Bộ giáo dục v đo tạo Bộ y tế
Trờng đại học y H Nội Hồ xuân nam Nghiên cứu hiệu quả CHốNG ĐÔNG CủA
citrate TRONG LọC MáU LIÊN TụC
Luận văn thạc sỹ y học

Chuyên ngành: Hồi sức cấp cứu
Mã số: 60. 72. 31

LUận văn thạc sỹ y học Ngời hớng dẫn khoa học:
TS. Đặng Quốc Tuấn

H Nội - 2009

Lời cảm ơn

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc tới:
- Những ngời thân trong gia đình, đặc biệt là Bố, Mẹ và Vợ, Con tôi, những
ngời ủng hộ, giúp đỡ tôi hàng ngày, là một hậu phơng vững chắc tạo động
lực cho tôi vợt qua khó khăn và yên tâm học tập, hoàn thành luận văn của
mình.
- Giáo s Vũ Văn Đính, Chủ tịch hội Hồi sức cấp cứu và Chống độc Việt Nam;
Giáo s, Tiến sĩ Nguyễn Thị Dụ, nguyên trởng bộ môn Hồi sức cấp cứu
trờng Đại học Y Hà Nội,
là những ngời thầy lớn đáng kính luôn có nhiều ý kiến sâu sắc và thiết thực
giúp chúng tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu của mình.
- Tiến sĩ Đặng Quốc Tuấn, phó trởng bộ môn Hồi sức cấp cứu, trờng Đại học

lời cam đoan

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết
quả nêu trong luận văn là trung thực và cha từng đợc ai công bố trong bất
kì công trình nào khác.

Tác giả luận văn

Hồ Xuân Nam

Mục lục
TrangĐặt vấn đề

01
Chơng 1 - Tổng quan
03
1.1. Sơ lợc về lọc máu liên tục
03

1.3.4.1. Prostacyclin 25
1.3.4.2. Nafamostate Mesilate 26
1.3.4.3. Protein C hoạt hóa (C) 26
1.3.5. Lọc máu không sử dụng thuốc chống đông
26
1.3.6. Chống đông khu vực
27
1.3.6.1. Heparin và Protamin 27
1.3.6.2. Chống đông bằng Citrate 27
Chơng 2 - Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu
32
2.1. Đối tợng nghiên cứu
32
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
32
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
32
2.2. Phơng pháp nghiên cứu
33
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
33
2.2.2. Chọn mẫu
33
2.2.3. Phơng tiện nghiên cứu
33
2.2.4. Phơng pháp tiến hành
34

3.3.2. Biến chứng khác
51
Chơng 4 - Dự kiến bàn luận
54
4.1. Kết quả chung
54
4.1.1. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu
54
4.1.2. Tình trạng bệnh nhân khi lọc máu
56
4.1.3. Bàn luận về kỹ thuật lọc
57 4.2. Thông tin tuổi thọ màng
60
4.3. Biến chứng khi sử dụng Citrate
4.3.1. Biến chứng chảy máu
4.3.2. Biến chứng khác

62
62
64
Kết luận

67
Kiến nghị

PT: Thời gian prothrombin
(Prothrombin Time)
TMP: áp lực xuyên màng
(Transmembrance Pressure)
Mục lục các hình, bảng, đồ thị Hình Trang
Hình 1.1 CVVH 06
Hình 1.2 CVVHD 06
Hình 1.3 Hiện tợng khuyếch tán 07
Hình 1.4 Thẩm tách máu 08
Hình 1.5 Hiện tợng đối lu 08
Hình 1.6 Siêu lọc máu 09
Hình 1.7 Cấu trúc màng lọc 17
Hình 1.8 Tác dụng chống đông của citrate 29
Hình 1.9 Chuyển hoá của citrate tại gan 30
Bảng
Bảng 1.1 Một số điểm khác nhau giữa lọc máu ngắt quãng và lọc
máu liên tục

04
Bảng 1.2 Những yếu tố đông máu 11
Bảng 2.1 Bảng điểm Child Pugh, đánh giá mức độ suy gan 32
Bng 2.2 Ci t thụng s citrate theo Ca
++
sau màng 35

