1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Suy đa tạng là biến chứng thường gặp tại các khoa Hồi sức cấp cứu,
chiếm tỷ lệ 10-40%, tỷ lệ tử vong 40-100%. Nguyên nhân thường gặp nhất
là choáng nhiễm khuẩn, nhiễm khuẩn huyết, đa chấn thương nặng. Nhiễm
khuẩn hoặc chấn thương ban đầu có thể tiến triển thành suy đa tạng chủ
yếu là do dòng thác cytokin và chemokin gây mất cân bằng giữa phản ứng
tăng viêm - kháng viêm và tăng đông - kháng đông.
Trong suy đa tạng, bệnh cảnh suy thận cấp khá phổ biến. Từ năm 1977
đến nay, để điều trị bệnh nhân suy thận nặng, liệu pháp lọc máu liên tục
ngày càng được áp dụng nhiều ở các nước phát triển. Tại Việt Nam, đã có
nhiều bệnh viện, trung tâm báo cáo về suy đa tạng và lọc máu liên tục ở
bệnh nhân sốt rét ác tính, bỏng, viêm tụy hoại tử, nhiễm khuẩn huyết nặng,
ong đốt… Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng kết hợp
với cận lâm sàng có khảo sát về nồng độ các cytokin ở các bệnh nhân suy
đa tạng. Hiệu quả điều trị của phương pháp lọc máu liên tục và sự thay đổi
nồng độ cytokin trong quá trình lọc máu ở bệnh nhân suy đa tạng cũng
chưa được nghiên cứu một cách hệ thống.
Xuất phát từ thực tiễn trên, chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu
lâm sàng, cận lâm sàng và hiệu quả điều trị của liệu pháp lọc máu liên
tục ở bệnh nhân suy đa tạng”.
1. Mục tiêu của đề tài:
Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng (có bao gồm nồng độ các
cytokin) ở bệnh nhân suy đa tạng.
Đánh giá hiệu quả điều trị của liệu pháp lọc máu liên tục ở bệnh nhân
suy đa tạng.
2. Tính cấp thiết của đề tài:
Tình hình suy đa tạng khá phổ biến tại khoa hồi sức, tỷ lệ tử vong còn
ở mức cao. Năm 2005, với 1.316 lượt bệnh nhân nhập khoa Hồi sức cấp
cứu – bệnh viện Chợ Rẫy, suy đa tạng chiếm tỷ lệ 23%, tỷ lệ tử vong 60%.
1

2
3
có bệnh lý cấp tính mà không thể duy trì sự cân bằng nội môi nếu không
có can thiệp điều trị.
1.1.2. Sinh lý bệnh của suy đa tạng:
Nguyên nhân hình thành và tiến triển của suy đa tạng là một mạng
lưới phức tạp của các tác động bên trong tế bào và giữa các tế bào, do
thiếu oxy mô tế bào, rối loạn quá trình apoptosis, chuyển vị của vi khuẩn
và nội độc tố vào máu… Trong đó, các cytokin được xem là những chất
“xúc tác” quan trọng trong bệnh sinh của suy đa tạng.
1.1.3. Chẩn đoán suy đa tạng:
Chẩn đoán suy đa tạng thường dựa vào các tiêu chuẩn sau đây:
Các nguyên nhân có thể dẫn đến suy đa tạng: nhiễm khuẩn huyết
nặng, hội chứng sốc giảm tưới máu tổ chức, đa chấn thương, bỏng
nặng, viêm tụy hoại tử nặng, ngộ độc, sốt rét ác tính,…
Tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn chức năng cơ quan (RLCN):
Có rối loạn ít nhất 02 hệ thống cơ quan theo tiêu chuẩn Knaus
RLCN tim mạch: Có một trong những rối loạn sau:
Nhịp tim ≤ 54 lần/ phút.
Huyết áp tâm thu ≤ 60 mmHg hoặc HA động mạch trung bình ≤ 49
mmHg.
Nhịp nhanh thất và/hoặc rung thất.
pH máu động mạch ≤ 7,24 và PaCO
2
≤ 40 mmHg.
RLCN hô hấp: Có một hay nhiều rối loạn sau:
Nhịp thở tự nhiên ≤ 5 lần/ phút, hoặc ≥ 49 lần/ phút.
PaCO
2
≥ 50 mmHg.

