B GIO DC V O TO B Y T TRNG I HC Y H NI HONG SN

đối chiếu hình ảnh bất thờng
trên phim chụp cắt lớp vi tính sọ não với lâm sng
v căn nguyên bệnh viêm mng não mủ ở trẻ em CHUYấN NGNH : NHI KHOA

M S : 60.72.16
LUN VN THC S Y HC

NGI HNG DN : TS. BI V HUY
LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
HÀ NỘI – 2008
LỜI CẢM ƠN

Nhân dịp hoàn thành luận văn này cho phép tôi được gửi lời cảm ơn
tới: Đảng ủy, Ban giám hiệu, Phòng Đào tạo sau đại học, Bộ môn Nhi
Trường Đại học Y Hà Nội đã giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập. Ban
lãnh đạo Bệnh viện Nhi Trung ương, tập thể Bác sĩ, Điều dưỡng khoa Truyền
nhiễm Bệnh viện Nhi Trung ương đã giúp đỡ và tạo điều kiện thuậ
n lợi cho
tôi trong quá trình học và làm luận văn tốt nghiệp.
Với tất cả tấm lòng kính trọng, tôi xin chân thành cám ơn các thầy cô
trong Bộ môn Nhi Trường Đại học Y Hà Nội. Các thầy cô trong Hội đồng
thông qua đề cương và Hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp, những người đã
cho tôi nhiều ý kiến quý báu để hoàn thành luận văn này.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến: TS. Bùi Vũ Huy là người Thầy

TĐẶT VẤN ĐỀT 1
CHƯƠNG 1: TTỔNG QUAN TÀI LIỆUT 3
T1.1. Định nghĩa VMNM.T 3
T1.2. Giải phẫu mô học màng não tuỷ, mạch máu nuôi dưỡng và sự lưu
thông dịch não tuỷ.
T 3
T1.2.1. Giải phẫu mô học màng não tuỷ.T 3
T1.2.2. Sự sản xuất và lưu thông dịch não tuỷ.T 5
T1.2.3. Mạch máu nuôi dưỡng não và màng não.T 7
T1.3. Sơ lược máy CCLVT và cộng hưởng từ T 7
T1.3.1. Máy CCLVTT 7
T1.3.2. Sơ lược máy chụp cộng hưởng từ T 9
T1.3.3. Một vài đặc điểm CCLVT và MRI trong chẩn đoán hình ảnh.T 9
T1.3.4. Đặc điểm một vài hình ảnh bất thường trên phim CCLVTSN trong
bệnh VMNM ở trẻ em.
T 10
T1.4. Dịch tễ VMNM.T 11
T1.4.1. Tình hình VMNM trên thế giớiT 11
T1.4.2. Tình hình VMNM tại Việt Nam.T 13
T1.4.3. Vi khuẩn gây bệnh.T 15
T1.5. Sinh lý bệnh của bệnh VMNM.T 16
T1.6. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, điều trị VMNM ở trẻ em.T 20
T1.6.1. Đặc điểm lâm sàng:T 20
T1.6.2. Đặc điểm cận lâm sàng.T 21
T1.6.3. Điều trị VMNM.T 23
T1.7. Biến chứng trong VMNM T 25
T1.7.1. Biến chứng sớm.T 25
T1.7.2. Biến chứng trong giai đoạn toàn phátT 25
T1.7.3. Biến chứng và di chứng thần kinhT 25


T3.2.2. Kết quả chụp cắt lớp vi tính sọ não lần 2.T 48

T3.3. Đối chiếu kết quả CCLVTSN với căn nguyên, lâm sàng, xét nghiệm
và kết quả điều trị.
T 49
T3.3.1. Đối chiếu kết quả CCLVTSN lần 1 với căn nguyên, lâm sàng và
xét nghiệm.
T 49
T3.3.2. Đối chiếu kết quả CCLVTSN lần 2 với căn nguyên, lâm sàng, xét
nghiệm và kết quả điều trị.
T 52
TCHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 62T
T
4.1. Các đặc điẻm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị của
52 bệnh nhân VMNM được nghiên cứu.
T 62
T4.1.1. Dịch tễ.T 62
T4.1.2. Về lâm sàng và cận lâm sàng.T 63
T4.1.3. Về kết quả điều trị.T 68
T4.2. Về kết quả CCLVTSN lần 1 và đối chiếu với LS, CLS, VK.T 70
T4.3. Về kết quả CCLVTSN lần 2 và đối chiếu VK, lâm sàng, cận lâm sàngT 73
T4.3.1. Về kết quả trên phim CCLVTSN.T 73
T4.3.2. Đối chiếu kết quả CCLVT lần 2 với VK, lâm sàng, cận lâm sàngT 74
T4.4. Về chỉ định can thiệp ngoại khoa.T 80
TKẾT LUẬNT 81
TKIẾN NGHỊT 82
TTÀI LIỆU THAM KHẢOT
PHỤ LỤC

