Số hóa bởi Trung tâm Học liệu
ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC
NGÔ THỊ HIẾU
NỒNG ĐỘ HOMOCYSTEINE HUYẾT THANH
Ở BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP NGUYÊN PHÁT
ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN A TỈNH THÁI NGUYÊN
LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
THÁI NGUYÊN - NĂM 2014
ii
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu
LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
HƢỚNG DẪN KHOA HỌC:
PGS.TS. NGUYỄN TIẾN DŨNG
THÁI NGUYÊN - NĂM 2014
i
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu
.
, tháng 10 năm 2014
Ngô Thị Hiếu
ii
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu
LỜI CẢM ƠN
minh. Các ý kiến đóng góp của các Thầy, Cô sẽ là bài học cho tôi trên
con đường nghiên cứu khoa học sau này.
Xin được bày tỏ lòng biết ơn của tôi đến những ngƣời thân trong gia đình và
bạn bè đã luôn động viên, khích lệ tôi trong suốt quá trình học tập vừa qua.
Thái Nguyên, ngày 26 tháng 10 năm 2014
Ngô Thị Hiếu
iii
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
ADA
: Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ
ADN
: Acid Deoxyribonucleic
ARN
: Acid Ribonucleic
BMI
: Chỉ số khối cơ thể (Body mass index)
COMMIT
: Community Intervention Trial
CRP
( C – Reactive Protein )
ĐMV
: Động mạch vành
ĐTĐ
: Đái tháo đường
HAĐM
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu
MỤC LỤC
Trang
LỜI CAM ĐOAN
i
LỜI CẢM ƠN
ii
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
iii
MỤC LỤC
iv
DANH MỤC HÌNH
vi
DANH MỤC BẢNG
vii
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
ix
ĐẶT VẤN ĐỀ
1
Chƣơng 1. TỔNG QUAN
3
1.1. Tăng huyết áp
3
1.1.1. Định nghĩa
3
1.1.2. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh tăng huyết áp nguyên phát
3
Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
24
2.1. Đối tượng nghiên cứu
24
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
24
2.3. Phương pháp nghiên cứu
25
2.4. Chỉ tiêu nghiên cứu
26
2.5. Phương pháp thu thập số liệu
26
2.6. Vật liệu nghiên cứu
33
2.7. Phương pháp xử lý số liệu
34
2.8. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu
34
Chƣơng 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
35
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
35
3.2. Nồng độ Homocysteine huyết thanh của đối tượng nghiên cứu
40
3.3. Mối liên quan giữa Homocysteine huyết thanh với một số đặc
điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân tăng huyết áp
46
Chƣơng 4. BÀN LUẬN
58
36
Bảng 3.3.
tăng
huyết áp
37
Bảng 3.4.
Chỉ số lipid máu, glucose máu theo mức độ tăng huyết áp
37
Bảng 3.5.
Kết quả xét nghiệm urê, creatinin huyết thanh theo các mức độ
tăng huyết áp
38
Bảng 3.6.
Tỷ lệ thừa cân của bệnh nhân tăng huyết áp
39
Bảng 3.7.
Nồng độ Hcy huyết thanh trung bình theo nhóm tuổi và giới
40
Bảng 3.8.
So sánh giá trị trung bình của Hcy huyết thanh và giá trị
trung bình của huyết áp động mạch ở các mức độ tăng
huyết áp 41
Bảng 3.9.
Nồng độ Hcy ở bệnh nhân tăng huyết áp có các triệu chứng
lâm sàng và không có triệu chứng lâm sàng
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu
Bảng 3.16.
Nồng độ Hcy huyết thanh ở bệnh nhân tăng huyết áp có
tăng glucose máu và không tăng glucose máu
45
Bảng 3.17.
Nồng độ Hcy huyết thanh ở bệnh nhân tăng huyết áp không
có biến chứng thận và có biến chứng thận ………………
45
Bảng 3.18.
Liên quan giữa Hcy huyết thanh và các thói quen vận động,
uống rượu bia, hút thuốc ở bệnh nhân tăng huyết áp
49
Bảng 3.19.
Mối liên quan giữa mức độ Hcy với tình trạng thừa cân và
không thừa cân ở bệnh nhân tăng huyết áp
50
Bảng 3.20.