mạch.
Điều trị hỗ trợ hô hấp trong ALI/ARDS là thông khí cơ học với mức
áp lực dương cuối kỳ thở ra (PEEP) cao, theo phác đồ ARDSnet.
Điều trị hỗ trợ rối loạn chức năng tim mạch: nhanh chóng ổn định rối
loạn huyết động, tối ưu hóa cung cấp oxy và giảm tiêu thụ oxy.
Điều trị hỗ trợ rối loạn chức năng thận: Trước hết là phải phòng ngừa
nguy cơ này: tránh dùng kháng sinh độc với thận, tránh mất nước, có
4
5
chế độ dinh dưỡng thích hợp. Điều trị thay thế thận (liên tục hoặc ngắt
quãng) là phương pháp chủ yếu trong điều trị suy thận cấp thiểu/vô
niệu.
Điều trị hỗ trợ rối loạn chức năng huyết học: duy trì nồng độ
hemoglobin trong máu ở mức 7 – 9g%, bồi hoàn những yếu tố đông
máu bị rối loạn và dự phòng thuyên tắc mạch do huyết khối.
Điều trị hỗ trợ rối loạn chức năng hệ thần kinh trung ương: chủ yếu là
điều trị nâng đỡ, điều chỉnh tình trạng tụt huyết áp, rối loạn điện giải
và tăng/ giảm quá mức đường huyết.
1.2. Liệu pháp lọc máu liên tục (CRRT):
Tiêu chuẩn chỉ định CRRT: Chỉ định CRRT khi bệnh nhân có ít nhất
01 trong các tiêu chuẩn sau:
+ Suy thận cấp có kèm theo tình trạng huyết động không ổn
định (sốc nhiễm khuẩn, sốc đa chấn thương,…).
+ Thiểu hoặc vô niệu ở bệnh nhân suy ≥ 2 tạng.
+ Tăng urê máu: BUN ≥ 90 mg% và tốc độ tăng nhanh.
+ Nồng độ [Creatinin] máu ≥ 4,5 mg%.
+ Suy gan cấp có hội chứng gan thận.
+ Kali máu ≥ 6,5 mEq/L và/hoặc tốc độ tăng nhanh.
+ Phù phổi không đáp ứng với thuốc lợi tiểu.
+ Toan chuyển hóa mất bù (pH ≤ 7,10).

nghiên cứu.
– Ghi nhận các biểu hiện lâm sàng của rối loạn chức năng hệ tạng
theo tiêu chuẩn Knaus và Gobal.
– Tính điểm APACHE II lúc nhập HSCC và ngày vào nghiên cứu.
– Tính điểm SOFA vào các ngày: ngày vào nghiên cứu (N
0
), ngày
nghiên cứu thứ 1 (N
1
), thứ 3 (N
3
) và thứ 5 (N
5
).
6
7
Thu thập các thông số về cận lâm sàng thường quy.
Thu thập các thông số về nồng độ cytokin trong huyết tương: Trong
vòng 48 giờ khi bệnh nhân vào nghiên cứu, rút 02 mL máu tĩnh mạch
ngoại biên và chứa trong ống nghiệm không có chất chống đông, gởi ngay
đến phòng xét nghiệm sinh hóa-miễn dịch. Mẫu máu sẽ được quay ly tâm
3.000 vòng/phút, trong 5 phút. Loại bỏ phần cặn lắng trong ống nghiệm,
sử dụng phần huyết tương để đo nồng độ cytokin. Nồng độ các cytokin
(TNF-α, IL-1a, IL-1b, IL-2, IL-6, IL-8 và IL-10) được định lượng bằng
công nghệ vi mạch sinh học (biochips), phương thức “kẹp chả” (sandwich)
phát hoá-quang miễn dịch hoàn toàn tự động với máy Evidence