CHỮ VIẾT TẮT

TUBảng 3.10. Đối chiếu kết quả CCLVTSN lần 1 của 26 bệnh nhân với lâm sàng
lúc vào viện.
UT 50
TUBảng 3.11. Đối chiếu kết quả CCLVTSN lần 1 với Protein và tế bào DNT khi
vào viện.
UT 51
TUBảng 3.12. Đối chiếu kết quả CCLVTSN lần 2 với các căn nguyên gây bệnhUT 52
TUBảng 3.13. Đối chiếu kết quả CCLVTSN lần 2 của 52 bệnh nhân với ngày
nhập viện
UT 53
TUBảng 3.14. Đối chiếu kết quả CCLVTSN lần 2 của 52 bệnh nhân với biểu hiện
lâm sàng lúc vào viện.
UT 53
TUBảng 3.15. Đối chiếu kết quả CCLVTSN lần 2 của 52 bệnh nhân với số ngày
có sốt
UT 54
TUBảng 3.16. Đối chiếu kết quả CCLVTSN lần 2 với kết quả tế bào và protein
DNT khi vào viện.UT 54
TUBảng 3.17. Đối chiếu kết quả CCLVTSN lần 2 của 52 bệnh nhân với màu sắc,
đường DNT khi vào viện.
UT 55
TUBảng 3.18. Đối chiếu kết quả trên phim CCLVTSN lần 2 với Protein dịch não
tuỷ khi kết thúc điều trị kháng sinh.UT 56
TUBảng 3.19. Đối chiếu kết quả CCLVT lần 2 với kết quả điều trị.UT 57
TUBảng 3.20. Chỉ định can thiệp ngoại khoa đối với những bệnh nhân có kết quả
CCLVTSN lần 2 bất thường.
UT 58

DANH MỤC BIỂU ĐỒ


Biến chứng tràn dịch DMC
Không dẫn lưu
Ra viện: không có di chứng trên lâm sàng
BN 4 tháng. VMNM do Tụ cầu.
Biến chứng giãn não thất.
Không đặt van não thất.
Ra viện: không có di chứng trên lâm sàng

BN 2 tháng. VMNM do HIb
Hình 1: Trước khi được can thiệp phẫu thuật
BN 2 tháng. VMNM do HIb
Hình 2: Sau khi được dẫn lưu não thất
Tình trạnh xuất viện: có sụp mi mắt.

1
ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm màng não mủ (VMNM) là bệnh nhiễm trùng thần kinh hay găp ở

điều trị khỏi cũng xuất hiện các di chứng muộn như: điếc, liệt, chậm phát triển
tinh thần vận động. Ở Việt Nam, Trần Văn Luận tổng kết tại Viện Nhi Trung
ương từ 1981 đến 1990 cho thấ
y tỷ lệ tử vong và di chứng tương ứng là 8,4%,
8,8% [16]. Tỷ lệ này là 6% và 16% theo các nghiên cứu từ 1995 đến 1997 tại
Viện Nhi Đồng 1 [69].
Những thành tựu của Y học Thế giới đã và đang được nghiên cứu áp
dụng trong chẩn đoán và điều trị bệnh VMNM. Trong những thập kỷ gần đây,
trên Thế giới đã có nhiều nghiên cứu về VMNM ở trẻ em bằng chụp cắt lớ
p vi
tính (CCLVT) và đã mang lại giá trị nhất định đặc biệt giúp phát hiện những
hình ảnh bất thường của sọ - não, Từ đó có những khuyến cáo hợp lý về can
thiệp ngoại khoa, góp phần giảm bớt tỷ lệ tử vong và di chứng, cũng như định
hướng cho việc theo dõi các di chứng có thể xuất hiện sau này.
Ở Việt Nam, máy CCLVT đã được ứng dụng trong chẩn đoán và điều tr
ị
một số bệnh. Tuy nhiên chưa có các nghiên cứu sâu CCLVT trong bệnh
VMNM nói chung và VMNM ở trẻ em nói riêng [26].
Vì vậy chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm 2 mục tiêu:
1. Mô tả các hình ảnh bất thường của não- màng não trên phim
CCLVTSN trong bệnh VMNM ở trẻ em.
2. Đối chiếu các hình ảnh bất thường đó với diễn biến lâm sàng và
căn nguyên gây bệnh VMNM ở trẻ em.

