MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3
1.1. Sơ lược về lịch sử gây tê tủy sống: 3
1.2.Tác dụng của bupivacain 4
1.3.Morphin 5
1.3.1. Đặc tính hóa học: 5
1.3.2. Dược động học: 6
1.3.3. Dược lực học: 7
1.4.Tác dụng của Fentanyl 7
1.5.Voluven 6% . 14
1.6.Natri clorid 9‰. 16
1.7. Giải phẫu sinh lí cột sống liên quan đến GTTS 17
1.7.1. Cột sống: 17
1.7.2. Các dây chằng và màng 18
1.7.3.Các khoang 20
1.7.4. Tủy sống: 20
1.7.5. Dịch não tủy. 20
1.7.6. Hệ thần kinh thực vật: 21
1.7.7. Phân phối tiết đoạn: Mỗi khoang tủy chi phối vận động
cảm giác và thực vật cho 1 vùng nhất địnhcủa cơ thể. 22
1.7.8. Tác dụng sinh lí của GTTS: 23

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN
CỨU 26
2.1. Đối tượng và tiêu chuẩn chọn bệnh nhân. 26
2.1.1.Đối tượng: 26
2.1.2 .Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân: 26
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ: 26

4.1.9. Thuốc CaCl2 và atropin dùng cho bn ở các nhóm. 99
4.1.10. Thời gian phẫu thuật(h): 99
4.1.11. Liều lượng Marcain(mg): 99
4.1.12. Tác dụng ức chế cảm giác đau: 99
4.1.13. Tỉ lệ tụt HA của các nhóm: 100
4.1.14. Sự biến đổi HA trong mổ của các bn nhómI và các thời
điểm cần lưu ý: 101
4.1.15. Sự biến đổi HA của các bn ở nhóm II. 101
4.1.16. Sự biến đổi HA của các bn ở nhóm III: 101
4.1.17. Sự biến đổi mạch của các bn ở nhóm III. 102
4.1.18. Sự biến đổi mạch của các bn ở nhóm II. 102

4.1.19. Sự biến đổi mạch của nhóm I: 102
KẾT LUẬN 103
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng1.1. Tác dụng dược lí của morphin thông qua các ổ
cảm thụ. 7
Bảng 3.1: Đặc điểm tuổi và cân nặng của bệnh nhân 32
Bảng 3.2: Tỷ lệ giới tính 33
Bảng 3.3. Huyết áp tối đa trước gây tê 33
Bảng 3.4. Mạch trước gây tê 34
Bảng 3.5. Huyết áp tối thiểu 34
Bảng 3.6. Huyết áp trung bình trước gây tê 34
Bảng 3.7. Lượng dùng Ephedrin 35
Bảng 3.8. Lượng đùng thuốc tê và thuốc cấp cứu 35

4,6,8,10 phút 59
Bảng 3.37. Trung bình huyết áp trước và sau gây tê 12, 14,
16, 18, 20, 22 phút 60
Bảng 3.38. Hiệu chênh huyết áp tối đa trước gây tê và sau gây
tê 12,14,16,18,20,22,24 phút 61
Bảng 3.39. Trung bình huyết áp tối đa trước gây tê và sau gây
tê 26, 28, 30, 40, 50, 60, 70 phút 62
Bảng 3.40. Hiệu chênh huyết áp tối đa trước gây tê và sau gây
tê 26, 28, 30, 40, 50, 60, 70 phút 63
Bảng 3.41. Huyết áp tối đa sau gây tê 12 phút 64
Bảng 3.42. Huyết áp tối đa sau gây tê 8 phút 65
Bảng 3.43. Huyết áp tối đa sau gây tê 70 phút 66
Bảng 3.44. Huyết áp tối đa sau gây tê 10 phút 67
Bảng 3.45. Huyết áp tối đa sau gây tê 22 phút 68
Bảng 3.46. Huyết áp tối đa sau gây tê 8 phút 69
Bảng 3.47. Huyết áp tối đa sau gây tê 12 phút 70
Bảng 3.48. Huyết áp tối đa sau gây tê 10 phút 71
Bảng 3.49. Huyết áp tối đa sau gây tê 14 phút 72
Bảng 3.50. Huyết áp tối đa sau gây tê 4 phút 73
Bảng 3.51. Huyết áp tối đa sau gây tê 30 phút 74
Bảng 3.52. Mạch sau gây tê 20 phút 75
Bảng 3.53 Mạch sau gây tê 60 phút. 76
Bảng 3.54. Mạch trước gây tê 77