.
Nghiên cứu hiệu quả của lọc máu liên tục:
Tiến hành quy trình lọc máu liên tục:

trong 2 mL máu tĩnh mạch, lấy ở phía trước quả lọc vào các thời
điểm T0, T6, T12, T24 và Tn.
− Tình trạng ra viện: sống/tử vong.
− Đánh giá hồi phục chức năng thận vào ngày thứ 15 sau khi ngưng
lọc máu liên tục dựa theo nghiên cứu của Ronco: Hồi phục hoàn
toàn: không còn thiểu/vô niệu, nồng độ BUN, creatinin/ máu về
mức bình thường. Hồi phục một phần: bệnh nhân không cần trị
liệu thay thế thận (IHD hoặc CVVH), nhưng nồng độ BUN ở mức
60 - 90 mg% và/hoặc nồng độ creatinin/máu ở mức 3,5 – 4,5 mg
%. Không hồi phục chức năng thận: còn thiểu/vô niệu, bệnh nhân
cần tiếp tục trị liệu thay thế thận.
2.3. Phương pháp phân tích số liệu:
Sử dụng phần mềm thống kê SPSS phiên bản 17.0, thực hiện phép
kiểm student t-test, χ
2
test, Mann-Whitney (U-test) cho các biến số liên tục
giữa hai nhóm bệnh nhân còn sống và tử vong. Dùng phép kiểm sắp hạng
có dấu Wilcoxon so sánh thay đổi trung vị của nồng độ các cytokin tại các
thời điểm. Sai biệt có ý nghĩa thống kê với giá trị p < 0,05.
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng:
3.1.1. Lâm sàng:
Bảng 3.1. Tỷ lệ tử vong (%) theo bệnh lý căn nguyên
8
9
Bệnh lý căn nguyên
Số bệnh
nhân
mắc
Số bệnh

Số
bệnh
nhân tử
vong
Tỷ lệ
tử
vong
(%)
Giá trị tiên đoán
tử vong*
Độ
nhạy
1 - Độ đặc hiệu
02 21 5 23,8 - -
03 36 19 52,8 61% 28%
04 23 15 65,2 89% 64%
05 14 11 78,6 98% 83%
06 8 8 100 100% 100%
*: Diện tích dưới đường cong (ROC) = 0,74; p< 0,0001.
Bảng 3.3. Tỷ lệ mắc và tử vong (%) theo tạng có rối loạn chức năng
Hệ tạng có biểu hiện
rối loạn chức năng
CHUNG (n = 102) Nhóm tử vong
Số bệnh
nhân
Tỷ lệ %
Số bệnh
nhân
Tỷ lệ %
9

Tử vong 30 18,22 ± 6,64
Bảng 3.5. Điểm APACHE II tại các thời điểm
Thời điểm
Nhóm bệnh nhân
Số bệnh
nhân
Điểm
APACHE II
Giá trị p
(t-test)
Vào khoa
HSCC
CHUNG 102 25,7 ± 9,8
Còn sống
54 21,4 ± 8,1
< 0,0001
Tử vong
58 28,9 ± 9,6
Vào nghiên
cứu
CHUNG 102 26,5 ± 9,4
Còn sống
54 21,7 ± 7,8
< 0,0001
Tử vong
58 30,2 ± 8,9
3.1.2. Cận lâm sàng:
Bảng 3.6. Đặc điểm một số cận lâm sàng thường quy.
Các chỉ số
Trị số bình

nhân
Trung bình
Creatinin
§
0,7-1,5 mg% 102 3,45 ± 2,77
Đường máu
§
65-110 mg% 102 159,06 ± 121,02
SGOT
§
09-48 UI/L 100 881,63 ± 2.082,75
SGPT
§
05-49 UI/L 100 535,09 ± 1.292,89
Bilirubin TP
§
0,2-1,0 mg% 100 4,68 ± 6,80
Bilirubin TT
§
0-0,2 mg% 100 2,48 ± 3,35
Bilirubin GT
§
0,2-0,8 mg% 100 2,20 ± 3,89
§
: So sánh giữa nhóm bệnh nhân còn sống và nhóm tử vong, sử dụng phép
kiểm χ
2
, khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).
Bảng 3.7. Đặc điểm về nồng độ các cytokin trong huyết tương
CYTO

