Bkhcn
Vvsdtt

Bkhcn
Vvsdtt Bkhcn
Vsdtt

Bộ khoa học và công nghệ
Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ơng
Số 1 - Yersin - Quận Hai Bà Trng - Hà Nội Báo cáo tổng kết khoa học và kỹ thuật Đề tài KC.10.12:

Nghiên cứu một số bệnh dịch
mới phát sinh, dự báo và các biện
pháp phòng chống GS. TS. Hoàng Thuỷ Long

3. Thiết kế nội dung nghiên cứu 13
3.1. Nghiên cứu dịch tễ học: 13
3.2. Nghiên cứu căn nguyên SARS 15
3.3. Nghiên cứu lâm sàng, chẩn đoán, điều trị 17
3.4. Nghiên cứu biện pháp phòng chống dịch bệnh SARS chủ động và hiệu quả 18
CHƯƠNG IV: KẾT QỦA NGHIÊN CỨU
19
1. Kết quả nghiên cứu Dich tễ học:
19
1.1. Kết quả nghiên cứu xác định phương thức lây truyền của bệnh SARS
trong vụ dịch SARS tại bệnh viện Việt Pháp

19
1.2. Kết quả nghiên cứu về đặc điểm DTH của bệnh SARS trong vụ dịch và
xác định mô hình dịch SARS ở Việt Nam:

20
1.2.1. Kết quả nghiên cứu xác định đặc điểm DTH chủ yếu cña bÖnh dÞch
SARS trong vô dÞch tõ 24/2/2003 ®Õn 28/4/2003 t¹i Hµ Néi

20
1.2.2. Kết quả nghiên cứu một số đặc điểm DTH của bệnh SARS

24
1.2.3. Kết quả nghiên cứu hồi cứu các trường hợp nghi SARS xuất hiện tại
cộng đồng ở Hà Nội trước và trong thời gian xảy ra vụ dịch (10/2/2003 đến
10/4/2003)

28
1.3. Kết quả nghiên cứu theo dõi sự quay trở lại của bệnh dịch SARS ỏ 5

2.6. Sự lây truyền của virut SASR-CoV trong cộng đồng
44
3. Nghiên cứu lâm sàng và điều trị SARS:
45
3.1. Đặc điểm dịch tễ học lâm sàng
47
3.2. Biểu hiện lâm sàng
48
3.3. Những biến đổi về xét nghiệm
49
3.4. Điều trị
66
3.5. Nghiên cứu những dấu hiệu- triệu chứng dự báo thể bệnh nặng-nhẹ
70
4. Kết quả nghiên cứu biện pháp phòng chống SARS
71
4.1. Nghiên cứu đánh giá các hoạt động phòng chống SARS từ tháng 2- 7/2003
71
4.2. Kết quả nghiên cứu xây dựng Quy trình đáp ứng chủ động, khẩn cấp với
SARS và bệnh dịch mới xuất hiện kiểu SARS

73
4.3. Kết quả đánh giá việc tiếp thu các nội dung chính của Quy trình
nghiên cứu áp dụng

83
4.4 Qui trình nghiên cứu tại 5 tỉnh trọng điểm
86
CHƯƠNG V: BÀN LUẬN
88

2.2 Sự biến đổi của virut cúm như thế nào 133
2.3 Virut cúm gia cầm 134
2.4 Sự lây lan của vi rút cúm gia cầm trong các loài chim, gà, vịt 135
2.5 Dịch cúm gà 135
2.6 Cúm A lây từ động vật sang người 136
2.7 Cúm gia cầm lây sang người 136
CHƯƠNG III: THIẾT KẾ , VẬT LIỆU VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
1. ThiÕt kÕ nghiªn cøu:
137
137
2. Vật liệu và phương pháp nghiên cứu: 137
2.1. Đối tượng nghiên cứu : 137
2.2. Vật liệu 137
2.3 Phương pháp nghiên cứu 139
CHƯƠNG IV : KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
142
1. Phát hiện kháng thể cúm trong HT gia cầm bằng phương pháp HI
2 Phân lập mẫu bệnh phẩm gia cầm
142
147
3. Phát hiện kháng thể người kháng các chủng vi rút cúm bằng thử
nghiệm trung hoà vi lượng
148
4. Xác định virut cúm bằng kỹ thuật PCR trong vụ dịch (29/1/2003-15/3/2004 150
5. Một số yếu tố nguy cơ của viêm phổi cấp do vi rút cúm A/H5N1 tại
Việt Nam năm 2004
151
KẾT LUẬN 156
TÀI LIỆU THAM KHẢO 157
PHẦN 3: BỆNH TIÊU CHẢY XUẤT HUYẾT DO E.COLI 0157: H7

CHƯƠNG IV. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 172

1. Kết quả nghiên cứu phát hiện sự có mặt của E. Coli O157:H7 ở các điểm
nghiên cứu tại bệnh viện:
172
2. Kết quả nghiên cứu phát hiện sự có mặt của E. Coli O157:H7 ở cộng đồng
tại xã Yên Sở, Thanh Trì, Hà Nội:

174
3. Kết quả phát hiện sự có mặt của các loại E. Coli và E. Coli O157:H7 trên
gia súc (bò, lợn) tại xã Yên sở, Thanh Trì và Trại Chăn nuôi bò ở Gia Lâm,
Hà nội:
176
4. Kết quả giám sát phát hiện những trường hợp nghi bị bệnh tiêu chảy xuất
huyết do E. Coli O157:H7 ở khu vực phía Bắc từ 10/ 2001 đến 9/2004:
177
5. Kết quả nghiên cứu một số đặc tính vi sinh và tính kháng kháng sinh của
các chủng EHEC phân lập được:
178
6. Kết quả xây dựng quy trình chẩn đoán và giám sát E.Coli O157:H7:
179
CHƯƠNG V. BÀN LUẬN 181
1. Bàn luận về căn nguyên tiêu chảy chung:
181
2. Về tỉ lệ nhiễm E.Coli O157-H7 ở bệnh viện Xanh Pôn và xã Yên Sở, Thanh
Trì, Hà Nội:
181
3. Về hoàn thiện quy trình chẩn đoán:
182
4. Dự báo về tiêu chảy xuất huyết do E. coli EHEC O157:

2.3. Vật liệu sử dụng cho nghiên cứu:
195
2.4. Số mẫu bệnh phẩm sử dụng trong nghiên cứu
196
3. Phương pháp:
3.1 Phương pháp giám sát phát hiện bệnh sớm:
196
196
3.2 Lựa chọn để xác định ổ chứa virut Nipah:
197
3.3 Phương pháp lấy mẫu: 197
3.4 Các bước tiến hành phân lập virut Nipah:
198
3.5. Phát hiện nhanh virut bằng kỹ thuật RT-PCR:
199
3.6 Kỹ thuật MAC-ELISA xác định IgM kháng virut Nipah.
201
CHƯƠNG IV. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 203
4.1 Phát hiện và đánh giá thực trạng tình hình bệnh viêm não do virut Nipah ở
Việt Nam.
203
4.2 ứng dụng kỹ thuật giám sát, chẩn đoán viêm não do virut Nipah, để phát
hiện sự lưu hành của virut Nipah ở Việt Nam:
208
CHƯƠNG V. BÀN LUẬN 212
5.1. Bàn luận về phát hiện tình hình bệnh viêm não do virut Nipah tại Việt Nam:
212
5.2. Bàn luận về kết quả xây dựng kỹ thuật giám sát, chẩn đoán viêm não do
virut Nipah
216

CHƯƠNG IV: KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
256
1. Đặc điểm về địa lý, dân số và sinh cảnh có liên quan đến ổ chứa vi
rút Hantaan của 5 tỉnh Hòa Bình, Lào Kai, Hà Nội, Hà Nam và
Thanh Hóa:
2. Kết quả điều tra kháng thể kháng vi rút Hanaan trong huyết thanh người
khoẻ mạnh tại 5 tỉnh/TP:
3. Kết quả điều tra kháng thể kháng vi rút Hanaan trong huyết thanh chuột tại
5 tỉnh
Hòa Bình, Lao Kai, Hà Nội, Hà Nam và Thanh Hóa:
256
260
270
4. Kết quả giám sát phát hiện tình hình bệnh SXH do vi rút Hantaan trên
người tại 5 tỉnh và khu vực phía Bắc từ 2001-2004:
277
5. Kết quả phân lập virus Hantaan từ chuột: 280
CHƯƠNG IV: KẾT LUẬN
284
TỒN TẠI VÀ ĐỀ NGHỊ
284
TÀI LIỆU THAM KHẢO
2851PHẦN 1:


mới xuất hiện và cho đến nay được xác định là đã xảy ra lần đầu tiên tại tỉnh Quảng Đông
- Trung Quốc vào giữa tháng 11 năm 2002. Với tính chất gây bệnh hoàn toàn mới lạ, dịch
bệnh SARS đã nhanh chóng lây lan trên phạm vi thế giới và gây ra mối đe doạ cho toàn
xã hội. Cùng với đại dịch nhiễm HIV/AIDS, bệnh Ebola, Marburg, b
ệnh sốt xuất huyết
do vi rút Tây sông Nin, viêm não do Nipah…, dịch bệnh SARS là một “báo động khẩn
cấp ” về nguy cơ của các bệnh dịch mới phát sinh có khả năng lây truyền nhanh chóng từ
người sang người với tỷ lệ tử vong cao.
Bệnh SARS do một loại vi rút mới gây ra, một biến chủng hoàn toàn khác lạ của vi
rút thuộc họ Coronaviridae. Do tính chất nguy hiểm của loại bệnh dịch mới có khả năng
lây truyền tr
ực tiếp từ người sang người này, cũng như những hiểu biết sâu về căn nguyên
gây bệnh còn đang tiếp tục được nghiên cứu và cho đến nay bệnh vẫn chưa có thuốc điều
trị đặc hiệu cũng như vắc xin phòng bệnh. Vì vậy việc nghiên cứu các kỹ thuật chẩn đoán
nhận dạng, xác định căn nguyên, nghiên cứu dịch tễ học, lâm sàng, điều tr
ị và các biện
pháp phòng chống hiệu quả đối với bệnh dịch SARS là hết sức cần thiết, đặc biệt là
trước nguy cơ quay trở lại của bệnh dịch SARS hiện nay.
Trong khuôn khổ của Đề tài nghiên cứu khoa học cấp Nhà nước mã số KC.10.12,
cùng với các nghiên cứu đang thực hiện đối với các bệnh dịch mới có nguy cơ xuất hiện
ở Việt Nam bao gồm: bệnh cúm lây từ
gia cầm sang người, bệnh tiêu chảy xuất huyết do
E. 0157-H7, bệnh do vi rút Nipah, bệnh sốt xuất huyết do vi rút Hantaan; chúng tôi tiến
hành đề tài nghiên cứu: “ Nghiên cứu bệnh dịch SARS và biện pháp phòng chống hiệu
quả” với mục tiêu chung của Đề tài KC.10.12 là: Phát hiện được nguyên nhân gây dịch,
đặc điểm dịch tễ của các bệnh dịch mới và có biện pháp phòng chống.
Đề tài có 3 mục tiêu cụ thể như sau:
1. Phát hiện và
đánh giá thực trạng tình hình bệnh dịch Viêm đường hô hấp cấp tính
nặng (SARS) ở Việt Nam.

