S
ố hóa bởi Trung tâm Học liệu
i
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y - DƢỢC
TRẦN HỒNG CHUYÊN
CHỈ SỐ HUYẾT ÁP TÂM THU CỔ CHÂN CÁNH TAY
(ABI) Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƢỜNG TYP 2
ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƢƠNG
THÁI NGUYÊN
LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ
CHỈ SỐ HUYẾT ÁP TÂM THU CỔ CHÂN CÁNH TAY
(ABI) Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƢỜNG TYP 2
ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƢƠNG
THÁI NGUYÊN
Chuyên ngành : Nội khoa
Mã số : NT 62.72.20.50
LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ
ố hóa bởi Trung tâm Học liệu
iv
LỜI CẢM ƠN Trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này,
tôi đã nhận được sự giúp đỡ quý báu của thầy cô, các anh chị bạn bè đồng
nghiệp và gia đình. Tôi xin được bày tỏ lời cảm ơn chân thành sâu sắc tới:
Đảng uỷ, Ban giám hiệu, Khoa Đào tạo sau đại học, các thầy cô giáo
trong Bộ môn Nội - Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên - Đại học Thái
Nguyên đã giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn.
Ban giám đốc, Ban lãnh đạo cùng tập thể các y bác sỹ khoa Nội, khoa
Khám bệnh, khoa Thăm dò chức năng, khoa Sinh hóa của bệnh viện Đa khoa
Trung ương Thái Nguyên đã nhiệt tình giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và
thu thập số liệu cho luận văn.
Với tấm lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tôi xin chân thành cảm ơn
PGS TS. Nguyễn Tiến Dũng - thầy giáo đã tận tình truyền đạt cho tôi những
kiến thức, kinh nghiệm quý báu về lâm sàng Nội khoa, người thầy đã tận tình
chỉ bảo, trực tiếp hướng dẫn từ những bước đầu tiên đến khi hoàn thành luận
văn này.
Tôi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành đến các Giáo sư, Phó Giáo
sư, Tiến Sỹ trong Hội đồng bảo vệ đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu cho luận
văn. Cảm ơn các đồng nghiệp, bạn bè gần, xa đã luôn giúp đỡ, động viên tôi
trong quá trình học tập và thực hiện đề tài.
Với tình cảm thân thương nhất, tôi xin dành cho những người thương
yêu trong toàn thể gia đình, nơi đã tạo điều kiện tốt nhất, là điểm tựa, nguồn
động viên tinh thần giúp tôi thêm niềm tin và nghị lực trong suốt quá trình
học tập và thực hiện nghiên cứu này.
PAD
: Peripheral Arterial Disease
(Bệnh động mạch chi dưới)
JNC
: The Joint National Committee
(Ủy ban liên quốc gia)
HDL - C
: High Density Lipoprotein Cholesterol
(Cholesterol của lipoprotein có tỷ trọng cao)
LDL-C
: Low Density Lipoprotein Cholesterol
(Cholesterol của lipoprotein có tỷ trọng thấp)
TG
: Triglycerid
TGPHĐTĐ
: Thời gian phát hiện đái tháo đường
THA
: Tăng huyết áp
WHO
: World Health Organigation
(Tổ chức y tế thế giới)
S
ố hóa bởi Trung tâm Học liệu
vi
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ i
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN 3
4.3. Mối liên quan giữa chỉ số ABI với một số yếu tố nguy cơ bệnh động
mạch chi dưới ở nhóm nghiên cứu 64
KẾT LUẬN 72
KHUYẾN NGHỊ 73
TÀI LIỆU THAM KHẢO 74 S
ố hóa bởi Trung tâm Học liệu
viii
DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Bảng đánh giá huyết động trên lâm sàng tương đương chỉ số ABI
theo Cristol Robert 22
Bảng 2.1. Đánh giá chỉ số BMI cho người Châu Á trưởng thành (WHO) 29
Bảng 2.2. Tiêu chuẩn đánh giá kiểm soát glucose máu lúc đói và HbA1c của
người bệnh ĐTĐ theo WHO (2002) 31