Biểu đồ 3.2 Tỷ lệ nam nữ 40
Biểu đồ 3.3 Tỷ lệ calci máu < 1 mmol/l theo thời gian 52
Biểu đồ 3.4 Tỷ lệ bệnh nhân có nồng độ ion natri > 145 mmol/l
theo thời gian
52
Biểu đồ 3.5 Tỷ lệ bệnh nhân có pH máu > 7.45 theo thời gian 53

1

Đặt vấn đề

Kỹ thuật lọc máu liên tục đợc Kramer tiến hành lần đầu tiên vào năm
1977. Kể từ đó kỹ thuật lọc máu liên tục đã và đang phát triển mạnh mẽ với
những u điểm vợt trội so với lọc máu ngắt quãng nh loại trừ nớc và các
chất hoà tan chậm và liên tục, ít ảnh hởng tới huyết động của bệnh nhân đã
góp phần cứu sống nhiều bệnh nhân nặng và đóng một vai trò rất lớn trong
ngành hồi sức và thận học [15].
Trong quá trình lọc máu liên tục, sử dụng thuốc chống đông là vấn đề hết
sức quan trọng để kéo dài tuổi thọ của màng lọc, tránh mất máu, giảm chi phí
điều trị, tiết kiệm đợc sức lao động của nhân viên y tế [10].
Cho tới nay đã có nhiều phơng pháp chống đông ra đời với mong muốn
đảm bảo thời gian và hiệu quả cuộc lọc, vừa tránh đợc những tai biến khi sử
dụng thuốc chống đông tuy nhiên không có phơng pháp nào là tối u cho tất
cả các trờng hợp [35].
ở Việt Nam heparin là thuốc chống đông đợc sử dụng chủ yếu vì giá
thành rẻ, tuy nhiên nguy cơ chảy máu là luôn có kể cả với heparin liều thấp
[24] và trong các trờng hợp có rối loạn đông máu nặng thì việc sử dụng

1.1. Sơ lợc về lọc máu liên tục
1.1.1. Khái niệm lọc máu
Lọc máu là phơng pháp lọc ngoài thận hay lọc ngoài cơ thể để nhằm
mục đích loại bỏ nớc và các chất hòa tan, làm sạch máu bằng các cơ chế
khác nhau. Có bốn cơ chế trong lọc máu:
- Khuyếch tán: Phụ thuộc vào sự chênh lệch nồng độ của các chất hoà tan
giữa khoang máu và khoang dịch lọc. Ngoài ra sự khuyếch tán của các chất
qua màng lọc còn phụ thuộc nhiều yếu tố khác nh trọng lợng phân tử của
chất khuyếch tán, cấu tạo màng lọc (hệ số lọc, kích thớc lỗ lọc, độ dày màng
lọc), diện tích màng lọc, tốc độ dòng máu hay tốc độ dòng dịch lọc.
- Siêu lọc: Mỗi một sợi màng lọc là một màng bán thấm, cơ chế của hiện
tợng siêu lọc xảy ra do sự chênh lệch về áp lực thuỷ tĩnh giữa hai bên màng,
siêu lọc chỉ đi theo một chiều từ máu ra khoang dịch lọc.
- Đối lu: Các chất hoà tan có phân tử lợng dới 40 kDal cũng đợc đào
thải theo cùng với nớc nhờ chênh áp lực thủy tĩnh.
- Hấp phụ: Các chất đợc chính màng giữ lại trong cấu trúc của mình. Khả
năng hấp phụ sẽ phụ thuộc vào nguyên liệu màng.
4
Trong đơn vị hồi sức thờng hay áp dụng hai hình thức lọc máu là:
+ Lọc máu ngắt quãng: Hoạt động chủ yếu dựa trên cơ chế khuyếch tán
và siêu lọc là chính. Thời gian lọc từ 4 đến 6 giờ.
+ Lọc máu liên tục: Dựa trên cả bốn cơ chế nh đã trình bày ở trên, tuy
nhiên cơ chế chính là đối lu. Thời gian lọc trên 12 giờ.
Bảng 1.1. Một số điểm khác nhau giữa lọc máu ngắt quãng và
lọc máu liên tục