59
8
,
5
3
4
,
3
8
IL-1b
<
14,5
pg/m
L
8
0
1,9
7
0
,
8
4
6
,
6
9
IL-2 < 97
pg/m
5
0

8
9
,
0
9
IL-8
<15
9,4
pg/m
L
8
8
18
5,8
5
7
8
,
2
4
6
8
5
,
0
0
IL-10
<
1,9
pg/m

IL-
10/TNF
8
3
1,1
2
0
,
3
2
,
7
13
14
-α 3 6
Bảng 3.8. So sánh nồng độ IL-10 và IL-10/TNF-α của 2 nhóm bệnh nhân
Cytokin
Nhóm bệnh
nhân
Số bệnh
nhân
Trung vị
Giá trị p
(U-test)
IL-10
Còn sống 39 12,40
0,02
Tử vong 46 29,07
Tỉ số
IL-10 / TNF-α

3
Điểm SOFA ≥ 10

Tử vong
88%
4,59 1,69 - 12,42 0,002
Sống
61%
4
Số tạng RLCN > 3 tạng

Tử vong
72%
4,17 1,81 - 9,62 0,0008
Sống
39%
5
Có tụt huyết áp

Tử vong
84%
3,77 1,49 - 9,56 0,005
Sống
59%
6
Điểm APACHE II ≥ 25

Tử vong
66%
3,67 1,61 - 8,39 0,002

hoặc tỷ lệ %
Tuổi (năm) 40,84 ± 17,94
Nam / nữ 29 / 9
Số ngày từ lúc vào nghiên cứu đến CVVH 1,05 ± 2,15
Số tạng bị RLCN khi vào CVVH
Nhóm bệnh nhân còn sống
Nhóm bệnh nhân tử vong*
17
21
3,8 ± 1,2
3,4
±
1,1
4,8
±
1,2
Số BN đã được IHD trước khi CVVH 8 21,1%
Số BN có dùng vận mạch trước khi CVVH 14 36,8%
Số giờ tiến hành CVVH 59,11 ± 26,33
Số giờ sử dụng của một màng lọc 28,23 ± 8,97
*: Dùng kiểm t-test, so sánh nhóm bệnh nhân còn sống và tử vong, p < 0,01.
3.2.2. Ảnh hưởng của liệu pháp lọc máu liên tục trên hệ cơ quan:
Ảnh hưởng trên hệ tim mạch:
Trong quá trình lọc máu liên tục, nhịp tim và huyết áp động mạch diễn
tiến ổn định. Liều vận mạch (Dopamin, Noradrenalin và Adrenalin) giảm
có ý nghĩa thống kê ở giờ thứ 12 (T12) so với T0 và (p < 0,0001). Không
15
16
có thay đổi đáng kể về liều sử dụng vận mạch (Dopamin, Noradrenalin và
Adrenalin) ở các thời điểm khác.

pH máu 7,38 7,37 7,37 7,38 7,38
HCO
3
-
20,0 19,0 21,0 20,0 23,0
Tỉ số PaO
2
/FiO
2
222,5 167,0 136,0 196,0 132,0
Tiểu cầu (G/L) 95,0 75,0* 79,0 71,5* 78,4
*: Dùng kiểm định sắp hạng có dấu Wilcoxon, so với T0, p < 0,05.

3.2.3. Thay đổi nồng độ cytokin trong quá trình lọc máu liên tục:
So với thời điểm T0, thay đổi của trung vị nồng độ các cytokin TNF-α,
IL-1a, IL-1b, IL-2, IL-6, IL-8, và IL-10 tại các thời điểm T6, T12, T24 và
Tn không có ý nghĩa thống kê.
17
18
3.2.4. Ảnh hưởng của liệu pháp lọc máu liên tục trên tiên lượng của
bệnh nhân suy đa tạng:
Bảng 3.13. Đặc điểm về tiên lượng của bệnh nhân lọc máu liên tục.
Đặc điểm
Số BN
(n = 38)
Trung bình
hoặc tỷ lệ %
Tỷ lệ tử vong 21 55,26%
Tỷ lệ hồi phục chức năng thận
Hồi phục hoàn toàn

