Bộ giáo dục v đo tạo bộ y tế
Trờng đại học y h nội
[\
Nguyễn Mạnh quỳnh
Nghiên cứu điều chỉnh loạn thị
giác mạc dựa theo vị trí đờng rạch
trong phẫu thuật phaco
luận văn thạc sỹ y học
luận văn thạc sỹ y học
Ngời hớng dẫn khoa học:
PGS.TS. Đỗ nh Hơn Hà Nội - 2008
Lời cảm ơn
Nhân dịp hoàn thành luận văn, tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám hiệu,
Phòng đào tạo sau đại học, Bộ môn Mắt -Trờng Đại học Y Hà nội, Bệnh viện
Mắt Trung ơng, Sở Y tế, Bệnh viện Mắt Tỉnh Thái Nguyên, đã tạo điều kiện
thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tâp, nghiên cứu.
Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và chân thành cảm ơn Phó giáo s-Tiến sĩ
Hoàng Thị Phúc và các thày cô trong hội đồng khoa học-Những ngời thầy
gơng mẫu, tận tụy trong công việc và nghiên cứu khoa học, tấm gơng sáng để
chúng tôi noi theo-học tập, đã đóng góp nhiều ý kiến quí báu trong quá trình
hoàn thành luận văn này.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến PGS.TS. Đỗ Nh Hơn ngời thày
đã dày công dìu dắt tôi từ những bớc đầu tiên khi thực hiện đề tài này. Ngời
thày đã dành trọn cho tôi tình thày trò, tình đồng nghiệp và giúp tôi trởng
thành. Luận văn này đợc hoàn thành phần lớn cũng nhờ sự hớng dẫn, chỉ
bảo tận tình của thày mà tôi không thể quên.
1.4. Phơng pháp điều chỉnh loạn thị dựa theo vị trí đờng rạch trong phẫu
thuật phaco 18
1.4.1. Sơ lợc lịch sử 18
1.4.2. Các nguyên tắc kỹ thuật kết quả 20
Chơng 2: Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu 23
2.1. Đối tợng nghiên cứu 23
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 23
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 23
2.2. Phơng pháp nghiên cứu 24
2.2.1. Cỡ mẫu nghiên cứu 24
2.2.2. Phơng tiện nghiên cứu 25
2.2.3. Phơng pháp tiến hành 28
2.2.4. Đánh giá kết quả. 36
2.2.5. Xử lý số liệu. 39
2.2.6. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 40
Chơng 3: Kết quả nghiên cứu 41
3.1. Đặc điểm bệnh nhân 41
3.1.1. Đặc điểm về giới 41
3.1.2. Đặc điểm về tuổi 42
3.1.3. Đặc điểm mắt phẫu thuật 42
3.1.4. Đặc điểm về thị lực 43
3.1.5. Nhãn áp 46
3.2. Thay đổi loạn thị giác mạc trớc và sau phẫu thuật 46
3.2.1. Sự thay đổi mức độ loạn thị giác mạc 46
3.2.2. Sự thay đổi kiểu loạn thị 54
3.2.3. Đánh giá chung 56
3.2.4. Biến chứng của phẫu thuật 58
3.3. Một số đặc điểm liên quan giữa kỹ thuật phẫu thuật với thay đổi khúc xạ
D : Diop
§LC : §é lÖch chuÈn
§NT : §Õm ngãn tay
GM : Gi¸c m¹c
KK : Kh«ng kÝnh
Phaco : Phacoemullification
PT : PhÉu thuËt
TB : Trung b×nh
TTT : Thuû tinh thÓ
TTT NT : Thuû tinh thÓ nh©n t¹o. danh mục bảng
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi 42
Bảng 3.2. Tình trạng thị lực trớc phẫu thuật 43
Bảng 3.3. Tình trạng thị lực sau phẫu thuật của nhóm loạn thị thuận 43
Bảng 3.4. Tình trạng thị lực sau phẫu thuật của nhóm loạn thị nghịch 44
