tn tình trong sut quá trình làm vic, hc tp và hoàn thành khóa lun.
Tôi xin trân trng cm n các anh ch bác s, điu dng ti khoa Huyt Hc
Truyn Máu đư hng dn, giúp đ và to điu kin cho tôi đc hc tp cng nh
làm nghiên cu trong ba nm qua.
Tôi xin cm n các ngi bnh ghép t bào gc to máu đư tham gia nghiên
cu vì nh có s hp tác ca h mà tôi có th thc hin công trình nghiên cu này.
Li cui cùng, tôi xin gi li bit n ti m và gia đình thân yêu đư luôn theo
sát chia s khó khn, to mi điu kin thun li nht và là ngun đng viên vô
cùng quý giá giúp tôi vt qua mi gian khó y!
LIăCAMăOAN

Tôi xin cam đoan tt c s liu trong nghiên cu là s liu ly t bnh án ti
khoa Huyt Hc Truyn Máu, Bnh vin Bch Mai và là mt phn thuc các nghiên

T bào gc
TBGTM
T bào gc to máu
WHO
World Health Organization (T chc y t th gii) MCăLC

TăVNă 1
Chngă1: TNGăQUANăTÀIăLIU 3
1.1 Mt s khái nim v ghép t bào gc to máu 3
1.1.1 nh ngha 3
1.1.2 Lch s ngành ghép t bào gc to máu 3
1.1.3 Phân loi ghép TBGTM 4
1.1.4. Bin chng ca ghép TBGTM 4
1.1.5 Các yu t nh hng đn kt qu điu tr ghép TBGTM 8
1.2 Vn đ dinh dng  bnh nhân ghép TBGTM 9
1.2.1 Nhu cu dinh dng cho bnh nhân ghép TBGTM 9
1.2.2 ng nuôi dng 9
1.3 Mt s nghiên cu v ghép TBGTM trên th gii và Vit Nam 12
Chngă2: IăTNG,ăPHNGăPHỄPăNGHIểN CU 14
2.1 i tng nghiên cu 14
2.1.1 i tng 14
2.1.2 Tiêu chun la chn bnh nhân đa u ty xng 14
2.1.3 Tiêu chun dinh dng 14
2.2 Phng pháp nghiên cu 14

4.1.4 Din bin s lng bch cu và bch cu đon trung tính trong quá trình ghép 29
4.2. Mt s đc đim chm sóc dinh dng BN ghép TBGTM 30
4.2.1 c đim v ch s khi c th và cân nng 30
4.2.2 Din bin nng lng thc t ngi bnh n đc qua đng tiêu hóa
trong quá trình ghép 30
4.2.3 Cách ch bin thc phm hàng ngày ca BN ghép TBGTM 31
4.2.4 S ln trung bình cung cp dinh dng đng tiêu hóa/ 24h trong quá
trình ghép 32
4.2.5 ng nuôi dng ngi bnh trong quá trình ghép 32
4.3. Mt s ri lon v tiêu hóa trên 5 BN đc ghép TBGTM t thân. 33
4.4. Hn ch và u đim ca nghiên cu 34
KTăLUN 35
KHUYNăNGH 36
TÀIăLIUăTHAMăKHO
PHăLC

DANHăMCăBNG

Bng 2.1 Phân loi tình trng dinh dng theo ch s BMI 16
Bng 2.2 c tính trên h tiêu hóa 17
Bng 3.1 Thông tin v tui, gii ca đi tng nghiên cu 20
Bng 3.2 Bnh lý đi kèm trc ghép 20
Bng 3.3 Mt s ri lon tiêu hóa trong quá trình ghép 21
Bng 3.4 Ch s khi c th bnh nhân trc ghép 22
Bng 3.5 Din bin cân nng trong quá trình ghép 22
Bng 3.6 S ln trung bình cung cp dinh dng đng tiêu hóa/24h trong quá
trình ghép 25
Bng 3.7 ng nuôi dng ngi bnh trong quá trình ghép 25
Bng 3.8 S ngày nuôi dng đng tnh mch  ngi bnh ghép 26
Bng 3.9 Nhn xét yu t liên quan đn cung cp dinh dng đng tnh mch 26