3
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Định nghĩa VMNM.
VMNM là tình trạng bệnh lý gây nên do các vi khuẩn (đôi khi có thể do

không có những vách tiến vào trong và cũng không có xoang tĩnh mạch như
màng não c
ứng.
- Màng nhện: là màng liên kết không có mạch, chạy sát ngay dưới
màng cứng. Hai mặt của màng nhện được phủ bởi các tế bào trung-biểu mô.
Màng nhện nối với màng mềm bởi các dây xơ, giữa 2 màng có một khoang
gọi là khoang dưới nhện chứa đầy DNT. Khoang dưới nhện của não có những
chỗ giãn rộng tạo nên các bể dưới nhện. Khoang này thông với hệ thống não
thất qua các lỗ giãn rộng, tạo nên các bể dưới nhệ
n. Khoang dưới nhện thông
với hệ thống não thất qua các lỗ giữa và bên ở mái não thất 4, liên hệ với
xoang tĩnh mạch màng cứng bằng các hạt màng nhện (hạt màng nhện là
những mỏm của màng nhện lồi vào xoang màng cứng có tác dụng dẫn lưu
DNT từ khoang dưới nhện về xoang tĩnh mạch).
- Màng mềm: là màng mô liên kết chứa nhiều mạch máu, nằm sát với
bề mặt của não và tuỷ sống.
Ở não, màng mềm lách cả vào các khe của bán
cầu não, nó dày lên ở quanh các não thất và tạo nên các tấm mạch mạc và các
đám rối mạch mạc.
Màng mềm bao bọc lấy các mạch máu đi vào nuôi hệ thần kinh Trung
ương. Tuy vậy giữa màng mềm và thành mạch vẫn có một khoang hẹp quanh
mạch gọi là khoang Virchow-Robin, khoang này thông với khoang dưới nhện
chứa DNT. Màng mềm tận hết khi các mạch máu chuyển thành mao mạch.

5
Màng mềm có vai trò nuôi dưỡng các nơ ron của não và tuỷ sống, vì
vậy còn gọi là màng nuôi.
Giữa máu và mô thần kinh có một hàng rào chức năng, đó là hàng rào
máu - não [4], [5].


khoang dưới nhện của não và tuỷ sống. Tái hấp thu DNT được thực hiện bởi
lông nhung màng nhện (tức các hạt Pacchioni) [4], [26].
Bảng dưới đây cho biết tính chất DNT bình thường:

Bảng 1.1 : Dịch não tu
ỷ bình thường ở trẻ em [2], [38], [47].

Tuổi
Tính chất dịch não tuỷ
Sơ sinh Ngoài tuổi sơ sinh
Áp lực khi nằm 50-100 mmHB
2
BO 100-200 mmHB
2
BO
Màu sắc Trong, ánh vàng Trong
Bạch cầu < 30/mm3 < 10/mm3
Tỷ lệ đa nhân trung tính < 60% < 10%
Protein 0,4 – 0,8g/l < 0,45g/l
Glucose > 60% glucose máu > 50% glucose máu
NaCl 122mmol/l 122mmol/l 7
1.2.3. Mạch máu nuôi dưỡng não và màng não.
- Động mạch: tưới máu não nhờ vào 2 nguồn động mạch: động mạch
cảnh và động mạch sống nền. Các nhánh của đông mạch cảnh trong (tách từ
động mạch cảnh gốc) cấp máu cho hầu hết bề mặt bán cầu đại não (vỏ não):
động mạch não trước cấp máu cho gần hết mặt trong bán cầu, động mạch não
giữa cấp máu cho gần hết mặt ngoài bán c