Bảng 3.5. Tình trạng thị lực sau phẫu thuật của nhóm loạn thị chéo 45
Bảng 3.6: Nhãn áp trớc và sau phẫu thuật 46
Bảng 3.7. Mức độ loạn thị trớc phẫu thuật 47
Bảng 3.8. Mức độ loạn thị trớc phẫu thuật theo kiểu loạn thị 47
Bảng 3.9. Phân loại mức độ loạn thị sau phẫu thuật 48
Bảng 3.10. Loạn thị giác mạc trớc và sau phẫu thuật của nhóm loạn thị thuận. 49
Bảng 3.11. Loạn thị giác mạc trớc và sau phẫu thuật của nhóm loạn thị nghịch 49
Bảng 3.12. Loạn thị giác mạc trớc và sau phẫu thuật của nhóm loạn thị chéo 50
Bảng 3.13. Thay đổi độ loạn thị giác mạc trung bình trớc và sau PT của các nhóm 51
Bảng 3.14. SIA của nhóm loạn thị thuận 52
2
/
6
/
2008 11:13 No.1 2
/
6/2008 11:13 No.1
Sau phẫu thuật 3 tháng với 1 đờng rạch phụ cận rìa vị trí 6 giờ
MP. Loạn thuận giảm xuống 0,25
D
, trục loạn thị ít thay đổi
1
Đặt vấn đề
Trong những năm gần đây phẫu thuật thủy tinh thể (TTT) đã có những
tiến bộ đáng kể, sự ra đời và phát triển kỹ thuật phaco đã mang lại sự phát
triển cao của phẫu thuật, đem lại sự hài lòng cho bệnh nhân.
Một trong những trở ngại lớn mà các nhà nhãn khoa trên thế giới cũng
nh Việt Nam gặp phải, đó là vấn đề loạn thị giác mạc (GM) sau phẫu thuật
TTT, là nguyên nhân quan trọng làm hạn chế tăng thị lực của bệnh nhân.
Để hạn chế hiện tợng này, các tác giả đã có nhiều nghiên cứu về yếu tố
đờng rạch, về cơ chế loạn thị sau phẫu thuật và các yếu tố ảnh hởng đến
loạn thị GM và đề xuất các biện pháp nhằm làm hạn chế độ loạn thị sau
phẫu thuật [
2],[5],[36].
Trên thế giới, năm 1998, Huang FC, Tseng SH [
32] đã nghiên cứu và
so sánh loạn thị gây ra do phẫu thuật Phaco giữa đờng rạch giác mạc (GM)
yếu tố, đó là loạn thị có từ trớc phẫu thuật và loạn thị xảy ra sau phẫu thuật,
mà chủ yếu do đờng rạch của phẫu thuật. Nghiên cứu sử dụng đờng rạch
GM trong phẫu thuật phaco để điều chỉnh loạn thị GM là một ý tởng hay,
tuy nhiên cho đến nay chúng ta cha có nghiên cứu nào.
Để nâng cao thị lực cho bệnh nhân sau phẫu thuật phaco, không những
làm giảm loạn thị hậu phẫu mà còn sửa đợc tật loạn thị đều có sẵn trớc
mổ, chúng tôi chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: "Nghiên cứu điều
chỉnh loạn thị giác mạc dựa theo vị trí đờng rạch trong phẫu thuật
phaco" nhằm hai mục tiêu:
1. Nghiên cứu sự thay đổi loạn thị giác mạc trong phẫu thuật
phaco dựa theo vị trí đờng rạch.
2. Nhận xét một số đặc điểm liên quan giữa kỹ thuật phẫu thuật
với thay đổi loạn thị. 3
Chơng 1
Tổng quan
1.1. Các đặc điểm cấu tạo v quang học của Giác Mạc.
Giác mc chiếm 1/5 trớc vỏ ngoài cùng của nhãn cầu. GM có hình
chỏm cầu, trong suốt, nhẵn bóng, không có mạch máu và phong phú về thần
kinh. chức năng của GM là khúc xạ ánh sáng và cửa sổ bảo vệ. ánh sáng
xuyên qua màng trong suốt này để tới võng mạc.
trung tâm mỏng hơn vùng ngoại vi.