rng rưi trên th gii [4]. Ngày nay, tính riêng nc M có khong 200 trung tâm
ghép TBGTM, trên toàn th gii có 450 trung tâm vi khong 40.000 ca cy ghép
mi nm [24].
Ghép TBGTM gm 2 loi chính: ghép t thân và ghép d thân, Ghép t thân
(autologous transplant) là phng pháp ghép trong đó ngun gc t bào đc ly t
chính bnh nhân. Ghép d thân (allogeneic transplant) là phng pháp ghép trong đó
ngun t bào gc không phi ca bnh nhân mà do ngi khác cho, có th là ngi
cùng huyt thng hoc không cùng huyt thng [1]. Trong hai phng pháp trên,
ghép TBGTM t thân đc cho là ít bin chng hn và t l thành công cao hn so
vi ghép d thân [24]. Nm 2005 ti Australia có 1160 ca ghép TBGTM trong đó có
ti 77% là các ca ghép t thân [23]. Trong nghiên cu ca Gratwohl A và cng s
nm 2006 ti 77 quc gia thì trên th gii có 50417 ca ghép TBGTM, hn mt na
(57%) s ca là ghép t thân. Nghiên cu cng ch ra rng ghép TBGTM đc thc
hin nhiu hn  các nc phát trin, nc có thu nhp bình quân đu ngi cao và
có nn y t phát trin [18].
 Vit Nam, ghép TBGTM đang dn tr nên ph bin. T ca đu tiên đc
thc hin nm 1995 đn nay ti nc ta đư thc hin khong 212 ca bnh, trong đó
gn đây nht là bnh nhân nam 21 tui đc ghép thành công TBGTM na thun
hp trong tháng 5/2013 [8]. Bnh vin Bch Mai bt đu trin khai ghép TBGTM
ti khoa Huyt hc truyn máu t tháng 12 nm 2012. Bnh nhân ghép TBGTM
thng có nhu cu dinh dng cao hn 130 – 150% so vi nhu cu dinh dng c
bn, c tính vào khong 30 – 35 kcal/kg cân nng [4]. Sau ghép TBG, bnh nhân
thng xut hin các bin chng nh viêm niêm mc, chy máu, nhim trùng, bin
chng phi, thuyên tc tnh mch, bin chng đng tiêu hóa… [1]. Cng do các
bin chng này mà vic chm sóc dinh dng cho bnh nhân tr nên khó khn hn:
2

đau hng hoc bng, loét hng – thc qun khin bnh nhân khó nhai nut, gim
cm giác ngon ming, bun nôn/nôn hoc phi nuôi dng qua đng tnh mch.
Chính vì vy, tình trng dinh dng ca các bnh nhân ghép TBGTM nh th nào,

1.1ăMtăsăkháiănimăvăghépătăbƠoăgcătoămáuă
1.1.1 nh ngha
Ghép t bào gc to máu hay thng đc gi ngn gn là ghép ty là mt
phng pháp điu tr bnh đc ng dng nhiu trong ngành huyt hc và ung th
hc. Phng pháp này thc hin quá trình cy ghép t bào gc to máu ly t ty
xng hoc t máu ghép vào c th ngi bnh đ cha các bnh lý huyt hc,
bnh lý min dch, di truyn và mt s bnh lý ung th khác [4].
1.1.2 Lch s ngành ghép t bào gc to máu
Ngành ghép TBGTM thc s phát trin bt đu sau s bùng n ca nng lng
và v khí ht nhân nm 1945. Mc dù trc đó đư có mt vài n lc ca trong vic
dùng ty xng ca ngi hin đa vào c th ngi nhn là nhng bnh nhân b thiu
máu hay ung th máu bng đng ung, tiêm bp hay truyn tnh mch. Vào thi đim
này, ngành ghép TBGTM bt đu đc nghiên cu nhiu vì xut hin nhng bnh
nhân b các bnh lý máu ác tính do phi nhim phóng x Ion hóa [4].
Mt s mc quan trng ca ngành ghép TBGTM:
- Ca ghép TBGTM đu tiên đc ghi nhn nm 1939, thc hin trên mt
bnh nhân b x ty do kim loi nng, ty ghép ly t ngi anh rut ca bnh
nhân. Ca ghép này không thành công, bnh nhân cht sau 5 ngày.
- Ca ghép TBGTM đc ghi nhn thành công đu tiên là nm 1965, khi mt
bnh nhân Bch cu lymphô cp loi nguyên bào lymphô đc điu tr bng hóa tr và
x tr, sau đó đc truyn t bào ty xng t 6 ngi hin ty khác nhau nhng có
liên h huyt thng. Bnh nhân này t vong sau 20 tháng vì bnh tái phát.
- T nm 1977 đn 1980, thành công trong nghiên cu ghép TBGTM d
thân. Cng t nm 1978, ghép TBGTM trong bnh lympho bt đu có nhng thành
công nht đnh.
- Nm 1990, bác s E.D. Thomas đư đc trao gii thng Nobel y hc cho
nhng nghiên cu v ghép TBGTM.
4