Bảng 3.55. Mạch sau gây tê 18 phút 78
Bảng 3.56. Mạch sau gây tê 20 phút 79
Bảng 3.57. Mạch sau gây tê 24 phút 80
Bảng 3.58. Mạch sau gây tê 24 phút 81
Bảng 3.59. Mạch sau gây tê 28 phút 82
Bảng 3.60. Mạch sau gây tê 30 phút 83

DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1.1. Giải phẫu cột sống 17
Hình 1.2. Giải phẫu các lớp liên quan gây tê tủy sống 19
Hình 1.3. Phân vùng giải phẫu liên quan đến gây tê tuỷ sống
22 1
ĐẶT VẤN ĐỀ

Gây tê tủy sống là phương pháp vô cảm được ứng dụng nhiều trong phẫu
thuật sản khoa, phẫu thuật chi dưới, phẫu thuật vùng bụng dưới: phẫu thuật
tiêu hóa : mổ cắt ruột thừa, phẫu thuật tiết niệu: mổ lấy sỏi niệu quản, sỏi thận
và các bệnh lý về đường tiết niệu sinh dục.
Trong gây tê tủy sống nguy cơ cao nhất là tụt huyết áp và mạch chậm.
Thậm chí nhiều trường hợp xảy ra tai biến ngừng tim. Nguyên nhân do ức chế
giao cảm. Cơ chế thuốc tê phong bế thần kinh giao cảm cạnh sống gõy dón
mạch dẫn đến thiếu thể tích tuần hoàn giảm lưu lượng tim tụt HA. Khi phong
bế giao cảm cao qua mức T
4
-T
5
gây ức chế đám rối thần kinh tự động gia tốc
tim gây mạch chậm.
- Dự phòng và điều trị : Bù thể tích tuần hoàn, thuốc co mạch.
- Truyền dịch ngay trước gây tê tủy sống (pre-loading): một số tác giả
truyền nhanh 500-1000 ml Ringer lactate hoặc NaCl 9‰ trong 15-20 phút
trước thủ thuật và thấy không làm giảm tụt HA so với không truyền:68%

Năm 1885 một nhà thần kinh học ở Mỹ phát hiện ra gây tê tủy sống do
sự tình cờ tiêm nhầm cocain vào khoang dưới nhện của chó trong khi làm
thực nghiệm gây tê dây thần kinh đốt sống và ông gợi ý là có thể áp dụng nó
vào phẫu thuật.
Đến ngày 16/08/1898 lần đầu tiên ở Đức sử dụng GTTS bằng cocain trên
một phụ nữ chuyển dạ đẻ 34 tuổi. Sau đó gây tê tủy sống được nhiều người áp
dụng.
Năm 1900 ở Anh đã nhấn mạnh tầm quan trọng của độ cong cột sống và
sử dụng trọng lượng của dung dịch thuốc tê để điều chỉnh các mức tê.
Năm 1907 ở Luân đôn đã mô tả gây tê tủy sống liên tục và sau đó hoàn
chỉnh kỹ thuật rồi đưa áp dụng trong lâm sàng.
- Năm 1923 giới thiệu Ephedrin và năm 1927 được sử dụng để duy trì
huyết áp trong gây tê tủy sống.
- Gây tê tủy sống cũng cú lỳc được nhiều người mến mộ, nhưng cũng cú
lỳc bị lãng quên do tỉ lệ biến chứng cao của nó, song về sau do sự phát triển
của y học người ta đã hiểu cặn kẽ về sinh lí gây tê tủy sống, đã đề ra các biện
pháp phòng ngừa và điều trị biến chứng.
- Năm 1977 ở Nhật đã tiến hành gây tê tủy sống bằng morphin để giảm
đau sau mổ và giảm đau trong ung thư cho kết quả tốt. Tuy nhiên vẫn còn
nhiều tác dụng phụ như: Tụt huyết áp , đau đầu, nụn, bớ đỏi, suy hô hấp trong
và sau mổ.

