B GIO DC V O TO B Y T

TRNG I HC Y H NI Nguyễn hữu dũng
Nghiên cứu điều trị một số trờng hợp
bong võng mạc NGUYÊN PHáT bằng phơng
pháp không ấn độn ngoài củng mạc Chuyờn ngnh : Nhón khoa
Mã Số: 607256

luận văn thạc sỹ y học Ngời hớng dẫn khoa học
PGS.TS. NH HN Hà nội - 2009
B GIO DC V O TO B Y T

TRNG I HC Y H NI

Đảng uỷ, Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo sau đại học và Bộ
môn Mắt trờng Đại học Y Hà Nội.
Đảng uỷ, Ban Giám đốc, Phòng Kế hoạch tổng hợp, Khoa Đáy
mắt, Khoa Phẫu thuật, Khoa chẩn đoán hình ảnh, th viện cùng các
anh, chị và các bạn đồng nghiệp tại các khoa/phòng khác của Bệnh
viện Mắt TW đã cung cấp t liệu và giúp đỡ tôi trong quá trình học
tập, nghiên cứu.
Với tất cả lòng kính trọng, tôi xin đợc bày tỏ lòng biết ơn
chân thành đến:
PGS.TS Đỗ Nh Hơn. Giám đốc Bệnh viện Mắt TW, ngời thầy
mẫu mực, tâm huyết đã chỉ bảo, dạy dỗ và trực tiếp hớng dẫn tôi trong
quá trình học tập và nghiên cứu để hoàn thành luận văn này.
Tôi xin đợc trân trọng cảm ơn:
PG.TS. Tôn Thị Kim Thanh. Phó chủ tịch hội nhãn khoa Việt
Nam, nguyên giám đốc Bệnh viện mắt TW, nguyên chủ nhiệm bộ
môn Mắt Trờng Đại học Y Hà Nội
PGS.TS Hoàng Thị Phúc, Phó Chủ nhiệm Bộ môn Mắt trờng
ĐHY Hà Nội.
PGS.TS.Trần Thị Nguyệt Thanh. Nguyên Trởng Khoa
Glôcôm Bệnh viện Mắt TW.
PGS.TS. Nguyễn Thu Yên. Trởng khoa Chấn thơng Bệnh
viện Mắt TW
Và tất cả những ngời thầy - những nhà khoa học đã giúp đỡ
tôi trong quá trình học tập và đóng góp những ý kiến quý báu để cho
tôi hoàn thành luận văn này.
Tôi xin đợc chân thành cảm ơn : Tiến sỹ Cung Hồng Sơn.
Trởng khoa Đáy mắt cùng toàn thể anh chị em nhân viên Khoa
Đáy mắt Bệnh viên Mắt TW đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong quá
trình học tập tại khoa Đáy mắt bệnh Viện mắt TW.
Tôi cũng xin đợc đặc biệt trân trọng cảm ơn: Thạc sỹ Nguyễn

1.2. Điều trị BVM nguyên phát bằng phơng pháp không
ấn độn ngoài củng mạc (độn khí nội nhn)
1.2.1. Lịch sử
1.2.2. Lựa chọn bệnh nhân.
1.2.3. Kỹ thuật mổ
1.2.4. Kết quả phẫu thuật
Chơng 2: đối tợng và phơng pháp nghiên cứu
2.1. Đối tợng nghiên cứu
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
2.2. Phơng pháp nghiên cứu.
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
2.2.2. Kích thớc mẫu nghiên cứu.
2.2.3. Phơng tiện nghiên cứu
2.2.4. Phơng pháp tiến hành.
2.2.5. Tiến hành phẫu thuật.
2.2.6. Theo dõi hậu phẫu.
2.2.7. Đánh giá kết quả điều trị
2.2.8. Xử lý số liệu.
Chơng 3: kết quả nghiên cứu
3.1. Một số ĐặC ĐIểM lâm sàng TRƯớC ĐIềU TRị