- n nm 2000, thì đư có hn 500.000 trng hp ghép TBGTM thc hin

tnh mch, gim truyn máu và gim thi gian nm vin. Các thuc tng trng t bào
nh G-CSF thng đc dùng trong ghép TBGTM t thân có v làm gia tng quá trình
hi phc ca dòng bch cu trung tính mt cách va phi.
Sau ghép TBGTM d thân gp nhiu khó khn hn.  nhiu trung tâm, t
bào gc t máu ngoi vi thng đc dùng khi ngi hin ty là ch em rut ca
bnh nhân.
- Viêm niêm mc và dinh dng: viêm niêm mc đng tiêu hóa gp  hu ht
nhng bnh nhân ghép TBGTM, đc bit  nhng bnh nhân đc x tr toàn thân
hoc đc điu tr methotrexate phòng nga bnh lý mnh ghép chng ch. iu tr
ch yu là súc ming, kt hp dùng kháng sinh phòng nga. Gim đau ch yu là
ti ch, đôi khi phi dùng gim đau đng tiêm truyn.
- Chy máu: nhng bnh nhân ghép TBGTM có nguy c cao b chy máu, tuy
nhiên đa phn xut huyt  nhng bnh nhân ghép TBGTM không thng nh xut
huyt dng chm, chy máu mi, nng hn có th xut huyt d dày, xut huyt
đng sinh dc tit niu. Tuy nhiên nhng xut huyt này có th kim soát đc
bng truyn tiu cu.
- Nhim trùng: do tn thng hàng rào bo v là da niêm mc và gim bch
cu.  gim bin chng này, nhiu trung tâm đư thc hin vic truyn globulin
min dch cho bnh nhân sau ghép TBGTM.
- Nhim vi trùng rt thng gp trong thi gian đu sau ghép TBGTM và tác
nhân ch yu là gram (+), mc dù gram (-) cng có th gp. C th là nhóm
staphylococcus, streptococuss viridans, trc khun gram (-). Cng có th nhim
Haemophilus Influenza, nhng thng gp mun hn, khong tháng th 2-3 sau
ghép TBGTM, và gp  bnh nhân b bnh mnh ghép chng ch cp. Theo nhiu
tác gi, nguy c gia tng không phi do tình trng gim bch cu mà ngun bnh
xut phát t các đng tiêm truyn mà ch yu là catheter tnh mch và do tn
thng hàng rào da niêm xy ra trong quá trình chun b trc ghép TBGTM.
- Nhim nm: thc s nguy him cho bnh nhân sau ghép TBGTM, đc bit
nhim Aspergilus xâm ln. Candida và Aspergilus là hai tác nhân thng gp, tuy
nhiên còn nhiu tác nhân khác.