Mối liên quan giữa Hcy và biến chứng tăng huyết áp
50
Biểu đồ 3.6.
Tương quan giữa HATTr và nồng độ Hcy huyết thanh…
47
Biểu đồ 3.7.
Tương quan giữa huyết áp trung bình và nồng độ Hcy huyết
thanh……………………………………………………
48
Biểu đồ 3.8.
Tương quan giữa Hcy và Triglycerid…………………
51
Biểu đồ 3.9.
Tương quan giữa Hcy và Cholesterol toàn phần………
52
Biểu đồ 3.10.
Tương quan giữa Hcy và HDL - C……………………
53
Biểu đồ 3.11.
Tương quan giữa Hcy và LDL – C……………………
54
Biểu đồ 3.12.
Tương quan giữa Hcy và glucose………………………
55
Biểu đồ 3.13.
Tương quan giữa Hcy và urê…………………………
56
Biểu đồ 3.14.
Tương quan giữa Hcy và creatinin……………………
57
1
2
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu
mạch, đó là Homocysteine Homocysteine (Hcy) là một acid amin có chứa
nhóm sulfur, được tạo thành trong quá trình chuyển hoá methionine và được
đào thải ra ngoài qua nước tiểu. Nguyên nhân có thể do di truyền hay mắc
phải tác động lên qua trình chuyển hoá hoặc đào thải Homocyteine làm tăng
Homocysteine trong máu. Nhiều nghiên cứu lâm sàng và dịch tễ học của các
tác giả nước ngoài đã cho thấy mối liên quan giữa Homocysteine máu và áp
lực máu đặc biệt huyết áp tâm thu. Cơ chế được giải thích là do mối tương
quan giữa Homocysteine máu và áp lực máu bao gồm Homocysteine máu gây
ra hẹp các động mạch nhỏ, rối loạn chức năng thận, gia tăng sự hấp thụ natri
và xơ cứng động mạch [25]. Tăng Homocysteine máu là yếu tố nguy cơ quan
trọng gây bệnh do tổn thương cầu thận làm tăng huyết áp, độc lập với áp lực
máu [21]. Vì vậy sử dụng xét nghiệm Homocysteine huyết tương có thể giúp
ích cho các nhà tim mạch trong việc phát hiện sớm và tiên lượng bệnh tăng
huyết áp.
Homocysteine và xét nghiệm Homocysteine huyết tương là những vấn đề
mới chưa có nhiều nghiên cứu ở Việt Nam đặc biệt là trong bệnh tăng huyết áp.
Nhằm góp phần giải quyết những vấn đề cấp thiết nêu trên và để tìm hiểu sự
thay đổi Homocysteine huyết tương cũng như giá trị của xét nghiệm này trong
theo dõi bệnh tăng huyết áp, chúng tôi thực hiện nghiên cứu " Nồng độ
Homocysteine huyết tương ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát điều trị tại
bệnh viện A tỉnh Thái Nguyên" nhằm mục tiêu:
1. Xác định nồng độ Homocysteine huyết tương ở bệnh nhân tăng huyết
áp nguyên phát điều trị tại bệnh viện A Thái Nguyên.
2. Đánh giá mối liên quan giữa nồng độ Homocysteine huyết tương với một
số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát.
3
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu
được biết đến của các động mạch lớn là làm giảm đi các xung động và lưu
lượng máu do tim bóp ra cho nên thông số về độ dãn động mạch (compliance
artérielle) biểu thị tốt khả năng của các động mạch. Sự giảm thông số này cho
thấy độ cứng của các động mạch lớn, là diễn biến của THA lên các động
mạch và về lâu dài sẽ làm tăng công tim dẫn đến phì đại thất trái. Đồng thời
việc gia tăng nhịp đập (hyperpulsatilité) động mạch đưa đến sự hư hỏng các cấu
trúc đàn hồi sinh học (bioelastomeres) của vách động mạch.
Tại thận, tăng sức cản mạch thận, giảm lưu lượng máu tại thận chức
năng thận suy giảm tuy trong thời gian đầu tốc độ lọc cầu thận và hoạt động
chung của thận vẫn còn duy trì.
Tại não, lưu lượng vẫn giữ được thăng bằng trong một giới hạn nhất
định ở thời kỳ có THA rõ.