3.1.1. Tuổi, giới, nghề nghiệp và mắt bị bệnh
3.1.2. Các nguyên nhân gây bong võng mạc
3.1.3. Vị trí và số lợng các vết rách võng mạc.
3.1.4. Thời gian bong võng mạc trớc điều trị.
3.1.5. Mức độ bong võng mạc và tình trạng võng mạc vùng hoàng điểm.
3.1.6. Tình trạng thị lực trớc điều trị.
3.1.7. Tình trạng nhn áp trớc điều trị
3.1.8. Điều trị trớc vào viện

4.3.2. Tiến hành phẫu thuật
4.3.3. Theo dõi hậu phẫu.
KếT LUậN
Kiến Nghị
Tài liệu tham khảo

C¸c ch÷ viÕt t¾t VM Vâng m¹c.
DK DÞch kÝnh.
BVM Bong vâng m¹c.
DK-VM…………………… DÞch kÝnh - vâng m¹c.
XHDK XuÊt huyÕt dÞch kÝnh.
XHDVM XuÊt huyÕt d−íi vâng m¹c.
TTT ……………………… ThÓ thuû tinh.
BBT…………………… Bãng bµn tay.
ST…………………… S¸ng tèi.
TL………………………… ThÞ lùc.
ảnh minh họa

Bệnh nhân Lê Bá Thành N. 14 tuổi Nam. BVM mắt phải do nhiều lỗ thoái hóa
võng mạc (trớc phẫu thuật) và võng mạc áp - sẹo hắc võng mạc
(sau phẫu thuật 1 tháng)


Bệnh nhân Nhữ Văn T. 26 tuổi Nam. BVM mắt phải do lỗ thoái hóa võng mạc
(trớc phẫu thuật) và sẹo hắc võng mạc (sau phẫu thuật 3 tháng)
Bệnh nhân Bùi Thi B 63 tuổi- Nữ. Mắt phải võng mạc áp - bóng khí nội nhn (sau
mổ 2 tuần) và sẹo hắc võng mạc (sau mổ 3 tháng)
Bệnh nhân Trơng Thị H 51 tuổi Nữ. Mắt phải BVM toàn bộ có vết rách võng
mạc hình móng ngựa và hình ảnh sẹo hắc võng mạc (sau mổ 3 tháng) BÖnh nh©n Bïi H÷u S 65 tuæi – Nam. M¾t ph¶i BVM 2 gãc phÇn t− trªn, vÕt r¸ch
vâng m¹c h×nh mãng ngùa phÝa trªn ngoµi. Vâng m¹c ¸p - bãng khÝ néi nhn
(sau mæ 2 tuÇn)

BÖnh nh©n §inh Thi Kim N. 64 tuæi – N÷. M¾t ph¶i BVM toµn bé, vÕt r¸ch vâng
m¹c h×nh mòi gi¸o phÝa trªn ngoµi. Bệnh nhân Pham Thị K. 53 tuổi. Hình ảnh còn thanh dịch dới võng mạc vùng
hoàng điểm trên OCT sau phẫu thuật 3 tháng

Phơng pháp ấn độn ngoài củng mạc đơn thuần hoặc kết hợp độn khi nội
nhn đ đợc sử dụng từ lâu để điều trị bong võng mạc [46]. Năm 1985 các
tác giả Dominguez (Tây Ban Nha), Hilton và Gizzard (Mỹ) kết hợp các thuật
hàn gắn vết rách võng mạc điều trị bong võng mạc đ giới thiệu một phơng
pháp hiện tại đợc sử dụng phổ biến trên thế giới để điều trị bong võng mạc có
rách là Pneumatic Retinopexy (PR) [20], [32], [43]. Phơng pháp này bao