Lọc máu 5
1.1.2. Lọc máu liên tục
Năm 1977, Kramer đã công bố kết quả đầu tiên áp dụng lọc máu động
mạch tĩnh mạch liên tục (CAVH) cho một bệnh nhân suy thận, phù to, có
suy tim không thể áp dụng kỹ thuật thận nhân tạo thông thờng (Intermitent
Hemodialysis-IHD). Kĩ thuật này có những u điểm sau: Đợc tiến hành đơn
giản, không cần bơm máu ngoài cơ thể, tốc độ đào thải dịch có thể kiểm soát
đợc và thực hiện liên tục. Tuy nhiên phơng pháp này cũng có những hạn
chế nhất định nh hiệu quả lọc phụ thuộc vào áp lực động mạch trong khi áp
lực động mạch thấp do vậy hiệu quả lọc không cao.
Năm 1981 Bischoff đã tiến hành kĩ thuật lọc máu tĩnh mạch tĩnh mạch
liên tục (CVVH) bằng cách lắp thêm 1 bơm và lấy máu ra từ tĩnh mạch qua
quả lọc và đa vào tĩnh mạch, đồng thời dịch thay thế đợc đa vào trớc hoặc
sau quả lọc, không dùng dịch thẩm tách. Do lọc máu tĩnh mạch tĩnh mạch
liên tục dựa trên cơ chế đối lu nên nó rất có hiệu quả lọc các phân tử lớn.
Một lợi thế lớn của kĩ thuật CVVH là các chất hoà tan có thể đợc loại bỏ với
một lợng lớn trong khi vẫn duy trì đợc một cân bằng 0 cho bệnh nhân. Ưu
điểm của kĩ thuật này so với kĩ thuật CAVH ở chỗ: Hiệu quả lọc cao hơn, tốc
độ máu rút ra ổn định hơn so với kĩ thuật CAVH. Máu đợc lấy ra từ tĩnh
mạch do vậy hạn chế đợc biến chứng chảy máu. Nhợc điểm duy nhất của
phơng pháp này ở chỗ cần có bơm máu ngoài cơ thể.

6

Hình 1.3. Hiện tợng khuyếch tán
8
Chính vì cơ chế trên, các chất nhỏ nh ure (60 kD) đợc thanh thải rất
nhanh, creatinin thải trừ chậm hơn (113 kD), còn phosphat thì đợc thanh thải
ít hơn [1].
Ngoài ra còn phụ thuộc độ dày của màng, nhiệt độ của dịch, hệ số
khuếch tán, diện tích của màng.

Hình 1.4: Thẩm tách máu
+ Lọc máu : Dựa vào nguyên lý đối lu qua sự chênh lệch về áp lực
xuyên màng lọc. Màng lọc có các lỗ kích thớc lớn cho phép lấy nớc và các
chất hòa tan có trọng lợng phân tử <30.000 kD.

Hình 1.5. Hiện tợng đối lu
9
Thay thế vào lợng dịch và điện giải mất đi, bệnh nhân sẽ đợc bù lại
dịch có các thành phần gần giống nh huyết thanh bình thờng (replacement
fluid). Một số cytokin trọng lợng phân tử nhỏ có thể đợc lọc qua, một số
loại màng có khả năng hấp phụ các trung gian hoá học nh màng
polyacrylonitril có thể hấp phụ một số cytokin, màng polysunfone có thể hấp
phụ một số endotoxin [15][22]

Hình 1.6. Siêu lọc máu


Gồm các yếu tố I, V, VIII, XIII có đặc điểm chung là chịu tác động của
thrombin, bị tiêu thụ trong quá trình đông máu cho nên không có trong huyết thanh
(trừ yếu tố VIII). Yếu tố V, VIII mất hoạt tính trong huyết tơng lu trữ.
Nhóm 2:
Còn gọi là nhóm prothrombin gồm các yếu tố II, VII, IX, X có đặc
điểm chung là khi tổng hợp cần vitamin K, đòi hỏi Ca
++
trong hoạt hoá, không
11
bị tiêu thụ hoàn toàn trong quá trình đông máu. Vì vậy còn có trong huyết
thanh (trừ yếu tố II), nó bền vững, tồn tại trong huyết tơng lu trữ.
Nhóm 3:
Còn gọi là nhóm tiếp xúc gồm yếu tố XI, XII, prekallikrein, có đặc
điểm chung là không đòi hỏi Ca
++
trong hoạt hoá, bền vững và tồn tại trong
huyết tơng lu trữ.
Bảng 1.2. Những yếu tố đông máu
Yếu tố Chức năng
Nơi sản
xuất
Phụ thuộc
vitamin K
I (fibrinogen) Cơ chất đông máu Tế bào gan Không
II (Prothrombin) zymogen Tế bào gan Có
V (Proaccelerin) Đồng yếu tố Tế bào gan Không
VII (Proconvertin) zymogen Tế bào gan Có