Độ dầy giác mạc tăng theo tuổi. ở ngời dới 25 tuổi, độ dày giác
mạc ở trung tâm là 0,56 mm, nó tăng lên chậm và đạt tới 0,57 mm ở những
ngời trên 65 tuổi. Độ dày giác mạc tăng dần từ trung tâm ra ngoại vi. Độ
dầy giác mạc ở vùng rìa là 0,7 mm (Hình 1.2) [
9]. Độ dày giác mạc tăng cao
nhất sau khi mắt nhắm một thời gian (chẳng hạn sau giấc ngủ) do thiếu oxy.
Độ dày giác mạc hơi giảm khi mắt mở ra và giác mạc bị mất nớc do tác
dụng của không khí [
38]. Hình 1.2: Độ dày giác mạc
Theo mô hình mắt của Gullstrand [
1] thì mặt trớc GM có công suất là
+49D, mặt sau công suất phân kỳ là - 6D. Nh vậy công suất hội tụ chung
của GM là +43D, chiếm 2/3 tổng công suất hội tụ của mắt. Do công suất hội
tụ GM quá lớn nên bất kỳ một sự biến đổi nhỏ nào về cấu trúc hay độ cong
GM cũng tác động nhiều đến độ hội tụ của mắt. Bán kính cong GM thay đổi
1mm sẽ làm thay đổi độ hội tụ 6D [
9]. Ngày nay với sự ra đời của máy
chụp bản đồ GM có thể phát hiện đợc sự thay đổi từ 0,25D [
1].
5
1.2. Khái niệm loạn thị, phơng pháp xác định, phân loại,
nguyên nhân gây ra loạn thị.
1.2.1. Khái niệm loạn thị
- Mắt loạn thị là mắt không nhìn thấy rõ ở bất kỳ khoảng cách nào bởi
vì ở những mắt này ảnh của một điểm không phải là 1 điểm mà là 2 đờng
trắng. Trục âm đợc đánh 2 dấu - hoặc 2 dấu đỏ. Công suất kính thờng có
các loại 0,25D, 0,5D, 1,0D.
Kính trục Jackson cho phép tính chỉnh trục và công suất của kính trụ
trong khi thử kính.
1.2.2.2. Phơng pháp khách quan
* Soi bóng đồng tử: là phơng pháp đo khúc xạ khách quan, cho phép
đánh giá khúc xạ của toàn bộ quang hệ của mắt.
- Soi bóng đồng tử có thể thực hiện ở mắt đã dùng thuốc liệt điều tiết
(đối với trẻ em) hoặc không cần liệt điều tiết (đối với ngời lớn) vì khi
đồng tử giãn hay xuất hiện hiện tợng quang sai làm kết quả khó chính
xác [
11].
* Đĩa placido: trên đĩa gồm nhiều vòng sáng đồng tâm. Một thấu
kính lồi đợc gắn ở trung tâm của đĩa. Quan sát qua lỗ trung tâm của đĩa sẽ
thấy ảnh đợc tạo ra bởi sự phản xạ ánh sáng lên mặt trớc GM, ảnh phản
chiếu có thể đợc phân tích để đánh giá định tính độ cong GM và những bất
thờng của mặt GM [
1].
* Giác mạc kế:
Nguyên lý của máy là đo bán kính độ cong GM trung tâm và
dùng các phép tính xấp xỉ để chuyển bán kính độ cong thành công suất
khúc xạ của GM.
7
- Giác mạc kế Javal. Schiotz: sử dụng một hệ thống thấu kính và một
lăng kính để nhân đôi hình ảnh, kích thớc vật thay đổi để đạt đợc một
kích thớc ảnh chuẩn. Máy này có thể đo công suất GM, trục và độ loạn
thị của mặt trớc GM nhng không biết đợc cụ thể loạn thị theo kiểu
nào [
11],[14].
Màu xanh lục: chỉ những vùng có độ cong trung bình
Màu vàng, cam, đỏ: chỉ những vùng có độ cong nhiều
Trong thang màu đợc chuẩn hoá, mỗi màu sẽ thay thế cho một
khoảng cách từ +28 đến + 65,5D.