2
gồm xử lý vết rách võng mạc (retinopexy) bằng lạnh đông/quang đông, không
ấn độn ngoài củng mạc mà chỉ độn một bóng khí (pneumatic) vào buồng dịch
kính. Sau mổ bệnh nhân đợc hớng dẫn giữ đầu ở t thế sao cho bóng khí nổi
lên chèn ép vào vùng võng mạc có vết rách tạo thuận lợi cho tái hấp thu dịch
dới võng mạc và hình thành nên sự dính kết hắc võng mạc chắc chắn xung
quanh vết rách làm cho võng mạc áp trở lại [20], [32], [64]. Phơng pháp này
có u điểm là dễ sử dụng, thời gian mổ tơng đối nhanh, chi phí thấp, bệnh
nhân không phải nằm viện lâu, thậm chí có thể nằm điều trị ngoại trú. Tuy
nhiên để đảm bảo sự thành công ở mức cao nhất của phơng pháp này thì
khâu lựa chọn bệnh nhân và sự phối hợp của bệnh nhân trong quá trình điều trị
là rất quan trọng [20], [32], [43]. Đ có nhiều tác giả trên thế giới sử dụng
phơng pháp này để điều trị BVM có rách. Tuy nhiên tỷ lệ thành công về mặt
giải phẫu theo các tác giả là không giống nhau, có những tác giả thì tỷ lệ
thành công là rất cao ngay từ lần mổ đầu tiên (80- 95%) [32], [38], [39], [50],
[56], [60], [63], [65], nhng cũng có tác giả thông báo tỷ lệ thành công là
không cao (54%) [12], (51%) [70].
ở Việt Nam, một số phẫu thuật viên cũng đ và đang sử dụng phơng
pháp không ấn độn ngoài củng mạc để điều trị một số hình thái bong võng
mạc nguyên phát. Tuy nhiên cho đến thời điểm hiện nay vẫn cha có đánh giá
cụ thể nào về hiệu quả của phơng pháp này, do vậy chúng tôi tiến hành
Nghiên cứu điều trị một số trờng hợp bong võng mạc nguyên phát bằng
phơng pháp không ấn độn ngoài củng mạc với 2 mục tiêu:

kém hơn.

4
- Giảm thị lực đột ngột chỉ xảy ra khi BVM lan tới hoàng điểm hoặc kèm
theo xuất huyết dịch kính. Trớc đó bệnh nhân có thể nhìn thấy hình bị biến
dạng vì có ngấm dịch hoàng điểm, nhìn hình bị thu nhỏ hoặc loạn sắc.
- Thị lực giảm trầm trọng khi vùng võng mạc bong lan tới hoàng điểm.
1.1.2.2. Dấu hiệu thực thể.
Nhn áp hạ, mắt mềm.
Soi ánh đồng tử: có màu xám tơng ứng với vùng võng mạc bong.
Quan sát buồng dịch kính có thể thấy dịch kính vẩn đục, tăng sinh co
kéo hay xuất huyết một phần hoặc toàn bộ buồng dịch kính.
Soi đáy mắt khi gin đồng tử tối đa thấy võng mạc bong có màu xám
hoặc hồng nhạt. Võng mạc có thể mềm mại hoặc xơ cứng tuỳ thuộc vào thời
gian BVM ngắn hay dài. Soi đáy mắt với kính Goldmann 3 mặt gơng có thể
thấy đợc các tổn thơng võng mạc chu biên nh thoái hóa, vết rách, lỗ, đứt
chân võng mạc
Hình ảnh hoàng điểm còn bình thờng hay phù có màu đỏ nhạt bao
quanh là những nếp hoặc hốc của phù dạng nang hoặc đôi khi là một hốc to ở
trung tâm sẽ có màu vàng nhạt hay tối sẫm
1.1.2. Xét nghiệm cận lâm sàng.
Siêu âm: có thể cho thấy hình ảnh của võng mạc bong cao hay thấp, bong
toàn bộ hay một phần. Ngoài ra siêu âm còn giúp chẩn đoán xác định BVM khi
các môi trờng trong suốt bị đục nhiều không thể quan sát đợc, giúp chẩn đoán
phân biệt BVM với tách lớp võng mạc, xác định tình trạng dịch kính, hắc mạc.
Thị trờng: mất một phần hay toàn bộ thị trờng phụ thuộc vào diện
tích võng mạc bị bong. Có thể thấy ám điểm trung tâm.
Điện võng mạc: thờng giảm sút hoặc tiêu huỷ tuỳ thuộc vào mức độ
bong và thời gian bong.


thờng là hậu quả của sự gin mỏng của võng mạc do thoái hóa võng mạc,
không có dây chằng co kéo ở vị trí này. Nó đa đến BVM khi mà dịch kính
trên đó không giữ đợc vai trò nén nữa.