nhng ngc li làm tng nguy c xut huyt.
- Bin chng lên phi: là mt bin chng thng gp c trong ghép TBGTM
t thân và ghép TBGTM d thân. Nguyên nhân có th do nhim trùng, do hóa tr,
Thang Long University Library
7

chy máu, hoc đôi khi nguyên nhân không rõ. Viêm phi mô k gp  khong 10-
15% bnh nhân. Nguy c cao  bnh nhân ln tui và bnh nhân có x tr vào phi
trc đó. Viêm phi k vô cn có th điu tr bng corticoid và có đáp ng khá tt.
Bin chng này thng gp  ngày th 20-60 sau ghép TBGTM [1].
Mun sau 100 ngày:
- Bnh mnh ghép chng ch mưn.
+ Biu hin bnh lý  da, ming, nhưn cu, rut, gan và mô phi. Nhiu
bnh nhân biu hin vi nhng tn thng nng n  da, x cng mô di da, d
nhim trùng. Bnh lý này din ra vi nhiu biu hin ca hin tng t min.
+ Mưn khi nhng biu hin ca bnh xy ra sau t ngày th 100 tr đi.
Biu hin ca bnh thng rng, toàn thân gm các biu hin  da, đng tiêu hóa,
gan, hô hp.
+ Biu hin da có th tng t nh nhng ri lon t min nh x cng bì,
viêm da c, da x cng, tróc vy, teo da, teo đét móng tay móng chân, rng tóc. 
đng tiêu hóa, loét niêm mc ming, thc qun, ri lon hp thu.  gan thì tng
men gan, nghn mt trong gan, x gan. Khô các tuyn ngoi tit, nhim trùng phi
tng đt, viêm tc ph qun
+ Bnh nhân có th có nguy c t vong nu bnh biu hin nng, nht là 
nhng bnh nhân gim tiu cu < 100 000/mm3 hoc gim đm trong máu.
- Nhim trùng:  giai đon này bnh nhân vn có nguy c cao b nhim trùng
nguyên nhân đc gii thích là do khim khuyt chc nng lympho T, và do bnh lý
mnh ghép chng ch mưn. Thng gp là viêm phi do pneumocystic carinii,
nhim vi trùng có v bc, nhim Cytomegalo virus.
- Bin chng liên quan đn sinh sn

TBGTM ít chu nh hng ca tui và ghép TBGTM t thân có th thc hin 
c bnh nhân sau 70 tui.
- Bnh lý đi kèm: cn lu ý các bnh lý đi kèm nh bnh lý phi, tim mch,
viêm gan siêu vi, nhim HIV, nhim CMV. Mt yu t quan trng na là cân nng
ca bnh nhân. Ghi nhn cho thy nhng bnh nhân có cân nng vt quá 30%
trng lng c th tiêu chun thì thng có kt qu xu hn [4].
Thang Long University Library
9

1.2ăVnăđădinhădngăăbnhănhơnăghépăTBGTMă
Bnh nhân đc ch đnh ghép TBGTM có th đc nuôi n bng đng tiêu
hóa hoàn toàn, nuôi dng đng tiêu hóa kt hp đng tnh mch hoc nuôi dng
đng tnh mch hoàn toàn nhm đt đ nhu cu dinh dng cho bnh nhân [7].
1.2.1 Nhu cu dinh dng cho bnh nhân ghép TBGTM
- Nng lng: 30 – 35 kcal/cân nng/ngày
- Protein: 1.4 – 1.5 g/kg
- Lipid: 18 – 25% tng nng lng. (Trong đó 1/3 acid béo no, 1/3 acid béo
không no mt ni đôi, 1/3 acid béo không no nhiu ni đôi)
- B sung vitamin hàng ngày.
- Có th b sung thêm km nu tình trng tiêu chy nng.
- Lng mui: 6g/ngày
- Nhu cu dch:
+ Nhu cu sinh lý:
 15 – 29 tui: 40 ml/kg/ngày
 30 – 49 tui: 35 ml/kg/ngày
 50 – 69 tui: 30 ml/kg/ngày
 T trên 70 tui: 25 ml/kg/ngày
+ Nu có mt qua đng bt thng (nôn, dò tiêu hóa) thì cng thêm lng mt bt
thng đư b mt.
+ Nu có st thêm 100 – 150ml cho mi đ > 37

11

- Kabiven x 1 túi (1440 ml): Truyn tnh mch ngoi vi 60 ml/h (XXX
git/phút) [7].