1.2.3. Phân loại
1.2.3.1. Loạn thị đều:
- Nếu các kinh tuyến chính của loạn thị có hớng không đổi ở mọi
điểm qua đồng tử, và nếu mức độ loạn thị bằng nhau ở mỗi điểm thì tình
trạng khúc xạ này đợc gọi là loạn thị đều. loạn thị đều có thể điều chỉnh
đợc bằng kính trụ [
1].
- Dựa vào sự tơng quan công suất khúc xạ của các kinh tuyến chính
GM ngời ta phân ra một số kiểu loạn thị.
+ Loạn thị thuận: khi kinh tuyến có lực khúc xạ mạnh hơn là kinh
tuyến đứng và kinh tuyến ngang có lực khúc xạ yếu hơn.
+ Loạn thị nghịch: khi kinh tuyến có lực khúc xạ mạnh hơn là kinh
tuyến ngang [
12].
1.2.3.2. Loạn thị không đều
Nếu hớng của các kinh tuyến chính của loạn thị thay đổi giữa các
điểm qua đồng tử, hoặc nếu mức độ loạn thị thay đổi từ điểm này sang điểm
khác thì tình trạng này đợc gọi là loạn thị không đều. Mặc dù các kinh
tuyến chính đều vuông góc với nhau ở mỗi điểm, nhng khi soi bóng đồng
tử hoặc đo khúc xạ GM thì có thể thấy các kinh tuyến chính của GM dờng
nh không vuông góc với nhau. Kính trụ ít tác dụng cải thiện trong những
trờng hợp này, mặc dù kính tiếp xúc cũng có thể có ích.
9
1.2.4. Các nguyên nhân gây ra loạn thị
- Loạn thị có thể xảy ra tự nhiên (bẩm sinh) hay thứ phát sau chấn
[
5] đã theo dõi sự thay đổi khúc xạ GM theo các mốc thời gian và nhận thấy
với sự can thiệp của đờng rạch vào củng mạc hay GM đều gây ra một loạn
thị cho phẫu thuật và độ loạn thị thay đổi theo vị trí đờng rạch. Từ sự kết
hợp giữa kỹ thuật mổ phaco với điều chỉnh loạn thị với những u điểm
của phơng pháp phẫu thuật lấy TTT bằng siêu âm đã mở ra cho các nhà
nhãn khoa một hớng mới đó là can thiệp loạn thị có trớc mổ của bệnh
nhân với sự điều chỉnh đờng rạch, không những giải phóng đợc mù loà
mà còn mang lại thị lực tốt nhất cũng nh sự hài lòng tốt nhất của bệnh
nhân.
1.3.2. Cơ chế loạn thị và các yếu tố ảnh hởng đến loạn thị giác mạc do
phẫu thuật phaco
Phẫu thuật lấy TTT dù đợc tiến hành theo phơng pháp nào cũng
làm mất tính ổn định của GM và gây ra loạn thị.
Có rất nhiều yếu tố khác nhau ảnh hởng tới tính chất và mức độ loạn
thị nhng đều thông qua 2 cơ chế là sự khép kín và há miệng của đờng
[
41], [62].
1.3.2.1. Sự khép kín đờng rạch.
Với kỹ thuật mổ lấy TTT ngoài bao, khi mép vết thơng bị ép (do
khâu chặt hoặc do phù nề tổ chức) sẽ làm phẳng tổ chức GM ở vị trí chỉ đi
qua, khi đó sẽ làm giảm bán kính độ cong GM ở kinh tuyến này, ở kinh
tuyến vuông góc có hiện tợng ngợc lại xảy ra, tức là bán kính độ cong và
đờng kính GM tăng lên nhng ở mức độ ít hơn. Nh vậy loạn thị đợc tạo
ra giữa hai hiện tợng trên là loạn thị thuận nếu đờng rạch ở phía trên. Tuy
nhiên với kỹ thuật phaco hiện đại với đờng rạch < 4mm không cần khâu thì
11
theo một số tác giả [
30], [42], [53], [65] độ cong GM thay đổi không đáng
ảnh hởng đờng rạch
Trong quá trình lấy TTT việc tạo đờng rạch để đa TTT đục ra ngoài
là yếu tố ảnh hởng lớn nhất tới sự ổn định của nhãn cầu và tình trạng loạn
thị GM gây ra do phẫu thuật. Vị trí, độ dài và hình dạng đờng rạch là
những đặc tính rất quan trọng ảnh hởng tới mức độ gây loạn thị GM của
đờng rạch.
