Bộ GIáO DụC Và ĐàO TạO Bộ Y Tế
TRƯờNG ĐạI HọC Y Hà Nội Trần thị sơn trà Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng,
tế bào âm đạo nội tiết, progesteron, hCG và
siêu âm ở bệnh nhân dọa sẩy thai 3 tháng đầu
tại BVPSTW từ 1/2010 đến 6/2010 LUậN VĂN THạC Sỹ y học
Ngời hớng dẫn khoa học:
TS. Lê Trung Thọ Hà nội - 2010
Lêi c¶m ¬n
Lêi c¶m ¬nLêi c¶m ¬n
Lêi c¶m ¬n
Nhân dịp hoàn thành luận văn tốt nghiệp cho phép tôi ñược bày tỏ lòng
biết ơn chân thành tới:
- Ban Giám hiệu, Khoa sau ñại học Trường Đại học Y Hà Nội.
- Ban Giám ñốc Bệnh viện Phụ sản Trung ương ñã tạo mọi ñiều kiện cho
tôi ñược tham gia và hoàn thành khóa học này.
Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc Tiến sĩ Lê Trung Thọ,
Bộ môn Giải phẫu bệnh trường Đại học Y Hà Nội, người thầy trực tiếp hướng
dẫn luận văn cho tôi, ñã tận tình dạy dỗ, cung cấp cho tôi những kiến thức,
phương pháp luận quí báu và cho tôi những ñiều kiện thuận lợi nhất ñể thực
hiện ñề tài.
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Lãnh Đạo cùng tập thể các CBCNVC
bệnh viện Việt Nam - Cu Ba Đồng Hới và Khoa Phụ sản ñã tạo mọi ñiều kiện
giúp ñỡ tôi trong suốt quá trình học tập.
BTC : Buồng tử cung
BVPSTW : Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương
CBCC : Cán bộ công chức
CBCNVC : Cán bộ công nhân viên chức
CTC : Cổ tử cung
KCC : Kinh cuối cùng
NC : Nghiên cứu
NST : Nhiễm sắc thể
SA : Siêu âm
STLT : Sẩy thai liên tiếp
TB : Tế bào
TBAD : Tế bào âm ñạo
TBNT : Tế bào nội tiết
TGTGĐ : Thời gian tăng gấp ñôi MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3
1.1. ĐẠI CƯƠNG VỀ DỌA SẨY VÀ SẨY THAI 3
1.1.1. Khái niệm 3
1.1.2. Nguyên nhân 3
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 28
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu 28
2.2.3. Cách chọn mẫu 28
2.2.4. Biến số nghiên cứu 29
2.2.5. Các bước tiến hành nghiên cứu 30
2.2.6. Đối chiếu kết quả tế bào âm ñạo nội tiết với ñặc ñiểm lâm sàng,
progesteron, siêu âm và βHCG 322.2.7. Xử lý số liệu 33
2.2.8. Sai số và cách khống chế sai số 33
2.2.9. Đạo ñức nghiên cứu 33
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 34
3.1. ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN 34
3.1.1. Tỷ lệ dọa sẩy thai theo nhóm tuổi 34
3.1.2. Tỷ lệ dọa sẩy thai theo nghề nghiệp 35
3.6.4. Phân bố chỉ số IA,IP theo kết quả siêu âm 46
3.6.5. Đối chiếu tế bào âm ñạo nội tiết với dấu hiệu lâm sàng 47
3.6.6. Đối chiếu tế bào âm ñạo nội tiết với giá trị βhCG 48
3.6.7. Đối chiếu tế bào âm ñạo nội tiết với giá trị progesteron 48Chương 4: BÀN LUẬN 49
4.1. VỀ ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN 49
4.1.1. Tuổi bệnh nhân 49
4.1.2. Phân bố bệnh nhân dọa sẩy theo nghề nghiệp 49
4.1.3. Phân bố bệnh nhân dọa sẩy theo ñịa dư 50
4.1.4. Phân bố bệnh nhân dọa sẩy theo tiền sử sản khoa, phụ khoa 51