Cơ chế nội sinh
Là con đờng đông máu có sự tham gia của đa số các yếu tố đông máu
và theo quy luật diễn tiến mở rộng do vậy mà rất cơ bản và bền vững.
- Giai đoạn tiếp xúc: đây là bớc khởi đầu của con đờng đông máu nội
sinh. Thác đông máu thực sự đợc hoạt hóa khi có sự cố định của các yếu tố
XII, XI, Kallikrein, HMWK vào bề mặt tích điện âm (tổ chức dới nội mạc,
thủy tinh, kaolin, polymer). Bắt đầu là sự tiêu protein của yếu tố XII để tạo
ra XIIa (XII hoạt hóa). Yếu tố XIIa sẽ xúc tác sự tiêu protein để chuyển
prekallikrein thành kallikrein, sự hoạt hóa này qua vai trò trung gian của
HMWK. Kallikrein tạo ra lại xúc tác chuyển XII thành XIIa nhiều hơn, do sự
khuyếch đại này mà chẳng bao lâu có thể tạo ra rất nhiều yếu tố XIIa. Đồng
thời XIIa sẽ xúc tác chuyển XI thành XIa. Dới tác dụng của yếu tố XIa và sự
có mặt của ion Ca
++
yếu tố IX sẽ chuyển thành IXa.
Yếu tố IXa sẽ cùng với yếu tố VIII hoạt hóa (VIIIa) với sự có mặt của
ion Ca
++
và phospholipid (yếu tố 3 tiểu cầu) sẽ xúc tác chuyển X thành Xa.
- Giai đoạn hoạt hóa prothrombin: Sự hoạt hóa prothrombin (yếu tố II)
thành thrombin (IIa) đợc thực hiện do một phức hợp gọi là prothrombinase
gồm Xa, Va, Ca
++
và phosphoslipid. Sự hoạt hóa này xảy ra tốt nhất ở bề mặt
tiểu cầu đã hoạt hóa và bề mặt nội mạc huyết quản vì ở đó có chứa nhiều
phosphoslipid và yếu tố V. Kết quả của sự hoạt hóa này là prothrombin
chuyển thành thrombin. Thrombin tạo ra có một vai trò cực kỳ quan trọng
trong việc thúc đẩy hoạt động mở rộng của quá trình đông máu. Thrombin có
tác dụng lên việc chuyển XI thành XIa, VIII thành VIIIa và V thành Va.
Trong lọc máu sự hình thành cục máu đông tại màng lọc ngoài cơ thể
15

Hình thành thrombin

Chất hoạt hoá prothrombin là một enzym có tác dụng cắt nhỏ phân tử
prothrombin (phân tử lợng 68.700) thành 2 phân tử không bền (33.700) rồi
chúng sẽ bị cắt nhỏ tiếp thành thrombin [5][7].
Prothrombin đợc sản xuất ở gan. Khi có suy gan, hàm lợng
prothrombin thấp có thể gây kéo dài thời gian đông máu
Hình thành fibrin

Thrombin đợc tạo ra qua hai con đờng nội sinh và ngoại sinh là một
enzym chuyển fibrinogen thành fibrin. Thrombin đã cắt các mối liên kết
peptid của fibrinogen để tạo ra các chuỗi fibrin monomer. Các fibrin monomer
liên kết với nhau để tạo thành các fibrin polymer. Đây vẫn còn là các liên kết
cha bền vững do có sự chuyển đổi diễn ra theo cả hai chiều và vẫn còn một
số fibrin monomer còn tồn tại ở dạng tự do.
Dới tác dụng của thrombin, yếu tố XIII đợc hoạt hóa thành XIIIa nhờ
xúc tác của Ca
++
. Chính yếu tố XIIIa làm cho fibrin polymer trở thành không
tan. Mặt khác, yếu tố XIIIa còn tạo ra mối liên kết không hồi phục giữa fibrin
với các protein khác nh fibronectin, -antiplasmin nhờ đó mà cục máu đông
vững chắc hơn.
Cuối cùng các sợi fibrin polymer liên kết lại thành lới fibrin không