4
1.2.Tác dụng của bupivacain:[12,16,19,25]
Là thuốc tê tại chỗ.
Là thuốc tê thuộc nhóm amid có thời gian tác dụng kéo dài.
pH của thuốc là 4-6.
pKa=8,1. Hệ số tan trong mỡ là 27,5.
Khi gây tê tủy sống bằng bupivacain thì thuốc chủ yếu tác dụng lờn cỏc
rễ thần kinh của tủy sống , một phần nhỏ tác dụng lên bề mặt tủy sống . Thuốc

Độc tính toàn thân của bupivacain không chỉ phụ thuộc đậm độ thuốc
trong huyết tương mà còn vào thời gian để đạt tới đậm đó.
Cũng giống như các thuốc tê khác ngưỡng độc của bupivacain cũng bị hạ
thấp đi khi có toan hô hấp và chuyển hóa. Điều đó làm giảm tỉ lệ gắn với
protein của thuốc làm tăng tỉ lệ các phân tử thuốc tự do là dạng thuốc duy
nhất có thể ngấm được vào các nhu mô của hệ thần kinh trung ương.
Ngoài ra còn phải kể đến các yếu tố nguy cơ khác : tăng kali, hạ natri, tụt
nhiệt độ cũng làm tăng tác dụng độc với tim của thuốc .Đại đa số các trường
hợp có tai biến về tim đều xảy ra trong sản khoa. Trong nhiều nghiên cứu trên
động vật có thai cho thấy tai biến tim mạch xảy ra ở đậm độ bupivacain thấp
hơn nhiều so với động vật không có thai. Tính tăng nhạy cảm của tim với
thuốc tê có thể là do progesterone gây ra.
1.3.Morphin.[13,14,18,19]
1.3.1. Đặc tính hóa học:
Là thuốc độc bảng A gây nghiện thuộc nhóm alkaloid có nhân piperiden
phenathren
Morphin là loại thuốc ít tan trong dầu có gốc kiềm yếu với pKa 7,9 nên tỉ
lệ ion hóa là 79% ở pH 7,4 và 85% ở pH 7,2 và morphin được gắn chủ yếu
vào albumin với tỉ lệ 30-35%.

6
1.3.2. Dược động học:
Dùng theo đường tiêm dưới da và tiêm bắp sự hấp thu rất nhanh (thời
gian tối đa 15-30 phỳt).Đường uống nhanh mạnh nhưng sinh khả dụng của
thuốc chỉ đạt trung bình là 30% do có ảnh hưởng chuyển hóa qua gan liều
lượng hiệu quả là 4 giờ.
Phân bố vào tổ chức có nhiều mạch máu chỉ một phần nhỏ thuốc
morphin (0,1 đến 0,01%) là được phân bố vào hệ thần kinh trung ương do độ
hòa tan trong mỡ thấp.
Morphin là một phân tử có phân cực và dễ hòa tan trong nước nên rất dễ

Giảm đau, an thần, co đồng tử.
Delta (δ)
Giảm đau, tác dụng gây động kinh
Sigma(б)
Rối loạn thần kinh thực vật, bồn chồn, ảo giác, giãn đồng tử.
Efsilon(ε)
Phản ứng với các stress