4.2. VỀ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG BỆNH NHÂN DỌA SẨY THAI 53
4.2.1. Phân bố bệnh nhân dọa sẩy theo tuổi thai 53
4.2.2. Phân bố bệnh nhân theo dấu hiệu cơ năng doạ sẩy thai 54
4.3. ĐẶC ĐIỂM SIÊU ÂM 55
4.4. VỀ ph©n bè theo kÕt qu¶ ®Þnh l−îng βhCG 57
Bảng 3.7. Phân bố bệnh nhân dọa sẩy theo tuổi thai 37
Bảng 3.8. Phân bố bệnh nhân theo kết quả siêu âm 38
Bảng 3.9. Giá trị trung bình βhCG huyết thanh theo tuổi thai 39
Bảng 3.10. Số lần tăng βhCG huyết thanh trong 48 giờ 40
Bảng 3.11. Phân bố bệnh nhân theo ñịnh lượng progesteron 41
Bảng 3.12. Phân bố bệnh nhân dọa sẩy theo chỉ số IA, IP khi vào viện 41
Bảng 3.13. Phân bố bệnh nhân dọa sẩy theo chỉ số IA, IP sau 3 ngày 42
Bảng 3.14. Phân bố bệnh nhân dọa sẩy theo hình thái tế bào trên phiến ñồ 42
Bảng 3.15. Mối liên quan giữa tuổi thai dọa sẩy theo chỉ số IA 43
Bảng 3.16. Phân bố chỉ số IP theo tuổi thai 43
Bảng 3.17. Mối liên quan giữa chỉ số IA theo nhóm tuổi thai phụ 44
Bảng 3.18. Mối liên quan giữa chỉ số IP theo nhóm tuổi thai phụ 44
Bảng 3.19. Mối liên quan giữa chỉ số IA với ñộ sạch âm ñạo 45
Bảng 3.20. Mối liên quan giữa chỉ số IP với ñộ sạch âm ñạo 45
Bảng 3.21. Phân bố chỉ số IA theo kết quả siêu âm 46
Bảng 3.22. Phân bố chỉ số IP theo kết quả siêu âm 46
Bảng 3.23. Đối chiếu chỉ số IA với dấu hiệu lâm sàng 47
Bảng 3.24. Đối chiếu chỉ số IP với dấu hiệu lâm sàng 47
Bảng 3.25. Đối chiếu tế bào âm ñạo nội tiết với giá trị βhCG 48
Bảng 3.26. Đối chiếu tế bào âm ñạo nội tiết với giá trị progesteron 48
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu ñồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo dấu hiệu cơ năng doạ sẩy thai 38
Biểu ñồ 3.2. Phân bố bệnh nhân theo ñịnh lượng βHCG 39 1
ĐẶT VẤN ĐỀ
phụ khoa trong ñó có dọa sẩy thai và sẩy thai.
Bên cạnh xét nghiệm tế bào âm ñạo nội tiết và siêu âm, ñịnh lượng βhCG,
progesteron rất có giá trị trong chẩn ñoán và theo dõi sự phát triển của thai.
Trong những năm gần ñây, những trung tâm sản khoa lớn hầu như không
còn dựa vào xét nghiệm tế bào nội tiết âm ñạo mà chỉ dựa vào siêu âm,
progesteron và βHCG ñể ñánh giá tình trạng thai nghén. Song không phải
trung tâm sản khoa nào cũng có xét nghiệm βhCG hoặc progesteron vì vậy
xét nghiệm tế bào nội tiết âm ñạo vẫn còn rất nhiều giá trị.
Xuất phát từ những lý do trên, chúng tôi nghiên cứu ñề tài “Nghiên cứu
ñặc ñiểm lâm sàng, tế bào âm ñạo nội tiết, progesteron, βhCG và siêu âm
ở bệnh nhân dọa sẩy thai trong 3 tháng ñầu tại BVPSTW từ 1/2010 ñến
6/2010” với mục tiêu sau:
1. Đánh giá các ñặc ñiểm lâm sàng, tế bào âm ñạo nội tiết, siêu âm,
progesteron và βHCG của những bệnh nhân dọa sẩy thai trong 3 tháng
ñầu tại BVPSTW từ tháng 1 ñến tháng 6 năm 2010.
2. Đối chiếu kết quả tế bào âm ñạo nội tiết với ñặc ñiểm lâm sàng,
progesteron, siêu âm và βHCG.