Bảng 2.3. Giới hạn bệnh lý thành phần lipid máu theo WHO (1998) 31
Bảng 2.4. Bảng đánh giá huyết động trên lâm sàng tương đương chỉ số ABI
theo Cristol Robert 32
Bảng 3.1. Thể trạng nhóm nghiên cứu 39
Bảng 3.2. Đặc điểm béo trung tâm ở nhóm nghiên cứu theo giới 39
Bảng 3.3. Phân bố tỷ lệ bệnh nhân bị tăng huyết áp 40
Bảng 3.4. Triệu chứng lâm sàng của nhóm nghiên cứu 41
Bảng 3.5. Kết quả chỉ số glucose máu lúc đói 41
Bảng 3.6. Kết quả chỉ số HbA1c 42
Bảng 3.7. Tỷ lệ rối loạn lipid máu bệnh lý nhóm bệnh nhân nghiên cứu 42
Bảng 3.8. So sánh ABI chân trái - chân phải 43
Bảng 3.9. So sánh ABI giữa nam và nữ 43
Biểu đồ 3.1. Phân bố tuổi của đối tượng nghiên cứu 38
Biểu đồ 3.2. Phân bố giới của đối tượng nghiên cứu 38
Biểu đồ 3.3. Thời gian phát hiện bệnh của nhóm nghiên cứu 40
S
ố hóa bởi Trung tâm Học liệu
xi
DANH MỤC HÌNH ẢNH Hình 1.1. Giải phẫu động mạch đùi chung đùi sâu, đùi nông, khoeo 6
Hình 1.2. Giải phẫu động mạch chày trước và động mạch mu chân 7
Hình 1.3. Giải phẫu động mạch khoeo chày sau, động mạch mác 8
Hình 1.4. Minh họa vị trí đặt đầu dò Doppler khi đo ABI bằng máy siêu âm
bỏ túi 21
Hình 2.1. Hình ảnh máy Omron VP 1000 plus và phương pháp đo ABI 34
Hình 2.2. Hình ảnh đo ABI bằng máy dao động ký 34
ít trường hợp phải cắt cụt chi. BĐMCD là một yếu tố báo hiệu bệnh lý lan tỏa
của hệ thống động mạch không những có tính chất dự báo các biến cố về tim
mạch như nhồi máu cơ tim, đột quỵ… mà còn có ý nghĩa tiên lượng về tỷ lệ
tử vong chung cũng như tỷ lệ tử vong do bệnh tim mạch nói riêng. Do vậy
việc phát hiện sớm BĐMCD là một yếu tố tiên lượng giúp cho điều trị dự
S
ố hóa bởi Trung tâm Học liệu
2
phòng đối với các bệnh lý trên, vấn đề phát hiện BĐMCD trong những giai
đoạn sớm, thậm chí chưa có biểu hiện lâm sàng trong nhóm các đối tượng có
yếu tố nguy cơ cao đóng vai trò hết sức quan trọng [13].
Trong các phương pháp phát hiện BĐMCD, đo chỉ số huyết áp tâm thu
cổ chân cánh tay ABI (Ankle Brachial pressure Index) là phương pháp đơn giản
hiện đại, không xâm lấn, dễ thực hiện, có thể sử dụng cho quần thể lớn có
nguy cơ cao. Giá trị ABI < 0,9 có độ nhạy 85%, độ đặc hiệu 95%, giá trị dự
báo dương tính 85%, độ chính xác chung 90% trong trường hợp VXĐM, giúp
cho sàng lọc sớm, chính xác các tổn thương của hệ động mạch chi dưới cũng
như theo dõi tiến triển của bệnh [20], [40]. Trên thế giới và ở Việt Nam có
nhiều nghiên cứu dựa trên chỉ số ABI phát hiện tỷ lệ BĐMCD trên bệnh nhân
đái tháo đường typ 2. Tác giả Đào Thị Dừa tỷ lệ đó là 65,12% và Lê Hoàng
Bảo là 23,5% [1], [10]. Mặt khác một số nghiên cứu so sánh đối chiếu tổn
thương động mạch lớn chi dưới trên bệnh nhân đái tháo đường typ 2 bằng chỉ
số ABI và siêu âm doppler mạch kết quả cho thấy tỷ lệ bệnh được phát hiện
bằng hai phương pháp không có sự khác biệt [36]. Tại Thái Nguyên chưa có
tác giả nào nghiên cứu về vấn đề này. Do đó chúng tôi thực hiện đề tài: “Chỉ
số huyết áp tâm thu cổ chân cánh tay (ABI) ở bệnh nhân đái tháo đƣờng
typ 2 điều trị tại bệnh viện Đa khoa Trung ƣơng Thái Nguyên” với hai
mục tiêu sau:
Tại Việt Nam theo báo cáo của Phạm Song (2009) hiện nay có khoảng 5
triệu người mắc bệnh đái tháo đường, với tỷ lệ 8-10%/năm. Việt Nam đang
trở thành nước có tỷ lệ gia tăng bệnh đái tháo đường nhanh nhất thế giới. Đái
tháo đường còn được xem là ―kẻ giết người thầm lặng‖ bởi nhiều người hoàn
toàn không cảm thấy có một dấu hiệu đặc biệt nào trong một thời gian dài
mắc bệnh.