đã trải qua 5 thế hệ và hiện nay với
máy chụp Cine-Scanner là loại hình máy chụp với kỹ thuật tiến bộ vượt bậc:
tất cả các bộ phận đều đứng yên trừ bộ phận di chuyển bệnh nhân và có thể
tạo được từ 10-30 quang ảnh trong 1 giây [12], [13].
1.3.1.2. Chụp CLVT có sử dụng chất cản quang.
Trong CCLVT nhiều khi phải dùng chất cản quang. Mục đích của việc
sử dụng chấ
t cản quang là dễ dàng phát hiện những cấu trúc khác nhau mà với
CCLVT thông thường khó phát hiện. Có 2 hình thức đưa chất cản quang vào
cơ thể: đưa vào khoang tự nhiên (ống tiêu hoá, khoang dưới nhện…) và trong
lòng mạch.
Chất cản quang cần có những điều kiện nhất định sau:
- Dung dịch cản quang phải có độ cản quang ổn định, chất cản quang
phải được hoà tan đều trong dung dịch, không có hiện tượng kết tủa.
- Dung dị
ch cản quang phải có áp lực thẩm thấu cân bằng với cơ thể
(330mosmol/l) để tránh hiện tượng cô đặc hoặc hoà loãng thuốc cản quang do
trao đổi với dịch cơ thể.
- Độ cản quang của dung dịch không được cao quá để tránh hình thành
các nhiễu ảnh nhân tạo.

9
Dung dịch thuốc cản quang có thể dùng với liều lượng 1-2ml/kg cân
nặng loại thuốc chứa từ 30-38% iốt. Hiện nay đang sử dụng 2 nhóm lớn các
chất tương phản: dạng ion hoá và không ion hoá [12], [13].

1.3.2. Sơ lược máy chụp cộng hưởng từ (MRI).
Phương pháp chụp MRI ra đời vào những năm 1980, cũng như CCLVT,
MRI ngày càng được áp dụng rộng rãi trên thế giới cũng như ở Việt Nam.
Hình ảnh thu đượ

ữa bịđẩy lệch
sang phía đối diện với bên có tổn thương. Não thất có thể bị đè ép ở nhiều
mức độ khác nhau tuỳ thuộc vào hiện tượng phù não.
+ Giai đoạn ổ áp xe: vùng tỷ trọng hỗn hợp, chủ yếu là giảm ở trung tâm
và viền tăng nhẹ tỷ trọng, thuốc cản quang ngấm theo kiểu dạng vòng xung
quanh có phù não rộng và dấu hiệu choán chỗ bán cầu.
+ Giai đoạ
n ổ áp xe tiến triển tốt: giảm hiệu ứng choán chỗ, tổn thương
thu hẹp, kiểu ngấm thuốc từ dạng vòng sang dạng nốt có thể tồn tại hàng
tháng sau điều trị. Ở giai đoạn muộn hơn ổ áp xe có thể trở thành một ổ giảm
tỷ trọng di chứng.
- Tụ dịch dưới màng cứng: hình ảnh trên phim CCLVT là vùng tỷ trọng
dịch ở dướ
i vòm sọ.
- Tụ mủ dưới màng cứng: hình ảnh trên phim là một hình liềm hoặc hình
elip, tỷ trọng thấp ở dưới vòm sọ, có thể thấy bất thường nhu mô: phù não,
nhồi máu nhỏ…Sau khi tiêm thuốc cản quang có thể nhìn thấy ngấm thuốc
màng cứng và vỏ áp xe.
- Giãn não thất: trên phim CCLVT cho thấy các não thất giãn ra.

11
- Ổ nhồi máu não: biểu hiện bằng vùng giảm tỷ trọng thuộc vùng tưới
máu của mạch máu [12], [13].
1.4. Dịch tễ VMNM.
VMNM hiện vẫn là một bệnh phổ biến khắp thế giới, là một trong
những bệnh nhiễm khuẩn thần kinh hay gặp nhất ở trẻ em và thuờng có tỷ lệ
tử vong cao hoặc để lại những di chứng nặng nề về tinh thần vận
động [2],
[24]. Bệnh vẫn phổ biến ở các nước phát triển cho dù đã áp dụng tiêm phòng
một số loại văc xin và càng gặp nhiều hơn ở các nước đang phát triển, trong