3
Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. ĐẠI CƯƠNG VỀ DỌA SẨY VÀ SẨY THAI
1.1.1. Khái niệm
Doạ sẩy thai là hiện tượng thai có nguy cơ bị tống ra khỏi buồng tử
cung trong 20 tuần ñầu của thai kỳ. Dọa sẩy với triệu chứng ra máu âm ñạo
trong giai ñoạn 20 tuần ñầu tiên của thời kỳ mang thai – là một biến chứng
nguyên nhân đ biết [10] [20] [38] [57]. Theo Goddijin M, Letchot N.J
(2000), bất thờng nhiễm sắc thể thai chiếm khoảng 50% các nguyên nhân
gây sy thai trong 3 tháng đầu của thai kỳ. Phần lớn là các bất thờng về số
lợng NST (86%), còn các bất thờng về cấu trúc chỉ chiếm tỷ lệ rất thấp
(khoảng 6%) [2] [40]. Theo Phan Trờng Duyệt và Đinh Thế Mỹ (1998), sẩy
thai trong 6 tuần đầu tiên có nguyên nhân rối loạn NST chiếm 70% tổng số
thai sẩy cùng tuổi thai. ến tuần thứ 10, sẩy thai có nguyên nhân rối loạn NST
còn 50%. Khi nghiên cứu về nguyên nhân gây sẩy thai do di truyền tế bào,
ngời ta nhận thấy những bất thờng về số lợng NST trong quá trình thụ tinh,
phân chia tạo phôi (trisome 16,21,22; ủn bi (45,X: hi chng Turner); tam
bi (tam bi NST 16: thai trng bỏn phn); t bi, monosome X, cỏc chuyn
ủon nhim sc th) là nguyên nhân gây sy thai tự phát và thờng xảy ra
trớc tuàn thứ 8 của thai kỳ. Thừa NST (47 NST) thờng sẩy thai rất sớm
nhng thừa NST giới tính (hội chứng Klinefelter, quá nữ) thai có thể phát triển
đến đủ tháng [40].
- Bt thng gen: trong trờng hợp ny s lng nhim sc th bỡnh
thng, sy thai thng mun hn (vo khong tun th 12), tng ủỏng k
5
khi mẹ ≥ 35 tuổi. Các nguyên nhân: ñột biến gen, một số yếu tố của mẹ hay
của cha.
Trước ñây người ta cho rằng những bất thường nhiễm sắc thể là nguyên
nhân chính gây sẩy thai tự phát và sẩy thai liên tiếp. Trong những năm gần ñây
với những nghiên cứu mới về di truyền - tế bào, người ta thấy rằng nguyên nhân
này ngày càng thu hẹp ñặc biệt là sẩy thai liên tiếp [40] [41]. Theo M.H.Houwert
có khoảng 9,5-15,4% những cặp vợ chồng bị sẩy thai liên tiếp có NST bất
thường [57].
1.1.2.2. Nguyên nhân do mẹ
Yếu tố giải phẫu
trin ủy ủ ủ gi thai, t cung tng co búp. Bỡnh thng, 7 ngy sau khi
phúng noón nu cú th thai thỡ hCG s bt ủu cú tỏc dng lờn th th LH.
Di nh hng ca hCG, hong th s tr thnh hong th thai nghộn.
Hong th phỏt trin thnh mt cu trỳc dng nang. Sn phm ch yu ca
hong th l progesteron v mt lng va phi estradiol [39]. Sự thiếu hụt
progesteron sẽ ảnh hởng đến chất lợng màng rụng dẫn đến suy giảm sự
nuôi dỡng rau thai và dẫn đến sẩy thai. c coi l suy hong th ngi
khụng cú thai khi chu k hong th khụng kộo di quỏ 8 ngy; ngi ph
n cú thai ủc hiu l khi hong th khụng th sn xut ủ lng
progesteron [43] [75].
Cỏc nguyờn nhõn thiu nng hong th cú th l:
- Bt thng trc di ủi - tuyn yờn - bung trng do thiu ni tit t
hng sinh dc FSH, tng tit Prolactin, LH [75].
7
- Sự tăng cao nội tiết tố nam như testosterone, ñặc biệt là
dehydroepiandrosteron (DHEA). Các nội tiết tố nam tăng cao vừa tác ñộng
làm thoái triển hoàng thể vừa tác ñộng ức chế sự phát triển của nội mạc tử
cung. Biểu hiện của sự tăng cao nội tiết tố nam thường là chứng rậm lông,
mụn trứng cá, thiểu kinh hay vô kinh [25] [78].
Chẩn ñoán tình trạng thiểu năng hoàng thể có thể dựa vào các yếu tố sau:
- Theo dõi biểu ñồ thân nhiệt: Thiết lập chẩn ñoán dựa vào thân nhiệt
dựa trên cơ sở gây tăng thân nhiệt của progesteron. Thân nhiệt sẽ gia tăng
0,5ºC sau khi hình thành hoàng thể [75].
- Nồng ñộ Progesteron huyết thanh thấp, thường <10ng/ml [11].
- Sinh thiết nội mạc tử cung thấy hình ảnh tăng sinh tuyến và chế tiết kém.
- Niêm mạc tử cung mỏng (< 5mm) d−íi h×nh ¶nh siªu ©m.