Đái tháo đường là một bệnh rối loạn chuyển hoá mạn tính mang tính chất
xã hội, có số người mắc bệnh lớn và ngày càng gia tăng mạnh mẽ, đồng thời
có nhiều biến chứng kèm theo nên chi phí cho điều trị tăng. Theo thống kê,
chi phí cho người đái tháo đường cao gấp 2,5 lần so với người không bị
đái tháo đường. Tuy nhiên gánh nặng xã hội do bệnh tạo ra còn lớn hơn
nhiều lần [2], [29].
S
ố hóa bởi Trung tâm Học liệu
4
1.2. Định nghĩa, chẩn đoán, phân loại bệnh đái tháo đƣờng
1.2.1. Định nghĩa
Theo WHO thì ĐTĐ là ―một hội chứng có đặc tính biểu hiện bằng tăng
glucose máu do hậu quả của việc thiếu hoặc mất hoàn toàn insulin hoặc do có
liên quan đến suy yếu trong bài tiết và hoạt động của insulin‖. Người ta cho
rằng ĐTĐ là một rối loạn của hệ thống nội tiết, bệnh có thuộc tính là tăng
glucose máu. Mức độ tăng glucose máu phụ thuộc vào sự mất toàn bộ hay
một phần khả năng bài tiết hoặc tăng hoạt động của insulin [2].
1.2.2. Chẩn đoán
Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh đái tháo đường được WHO công nhận năm
1998 và áp dụng từ năm 1999, ít nhất một trong 3 tiêu chí:
- Glucose huyết tương lúc đói ≥ 7,0mmol/l (126mg/dl) sau 2 lần xét
nghiệm.
- Do các bệnh nội tiết khác.
- Do nhiễm trùng.
- Do thuốc, hoá chất.
- Đáp ứng gen và trung gian miễn dịch [3], [21].
S
ố hóa bởi Trung tâm Học liệu
6
1.3. Tóm tắt giải phẫu hệ động mạch chi dƣới và cấu trúc mô học của
thành động mạch
1.3.1. Giải phẫu hệ động mạch chi dưới [5], [14]
Động mạch đùi (ĐM đùi)
- ĐM chậu ngoài khi đến phía
sau điểm giữa dây chằng bẹn thì đổi
tên thành ĐM đùi.
- ĐM đùi đi ở mặt trước đùi,
dần đi vào trong, sau đó chui qua
vòng gân cơ khép rồi đổi tên thành
ĐM khoeo.
- Đường kính trung bình: 6-7mm.
- Đi qua dây chằng bẹn 4cm
tách ra 1 nhánh lớn cung cấp máu
cho toàn bộ vùng đùi là ĐM đùi sâu.
ĐM đùi sâu
- Đến cổ chân thì đổi tên thành
ĐM mu chân.
- Trên da, đường đi của ĐM
chày trước là một đường vạch từ lồi
củ đến điểm giữa 2 mắt cá.
ĐM mu chân
- Chiếu trên da: đi từ giữa 2 mắt
cá chân đến kẽ giữa ngón chân thứ
nhất và ngón chân thứ hai.
- Đến nền xương đốt bàn thứ
nhất thì cho nhánh ĐM cung và nối
với ĐM gan chân ngoài.