ổng số mắc là 5050 người và 321 trường hợp tử vong. Số bệnh nhân mắc và
chết do SARS tăng lên hàng ngày đã gây ảnh hưởng nghiêm trọng tới đời sống và sự
phát triển kinh tế xã hội của nhiều nước, theo ước tính ban đầu dịch SARS đã làm thiệt
hại tới hàng trăm tỷ USD. Sau khi Hội chứng SARS bùng phát ở Hồng Kông, Việt Nam,
Singapore, Trung Quốc, Đài Loan, Canada và một số nước khác trên thế giới, Tổ
chức
kiểm soát bệnh tật Hoa Kỳ CDC đã tìm và xác định căn nguyên gây bệnh là một vi rút
mới họ corona (nhưng không giống vi rút corona cổ điển).
Rất nhiều trường hợp mắc bệnh có thể sắp xếp trong chuỗi mắt xích lây nhiễm từ
1 Bác sỹ ở Quảng Đông đã ghé qua Hồng Kông, bị phát bệnh tại đây và đã tử vong.
Nhiều trường hợp bệnh sau này ở mộ
t số nước có liên quan đến bệnh nhân từ Quảng
Đông và một trong những người đó là Johnny Chong Chen quốc tịch Mỹ gốc Trung
Quốc. Johnny Chen đến Việt Nam 23/2/2003 sau ít ngày vì có dấu hiệu sốt cao, đau đầu
và viêm đường hô hấp đã vào điều trị tại bệnh viện Việt Pháp (BVVP) ngày 26/2/2003.
Chẩn đoán lâm sàng đối với Johnny là viêm phổi lan toả nhanh (chỉ trong 6 giờ đã tổn
thương toàn phổi). Bệnh nhân suy hô hấp nặng, ph
ải thở máy, các triệu chứng sốt cao
kèm đau đầu, đau cơ và ho khan. Tình trạng toàn thân suy sụp nhanh, đe doạ tính mạng.
Đến ngày 5/3/2003 theo nguyện vọng của bệnh nhân và gia đình, Johnny Chen đã
chuyển sang Hồng Kông và tử vong tại đó vào ngày 14/3/2003. Trong vòng 15 ngày đã
có 30 nhân viên y tế và 10 bệnh nhân đang điều trị tại thời điểm này đã bị lây bệnh phổi
bởi Johnny, cũng với các triệu chứng viêm đường hô hấp c
ấp nặng. Một ngày sau khi
Johnny Chen chết, y tá Nguyễn Thị Lượng, người chăm sóc trực tiếp cho Johnny cũng tử
vong. 17/3/2003, bác sĩ người Pháp Dorosier, người đặt nội khí quản cho bệnh nhân
Johnny Chen, cũng đã tử vong tại BVVP đồng thời rất nhiều bệnh nhân khác với các
biểu hiện lâm sàng tương tự cũng trong tình trạng nhiễm bệnh rất nặng. Liên tiếp những
ngày sau đó thêm 3 ca bệnh đều là các nhân viên y tế của BVVP đã b
ị lây nhiễm và

ười và khả năng lan
truyền mạnh. Virut mới này được gọi là SARS-CoV ( Severe Acute Respiratory Syndrome
associated Corona virus) và được khẳng định chính là nguyên nhân gây ra bệnh SARS.
Từ đó, các phương pháp chẩn đoán trong phòng thí nghiệm được tiến hành nghiên cứu
một cách khẩn trương với mục đích đưa ra một phương pháp có khả năng xác định sớm
sự nhiễm virut SARS đồng thời tìm hiểu được đặc điểm sinh học của tác nhân gây bệnh
này.
Phương pháp di truyền phân tử (RT-PCR) được hầu hết các nhà khoa học trên
thế giới quan tâm do khả năng cho kết quả sớm với độ nhạy và đặc hiệu cao [52,97,156,
159,161,170] Hiệu quả của phương pháp này phụ thuộc rất nhiều vào trình tự của các
cặp mồi . Đây là phương pháp chính được các phòng thí nghiệm trên thế giới cũng như
tại Việt Nam áp dụng để chẩn đoán sớm nhiễm virus SARS –CoV hiện nay.
Phương pháp Real-time PCR chẩn đoán bệnh SARS cũng được áp dụng tại một
số phòng thí nghiệm trên thế giới CDC-Mỹ , Canada, Trung quốc phương pháp này có
độ nhạy cao hơn từ 10 đến 20 % so với các phương pháp PCR thông thường [70], tuy
nhiên về giá thành của phương pháp này cao hơn rất nhiều so với phương pháp RT-PCR
truyền thống [123,70].
Vào tháng 7 năm 2003 các nhà khoa học của công ty hoá học Eiken- và Trường
đại học Nagasaki Nhật bản đã đưa ra một phương pháp mới
được phát triển dựa trên
nguyên lý về di truyền phân tử đó là RT-LAMP (Reverse Transcriptase Loop Mediated