* Vị trí đờng rạch
Trong phẫu thuật phaco, thờng đợc chia làm ba loại [
19]:
- Đờng rạch trực tiếp GM trong suốt: đờng rạch đợc thực hiện trên
GM, phía trớc các cung mạch tận của vùng rìa.
- Đờng rạch vùng rìa: từ quai mạch đầu tiên của vùng rìa tới ranh
giới giữa củng mạc và GM.
- Đờng rạch củng mạc: đợc bắt đầu trên củng mạc xa rìa và mở vào
tiền phòng ở vùng rìa hoặc GM.
Vì có sự khác nhau về độ cứng giữa củng mạc và GM và vị trí của
đờng rạch so với vùng trung tâm GM, nên theo Kock P.S [
41] đờng rạch
càng xa trung tâm GM về phía củng mạc thì càng có xu hớng ít gây loạn
thị, đờng rạch càng gần về phía trung tâm GM thì càng có xu hớng ép vết
thơng khi làm kín vết thơng và gây loạn thị.
* Độ dài đờng rạch.
Theo Messiam C [
53] khi nghiên cứu 622 mắt đợc chia vào 5 nhóm
với các kích thớc đờng rạch khác nhau đã nhận thấy rằng đờng rạch càng
dài càng gây loạn thị nhiều hơn so với đờng rạch ngắn. Nh vậy rút ngắn
chiều dài đờng rạch là một biện pháp quan trọng nhằm làm giảm loạn thị
GM gây ra do phẫu thuật [
7]. [18].
so với bình diện mống mắt (do xơ, Fibrin co kéo) thì sẽ gây ra một loạn
thị xấp xỉ bằng 1D [
61].
- Quai của TTT NT đặt ở tiền phòng sẽ tỳ vào bờ sau của đờng rạch
làm há miệng vết thơng gây ra loạn thị.
1.3.3. Các biện pháp làm giảm độ loạn thị giác mạc sau phẫu thuật phaco
Trong suốt thập niên vừa qua, ngời ta đã tập trung nhiều nỗ lực vào
việc nghiên cứu, để biết các đờng rạch trong phẫu thuật điều trị thể thuỷ
tinh bị đục có ảnh hởng thế nào về mặt loạn thị. Nh đã đợc ghi nhận,
bằng cách điều chỉnh các thông số của đờng rạch nh thay đổi vị trí, kích
thớc, và hình dáng của đờng rạch phaco [
47].
Ngày nay cải thiện tật khúc xạ của mắt tới mức tinh sảo, trong lúc
thực hiện phẫu thuật phaco, đang trở thành một thách thức quan trọng nhất,
mà các phẫu thuật viên phaco phải đối mặt. Bệnh nhân ngày càng chờ đợi
nhiều để có đợc một kết quả thị lực không cần đeo kính tốt hơn, và việc
thay đổi khúc xạ đã trở thành một trong những nguyên nhân tranh tụng hàng
đầu, nảy sinh sau phẫu thuật mổ thể thuỷ tinh bị đục. Nhờ có các cải thiện
mới về cả hai mặt ứng dụng công nghệ và kỹ thuật mổ, mà chúng ta đã
đạt đợc các kết quả khúc xạ cuối cùng, mà trớc đây cha thực hiện
đợc.
1.3.3.1. Các biện pháp trớc phẫu thuật
Các tác giả đều thừa nhận tầm quan trọng của việc đo khúc xạ GM
trớc phẫu thuật. Các phẫu thuật viên cần biết rõ tình trạng khúc xạ GM
trớc phẫu thuật để so sánh với kết quả sau phẫu thuật. Điều này cho phép
phẫu thuật viên biết đợc những biến đổi loạn thị GM do phẫu thuật gây ra,
từ đó đánh giá đợc kỹ thuật mổ của mình.
độ loạn thị giác mạc sau phẫu thuật và sự thay đổi của trục loạn thị sau phẫu
thuật.
Copyright: Tài liệu đại học ©