Hình 1.2. Giải phẫu động mạch chày
trước và động mạch mu chân
ĐM chày
trước
ĐM nu
chân
S
ố hóa bởi Trung tâm Học liệu
8
ĐM khoeo
ĐM mác S
ố hóa bởi Trung tâm Học liệu
9
1.3.2. Cấu trúc mô học của thành động mạch [30]
Từ trong ra ngoài thành động mạch có 3 lớp áo đồng tâm:
- Lớp áo trong: từ trong ra ngoài có 3 lớp
+ Lớp nội mô: Là một hàng tế bào dẹt nhân lồi vào trong lòng động
mạch, bào tương mỏng.
+ Lớp dưới nội mô: mô liên kết thưa có ít sợi cơ trơn.
+ Màng ngăn chun trong: Là màng ngăn cách giữa áo giữa và áo trong.
- Lớp áo giữa: Là lớp dầy nhất của động mạch, cấu tạo bởi những sợi cơ
trơn xen kẽ những sợi chun, sợi colagen. Được ngăn cách với lớp áo ngoài bởi
màng ngăn chun ngoài.
- Lớp áo ngoài: Mô liên kết chứa nhiều sợi colagen và sợi chun, chứa
mạch máu và thần kinh.
* Chức năng của tế bào nội mạc: điều hòa dòng máu-bao gồm trương
lực mạch, hằng định nội môi mạch máu, trao đổi chất dinh dưỡng, điều khiển
sự di chuyển bạch cầu, tăng sinh và di chuyển các tế bào cơ trơn mạch máu.
1.4. Đại cƣơng về bệnh động mạch chi dƣới
1.4.1. Khái niệm bệnh động mạch chi dưới
Bệnh động mạch chi dưới có nguyên nhân phổ biến nhất là do mảng xơ
vữa phát triển gây hẹp dần lòng mạch hoặc tắc nghẽn hoàn toàn, do đó làm
giảm tưới máu chi khi vận động hoặc khi nghỉ. Trong BĐMCD sự tổn thương
nội mạc làm mảng xơ vữa phát triển gây hẹp dần và cuối cùng là tắc hoàn toàn
động mạch. Lòng mạch bị hẹp dần làm giảm lượng máu cung cấp cho phía hạ
làm gia tăng nguy cơ biến chứng tim mạch và đột quỵ, tăng các biến chứng
mạch máu khác. Ngày nay, người ta xem đã có rối loạn lipid máu ngay từ khi
tỷ lệ các thành phần của lipid trong máu có sự thay đổi. Người đái tháo đường
typ 2 thường có tăng triglycerid máu và giảm HDL-C (loại lipoprotein được
xem là có chức năng bảo vệ thành mạch), đôi khi không phụ thuộc vào mức
S
ố hóa bởi Trung tâm Học liệu
11
độ kiểm soát đường máu. Người bệnh mới mắc đái tháo đường typ 2 thường
có mức HDL-C thấp ở nam từ 20 - 50%, nữ 10 - 25%. Chuyển hoá LDL-C
cũng bị rối loạn ở người đái tháo đường typ 2, chỉ cần LDL-C tăng nhẹ cũng
đã là yếu tố nguy cơ làm bệnh mạch vành tăng rõ rệt.
Tăng lipid máu dần dần làm tổn thương các tế bào nội mô của thành
động mạch dẫn đến hình thành tổn thương xơ vữa. Trong đó LDL-C là một
nguyên nhân chính dẫn đến rối loạn chức năng và tổn thương tế bào cơ trơn
thành mạch. Do đó, các lipoprotein dễ xâm nhập vào thành động mạch và
lắng đọng lipid vào thành động mạch gây ra những tổn thương ban đầu của
vữa xơ động mạch [32], [73].
* Tăng huyết áp.
Tăng huyết áp (THA) là tình trạng huyết áp thường xuyên tăng trên mức
bình thường. Theo tổ chức Y tế Thế giới, THA khi huyết áp tối đa (HATT) ≥
140mmHg và/hoặc huyết áp tối thiểu (HATTr) ≥ 90mmHg.