Trên thần kinh trung ương : Giảm đau là chính, với đặc điểm mạnh , ổn
định ngay từ liều nhỏ tăng dần lên tỉ lệ thuận cho tới lúc tối đa an thần, gây
sảng khoái, co đồng tử, co giật nếu liều cao.
-Trên hô hấp: tùy theo mức độ và liều khác nhau ức chế trung tâm hô
hấp ở hành tủy, làm mất nhạy cảm với co
2
,thở chậm hoặc ngừng thở.
-Trên tim mạch: ít ảnh hưởng, có thể gây chậm nhịp xoang do kích thích
trung tâm phó giao cảm do giải phóng histamin gây ra gión cỏc tiểu động
mạch và tĩnh mạch gây tụt huyết áp.
1.4.Tác dụng của Fentanyl:[14,18,19,29]
Fentanyl là một trong các dẫn xuất của họ morphin có tác dụng giảm đau
trung ương.
- Fentanyl dễ dàng hấp thu bằng nhiều đường khác nhau: uống, tiêm tĩnh
mạch, tiêm bắp, tiêm dưới da, tủy sống, NMC.
- Fentanyl hấp thu nhanh ở khu vực có nhiều tuần hoàn như: não, thận,
tim, phổi, lách và giảm dần ở các khu vực ít tuần hoàn hơn.

8
- Thuốc có thời gian bán đào thải(T
1/2β
) khoảng 3,7 giờ ở người lớn, trẻ

đồng tử, giảm áp lực nhãn cầu khi PaCO
2
bình thường, hạ thân nhiệt, tăng
đường máu do tăng catecholamine, táo bón, bớ đỏi, giảm ho.
* EPHEDRIN
Tên chung quốc tế: Ephedrine.
Mã ATC:R01A A03, R01A B05, R03C A02, S01F B02.
Loại thuốc:Thuốc giống thần kinh giao cảm.
Dạng thuốc và hàm lượng
Ống tiêm 30 mg/ml, 50 mg/ml, khí dung, viờn nộn 10 mg, siro, thuốc
nhỏ mũi 1 - 3%. Ephedrin là thành phần chính trong Sulfarin (thuốc dùng để
nhỏ mũi).
Dược lý và cơ chế tác dụng
Ephedrin là thuốc giống thần kinh giao cảm có tác dụng trực tiếp và gián
tiếp lờn cỏc thụ thể adrenergic. Thuốc có tác dụng lên cả thụ thể alpha và
beta, chủ yếu nhờ giải phóng noradrenalin hệ thần kinh trung ương. So với tác
dụng của adrenalin thì ephedrin có tác dụng yếu hơn nhưng kéo dài hơn. Với
liều điều trị, ephedrin làm tăng huyết áp do tăng lưu lượng tim và co mạch
ngoại vi. Nhịp tim nhanh có thể xảy ra nhưng không hay gặp bằng adrenalin.
Ephedrin cũn gõy giãn phế quản, giảm trương lực và nhu động ruột, làm giãn
cơ thành bàng quang, trong khi làm co cơ thắt cổ bàng quang nhưng lại làm
giãn cơ mu bàng quang và thường làm giảm co bóp tử cung. Thuốc kích thích
trung tâm hô hấp, làm giãn đồng tử nhưng không ảnh hưởng lên phản xạ ánh
sáng. Sau khi dùng ephedrin một thời gian có thể có hiện tượng quen thuốc,
đòi hỏi phải tăng liều.