5
Isothemal Amplification) [128]]. Độ nhanh, nhạy, đặc hiệu của phương pháp này được
đánh giá thông qua một số lượng lớn mẫu thu thâp ở các bệnh nhân SARS Việt Nam.
Hiện tại, phương pháp này đang được phát triển để chẩn đoán nhanh một số bệnh truyền
nhiễm do virut khác như sốt xuất huyết dengue, viêm não Nhật bản B …
Một số lớn các phương pháp khác áp dụng để xác định sự nhiễm virut SARS
thông qua kháng thể kháng đặc hiệu virut SARS-CoV trong huy
ết thanh bệnh nhân cũng

CoV ngắn hơ
n các virut khác cùng họ Corona khoảng 5kb, sự thiếu hụt của một lượng
nucleotid mã hoá cho một số enzym chức năng trong vật liệu di truyền có thể là nguyên
nhân làm cho độc tính của virut SARS-CoV biến đổi. Protein N có kích thước khoảng
46 kDa là yếu tố miễn dịch chính, được sử dụng trong nghiên cứu các phương pháp chẩn
đoán sớm bằng huyết thanh học. Protein S có kích thước khoảng 139 kDa, bản chất là
một glycoprotein , sự hiện diện của protein này trong huyết thanh bệnh nhân nhi
ều tác
giả cho rằng đó là kết quả của những sự can thiệp có tính chất bảo vệ của cơ thể với
virut SASR- CoV( 78,88,102).

6
Tại Việt Nam: ngay từ trường hợp nhiễm SARS đầu tiên được phát hiện, với chức
năng là một Viện đầu ngành, Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương đã tiến hành hàng loạt các
nghiên cứu xác định căn nguyên của căn bệnh lạ. Những tác nhân vi rút, vi khuẩn nghi
ngờ có thể là căn nguyên gây nên hội chứng viêm phổi cấp như : cúm típ A ( Influ A),
cúm típ B ( Influ B), sởi ( Mealse), virut hợp bào đường hô hấp (RSV), virut Adeno, virut
viêm phổi ( hMPV), phế cầu khuẩ
n, chlamydia pneumonia… đều được đề cập và đã
được loại trừ. Phối hợp với Tổ chức y tế thế giới ( WHO) và các phòng thí nghiệm ở các
nước khác như CDC-Mỹ, NIID –Nhật bản, Viện Jacques Monod –Pháp, các nghiên cứu
tiếp theo đã được tiến hành nhằm tìm hiểu rõ căn nguyên của bệnh SARS. Sự nhân lên
của virut SARS- CoV tại tế bào niêm mạc đường hô hấp trên đặc biệt là niêm mạc mũi đã
chỉ ra vị
trí lý tưởng để thu thập bệnh phẩm lâm sàng dùng cho chẩn đoán sớm trong
phòng thí nghiệm có hiệu quả [123] Các phương pháp sử dụng để nghiên cứu về virut
học cũng đã được áp dụng như phân lập virut, di truyền phân tử… và đã chẩn đoán xác
định được các trường hợp nhiễm virut SARS tại Ninh bình đầu tháng 4 năm 2003. Hình
ảnh virut SARS-CoV do Viện VSDTTƯ phân lập lại bệnh nhân K (Ninh Bình) đã được
công bố, trùng hợp với hình ả