viêm tụy cấp nặng.
− Tỷ lệ tử vong của bệnh nhân suy đa tạng cao và có
liên quan với số lượng tạng bị rối loạn chức năng
18
19
(bảng 3.2). Ghi nhận càng nhiều tạng bị suy, tỷ lệ tử
vong càng cao trong nghiên cứu của chúng tôi tương
đồng với báo cáo của SOAP (2006), Cheng (2007),
LTD Tuyết (2007). Tính diện tích dưới đường cong
(ROC=0,76), chúng tôi thấy RLCN trên 3 tạng có liên
quan với tử vong với độ nhạy 89% và (1 - độ đặc hiệu)
là 64%.
Rối loạn
chức
năng hô
hấp và
tuần
hoàn là
thường
gặp nhất
(bảng
3.3). Kết
quả này
tương
đồng với
báo cáo
của
CUB-
Réa
(2005),

72/75 bệnh nhân (96%) được sử dụng từ 01 đến 02 loại vận mạch, có 03
bệnh nhân (3/75 = 4%) sốc nhiễm khuẩn nặng cần phối hợp 03 loại vận
mạch. Trung bình liều sử dụng cao nhất của vận mạch dopamin là 12,82
µg/kg/phút, noradrenalin là 15 µg/phút và adrenalin là 13 µg/phút.
RLCN thận: chiếm tỷ lệ 49,02%, biểu hiện với thiểu, vô niệu kèm urê
máu tăng cao trên 100 mg%. Ở nhóm bệnh nhân suy đa tạng có suy thận
cấp, tỷ lệ tử vong tăng lên khi số lượng tạng bị rối loạn chức năng tăng lên:
20
21
từ 0% nếu suy thận cấp đi kèm với suy 01 hệ tạng khác (tuần hoàn, huyết
học, gan), tăng lên 41,7% nếu suy 3 tạng và đến 90,0% nếu suy 6 tạng.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, nguyên nhân thường gặp nhất liên
quan đến rối loạn chức năng thận là sốc nhiễm khuẩn (chiếm 44,0%) và
nhiễm khuẩn huyết nặng (chiếm 22,0%). Tỷ lệ tử vong của bệnh nhân suy
đa tạng có suy thận cấp là 58,0%.
RLCN gan: chiếm tỷ lệ 56,86%. Hôn mê gan chiếm 18,97%. Bệnh
nhân có trung bình nồng độ Bilirubin huyết tương là 11,09±9,29 mg% và
của men gan SGPT là 1070,0±1721,2 UI/L.
RLCN thần kinh: 54,90% bệnh nhân có rối loạn chức năng thần kinh
với điểm hôn mê Glasgow ≤ 6 điểm (không dùng an thần), 23,53% bệnh
nhân có điểm Glasgow trên 12 điểm.
RLCN huyết học: chiếm tỷ lệ 42,16% của suy đa tạng. Trong đó,
62,79% có biểu hiện xuất huyết da niêm và 27,91% được chẩn đoán đông
máu nội mạch rãi rác. Không có bệnh nhân nào biểu hiện giảm bạch cầu
hạt dưới 1000/mm
3
. Trung bình của dung tích hồng cầu là 16,4% ± 2,3%
và của số lượng tiểu cầu trong máu ngoại biên là 11.000 ± 7.000 /mm
3
.