10
Ephedrin được hấp thu dễ dàng và hoàn toàn tại ống tiêu hóa. Thuốc
không bị tác động của enzymmonoamin oxydasevà đào thải nhiều qua nước
tiểu dưới dạng không biến đổi. Nửa đời trong huyết tương từ 3 đến 6 giờ, tùy

Vì ephedrin thực tế khi dùng có tác dụng co mạch, tăng huyết áp, tăng
nhịp tim nên không dùng với các thuốc chống tăng huyết áp.
Thời kỳ mang thai
Ephedrin đi qua nhau thai. Vào lúc sổ nhau, nồng độ thuốc trong thai
bằng khoảng 70% nồng độ trong máu mẹ. Ephedrin trong tuần hoàn thai nhi
có thể là nguyên nhân chính làm thay đổi nhịp tim thai.
Chưa có bằng chứng là ephedrin có tác dụng gây quái thai ở người,
nhưng không nên dùng trong 3 tháng đầu của thai kỳ.
Thời kỳ cho con bú
Không nên dùng cho người đang cho con bú.
Tác dụng không mong muốn (ADR)
Ephedrin có thể gõy bớ đỏi. Cỏc tác dụng phụ khác có thể xảy ra ngay
với liều thường dùng. Không loại trừ khả năng gây nghiện thuốc kiểu
amphetamin.
Thường gặp, ADR >1/100
Tuần hoàn: éỏnh trống ngực.

12
Thần kinh trung ương: Ở người bệnh nhạy cảm, ngay cả với liều thấp
ephedrin cũng có thể gây mất ngủ, lo lắng và lú lẫn, đặc biệt khi dùng đồng
thời với cafein.
Tiết niệu: Bớ đỏi, đỏi khú.
Ít gặp, 1/1000 < ADR < 1/100
Toàn thân: Chóng mặt, nhức đầu, vã mồ hôi.
Tiêu hóa: Ðau bụng, buồn nôn, nôn.
Thần kinh: Run, mất ngủ, lo lắng, bồn chồn.
Cơ xương: Yếu cơ.
Khỏc: Khát.
Hiếm gặp, ADR < 1/1000
Tiêm ephedrin trong lúc đẻ có thể gây nhịp tim thai nhanh.

oxydase không chọn lọc: không nên dùng cùng với ephedrin vỡ cú nguy cơ
tăng huyết áp kịch phát có thể gây tử vong và tăng thân nhiệt. Nguy cơ này
vẫn có thể xảy ra 15 ngày sau khi ngừng dùng thuốc ức chế MAO. Ephedrin
có thể làm mất tác dụng hạ huyết áp của guanethidin, bethanidin và
debrisoquin. Cần thận trọng khi phải gây mê bằng các thuốc mê halogen bay
hơi. Nếu có thể được thì ngừng dùng ephedrin vài ngày trước khi gây mê. Cần
chú ý là người bệnh đang điều trị thuốc chống tăng huyết áp nếu lại tự dùng
thuốc khỏc cú ephedrin thì có thể làm cho huyết áp tăng lên.
Ðộ ổn định và bảo quản
Bảo quản thuốc trong lọ kớn. Trỏnh ánh sáng.

14
Tương kỵ
Trong dung dịch tiêm truyền tĩnh mạch, ephedrin tương kỵ vật lý với
hydrocortison và với một vài bacbiturat.
Quá liều và xử trí
Không có điều trị đặc hiệu đối với ngộ độc và quá liều, chỉ có điều trị
triệu chứng và hỗ trợ. Có thể làm tăng thải thuốc bằng cách toan hóa nước
tiểu. Ở người lớn có thể liều gây tử vong là 50 mg/kg. Ở trẻ em tới 2 tuổi, liều
tối thiểu gây chết bằng đường uống là 200 mg.
Thông tin qui chế
Ephedrin dạng tiêm phải kê đơn và bán theo đơn.
1.5.Voluven 6% .
* Thành phần:
Starch 60g.
Sodium chloride 9g.
Nồng độ thẩm thấu lí thuyết 308mosmol/l.
PH 4,0-5,5.
Chuẩn độ acid < 1,0 mmol NaOH/l.
* Chỉ định:

- Liều hàng ngày tối đa: 50ml/kg/ngày.
+ Quá liều: triệu chứng và biện pháp xử trí.
Quá liều có thể dẫn đến quá tải tuần hoàn(VD như phù phổi cấp). Trong
trường hợp này nên ngừng truyền dịch ngay lập tức và nếu cần phải điều trị
bằng thuốc lợi tiểu.
+ Tác dụng không mong muốn:
- Có thể dẫn đến phản ứng phản vệ(quỏ nhạy cảm, triệu chứng giống như
bị cúm nhẹ, nhịp tim chậm, nhịp tim nhanh, co thắt phế quản, phù phổi không

16
phải do tim).Trong một số rất ít trường hợp.Khi đó ngừng truyền ngay lập tức
và tiến hành biện pháp điều trị cấp cứu thích hợp.
- Nồng độ amylase máu có thể tăng cao gây chẩn đoán nhầm là viêm tụy.
1.6.Natri clorid 9‰.
* Thành phần: natri clorid 0,9 g
Nước cất pha tiêm vừa đủ 100ml
Dạng bào chế: dung dịch tiêm truyền.
Qui cách đóng gói: chai 100-250-500ml-1000ml.
* Chỉ định:
- Bổ sung natri clorid và nước trong trường hợp mất nước: ỉa chảy, sốt
cao, sau phẫu thuật mất máu
- Phòng và điều trị thiếu hụt natri, clorid do bài niệu quá mức, phòng co
cơ (chuột rút), mệt lả do ra mồ hôi nhiều vì nhiệt độ cao.
- Được dùng rộng rãi để thay thế dịch ngoại bào, trong xử lí nhiễm kiềm
chuyển hóa có mất dịch và giảm natri nhẹ. Là dịch dùng trong thẩm tỏch mỏu,
dựng khi bắt đầu và kết thúc truyền máu.
* Những thông tin cần biết trước khi sử dụng:
- Chống chỉ định: người bệnh bị tăng natri huyết bị ứ dịch.
- Tương tác thuốc:
Thừa natri làm tăng bài tiết lithi, thiếu natri có thể thúc đẩy lithi bị giữ

về phía chân.
Điều này cần chú ý khi sử dụng dung dịch tăng tỉ trọng để gây tê tủy
sống thuốc có thể lan lên cao hơn ở phụ nữ.
- Khe liên đốt sống là khoảng nằm giữa 2 cung sau của 2 đốt sống nằm
kề nhau, khe này rộng hẹp tùy từng đoạn cột sống . Đoạn thắt lưng các gai sau
gần như nằm ngang, khoang liên đốt rộng dễ xác định hơn tạo điều kiện thuận
lợi cho việc chọc kim vào khoang dưới nhện.
1.7.2. Các dây chằng và màng
Tổ chức của các dây chằng cột sống có tính đàn hồi và rất vững chắc,
thành phần chính là các tổ chức liên kết rất nhiều sợi, ít tế bào, ở người cao
tuổi, các tổ chức này xơ hóa làm hạn chế mọi cử động của cột sống.
Từ ngoài da vào đến khoang dưới nhện(từ sau ra trước) cú cỏc thành
phần sau:
- Da, tổ chức dưới da
- Dõy chằng trên gai: là dây chằng chắc phủ lên gai sau của đốt sống,đi
từ xương cùng lên đến C
7
nó dài nhất và rộng nhất ở vùng thắt lưng phụ thuộc

19
vào tuổi giới và thể trạng mỗi người. Ở người cao tuổi dây chằng này xơ hóa
làm cho việc chọc kim vào khoang DMN khó khăn.
- Dây chằng liên gai: dây chằng này mỏng liên kết giữa các mỏm gai của
các đốt sống trên và dưới với nhau, phía trước nối liền với dây chằng vàng
phía sau liền với dây chằng trên gai .

Hình 1.2. Giải phẫu các lớp liên quan gõy tê tủy sống
- Dây chằng vàng, được cấu tạo từ các sợi chun gión, nú là dây chằng
vững chắc nhất có sức cản lớn nhất là thành phần chủ yếu tạo lên thành sau
của ống sống .