Khi huyết áp tăng, sức cản ngoại biên tăng thể tích huyết tương có xu hướng
giảm cho đến khi thận suy, thể tích dịch trong máu có thể tăng đưa đến phù.
* Biến đổi về thần kinh
Ở thời kỳ đầu ảnh hưởng của hệ giao cảm biểu hiện ở sự tăng tần số tim
và sự tăng lưu lượng tim. Sự hoạt động của hệ thần kinh giao cảm còn biểu
hiện ở lượng Catecholamine trong huyết tương và dịch não tủy như
adrenaline, noradrenaline, tuy vậy nồng độ các chất này cũng rất thay đổi
trong bệnh THA.
Hệ thần kinh tự động giao cảm được điều khiển bới hệ thần kinh trung
ương hành não - tủy sống và cả hai hệ này liên hệ nhau qua trung gian các thụ
cảm áp lực.
Trong THA các thụ cảm áp lực được điều chỉnh đến mức cao nhất và
với ngưỡng nhạy cảm cao nhất.
5
6
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu
Ngoài ra, còn có vai trò của hệ Kalli-Krein Kinin (K.K.K) trong bệnh
tăng huyết áp và một số hệ có vai trò chưa rõ như: hệ Angiotensine trong não
và các encephaline, hệ cường dopamine biến đổi hoạt động thụ cảm áp lực.
Một cơ chế điều hòa liên quan đến các thụ thể Imidazolique ở trung ương và
ngoại biên đã được ghi nhận từ những năm 80 với sự xuất hiện thuốc huyết áp
tác dụng lên thụ cảm Imidazole gây dãn mạch.
Hình 1.1. Sơ đồ vai trò của hệ RAA
7
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu
1.1.3 . Xác định và đánh giá một bệnh nhân tăng huyết áp
* Xác định là THA
Nếu khi đo ngay lần đầu HA > 160/100 mmHg thì có thể xác định là bị
THA, nếu không thì nên thăm khám lại để khẳng định (Bảng 1.1).
Bảng 1.1. Thái độ đối với bệnh nhân THA khi đo lần đầu (theo JNC VI)
HA tối đa
HA tối thiểu
Thái độ
< 130
< 85
Kiểm tra lại trong 2 năm
+ Tiền sử gia đình về THA và các bệnh tim mạch
+ Các thuốc chữa THA đã dùng và mức độ đáp ứng
- Thăm khám thực thể
+ Đo huyết áp. Trong một số trường hợp nghi ngờ cần đo huyết áp các
tư thế và đo huyết áp tứ chi.
+ Thăm khám toàn trạng chung, chú ý chiều cao cân nặng.
+ Thăm khám đáy mắt.
+ Thăm khám hệ tim mạch, chú ý các tiếng thổi ở tim, nhịp tim, các
dấu hiệu suy tim, tiếng thổi ở các mạch máu lớn
+ Thăm khám bụng chú ý tiếng thổi ở động mạch chủ hay động mạch
thận, thận to hay không, các khối bất thường ở bụng [3],[5].
1.1.4. Các thăm dò cận lâm sàng
- Các thăm dò thường quy trong THA là:
+ Phân tích nước tiểu.
+ Công thức máu.
+ Sinh hoá máu (điện giải đồ, glucose khi đói, cholesterol toàn phần và
HDL - cholesterol).
+ Điện tâm đồ 12 chuyển đạo.
- Các thăm dò hỗ trợ. Trong một số trường hợp nếu cần thì có thể thăm dò thêm:
+ Creatinin máu, acid uric, LDL- C, Triglycerid trong máu.
+ Nồng độ renin, catecholamin máu trong một số trường hợp hãn hữu để
tìm nguyên nhân.
+ Protein niệu 24 giờ.
+ Siêu âm tim để đánh giá khối lượng cơ thất trái và chức năng thất trái
hoặc có kèm theo bệnh hay các biến chứng tim mạch khác [5].
9
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu
1.1.5. Các yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch ở bệnh nhân THA
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu
- Thận:
+ Vữa xơ động mạch thận sớm và nhanh.
+ Xơ thận gây suy thận dần dần.
+ Hoại tử dạng tơ huyết tiểu động mạch thận gây THA ác tính.