Hình 2: iu dng chm sóc dinh dng tnh mch
Nuôi dng đng tnh mch hoàn toàn
- Ch đnh:
+ Hp d dày, thc qun, ung th vòm hng, ung th thc qun.
+ Loét đng tiêu hóa sau x tr.
+ Shock.
+ Nuôi n bng đng tiêu hóa không đ nhu cu.
+ Nuôi đng tnh mch ngoi biên (ALTT < 900 mOsm/l): nuôi n đng
tiêu hóa không đ.
+ Nuôi đng tnh mch trung ng (ALTT > 900 mOsm/l): không nuôi
đc bng đng tnh mch ngoi vi.
+ Bnh nhân cn hn ch dch.
- Tính nhu cu dch  bnh nhân nuôi tnh mch hoàn toàn
Công thc tính tng lng dch cn truyn:
+ 100 ml/kg cân nng cho 10 kg đu.
+ 50 ml/kg cân nng cho 10 kg tip theo.
+ Sau đó 20 ml/kg/cân nng sau đó.
- Bin chng nuôi tnh mch
+ Do catheter: nhim trùng catheter; tràn khí, tràn máu màng phi; dò đng,
tnh mch; Tn thng ng ngc.
12

+ Do chuyn hóa: tng glucose máu.
+ Ri lon nc, đin gii.
+ Thiu vi cht [7].

Qu nghiên cu vic s dng Granulocyte Colony-Stimulating Factor huy đng t
bào gc cho hiu qu cao: s lng t bào CD34+ máu ngoi vi trc gn là 100
TB/µL, s lng t bào CD34+/ kg cân nng bnh nhân là 12,5 x 10
6
[10]. Theo
nghiên cu ca Võ Th Thanh Bình, ghép t bào gc to máu đng loi t máu
ngoi vi có hiu qu cao, t l ghép thành công là 76% [2]. Theo nghiên cu ca
tác gi Nguyn Tn Bnh và cng s, khi nghiên cu ghép cho 42 bnh nhân LXM
cp dòng ty cho thy có s khác bit có ý ngha thng kê v thi gian sng thêm
không bnh gia hai nhóm bnh nhân ghép đng loi và ghép t thân (3,6 nm so
vi 3,4 nm), t l tái phát ca nhóm ghép đng loi cng thp hn nhóm ghép t
thân (21% so vi 26%) [3]. Trong nhng nm qua hot đng nghiên cu khoa hc
v t bào gc (TBG) đang trin khai rt sôi ni. ư có vài chc bài báo cáo khoa
hc, 5-6 đ tài cp B, 03 đ tài cp Nhà nc v TBG ca Vin Huyt Hc –
Truyn Máu Trung ng, Bnh vin Trung ng quân đi 108, Bnh vin Nhi
Trung ng…[12]. Tuy nhiên trong s các nghiên cu v ghép TBGTM trong
nc, cha có nghiên cu nào đi sâu tìm hiu vn đ chm sóc dinh dng cho
ngi bnh ghép TBGTM. ó cng là tin đ cho nghiên cu ca chúng tôi.
14

Chngă2
IăTNG,ăPHNGăPHỄPăNGHIểNăCU

2.1ăiătngănghiênăcu
2.1.1 i tng
- Tt c 05 BN đc chn đoán a u ty xng đ điu kin ghép
TBGTM t thân vi các tiêu chun sau.
2.1.2 Tiêu chun la chn bnh nhân đa u ty xng
- Bnh nhân di 65 tui, ch s Karnofsky trên 70%.
- c chn đoán đa u ty xng và hoàn tt điu tr tn công vi Bortezomib

- Tui
- Gii tính
- Bnh lí đi kèm.
- Các bin chng ca ngi bnh
sau hóa tr liu và sau ghép liên
quan đn dinh dng.
- S lng bch cu toàn b và
bch cu đon trung tính.
- Khám thc th
- H s bnh án
- Bnh án nghiên cu
- Xét nghim
2
Chm sóc dinh
dng
- BMI: cân nng, chiu cao
- Theo dõi cân nng.
- Nng lng tiêu th đng tiêu
hóa.
- S ln cung cp dinh
dng/ngày
- Cách ch bin thc phm.
- ng nuôi dng.
- Thi gian nuôi dng tính
mch.
- Cân đo
- H s bnh án
- Bnh án nghiên cu.

3