Yếu tố nhiễm khuẩn
Một tình trạng nhiễm trùng dù tác nhân là vi khuẩn, vi rút, ký sinh
trùng hay nấm ñều có thể là nguyên nhân gây sẩy thai. Viêm màng ối, thường
ñoạn sớm, sự làm tổ và sự ñiều chỉnh các cơ chế miễn dịch trong thai kỳ
(theo Zolti và cs- 1991).
Hai là biến ñổi của hệ thống miễn dịch người mẹ theo chiều hướng ức
chế phản ứng thải loại giúp duy trì, tồn tại của thai trong tử cung như một mô
ghép [67].
Hiện nay, yếu tố tự miễn có liên quan nhiều và cũng ñề cập nhiều nhất
trong sẩy thai là kháng thể kháng Phospholipid (Anti phospholipid Antibodies –
APA). Trong nghiên cứu thực nghiệm, Branch D.W và cs sử dụng kháng thể
IgG kháng Phosphotidylserin tiêm cho chuột mang thai thì thấy tăng tỷ lệ sẩy
thai hay thai chậm phát triển, trọng lượng bánh rau thấp [38].
9
Bnh lý t min: Bt ủng nhúm mỏu Rh, OAB gia m v con: cng
ủ ln sau nguy c cng tng rt cao [28].
Bnh lý t min ca m nh lupus, viờm khp dng thp, viờm ủa c,
x cng bỡ cng lm tng kh nng da sy thai v sy thai
* Bnh lý ton thõn ca m: Bnh tim mch: tng huyt ỏp, bnh thn, bnh
chuyn hoỏ: ủỏi thỏo ủng, cng giỏp, suy giỏp ủu cú th gõy sy thai.
* Tui m: 35 tui, ủc bit >37 tui.
* Mụi trng: Tip xỳc thng xuyờn vi cỏc ủc t nh chỡ, thu ngõn,
ethylene oxide , dibromochloropropane trong mụi trng hay trong cụng vic
hng ngy lm tng nguy c sy thai.
* Nghin ru, ma tuý, thuc lỏ, caffeine và dinh dỡng đều cú liờn quan ủn
nguy c sy thai. Dựng hai ly thc ung cú cn hng ngy lm tng gp ủụi
nguy c sy thai so vi ph n khụng s dng thc ung cú cn [82].
- Hỳt thuc lỏ trờn ẵ gúi mi ngy hoc hớt khúi thuc lỏ nhiu lm
tng nguy c sy thai [82]. Theo Amstrong (1992), tỷ lệ sẩy thai tăng theo
đờng tuyến tính tỷ lệ 1,2 cho mỗi 10 điếu thuốc hút mỗi ngày. Những hoá
chất có trong thuốc lá không chỉ ức chế sự tổng hợp progesteron mà còn gây
độc với các tế bào hạt [82].
ngời bố ở tuổi 40 [19] [25] [62].
- Số lần có thai: Nguy cơ sẩy thai gia tăng theo số lần có thai.
- Đời sống kinh tế thấp, làm việc nặng nhọc, căng thẳng có nguy cơ sẩy thai
cao hơn.
11
- Tiền sử sản phụ khoa: Những thai phụ sẩy thai <3 tháng sau đó có thai trở
lại có nguy cơ sẩy thai, đẻ non cao hơn 2,6 lần những phụ nữ có thai lại 6 tháng
sau khi sẩy thai (theo Conder Agudelo).
1.2. CC HèNH THI LM SNG DA SY THAI
1.2.1. Da sy thai
c gi l do sy thai khi cú cỏc triu trng ủau tc h v hoc ra
mỏu õm ủo trc tun l th 20 ca thai k [3] [68].
Trong giai ủon ny trng cũn sng, cha b bong ra khi niờm mc t
cung. iu tr sm, tiờn lng tt, cú kh nng gi ủc thai.
Triu chng c nng:
- Ra mỏu õm ủo s lng ớt, mu ủ hay ủen, thng ln vi dch nhy.
- Cú th kốm theo triu chng nng bng di hay ủau lng.
Khỏm õm ủo:
m ủo cú ớt mỏu. C t cung cũn di, ủúng kớn. Thõn t cung to tng
ng vi tui thai.
1.2.2. Sy thai thc s
a, Triu chng c nng
- Ra mỏu õm ủo nhiu ủ ti, loóng ln mỏu cc chng t rau ủó bong
nhiu [7].