+ Mức độ cuối thiếu máu cục bộ nặng ở thận sẽ dẫn đến nồng độ renine
và angiotensine II trong máu tăng gây cường aldosterone thứ phát [3],[11].
- Mạch máu: THA là yếu tố gây xơ vữa động mạch [11], phồng động
mạch chủ.
- Mắt: Soi đáy mắt có thể thấy tổn thương đáy mắt. Theo Keith-
Wagener Barker có 4 mức độ tổn thương đáy mắt [60], [62]:
+ Mức độ I: Tiểu động mạch cứng và bóng
+ Mức độ II: Tiểu động mạch hẹp có dấu hiệu bắt chéo tĩnh mạch (dấu
hiệu Salus Gunn)
+ Mức độ III: Xuất huyết và xuất tiết võng mạc nhưng chưa có phù gai thị
+ Mức độ IV: Phù lan toả gai thị
1.2. Homocysteine
Homocysteine là một acid amin có chứa nhóm sulfur, được tạo thành
trong quá trình chuyển hóa methionine (một acid amin cần thiết của cơ thể)
thành Cysteine trong chu trình methyl. Trong huyết tương Homocysteine toàn
phần (Hcy) tồn tại dưới các dạng [25],[51]:
Homocysteine tự do: chiếm khoảng 1%.
HOOC ─ CH ─ CH
2
─ CH
Homocysteine được chuyển hóa chủ yếu ở thận, chỉ khoảng 1% được
lọc qua cầu thận ra nước tiểu [21], [25].
Giá trị trung bình của Hcy trong huyết tương người khoẻ mạnh là
10 mol/L (5 - 15 mol/L). Nồng độ Hcy trong huyết tương biến đổi theo tuổi,
giới. Trẻ em ở cả hai giới có Hcy thấp như nhau (khoảng 5 mol/L). Đến tuổi
│
HOOC ─ CH ─ CH
2
─ CH
2
─ S
│
HOOC ─ CH ─ CH
2
─ CH
2
─ S
│
NH
2
NH
2
│
HOOC ─ CH ─ CH
2
─ CH
2
─ S
[13],[57]. Ở người già, do giảm chuyển hóa, giảm bài tiết, chế dộ dinh dưỡng
thiếu hụt folate, vitamin B12, B6, chức năng thận bị suy giảm cũng như các
thay đổi sinh lý liên quan tới tuổi sẽ dẫn tới làm tăng cao Hcy. Ở phụ nữ sau
mãn kinh, sự giảm oestrogen cũng góp phần tăng cao Hcy trong máu
[21],[68].
1.2.1. Sự tạo thành và chuyển hóa homocysteine (Hcy)
1.2.1.1. Sự tạo thành homocysteine [25],[40].
Hcy được tạo thành từ methionine (Met) bằng cách loại bỏ nhóm methyl
của methionine. Quá trình đó xảy ra như sau:
Hoạt hóa nhóm methyl của Met để tạo S-adenosylmethionine (SAM) dưới
tác dụng của ATP và methionine adenosyl transferase (MAT): SAM là chất cung cấp nhóm methyl sinh học quan trọng cho nhiều quá
trình methyl hóa như methyl hóa phospholipid, protein, catecholamin. Sản
phẩm của các quá trình methyl hóa đó là S-adenosylhomocysteine (SAH):
SAH bị thủy phân tạo thành Hcy. Đây là một phản ứng thuận nghịch:
ATP + Met → S ─ Adenosyl methionine
MAT
SAH + H
2
O Adenosin + Hcy
SAM + RH → SAH + R ─ CH
3
13
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu
theo con đường tạo cystathionine và cysteine bởi hai phản ứng phụ thuộc
VitaminB6. Những nghiên cứu trên chuột cho thấy SAM vừa là chất ức chế
MTHFR vừa là chất kích thích CBS [65].
Hình 1.3. Sơ đồ chuyển hóa Homocysteine [17]
Chuyển hoá Met
Cystathionine
Hcy - Thiolactone
CBS:
Cystathionine -synthetase
MS:
Methionine synthetase
MTHFR:
5,10-Methylene tetrahydrofolatat reductase
BHMT:
betain homocysteine methyltransferase
Copyright: Tài liệu đại học ©