sàng. Định nghĩa huyết thanh không xác định được áp dụng cho các bệnh nhân không có
hoặc có kết quả huyết thanh không hoàn chỉnh [98]. 7
Biểu hiện lâm sàng:
Biểu hiện lâm sàng của SARS rất đa dạng [90][75][95][50][27][98]. SARS điển
hình đặc trưng thường bắt đầu bằng các biểu hiện giống cúm, gồm sốt (94 - 100%), rét
run (43 - 56%), mệt mỏi (43 - 56%), đau cơ (51 - 68%), ra mồ hôi vào ban đêm (28%)
và chán ăn (10 - 54%). Trong 2 đợt bệnh lớn ở Hồng Kông, biểu hiện lâm sàng của bệnh
nhân là rất khác nhau cho thấy SARS có thể được lây lan qua đường hô hấp, hoặc đường
phân - miệng [75][98][132]. Sau đó vài ngày, các biểu hiện đườ
ng hô hấp hoặc đường
dạ dày - ruột thường tiến triển ngày càng rầm rộ (có thể tuỳ theo con đường lây bệnh),
như ho khan (29 - 62%), đờm (28%), chảy mũi (24%), đau họng (20 - 23%), thở nhanh
nông (4 - 30%), buồn nôn (22%) và nôn (14%), đau bụng (13%) và ỉa chảy (1 - 70%).
Đau đầu (15 - 50%) và chóng mặt (3 - 30%) cũng thường xảy ra. Mặc dù viêm phổi
thường tiến triển ở hầu hết bệnh nhân SARS nhưng chỉ có dưới 1% có biểu hiện đau
ngự
c. Theo một số tác giả, ỉa chảy gặp ở phần lớn bệnh nhân vào viện (73%), nhưng cho
tới nay người ta vẫn chưa rõ đây là hậu quả của nhiễm virus, hay do thuốc chống virus
và các liệu pháp điều hoà miễn dịch [91][132].
Thăm khám lâm sàng cho thấy, chỉ rất ít bệnh nhân SARS có triệu chứng rõ rệt.
Tiếng ran phế quản gặp ở 38% đến gần 100% bệnh nhân vào viện [90][75] nhưng mặc
dù đ
ã được kiểm tra sớm, nhưng chỉ rất ít bệnh nhân có viêm phổi khi vào viện có biểu
hiện này [98]. Không thấy có biểu hiện đau họng, hạch to, nổi ban trên da. Vì thế có thể
nói các biểu hiện sớm của SARS là không đặc trưng.
Về tiến triển của bệnh trên lâm sàng, có thể chia SARS thành 3 giai đoạn [91].
Giai đoạn đầu là giai đoạn virus nhân lên, tương ứng với các biểu hiện ban đầu của bệnh

u hiện thường thấy trong SARS,
nhưng có tới 50% số trường hợp có biểu hiện giảm tiểu cầu (một số trường hợp giảm
xuống còn 0,2 x 10
9
/L) lại không có biểu hiện viêm phổi và không có tiến triển về huyết
thanh học.

Biểu hiện trên X quang phổi:
Biểu hiện thường gặp nhất trên phim X
quang phổi của bệnh nhân SARS là các đám
mờ đồng nhất trong nhu mô phổi (hình 1),
tương tự như hình ảnh viêm phế quản - phổi
do các căn nguyên khác [75][146][23][145].
Tổn thương phổi xuất hiện sớm nhất vào
khoảng ngày thứ 2 - 3 của bệnh gặp ở khoảng
71% bệnh nhân, và lan rộng ra hết một phế
trường ở 50% bệnh nhân. Hình thái tổn
thương có th
ể là một ổ, nhiều ổ (hình 2)
hoặc lan toả. Tràn dịch màng phổi thường ít
gặp.Hình 1 – Tổn thương 1 ổ, dạng đám mờ đồng nhất ở thuỳ dưới phổi trái
(Nguồn:
Courtesy of Department of Diagnostic Radiologic and Organ Imaging,
Chinese University of Hong Kong
)
)

Vào khoảng ngày thứ 7 - 10 của bệnh, các tổn thương mới xuất hiện hoặc các tổn thương
cũ sẽ nặng hơn ở khoảng 80% bệnh nhân. Các tổn thương này sau đó sẽ hồi phục ở
khoảng 60% bệnh nhân và không thay đổi ở khoảng 20% bệnh nhân. Có tới 20% các
trường hợp tổn thương nặng lên, cần phải được điều trị tích cực bằng hô hấp hỗ trợ
.

Tổn thương mô bệnh học: tổn thương mô bệnh học đặc trưng trong SARS là các tổn
thương lan toả của phế nang, bong lớp liên mạc của các tiểu phế quản, quá sản kèm theo
sự xâm nhập của các tế bào khổng lồ và đại thực bào trong phế nang và khoảng kẽ [75][86].
Có hiện tượng các đại thực bào ăn hồng cầu, và phì đại các tế bào nội mạc phế nang.

Chẩn đoán:
cho tới nay, vẫn không có cách nào để khẳng định sớm SARS ngay tại
tuyến săn sóc sức khoẻ ban đầu. Những dấu hiệu tổn thương hệ thống, thay đổi trên
phim X quang thông thường theo hướng viêm phổi, và tiền sử tiếp xúc với người bệnh
chỉ cho phép gợi ý chẩn đoán. Các xét nghiệm chẩn đoán hiện cũng đã được áp dụng,
nhưng độ nhạy và độ đặc hiệu của các xét nghi
ệm này chưa ổn định và thay đổi theo
thời gian từ khi tiếp xúc với người bệnh và thời gian xuất hiện triệu chứng. Không có
chẩn đoán phương pháp nào được coi là đơn giản, nhanh, chính xác để chẩn đoán SARS

10
sớm (ngay trong tuần của bệnh) và cho kết quả ngay sau một vài giờ kể từ khi lấy mẫu
bệnh phẩm.
Trong khoảng ngày thứ 10 đến ngày thứ 16 của bệnh, có thể phân lập được virus từ
đờm, dịch tỵ - hầu (tới trên 90% số trường hợp), nước súc họng, nước tiểu (35% đến
50% số trường hợp), phân (tới trên 95% số trường hợp), sinh thiết phổi và dịch não tuỷ
(cho th