- au bng: ủau bng vựng h v, tng cn, ủu hn do cn co t cung.
b, Khỏm õm ủo
C t cung xoỏ mng v hộ m. Phn di t cung phỡnh to do bc thai
b ủy xung phớa c t cung lm c t cung cú hỡnh nh con quay. ụi khi
s thy bc thai nm l c t cung.
tượng thay ñổi số lượng tế bào ưa axit rất nhạy cảm với sự thay ñổi nội tiết
sinh dục [94]. Tuy nhiên, sự thay ñổi này còn phụ thuộc vào các yếu tố khác:
kỹ thuật làm phiến ñồ (phiến ñồ khô, thời gian cố ñịnh dài sẽ làm tăng lượng
tế bào ưa axit), âm ñạo bị viêm cũng gây hiện tượng tăng các tế bào ưa axit
mà không liên quan tới sự thay ñổi nội tiết. Khi chỉ số IA/IP >1 thì có thể là
tình trạng âm ñạo viêm nặng [33]. Vì vậy, Pundel cho rằng chỉ số nhân ñông
mình nó ñủ dánh giá tình trạng nội tiết một cách ñúng ñắn [80]. Khi lượng
estrogen giảm, lượng tế bào ưa axit giảm, các tế bào nhân ñông cũng giảm
nhưng chậm hơn.
Khi lượng progesteron trội lên, chiếm ưu thế trên phiến ñồ âm ñạo là
các tế bào trung gian ưa kiềm, tập hợp thành ñám dày và nhân không ñông
[85]. Bờ các tế bào này gấp rõ, có thể thấy các tế bào hình thoi. Tỷ lệ tế bào
ưa axit và nhân ñông ít [33]. Pundel [80] [81] ñã phân ra 4 ñộ phản ánh mức
ñộ hoạt ñộng của progesteron như sau:
- Độ 0: Không có tác ñộng của progesteron, trên phiến ñồ chỉ có các tế bào
phẳng, riêng rẽ.
- Độ 1: Hoạt ñộng của progesteron yếu, phiến ñồ âm ñạo có các loại tế bào:
+ Một số tế bào phẳng, riêng rẽ.
+ Tế bào trung gian có bờ gấp, thành ñám.
- Độ 2: Hoạt ñộng của progesteron trung bình, trên phiến ñồ âm ñạo hầu
hết là các tế bào có bờ gấp, tập trung thành mảng khá dầy.
- Độ 3: Hoạt ñộng của progesteron mạnh, trên phiến ñồ âm ñạo nhiều tế
bào có bờ gấp, tập trung thành mảng khá dầy, có tế bào hình thoi.
1.3.1.3. Vai trò của chỉ số IA, IP trong ñánh giá phiến ñồ âm ñạo nội tiết
+ Chỉ số ái toan (IA) là chỉ số các tế bào có bào tương ưa toan, bắt màu
hồng ñồng ñều. Pundel và Isaac Wurch tính chỉ số ái toan bằng cách tính tỷ lệ
% của các tế bào ưa toan trên 300 tế bào âm ñạo.
14
* 258 trường hợp thai phụ có phiến ñồ tế bào âm ñạo bình thường, có 4
trường hợp thai hỏng (không có nguyên nhân nội tiết).
* 85 trường hợp phiến ñồ âm ñạo không bình thường chỉ có 37 trường
hợp sinh con ñủ tháng và còn sống.
Các tác giả cho rằng, những thay ñổi bất thường về tế bào âm ñạo
thường xảy ra trước khi có biểu hiện lâm sàng từ 10 ngày tới 3 tháng.
Kết quả nghiên cứu của Pundel và Raun Pame, của Weid và Bibbo, sự
tăng cao của các chỉ số IA và IP (IA> 20% và IP > 50%), xuất hiện tế bào ñáy
sau sinh là dấu hiệu ñáng lo ngại của thai nghén [81] [94].
1.3.1.4. Cách xét nghiệm và ñánh giá phiến ñồ âm ñạo nội tiết [84], [88]
- Cách xét nghiệm
+ Ghi nhận các thông tin về tuổi, tuổi thai, các tiền sử nạo sẩy thai hay
sẩy thai, liệu pháp nội tiết ñã sử dụng.
+ Lấy tế bào âm ñạo ở túi cùng bằng quệt bẹt Ayre.
+ Cố ñịnh phiến ñồ bằng cồn 98 ñộ.
+ Nhuộm phiến ñồ tế bào âm ñạo (ñơn sắc hoặc ña sắc).
+ Nhận ñịnh kết quả trên kính hiển vi quang học.
- Đánh giá phiến ñồ
+ Chỉ số IA, IP
+ Thành phần tế bào
+ Cách rụng
+ Tình trạng gấp bờ
+ Nền phiến ñồ (ñánh giá ñộ sạch âm ñạo theo các mức ñộ).
Copyright: Tài liệu đại học ©