7

Hình 1.3. BVM có rách do thoái hóa VM
- Rách võng mạc liên quan đến dịch kính:
+ Vết rách có nắp: thờng có hình liềm, hình móng ngựa hay ngọn
giáo mà đỉnh hớng về cực sau. Nắp đầu mảnh rách bị co kéo về phía dịch
kính lộ rõ đáy vết rách có màu đỏ của hắc mạc. Có những sợi dịch kính hoặc
dây chằng luôn dính chặt với nắp này. Có khi nắp này hoàn toàn bong ra trong
trờng hợp vết rách gần giống nh một lỗ tròn mà đằng trớc nó phất phơ nắp
võng mạc bị bật ra và trên nó luôn dính với dây chằng dịch kính nhng đỡ co
kéo hơn.
+ Đứt chân võng mạc: đó là những vết nứt rất chu biên, xảy ra bởi sự
co kéo của nền dịch kính ở giới hạn trớc hoặc sau. Sự đứt cổ điển xảy ra ở
Ora serata bờ sau của vòng cung răng ca phù hợp với bờ trớc của võng mạc.
Đôi khi sự đứt nằm lùi ra sau Ora serata với bờ trớc còn một mảnh nhỏ võng
mạc Sự phát triển của đứt chân có thể có giới hạn ở một vùng tại Ora serata
hoặc rộng ra 1/2 chu vi. Khi nó đứt rộng thì xảy đảo lộn võng mạc - một nửa
võng mạc bị kéo xuống có thể che lấp đĩa thị.

8

Hình 1.4. BVM có vết rách võng mạc hình móng ngựa
+ Lỗ hoàng điểm thờng gặp trên những mắt cận thị. Tuy nhiên, lỗ hoàng
điểm có thể gặp sau chấn thơng đụng dập do hoại tử võng mạc.
1.1.4 Điều trị bong võng mạc.
1.1.4.1. Nguyên tắc điều trị [6], [46].

tố dễ dàng khuếch tán vào trong buồng dịch kính gây nên tăng sinh dịch kính
võng mạc.
Guist (1931) hàn gắn vết rách võng mạc bằng cách áp que tẩm Kali
Carbonat ngoài củng mạc tơng ứng vết rách sau khi đ chọc củng mạc tháo dịch
dới võng mạc.
Deutschmann (1933) sử dụng lạnh đông rắn carbon dioxide, Bietti
(1934) sử dụng lạnh đông bằng hợp chất acetone để hàn gắn vết rách võng
mạc. Lincoff và cộng sự (1963) điều trị vết rách võng mạc bằng lạnh đông ở
nhiệt độ -20 đến - 40 độ C, ông thấy rằng lạnh đông không làm tổn thơng
củng mạc nh nhiệt đông. Joule Thomson cải tiến kỹ thuật lạnh đông bằng
carbon khí nitruos oxide hoặc nitruos dioxide thay thế carbon rắn, kỹ thuật
này nhanh chóng phổ biến trên thế giới bởi tính hiệu quả, dễ sử dụng và tiện
lợi của nó.
10
- Quang đông (Photocoagulation)
Dùng tia leser tạo nhiệt tác động trực tiếp vào vùng xung quanh vết rách
võng mạc tạo ra một viêm dính hắc võng mạc vô khuẩn làm cho vùng võng
mạc xung quanh vết rách dính chắc vào biểu mô sắc tố. Tuy nhiên để làm
đợc quang đông đòi hỏi võng mạc phải áp sát vào hắc mạc phía dới, do vậy
kỹ thuật này thờng đợc sử dụng để điều trị bổ sung hoặc điều trị dự phòng
và thờng đợc thực hiện 2 - 3 ngày sau phẫu thuật.
Maggiore (1927) thử nghiệm quang đông đầu tiên trên võng mạc bệnh
nhân bằng cách hội tụ ánh sáng mặt trời trong vòng 10 phút trên võng mạc
mắt bị khối u ác tính.

Meyer-Schwickerath (1949) đ điều trị quang đông vết
rách VM bằng đèn hồ quang carbon và ông đợc biết tới nh là cha đẻ của kỹ