biến bệnh ở các bệnh nhân suy đa tạng.
4.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng:
Đặc điểm các kết quả xét nghiệm thường quy (bảng 3.6):
Thay đổi các chỉ số xét nghiệm thường quy không đặc hiệu và không
liên quan với tiên lượng bệnh. Trung bình nồng độ trong máu của các chỉ
số BUN, creatinin, đường máu, SGOT, SGPT và bilirubin (toàn phần, trực
tiếp, gián tiếp) tăng cao, nhưng khác biệt không có ý nghĩa thống kê giữa
nhóm bệnh nhân tử vong và còn sống. Kết quả khí trong máu động mạch ở
mức giới hạn bình thường, nhưng tỷ lệ PaO
2
/FiO
2
rất thấp.
Đặc điểm về nồng độ các cytokin (bảng 3.7):
Có sự khác nhau rất lớn về nồng độ các cytokin giữa các bệnh
nhân. Do đặc điểm bệnh nhân vào nghiên cứu và thời điểm lấy
22
23
mẫu máu không đồng nhất dẫn đến phân phối nồng độ các
cytokin không chuẩn. Một số nghiên cứu khác cũng nhận thấy
nồng độ cytokin của các bệnh nhân suy đa tạng, nhiễm khuẩn
huyết không có phân phối chuẩn.
Trung vị nồng độ của các cytokin TNF-α, IL-6, IL-8 và IL-10
tăng cao hơn giá trị trung bình ở người bình thường. Không có
khác biệt về trung vị nồng độ TNF-α, IL-1a, IL-1b, IL-2, IL-6
và IL-8 trong huyết tương giữa nhóm bệnh nhân còn sống và
nhóm bệnh nhân tử vong.
Khác biệt có ý nghĩa thống kê về trung vị nồng độ IL-10
giữa nhóm bệnh nhân suy đa tạng còn sống và nhóm tử
vong (bảng 3.8).

4.2.2.1. Thanh thải chậm và đều đặn urê (BUN) và creatinin
máu:
Trong nghiên cứu của chúng tôi, so sánh với thời điểm T0, nồng độ
BUN và creatinin máu giảm đáng kể ở giờ thứ 6 (p < 0,005), tiếp tục giảm
ở các giờ T12, T24 và Tn (p < 0,0001). Sau giờ thứ 24, trung vị của BUN
dưới mức 40mg% và creatinin máu dưới mức 3,0 mg% (bảng 3.11).
LTD.Tuyết cũng ghi nhận nồng độ urê và creatinin máu giảm dần ở giờ
thứ 12, giờ thứ 24 và lúc kết thúc CVVH.
4.2.2.2. Ảnh hưởng của CVVH trên sự hồi phục chức năng
thận:
Trong nghiên cứu chúng tôi, 9 bệnh nhân (23,7%) có hồi phục chức
năng thận (bảng 3.13). Uchino (2009) nghiên cứu đa quốc gia cho thấy tỷ
lệ hồi phục chức năng thận ở bệnh nhân được lọc máu liên tục là 31,11%.
4.2.3. Ảnh hưởng của CVVH trên chức năng gan:
Do trọng lượng phân tử của bilirubin cao hơn ngưỡng lọc của quả lọc
nên nồng độ bilirubin trong máu của bệnh nhân không thay đổi trong quá
trình CVVH. So với thời điểm T0, nồng độ SGPT giảm có ý nghĩa thống
24
25
kê ở các thời điểm T24 và Tn. Không có khác biệt về thay đổi nồng độ
SGPT giữa nhóm còn sống và nhóm tử vong (bảng 3.11).
4.2.4. Ảnh hưởng của CVVH trên rối loạn chức năng hô hấp, huyết
học, chuyển hoá (bảng 3.12):
Trong nghiên cứu của chúng tôi, CVVH không thay đổi đáng kể tỉ số
PaO
2
/FiO
2
. Hơn nữa, tỉ số này luôn ở mức rất thấp so với trị số bình
thường. Lý do là trước khi được CVVH, các bệnh nhân ALI/ARDS có tỉ

3
-
] máu động mạch ổn định ở mức giới
hạn bình thường trong quá trình CVVH.
4.2.5. Thay đổi nồng độ trong huyết tương của các cytokin:
Thay đổi nồng độ các cytokin (TNF-α, IL-1a, IL-1b, IL-2, IL-6, IL-8,
IL-10) trong huyết tương tại thời điểm trước, trong và sau lọc máu liên tục
không có ý nghĩa thống kê, có lẽ do thải trừ các cytokin liên quan nhiều
đến cơ chế hấp phụ hơn là đối lưu và tốc độ thải trừ các cytokin của
phương pháp này thấp hơn hiệu số giữa tốc độ sản xuất cytokin và thanh
thải nội sinh của cơ thể.
25

Trích đoạn Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của suy đa tạng:

---