Các glucocorticoid được chỉ định cho những bệnh nhân sốt kéo dài trên 3 ngày
hoặc có tiến triển bệnh lý trên X quang phổi. Thuốc có tác dụng cải thiện tổn thương
trên phim X quang phổi sau khi sử dụng. Thuốc được lựa chọn hàng đầu là
Methylprednisolone với liều 80 - 240mg/ngày ở nhữ
ng bệnh nhân nhẹ, hoặc 500
mg/ngày ở những bệnh nhân nặng. Ở những bệnh nhân rất nặng, có thể cho
Methylprednisolon tới 1g/ngày trong 2 - 3 ngày. Tuy nhiên, Dexamethasone lại chỉ có
tác dụng rất ít với SARS.
Thông khí nhân tạo:
Các phương pháp thông khí nhân tạo CPAP/BiPAP được sử dụng cho những bệnh
nhân có SaO
2
dưới 93% sau khi đã cho thở oxy với nồng độ 3 - 5 L/phút, có cơn ngừng

11
thở, nhịp thở trên 30 lần/phút hoặc tổn thương tiến triển liên tục trên X quang. Áp lực
dương thở vào (IPAP - inspiration positive airway pressure) nên đặt ở mức 6 - 10cm H
2
O.
Có thể đặt nội khí quản cho bệnh nhân nếu các triệu chứng lâm sàng không cải thiện sau
khi cho thở CPAP/BiPAP, rối loạn nhịp thở nghiêm trọng làm bệnh nhân không thể thở
bằng CPAP/BiPAP, hoặc tình trạng bệnh nhân xấu đi một cách nhanh chóng. Áp lực
dương cuối kỳ thở ra (PEEP - positive end expiratory pressure) ở mức 10 - 15cm H
2
O có
thể ngăn ngừa được tình trạng phì đại phế nang và tăng cường cung cấp oxy cho bệnh
nhân.
Biến chứng:
Ngăn chặn tình trạng nhiễm trùng thứ phát đóng một vai trò rất quan trọng, đặc
biệt ở bệnh nhân có tăng số lượng bạch cầu và bạch cầu đa nhân. Các vi khuẩn có thể

cách ly khỏi cộng đồng. Cũng đã có những công bố về một vài dấu hiệu có tính chất tiên
lượng bệnh nhân, nhưng những dấu hiệu này chỉ áp dụng
được cho quần thể nghiên cứu,
chưa đủ tin cậy để áp dụng cho các quần thể khác [41][107].
Các trường hợp có khả năng mắc SARS cần được theo dõi hàng ngày bằng các
xét nghiệm thường qui, điều trị triệu chứng và cách ly. Do chẩn đoán chưa được khẳng
định, bệnh nhân không nên điều trị trong các khoa thông thường. Các biểu hiện hô hấp
của bệnh nhân SARS diễn biến rất nhanh, thường chỉ trong 24 đến 48 giờ
, nên những
bệnh nhân không có biểu hiện viêm phổi trên X quang vẫn cần phải giám sát và cách ly

12
chặt chẽ, cho dù tại bệnh viện (nếu có phòng cách ly riêng) hay tại nhà tuỳ theo chính
sách của từng địa phương.
Các nghiên cứu cho thấy, nếu chỉ dựa vào tiền sử tiếp xúc, các tiêu chuẩn lâm
sàng và sốt thì độ nhạy để phát hiện SARS đạt được ngay tại tuyến cơ sở chỉ là 80%.
Tuy nhiên, nếu bổ xung thêm tiêu chuẩn X quang phổi hàng ngày (thông thường hoặc
cắt lớp vi tính) thì độ nhạy có thể đạt tới 100% và giá trị d
ự đoán dương tính tới 60%. Vì
thế, các bệnh nhân nghi nhiễm SARS cần được theo dõi X quang phổi định kỳ (hàng
ngày hoặc sau mỗi 48h) cho tới khi mất các triệu chứng lâm sàng. Nếu các triệu chứng
vẫn tồn tại và có tiền sử tiếp xúc rõ ràng với bệnh nhân SARS, nên cho người bệnh nghi
ngờ đi chụp CT-scan [107].
Trước nguy cơ bùng phát của bệnh dịch SARS , Ban Chỉ đạo quốc gia phòng chống
dịch SARS của Việt nam được thành lập và đã phối hợp với TCYTTG bước đầu tiến
hành một số nghiên cứu để xác định tác nhân gây bệnh, các yếu tố có liên quan đến quá
trình lan truyền dịch và triển khai các biện pháp phòng chống. Kết quả là đến ngày
28/4/2003, Việt nam đã trở thành quốc gia đầu tiên trên thế giới thành công trong khống
chế dịch SARS. Tuy nhiên do tính chất nguy hiểm của loại bệnh dịch mới này cũng như
những hiểu biết sâu hơn về căn nguyên gây bệnh hiện nay còn đang được tiếp tục nghiên