THA là một yếu tố nguy cơ quan trọng của BĐMCD. THA làm thay đổi
phức tạp cấu tạo của thành động mạch, làm tổn thương chức năng của nội mô
và phì đại lớp áo giữa, làm giảm độ giãn nở của mạch máu, thúc đẩy nhanh
quá trình xơ vữa mạch máu. Nghiên cứu của Framingham theo dõi trong 26
năm cho thấy nguy cơ tương đối của BĐMCD ở người tăng huyết áp là 2,5
với nam và 3,9 với nữ [18], [47].
bệnh BĐMCD ở những người hút thuốc lá tăng 3 - 6 lần so với nhóm không
hút thuốc lá. Thuốc lá còn làm thúc đẩy sự tiến triển nhanh của mảng xơ vữa,
vì thế BĐMCD có thể gặp ở những người rất trẻ hút thuốc lá nhiều, người ta
còn gọi là hội chứng thiểu sản chủ - chậu, gặp ở những người trẻ tuổi từ 30-40
tuổi [56].
* Thừa cân và béo phì
―Béo phì là trạng thái thừa mỡ của cơ thể ‖. Theo các chuyên gia của
WHO, béo phì là yếu tố nguy cơ mạnh mẽ nhất tác động lên khả năng mắc đái
tháo đường typ 2. Có nhiều phương pháp chẩn đoán và phân loại béo phì,
S
ố hóa bởi Trung tâm Học liệu
13
trong đó chẩn đoán béo phì bằng chỉ số khối cơ thể và chỉ số bụng mông được
áp dụng khá rộng rãi. Cho tới nay, tiêu chuẩn chẩn đoán béo phì đã được WHO
thống nhất. Tuy nhiên tiêu chuẩn này là khác nhau cho các vùng địa lý, châu
lục khác nhau. Trong bệnh béo phì, tích lũy mỡ xảy ra trong một thời gian dài,
do đó sự suy giảm khả năng tự bảo vệ chống lại quá trình nhiễm mỡ có thể xảy
ra ở một số thời điểm và triglycerid dần được tích lũy lại. Ở người béo phì, đái
tháo đường lâm sàng thường xuất hiện sau khi 50 - 70% tiểu đảo Langerhans
bị tổn thương.
Béo bụng còn được gọi là béo dạng nam, là một thuật ngữ chỉ những
người mà phân bố mỡ ở bụng, nội tạng và phần trên cơ thể chiếm tỷ trọng đáng
kể. Béo bụng, ngay cả với những người cân nặng không thực sự xếp vào loại
béo phì hoặc chỉ béo vừa phải là một yếu tố nguy cơ độc lập gây ra rối loạn mỡ
máu, tăng huyết áp và rối loạn chuyển hóa đường. Ngày nay, béo phì đang
ngày càng gia tăng, kéo theo sự gia tăng của bệnh đái tháo đường typ 2 và
bệnh tim mạch. Vấn đề béo phì có phải là yếu tố nguy cơ đối với BĐMCD hay
không còn đang tranh cãi [32], [72].
với quá trình viêm trong mạch máu. Trong nghiên cứu về sức khoẻ thể chất và
sức khoẻ phụ nữ, những người có mức CRP (C-Reactive Protein) cao nhất có
nguy cơ tăng gấp 2-7 lần bị đột quỵ, 3-7 lần bị nhồi máu cơ tim và 4-5 lần
mắc bệnh BĐMCD nặng. CRP cũng là yếu tố dự báo của BĐMCD [18], [74].
1.4.3. Đặc điểm, cơ chế bệnh sinh gây tổn thương mạch máu ngoại vi
Sự tiến triển của xơ vữa và tổn thương động mạch xảy ra rất sớm. Ngay
từ giai đoạn tiền đái tháo đường. Rối loạn chức năng nội mạc là biểu hiện
điển hình và sớm nhất của giai đoạn này. Tổn thương lớp nội mạc liên quan
đến tăng glucose máu, tăng huyết áp, rối loạn chuyển hóa lipid, đề kháng
insulin. Tổn thương nội mạc là một điểm nổi bật của ĐTĐ, gắn bó chặt chẽ
với một loạt các quá trình, mà tự nó hoặc phối hợp với nhau, có thể dẫn đến
xơ vữa và tổn thương động mạch. Quá trình này bao gồm các thay đổi trong
sao chép gien, giải phóng các cytokines, các yếu tố phát triển và các tế bào kết
Copyright: Tài liệu đại học ©