1.Cách tiếp cận:
SARS là một loại bệnh dịch mới có căn nguyên gây bệnh là vi rút, vì vậy:
Từ các phương pháp, các kỹ thuật theo qui trình chẩn đoán xác định bệnh của các
phòng thí nghiệm chuẩn thức quốc tế trong xác định tác nhân gây ra 4 bệnh dịch mới ở
Việt Nam mà Đề tài KC.10.12 đang tiến hành; kết hợp với các phương pháp, điều kiện
kỹ thuật kinh nghiệm sẵn có của các Phòng thí nghiệm chuẩn thức quốc gia c
ủa Viện
VSDTTƯ trong phân lập, nghiên cứu các tác nhân gây bệnh (như vi rút cúm ở người và
gia cầm, vi rút dengue, vi rút Hanta, vi rút viêm não Nhật bản và các vi khuẩn gây bệnh)
có thể phát triển các kỹ thuật mới trong nghiên cứu xác định căn nguyên gây bệnh dịch
SARS ; cùng với hoạt động của Hệ thống giám sát các bệnh truyền nhiễm gây dịch ở 61
tỉnh/ thành phố trong cả nước sẽ tạo điều kiện cho việc triển khai nghiên cứ
u cũng như việc
áp dụng kết quả nghiên cứu trong công tác phòng chống bệnh dịch SARS ở Việt Nam.

2.Phương pháp nghiên cứu:

Sử dụng các phương pháp nghiên cứu trong nghiên cứu dịch tễ học các bệnh
nhiễm trùng (nghiên cứu hồi cứu kết hợp với nghiên cứu tương lai, nghiên cứu ca bệnh-
đối chứng, nghiên cứu dịch tễ huyết thanh học ); phương pháp nghiên cứu các căn
nguyên vi khuẩn học, vi rút học, phương pháp chẩn đoán phòng thí nghiệm trong nhận
dạng, phân lập các vi rút gây bệnh mới để đánh giá thực trạ
ng mô hình dịch, xác định tác
nhân gây bệnh SARS, nghiên cứu đặc điểm dịch tễ, lâm sàng và điều trị. Từ đó đề xuất
và hoàn thiện các biện pháp phòng chống SARS chủ động, hiệu quả.

3. Thiết kế nôi dung nghiên cứu:

3.1. Nghiên cứu dịch tễ học:
3.1.1. Nghiên cứu hồi cứu xác định phương thức lây truyền bệnh SARS:

viện Việt Pháp, Viện YHLSCBNĐ và bệnh viện Ninh Bình.
• Sử dụng các kết quả điều tra vụ dịch, các xét nghiệm chẩn đoán vi sinh, huyết
thanh để bổ sung làm rõ một số khía cạnh DTH của bệnh.
• Nghiên cứu phân tích kết quả, tìm hiểu các đặc điểm DTH chủ yếu của vụ dịch
SARS ở Hà Nội.
3.1.2.2. Nghiên cứu hồi cứu kết quả theo dõi phát hiệ
n các trường hợp nghi SARS tại
cộng đồng ở Hà Nội trước và trong thời gian xảy ra vụ dịch tại bệnh viện Việt Pháp
(10/2/2003 đến 10/4/2003):
• Điều tra, sàng lọc các trường hợp viêm đường hô hấp cấp tính ở các quận/huyện và
các phường là nơi cư trú của một số nhân viên bệnh viện Việt-Pháp, Công ty Gill
Wood từ 10/2/2003 đến 24/2/2003 (14 ngày trước khi bệnh nhân SARS đầu tiên
vào điều trị tại bệ
nh viện Việt Pháp).
• Điều tra hồi cứu các kết quả giám sát bệnh nhân nghi SARS ở cộng đồng dân cư
Hà Nội trong suốt thời gian có dịch.
• Phân tích kết quả, làm rõ khía cạnh DTH về khả năng bệnh SARS đã có ở cộng
đồng dân cư Hà Nội từ trước khi xảy ra ở bệnh viện Việt-Pháp hay không.
3.1.2.3. Nghiên cứu hồi cứu kết quả giám sát, phát hiện các trường hợp nghi mắc SARS
tại cộng đồng ở 5 tỉnh/thành phố trọng điểm thuộc khu vực phía Bắc từ 5/3/2003 đến
30/6/2003 :
• Kết quả giám sát, sàng lọc phát hiện bệnh nhân nghi SARS tại 5 tỉnh/thành phố
trọng điểm (Hà Nội, Ninh Bình, Lạng Sơn, Quảng Ninh, Lào Cai).
• Kết quả theo dõi và xác định các trường hợp có nguy cơ (trở về Việt Nam từ vùng
có dịch).
• Phân tích kết quả, xác định thực tr
ạng tình hình bệnh dịch SARS ở khu vực phía
Bắc và làm rõ thêm khía cạnh DTH về khả năng bệnh SARS đã có từ trước ở Việt
Nam.
3.1.2.4. Từ các kết quả nghiên cứu trên xác định mô hình dịch SARS và một số đặc điểm

Phát triển các kỹ thuật chẩn đoán căn nguyên SARS cũng như một hiểu biết sâu
hơn về vi rút là rất cần thiết trong kiểm soát bệnh SARS . Gần đây đã có nhiều tiến bộ
về các Test chẩn đoán SARS sử dụng ELISA, IFA, RT-PCA và nuôi cấy vi rút. Bước
đầu ở Việt Nam đã nghiên cứu thành công phương pháp phát hiện tác nhân gây bệnh
SARS (từ bệnh phẩm của bệnh nhân trong vụ dịch) bằng kỹ thu
ật RT-PCR, nhận dạng
vi rút SARS Corona bằng phương pháp hiển vi điện tử truyền qua (TEM) và phân lập
vi rút trên dòng tế bào Vero E6.
Do chưa hoàn chỉnh được phòng Thí nghiệm P3, nên các kỹ thuật này mới làm
được trên một số lượng mẫu còn rất nhỏ (khoảng 15 % số mẫu thu thập được trong vụ
dịch), cần tiếp tục nghiên cứu để hoàn chỉnh kỹ thuật và quy trình chẩn đoán xác định.
Mặt khác do tính chất nguy hiểm của lo
ại bệnh dịch này đòi hỏi phải có những nghiên
cứu và hiểu biết nhiều hơn nữa về đặc tính của tác nhân gây bệnh để làm cơ sở cho
công tác phòng chống SARS có hiệu quả.
3.2.1. Chuẩn bị phòng thí nghiệm an toàn sinh học cấp 3:
- Vi-rút SARS là một vi rut nguy hiểm thuộc nhóm 4. Do tính chất nguy hiểm của
loại vi-rút này mà đòi hỏi phải có một phòng thí nghiệm an toàn sinh học cấp 3 để tiến
hành những nghiên cứu sâu hơn n
ữa về tác nhân gây bệnh, làm cơ sở cho công tác
phòng chống SARS có hiệu quả. Đồng thời, đảm bảo sự an toàn cho nhân viên làm
việc tại phòng thí nghiệm.

16
- Nâng cấp phòng thí nghiệm để có một phòng thí nghiệm an toàn sinh học cấp 3
3.2.2. Phân lập tác nhân căn nguyên của hội chứng SARS:
- Phân lập vi-rút trên dòng tế bào nuôi Vero E6.
- Mẫu bệnh phẩm: tăm bông mũi – họng được bảo quản trong môi trường vận
chuyển
- Xác định các mẫu có hủy hoại tế bào (CPE)

- Xác định hiệu giá vi-rút bằng cách tạo đám hoại tử cho các vi-rút trên nuôi một lớp
tế bào.
- Thu hoạch, bất hoạt và bộc lộ yếu tố kháng nguyên của vi-rút.
- Lọc qua lọc millipore để thu được kháng nguyên tinh khiế
t.
3.2.5. Bộ sinh phẩm chẩn đoán ELISA (Phản ứng miễn dịch gắn enzym):
Hoàn thiện bộ sinh phẩm ELISA chẩn đoán SARS phát hiện kháng thể IgM,
IgG và IgA kháng vi-rút SARS.
17

3.3. Nghiên cứu lâm sàng, chẩn đoán, điều trị:

3.3.1.Từ 63 trường hợp SARS với 5 trường hợp tử vong, tiến hành nghiên cứu hồi cứu
để xác định:
- Các biểu hiện lâm sàng chung của bệnh.
- Các đặc tính thể hiện trong xét nghiệm huyết học, sinh hoá và X quang.
- Phác đồ chẩn đoán lâm sàng và điều trị đã sử dụng trong vụ dịch.
3.3.2. Nghiên cứu xây dựng phác đồ chẩn đoán:
Trên cơ sở 34 trườmg hợp SARS được xác định tại b
ệnh viện YHLSCBNĐ từ
ngày 12/3/03 đến 2/5/03, trong đó có 12 trường hợp nặng và rất nặng tiến hành nghiên
cứu hồi cứu để xây dựng phác đồ chẩn đoán xác định đạt độ chính xác cao bao gồm:
- Giá trị của các triệu chứng lâm sàng.
- Giá trị của các xét nghiệm huyết học, sinh hoá, miễn dịch (ELISA), PCR và
X quang.
- Mô hình chẩn đoán lâm sàng cho các tuyến: Trung ương, tỉnh, huyện và cộng
đồng.


18
3.4. Nghiên cứu biện pháp phòng chống dịch bệnh SARS chủ động và hiệu quả:
3.4.1 Nghiên cứu đánh giá các hoạt động phòng chống SARS tại Việt nam từ tháng 2-
7/2003 :
 Nội dung :
- Tổ chức quản lý của Việt nam
- Giám sát và kiểm soát SARS tại cộng đồng.
- Kiểm dịch Y tế.
- Tuyên truyền giáo dục cộng đồng.
- Phòng chống lây nhiễm và điều trị.
- Đáp ứng hậu cần.
- Hợp tác quốc t
ế trong phòng chống SARS.
 Phương pháp :
- Điều tra theo bộ câu hỏi.
- Thảo luận nhóm các chuyên gia
- Hội nghị hội thảo rút ra các kết luận.
3.4.2. Xây dựng quy trình đáp ứng khẩn cấp với SARS và bệnh dịch mới xuất hiện
kiểu SARS:
Căn cứ các ý kiến của các chuyên gia và tham khảo kinh nghiệm của các
nước để xây dựng quy trình phòng chống SARS và bệnh dịch kiểu SARS.
3.4.3. Nghiên cứ
u áp dụng quy trình phòng chống và hoàn thiện các biện pháp phòng
chống SARS chủ động và hiệu quả tại 5 tỉnh trọng điểm:
- Tổ chức hệ thống y tế tại các điểm triển khai bảo đảm thực hiện được các
hoạt động phòng chống
- Tập huấn, huấn luyện các hoạt động phòng chống
- Theo dõi, kiểm tra
- Đánh giá, tổng kết và hoàn thiện quy trình phòng chố